دفراسیروکس چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

الیجید محصول شرکت داروسازی ابوریحان

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف دفراسیروکس

دفراسیروکس یک عامل کلاته‌کننده آهن خوراکی است که با میل ترکیبی بالا به آهن سه ظرفیتی متصل شده و دفع آن را از طریق مدفوع تسهیل می‌کند. این دارو انقلابی در درمان بیماران مبتلا به انباشت آهن ایجاد کرده است، زیرا برخلاف درمان‌های قدیمی، نیاز به تزریق‌های طولانی مدت را از بین برده است.

موارد مصرف تایید شده (اندیکاسیون‌های رسمی)
در این بخش به کاربردهای اصلی دارو که توسط سازمان‌های نظارتی جهانی تایید شده‌اند، می‌پردازیم:

۱. درمان اضافه بار آهن مزمن ناشی از انتقال خون

• این دارو برای بزرگسالان و کودکان بالای ۲ سال که به دلیل دریافت مکرر خون دچار تجمع آهن شده‌اند، تجویز می‌شود.
• نکته بالینی برای پزشک: درمان معمولاً زمانی شروع می‌شود که میزان فریتین سرم به طور مداوم بالای ۱۰۰۰ میکروگرم بر لیتر باشد یا بیمار حدود ۲۰ واحد خون دریافت کرده باشد. هدف درمانی نگهداری فریتین در محدوده ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ واحد است.

۲. درمان اضافه بار آهن در سندرم‌های تالاسمی غیر وابسته به انتقال خون

• این تاییدیه برای بیماران بالای ۱۰ سال است که بدون دریافت خون مداوم، دچار تجمع آهن ناشی از افزایش جذب گوارشی هستند.
• نکته بالینی برای پزشک: شروع درمان در این بیماران حساس‌تر است. توصیه می‌شود زمانی که غلظت آهن کبد بیش از ۵ میلی‌گرم بر گرم وزن خشک کبد باشد یا فریتین سرم از ۳۰۰ واحد فراتر رود، درمان آغاز گردد.

موارد مصرف خارج از برچسب (کاربردهای بالینی جانبی)
پزشکان در شرایط خاص و بر اساس شواهد علمی معتبر، دفراسیروکس را در موارد زیر نیز به کار می‌برند:

۱. سندرم‌های میلودیسپلاستیک

• بسیاری از بیماران مبتلا به این اختلال به دلیل نیاز به انتقال خون مکرر دچار تجمع آهن می‌شوند که می‌تواند به قلب و کبد آسیب بزند.
• رویکرد بالینی: استفاده از دفراسیروکس در این بیماران با هدف بهبود بقای کلی و کاهش عوارض قلبی انجام می‌شود، به ویژه در بیمارانی که پیش‌آگهی کم‌خطر یا متوسط دارند.

۲. تجمع آهن در بیماری کم‌خونی داسی شکل

• اگرچه درمان اصلی این بیماری متفاوت است، اما در بیمارانی که به دلیل بحران‌های انسدادی مکرر خون دریافت کرده‌اند، دفراسیروکس برای جلوگیری از آسیب ارگان‌های حیاتی ناشی از آهن اضافی کاربرد دارد.

۳. هموکروماتوز ارثی (در موارد خاص)

• در بیمارانی که به دلیل فلبوتومی یا همان فصد خون با محدودیت مواجه هستند (مانند دسترسی سخت عروقی یا کم‌خونی شدید همراه)، کلاته‌کننده‌های خوراکی مثل دفراسیروکس به عنوان یک گزینه جایگزین در نظر گرفته می‌شوند.

۴. کمک به درمان برخی عفونت‌های قارچی (تحقیقاتی)

• برخی شواهد نشان می‌دهند که به دلیل وابستگی قارچ‌های خاص مانند موکورمیکوزیس به آهن برای رشد، استفاده از کلاته‌کننده‌های آهن در کنار داروهای ضدقارچ ممکن است به محدود کردن رشد قارچ کمک کند، هرچند این مورد هنوز در مراحل بررسی‌های دقیق‌تر است.

نکات کلیدی و استراتژی‌های مدیریت بیمار برای پزشکان
برای مدیریت بهینه بیمارانی که دفراسیروکس دریافت می‌کنند، توجه به موارد زیر ضروری است:

• پایش عملکر کلیوی و کبدی: قبل از شروع درمان و سپس به صورت ماهیانه، سطح کراتینین سرم، کلیرانس کلیوی و آنزیم‌های کبدی باید بررسی شود. در صورت افزایش پیشرونده کراتینین، کاهش دوز یا قطع موقت دارو الزامی است.
• سمیت گوارشی و چشمی-شنوایی: بیمارانی که تحت درمان طولانی مدت هستند باید سالانه از نظر معاینات چشم‌پزشکی و تست‌های شنوایی‌سنجی بررسی شوند.
• تغییر فرمولاسیون: پزشکان باید آگاه باشند که دوز مصرفی در قرص‌های مخصوص سوسپانسیون با قرص‌های روکش‌دار معمولی متفاوت است (به دلیل تفاوت در فراهمی زیستی)، بنابراین هنگام تعویض نوع قرص، دوز باید مجدداً محاسبه شود.
• تداخلات دارویی: از تجویز همزمان این دارو با سایر کلاته‌کننده‌های آهن یا داروهایی که سمیت کلیوی دارند خودداری کنید. همچنین مصرف همزمان با داروهای ضد اسید حاوی آلومینیوم ممنوع است.

مکانیسم اثر دفراسیروکس

دفراسیروکس یک کلاته‌کننده آهن خوراکی با طراحی هوشمندانه است که به طور اختصاصی برای حذف آهن اضافی از بدن عمل می‌کند. مکانیسم عملکرد آن به شرح زیر است:

• اتصال اختصاصی به آهن: این دارو یک عامل کلاته‌کننده سه‌دندانه است. به این معنا که دو مولکول از دفراسیروکس با میل ترکیبی بسیار بالا به یک اتم آهن سه‌ظرفیتی متصل می‌شوند. این اتصال منجر به تشکیل یک کمپلکس پایدار می‌شود که آهن را از دسترس واکنش‌های اکسیداتیو سمی خارج می‌کند.
• پاکسازی مخازن آهن: این دارو نه تنها آهن موجود در گردش خون را جذب می‌کند، بلکه توانایی نفوذ به بافت‌های کلیدی مانند کبد را دارد تا آهن ذخیره شده در سلول‌های کبدی را نیز به دام اندازد.
• دفع موثر: برخلاف کلاته‌کننده‌های قدیمی که دفع کلیوی داشتند، کمپلکس آهن و دفراسیروکس عمدتاً از طریق سیستم صفراوی و در نهایت از طریق مدفوع دفع می‌شود. این ویژگی باعث می‌شود فشار کمتری به سیستم ادراری وارد شود، هرچند پایش کلیوی همچنان الزامی است.
• کاهش استرس اکسیداتیو: با مهار آهن آزاد، این دارو از تشکیل رادیکال‌های آزاد هیدروکسیل جلوگیری کرده و به این ترتیب از آسیب به غشاهای سلولی، پروتئین‌ها و دی‌ان‌ای در ارگان‌های حیاتی مانند قلب و لوزالمعده محافظت می‌کند.

فارماکوکینتیک دفراسیروکس

۱. جذب و فراهمی زیستی

• پس از مصرف خوراکی، دفراسیروکس جذب می‌شود و زمان رسیدن به حداکثر غلظت پلاسمایی آن حدود ۱.۵ تا ۴ ساعت است. فراهمی زیستی مطلق این دارو در فرمولاسیون‌های مختلف متفاوت است. نکته مهم برای پزشکان این است که مصرف دارو با غذا، به ویژه غذاهای پرچرب، می‌تواند میزان جذب و غلظت خونی دارو را به طور قابل توجهی افزایش دهد؛ بنابراین توصیه می‌شود دارو همیشه در شرایط یکسان (مثلاً همیشه ناشتا یا همیشه با یک میان‌وعده سبک) مصرف شود.

۲. توزیع و اتصال به پروتئین

• دفراسیروکس به شدت به پروتئین‌های پلاسما، به ویژه آلبومین، متصل می‌شود (بیش از ۹۹ درصد). حجم توزیع دارو در بدن نسبتاً کم است که نشان‌دهنده تمرکز دارو در فضای برون‌سلولی و بافت‌های هدف مانند کبد است.

۳. متابولیسم و تغییرات زیستی

• متابولیسم اصلی این دارو در کبد و عمدتاً از طریق فرآیند گلوکورونیداسیون توسط آنزیم‌های کبدی صورت می‌گیرد. بخش کوچکی از دارو نیز توسط سیستم آنزیمی سیتوکروم پی ۴۵۰ اکسیده می‌شود. محصولات حاصل از متابولیسم این دارو از نظر دارویی غیرفعال هستند.

۴. دفع و نیمه‌عمر

• نیمه‌عمر دفعی دارو بین ۸ تا ۱۶ ساعت است که این بازه زمانی اجازه می‌دهد دارو به صورت یک بار در روز تجویز شود و سطح خونی پایداری را در طول شبانه‌روز فراهم کند. مسیر اصلی دفع دارو و مشتقات آن از طریق مدفوع (حدود ۸۴ درصد) است و تنها بخش کوچکی (حدود ۸ درصد) از طریق ادرار دفع می‌شود.

۵. فارماکوکینتیک در گروه‌های خاص

• کودکان: پاکسازی دارو در کودکان نسبت به بزرگسالان کمی بالاتر است، به همین دلیل ممکن است نیاز به تنظیم دوز دقیق‌تر بر اساس وزن بدن داشته باشند.
• سالمندان: تفاوت عمده‌ای در فارماکوکینتیک سالمندان نسبت به جوانان دیده نشده، اما به دلیل احتمال بالاتر اختلالات کلیوی و کبدی در این سنین، احتیاط بیشتری در تجویز الزامی است.

نکات کاربردی برای مدیریت درمان توسط پزشک

• پایداری غلظت: به دلیل نیمه‌عمر مناسب، دفراسیروکس در دوز مصرفی یک بار در روز، پوشش ۲۴ ساعته کلاتاسیون را فراهم می‌کند که از ورود آهن سمی غیرمتصل به ترانسفرین به سلول‌ها جلوگیری می‌کند.
• تغییرات عملکرد کلیه: از آنجایی که دفع دارو عمدتاً مدفوعی است، تغییرات در کراتینین خون معمولاً نشان‌دهنده سمیت مستقیم لوله‌ای است تا تغییر در دفع خود دارو، لذا پایش ماهانه کراتینین برای جلوگیری از نارسایی حاد کلیوی حیاتی است.

منع مصرف دفراسیروکس

موارد منع مصرف در بیماری‌ها و شرایط بالینی

• نارسایی کلیوی: مصرف این دارو در بیمارانی که کلیرانس کراتینین آن‌ها کمتر از ۴۰ میلی‌گرم در دقیقه است یا دچار نارسایی حاد کلیوی هستند، ممنوعیت مطلق دارد. دفراسیروکس می‌تواند باعث کاهش عملکرد کلیه و افزایش کراتینین سرم شود.
• نارسایی کبدی شدید: در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی پیشرفته (کلاس سی در طبقه‌بندی چایلد-پیو) مصرف این دارو توصیه نمی‌شود. پایش آنزیم‌های کبدی پیش از درمان و به صورت دوره‌ای الزامی است.
• سندرم‌های میلودیسپلاستیک با خطر بالا: در بیماران با پیش‌آگهی بسیار ضعیف در بیماری‌های خونی که امید به زندگی کوتاهی دارند، به دلیل سمیت بالقوه دارو، استفاده از آن ممنوع یا غیرمنطقی است.
• بدخیمی‌های پیشرفته: بیماران مبتلا به سرطان‌های پیشرفته که دچار اختلالات شدید پلاکتی هستند، نباید از این دارو استفاده کنند.
• اختلالات پلاکتی شدید: به دلیل گزارش‌هایی مبنی بر خونریزی‌های گوارشی، در بیمارانی که تعداد پلاکت آن‌ها بسیار پایین است، مصرف با ریسک بالایی همراه است.
• حساسیت مفرط: سابقه واکنش‌های شدید پوستی یا حساسیت آلرژیک به دفراسیروکس یا هر یک از اجزای فرمولاسیون آن، مانع از ادامه درمان می‌شود.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

• دوران بارداری: طبق داده‌های منابع معتبر جهانی، دفراسیروکس در گروه دارویی مربوط به بارداری قرار دارد که مطالعات کافی انسانی برای آن وجود ندارد. مطالعات حیوانی نشان‌دهنده سمیت بر جنین در دوزهای سمی برای مادر بوده است. مصرف آن در بارداری توصیه نمی‌شود مگر اینکه منفعت درمان برای مادر به طور قطعی بر خطرات احتمالی برای جنین برتری داشته باشد.
• دوران شیردهی: مشخص نیست که آیا دفراسیروکس در شیر انسان ترشح می‌شود یا خیر. با این حال، به دلیل پتانسیل بروز عوارض جانبی جدی در شیرخوار، توصیه می‌شود که مادران در طول دوره درمان با این دارو از شیردهی خودداری کنند.
• توصیه به پزشکان: قبل از شروع درمان در زنان، اطمینان از عدم بارداری و استفاده از روش‌های پیشگیری از بارداری غیرهورمونی (به دلیل تداخلات احتمالی) توصیه می‌شود.

موارد منع مصرف در کودکان

• محدودیت سنی (کودکان زیر ۲ سال): ایمنی و اثربخشی دفراسیروکس در کودکان زیر ۲ سال ثابت نشده است. بنابراین، مصرف این دارو در این بازه سنی ممنوع است.
• تالاسمی غیر وابسته به انتقال خون: در مورد این بیماری خاص، مصرف دارو در کودکان زیر ۱۰ سال تایید نشده و توصیه نمی‌شود.
• پایش رشد: در کودکانی که دارو را مصرف می‌کنند، باید پایش منظم قد، وزن و مراحل بلوغ انجام شود، زیرا تجمع دارو یا کلاتاسیون بیش از حد می‌تواند بر روند رشد تاثیر بگذارد.
• سمیت کلیوی در اطفال: کودکان در معرض خطر بیشتری برای تغییرات سطح کراتینین هستند و دوزبندی باید با دقت بسیار بالا و بر اساس وزن دقیق بیمار انجام شود.

نکات کلیدی برای پزشک در مدیریت مخاطرات

• خونریزی گوارشی: در بیماران مسن یا افرادی که همزمان از داروهای ضد انعقاد یا کورتون‌ها استفاده می‌کنند، احتمال زخم و خونریزی گوارشی افزایش می‌یابد؛ در این موارد باید با احتیاط حداکثری تجویز شود.
• واکنش‌های پوستی: در صورت مشاهده بثورات پوستی شدید یا پیشرونده، درمان باید فوراً قطع شده و تست‌های مربوط به سندرم‌های پوستی نادر اما خطرناک انجام گیرد.

عوارض جانبی دفراسیروکس

عوارض جانبی بسیار شایع (بیش از ۱۰ درصد)

این دسته از عوارض در بخش بزرگی از بیماران مشاهده می‌شود و نیازمند مدیریت انتظارات بیمار و پایش اولیه است:

• افزایش کراتینین سرم: حدود ۳۶ تا ۳۸ درصد بیماران افزایش سطح کراتینین را تجربه می‌کنند که معمولا غیرپیشرونده است اما نیاز به پایش دقیق دارد.
• اختلالات گوارشی: شامل درد شکمی در حدود ۲۱ تا ۲۸ درصد بیماران و تهوع در حدود ۱۱ تا ۲۳ درصد موارد گزارش شده است. اسهال نیز در ۱۲ تا ۲۰ درصد بیماران مشاهده می‌شود.
• واکنش‌های پوستی: بثورات پوستی و راش در حدود ۷ تا ۱۱ درصد بیماران رخ می‌دهد.

عوارض جانبی شایع (۱ تا ۱۰ درصد)

این عوارض با فراوانی متوسط رخ می‌دهند و ممکن است بر کیفیت زندگی بیمار تاثیر بگذارند:

• سیستم عصبی: سردرد در حدود ۸ تا ۱۰ درصد بیماران گزارش شده است.
• دستگاه گوارش: استفراغ در حدود ۱۰ درصد بیماران و افزایش آنزیم‌های کبدی (مانند ترانس‌آمینازها) در حدود ۱ تا ۷ درصد موارد دیده می‌شود.
• حواس پنجگانه: کاهش شنوایی یا اختلالات شنوایی در کمتر از ۱۰ درصد (معمولا حدود ۳ درصد) و کدورت عدسی چشم یا سایر مشکلات بینایی در حدود ۱ درصد بیماران گزارش شده است.
• سایر موارد: تب در حدود ۱۹ درصد (به ویژه در کودکان) و خستگی یا ضعف عمومی در برخی بیماران مشاهده می‌شود.

عوارض جانبی با فراوانی کم یا نامشخص (کمتر از ۱ درصد)

این موارد اگرچه نادر هستند، اما به دلیل شدت و اهمیت بالینی باید توسط پزشک جدی گرفته شوند:

• اختلالات شدید کلیوی: نارسایی حاد کلیه و لوله‌های کلیوی (سندرم فانکونی).
• اختلالات شدید گوارشی: سوراخ شدن معده یا روده، زخم معده و خونریزی‌های شدید گوارشی.
• واکنش‌های شدید پوستی: سندرم استیونز-جانسون و نکروز سمی اپیدرم که فوریت پزشکی محسوب می‌شوند.
• سیستم خون‌ساز: کاهش گلبول‌های سفید (نوتروپنی)، کاهش پلاکت‌ها (ترومبوسیتوپنی) و بدتر شدن کم‌خونی.
• کبد و صفرا: نارسایی کبد و سنگ کیسه صفرا.

نکات کاربردی برای پزشک در مدیریت عوارض

• پایش کلیوی: به دلیل نرخ بالای افزایش کراتینین (۳۸ درصد)، توصیه می‌شود در صورت افزایش سطح کراتینین به میزان ۳۳ درصد یا بیشتر نسبت به مقدار پایه در دو آزمایش متوالی، دوز دارو کاهش یابد.
• پایش گوارشی: با توجه به شیوع بالای دردهای شکمی و اسهال، تغییر فرمولاسیون از قرص‌های سوسپانسیون به قرص‌های روکش‌دار ممکن است تحمل گوارشی را بهبود بخشد (به دلیل تفاوت در مواد جانبی).
• معاینات دوره‌ای: با توجه به بروز حدود ۱ تا ۳ درصدی عوارض چشمی و شنوایی، انجام معاینات پایه قبل از شروع درمان و تکرار سالانه آن‌ها برای تمام بیماران الزامی است.

تداخلات دارویی دفراسیروکس

مشخصات کلی تداخلات:

• سوبسترای UGT1A1
• مهارکننده CYP1A2 (ضعیف)
• مهارکننده CYP2C8 (متوسط)
• القاکننده CYP3A4 (خفیف)
• اتصال به رزین یا پلیمر تبادل آنیونی
• اتصال به کاتیون‌های چندظرفیتی
• افزایش خطر خونریزی یا آسیب به مخاط دستگاه گوارش
• شلاته کننده آهن
• تشدید اثرات سرکوب‌کننده مغز استخوان
• تشدید سمیت کلیوی
• تشدید سمیت گوشی

تداخلات رده X (پرهیز):

آلومینیم هیدروکسید، آمودیاکین

کاهش اثرات داروها توسط دفراسیروکس:

سوبستراهای CYP3A4 (خطر بالا با القاکننده‌ها)

کاهش اثرات دفراسیروکس توسط داروها:

آلومینیم هیدروکسید، عوامل کمپلکس ساز اسیدهای صفراوی، فوس فنی‌توئین، فنوباربیتال، فنی‌توئین، ریفامپین، ریتوناویر

افزایش اثرات داروها توسط دفراسیروکس:

آگوملاتین، آلوسترون، آمودیاکین، بنداموستین، برومازپام، بوسولفان، کافئین و فرآورده‌های حاوی کافئین، کلومیپرامین، کلوزاپین، دابرافنیب، داسابوویر، دس لوراتادین، دولوکستین، انزالوتامید، ملاتونین، الانزاپین، اومبیتاسویر/ پاریتاپرویر/ ریتوناویر/ داسابوویر، اوزانیمود، پاکلی‌تاکسل (متداول)، پاکلی‌تاکسل (متصل شده به پروتئین)، پنتوکسی فیلین، پیوگلیتازون، پیرفنیدون، پومالیدومید، پروپرانولول، راملتئون، راموسترون، راساژیلین، رپاگلینید، روپینیرول، روپیواکائین، سلکسی‌پگ، تاسیملتئون، مشتقات تئوفیلین، تیزانیدین، ترپروستینیل، توکاتینیب

افزایش اثرات دفراسیروکس توسط داروها:

داروهای ضد انعقاد، مشتقات بیس‌فسفونات ها، کورتیکواستروئید ها، کورتیکواستروئید ها (سیستمیک)، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی

تداخلات دارویی و نوع اثر بر بدن

پزشکان باید هنگام تجویز دفراسیروکس به تداخلات زیر که می‌توانند منجر به تغییر غلظت خونی دارو یا افزایش سمیت ارگان‌ها شوند، توجه داشته باشند:

۱. تداخل با داروهای دفع‌کننده اسید حاوی آلومینیوم

• نام داروها: آلومینیوم ام جی اس، هیدروکسید آلومینیوم.
• نوع تداخل: این دارو به طور مستقیم به آلومینیوم متصل می‌شود. اگرچه بررسی‌های رسمی انجام نشده، اما توصیه می‌شود از مصرف همزمان این دو خودداری شود زیرا می‌تواند اثربخشی دفراسیروکس را در کلاته کردن آهن کاهش دهد.

۲. تداخل با داروهای متابولیزه شونده توسط آنزیم‌های خاص کبدی

• نام داروها: رپاگلیناید، تئوفیلین، پاکلی‌تاکسل.
• نوع تداخل: دفراسیروکس مهارکننده آنزیم ۲سی۸ است. مصرف همزمان باعث افزایش غلظت این داروها در خون می‌شود. برای مثال، غلظت رپاگلیناید ممکن است تا ۲ برابر افزایش یابد که خطر افت شدید قند خون را به همراه دارد.

۳. تداخل با القاکننده‌های قوی آنزیمی

• نام داروها: ریفامپین، فنی‌توئین، فنوباربیتال، ریتوناویر.
• نوع تداخل: این داروها فرآیند گلوکورونیداسیون دفراسیروکس را تحریک کرده و باعث کاهش غلظت آن در خون می‌شوند. در صورت مصرف همزمان، ممکن است نیاز به افزایش دوز دفراسیروکس باشد.

۴. تداخل با داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی و ضد انعقادها

• نام داروها: آسپرین، دیکلوفناک، ناپروکسن، وارفارین، هپارین.
• نوع تداخل: خطر بروز زخم‌های گوارشی، سوراخ شدن معده و روده، و خونریزی‌های شدید در صورت مصرف همزمان به شدت افزایش می‌یابد.

۵. تداخل با بیس‌فسفونات‌ها

• نام داروها: آلندرونیت، ریسدرونیت.
• نوع تداخل: مصرف همزمان می‌تواند سمیت کلیوی را تشدید کند. هردوی این داروها بر عملکرد کلیه اثر می‌گذارند و ریسک نارسایی کلیوی را بالا می‌برند.

تداخل با مواد غذایی و رژیم درمانی

نحوه مصرف دفراسیروکس نسبت به وعده‌های غذایی بر جذب آن تاثیر مستقیم دارد:

• تاثیر چربی بر جذب: مصرف دارو همراه با یک وعده غذایی پرچرب می‌تواند فراهمی زیستی و حداکثر غلظت خونی دارو را به طور قابل توجهی افزایش دهد. این افزایش ناگهانی غلظت ممکن است منجر به بروز سمیت کلیوی یا گوارشی شود.
• توصیه بالینی برای پایداری درمان: پزشک باید به بیمار توصیه کند که دارو را هر روز در شرایط یکسانی مصرف کند (مثلاً همیشه ۳۰ دقیقه قبل از صبحانه یا همیشه با یک میان‌وعده سبک مشابه). این ثبات برای جلوگیری از نوسانات شدید غلظت دارو در خون ضروری است.
• مایعات: قرص‌های مخصوص سوسپانسیون باید در آب، آب پرتقال یا آب سیب حل شوند. استفاده از شیر یا نوشابه‌های گازدار به دلیل احتمال اختلال در حلالیت و جذب توصیه نمی‌شود.

تداخل در نتایج آزمایش‌های تشخیصی

دفراسیروکس می‌تواند نتایج برخی آزمایش‌های بالینی را تغییر دهد که پزشک باید در تفسیر آن‌ها دقت کند:

• آزمایش عملکرد کلیه (کراتینین و پروتئین): شایع‌ترین تداخل، افزایش کاذب یا واقعی کراتینین سرم است. همچنین ممکن است آزمایش وجود پروتئین در ادرار به صورت کاذب یا در اثر آسیب لوله‌ای مثبت شود.
• آزمایش‌های عملکرد کبد: افزایش سطح آنزیم‌های ترانس‌آمیناز و بیلی‌روبین در طول درمان بسیار شایع است و نباید با بیماری‌های ویروسی کبد اشتباه گرفته شود.
• شمارش سلول‌های خونی: در موارد نادر، این دارو می‌تواند باعث کاهش تعداد گلبول‌های سفید، قرمز و پلاکت‌ها شود (سیتوپنی). این تغییرات در آزمایش خون ممکن است با نارسایی مغز استخوان ناشی از بیماری زمینه‌ای اشتباه شود.
• تست‌های بینایی و شنوایی: تغییرات در نتایج تست‌های الکتروفیزیولوژی چشم و شنوایی‌سنجی فرکانس بالا ممکن است مستقیماً ناشی از اثر دارو باشد.

توصیه‌ نهایی مدیریت دارویی برای پزشک

به دلیل پتانسیل بالای تداخلات، بررسی لیست کامل داروهای مصرفی بیمار (شامل داروهای گیاهی و مکمل‌ها) پیش از شروع درمان الزامی است. پایش ماهانه کراتینین و آنزیم‌های کبدی بهترین راه برای مدیریت تداخلاتی است که منجر به سمیت ارگان‌ها می‌شوند.

هشدار ها دفراسیروکس

هشدارهای بالینی و احتیاطات حیاتی برای پزشکان
پایش دقیق بیماران تحت درمان با دفراسیروکس برای پیشگیری از عوارض جدی و گاه جبران‌ناپذیر الزامی است. هشدارهای اصلی شامل موارد زیر است:

۱. سمیت کلیوی و نارسایی حاد کلیه

• دفراسیروکس می‌تواند منجر به افزایش سطح کراتینین خون و در موارد شدید، نارسایی حاد کلیه شود که در برخی گزارش‌ها منجر به مرگ شده است.
• اقدام بالینی: سطح کراتینین سرم و کلیرانس کلیوی باید پیش از شروع درمان (دو بار برای اطمینان از مقدار پایه) و سپس به صورت ماهیانه پایش شود. در صورت افزایش پایدار کراتینین، دوز دارو باید کاهش یافته یا درمان قطع شود.

۲. نارسایی کبدی و سمیت سلول‌های کبد

• مواردی از نارسایی کبد، گاهی با نتیجه مرگ‌بار، در بیماران مصرف‌کننده گزارش شده است. این عارضه بیشتر در بیماران بالای ۵۵ سال یا افراد دارای بیماری‌های زمینه‌ای شدید رخ می‌دهد.
• اقدام بالینی: سنجش آنزیم‌های کبدی و بیلی‌روبین باید پیش از شروع، هر دو هفته در ماه اول و سپس به صورت ماهیانه انجام شود.

۳. خونریزی و سوراخ شدن دستگاه گوارش

• تحریکات شدید گوارشی، از جمله زخم معده و خونریزی‌های مرگ‌بار، به ویژه در بیماران مسن و کسانی که داروهای ضد انعقاد یا کورتون مصرف می‌کنند، گزارش شده است.
• اقدام بالینی: در صورت بروز علائم گوارشی شدید یا کاهش غیرقابل توجیه هموگلوبین، باید فوراً بررسی‌های آندوسکوپیک انجام شود.

۴. واکنش‌های شدید پوستی

• سندروم‌های پوستی نادر اما بسیار خطرناک مانند سندروم استیونز-جانسون و نکروز سمی اپیدرم با مصرف این دارو مشاهده شده است.
• اقدام بالینی: با مشاهده اولین نشانه‌های بثورات پوستی یا ضایعات مخاطی، مصرف دفراسیروکس باید فوراً و برای همیشه قطع شود.

۵. سمیت چشمی و شنوایی

• اختلالات در عدسی چشم، شبکیه و همچنین کاهش شنوایی فرکانس بالا در برخی بیماران گزارش شده است.
• اقدام بالینی: انجام تست‌های شنوایی‌سنجی و معاینات کامل چشم‌پزشکی قبل از شروع درمان و سپس به صورت سالانه الزامی است.

مسمومیت (اوردوز) و مدیریت درمان
اگرچه داده‌های مربوط به مصرف بیش از حد عمدی در انسان محدود است، اما به دلیل ویژگی‌های فارماکولوژیک دارو، پروتکل‌های زیر بر اساس منابع سم‌شناسی توصیه می‌شود:

۱. علائم احتمالی مسمومیت (اوردوز)

در صورت دریافت دوزهای بسیار بالاتر از حد مجاز، علائم زیر محتمل هستند:

• تهوع و استفراغ شدید
• اسهال کنترل‌نشده
• درد حاد در ناحیه شکم
• افت ناگهانی عملکرد کلیه و کبد
• بروز بثورات پوستی گسترده

۲. اقدامات درمانی در مسمومیت (اوردوز) و فوریت‌های پزشکی

هیچ پادزهر (آنتی‌دوت) اختصاصی برای دفراسیروکس وجود ندارد. مدیریت بیمار بر اساس درمان‌های حمایتی و علامتی است:

• تخلیه گوارشی: در صورت مراجعه زودهنگام بیمار پس از مصرف، القای استفراغ یا شستشوی معده ممکن است مفید باشد.
• استفاده از زغال فعال: تجویز زغال فعال (شارکول) برای کاهش جذب گوارشی دارو توصیه می‌شود.
• حمایت کلیوی و کبدی: پایش دقیق برون‌ده ادراری، سطح الکترولیت‌ها و آنزیم‌های کبدی حیاتی است. بیمار باید به خوبی هیدراته شود تا از آسیب حاد کلیوی جلوگیری شود.
• دیالیز: با توجه به اینکه دفراسیروکس به شدت به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌شود (بیش از ۹۹ درصد)، دیالیز خونی احتمالاً در حذف دارو از گردش خون تاثیر چندانی نخواهد داشت.

توصیه‌های نهایی برای مدیریت ایمن بیمار

پزشکان باید توجه داشته باشند که اکثر عوارض جانبی شدید و موارد منجر به مرگ در بیمارانی رخ داده است که دارای بیماری‌های زمینه‌ای پیشرفته، سابقه اختلالات خونی بدخیم و یا سن بالای ۶۵ سال بوده‌اند. تنظیم دوز بر اساس وزن بدن و پایش دقیق وضعیت مایعات بدن، کلید اصلی پیشگیری از سمیت است.

توصیه های دارویی دفراسیروکس

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک (مدیریت بالینی)

این بخش بر مدیریت دقیق دوزبندی و پیشگیری از سمیت‌های احتمالی تمرکز دارد:

• ارزیابی پایه و پیش‌نیازها: قبل از شروع درمان، حتماً سطح کراتینین سرم را در دو نوبت اندازه‌گیری کنید تا میانگین دقیقی از عملکرد کلیه بیمار داشته باشید. همچنین سنجش آنزیم‌های کبدی، بیلی‌روبین، فریتین سرم و معاینات کامل چشم‌پزشکی و شنوایی‌سنجی الزامی است.
• پایش مستمر عملکرد کلیه: کراتینین سرم و کلیرانس کلیوی باید ماهانه بررسی شود. در بیماران با ریسک بالا یا کسانی که دوزهای افزایشی دریافت می‌کنند، این پایش باید هر دو هفته یک بار انجام شود. در صورت افزایش پایدار کراتینین به میزان ۳۳ درصد یا بیشتر از سطح پایه، کاهش دوز یا قطع موقت دارو ضرورت دارد.
• پایش عملکرد کبد: آنزیم‌های کبدی و بیلی‌روبین را هر دو هفته در ماه اول و سپس ماهانه بررسی کنید. در صورت افزایش شدید و پیشرونده آنزیم‌ها، درمان را متوقف کنید تا علت آن مشخص شود.
• مدیریت دوز در تالاسمی غیر وابسته به خون‌ریزی: در این بیماران، اگر غلظت آهن کبد به کمتر از ۳ میلی‌گرم بر گرم وزن خشک برسد یا فریتین سرم به زیر ۳۰۰ نانوگرم بر میلی‌لیتر سقوط کند، درمان باید قطع شود تا از کلاتاسیون بیش از حد و آسیب به بافت‌های سالم جلوگیری شود.
• توجه به فرمولاسیون: دقت کنید که قرص‌های روکش‌دار و قرص‌های سوسپانسیون فراهمی زیستی متفاوتی دارند. هنگام تغییر نوع قرص، دوز باید بر اساس پروتکل‌های رسمی مجدداً محاسبه شود (معمولاً دوز قرص‌های روکش‌دار کمتر از سوسپانسیون است).

توصیه‌های دارویی برای بیمار (آموزش و خودمراقبتی)

انتقال این موارد به بیمار برای افزایش پایبندی به درمان و کاهش عوارض حیاتی است:

• ثبات در زمان مصرف: به بیمار تاکید کنید دارو را هر روز در زمان مشخصی مصرف کند. برای جلوگیری از نوسان در جذب، دارو باید یا همیشه با معده خالی (حداقل ۳۰ دقیقه قبل از غذا) یا همیشه با یک وعده غذایی سبک و کم‌چرب مصرف شود.
• نحوه آماده‌سازی قرص‌های سوسپانسیون: قرص نباید جویده یا بلعیده شود. باید آن را در یک لیوان آب، آب سیب یا آب پرجان ریخته و هم بزنید تا کاملاً حل شود (سوسپانسیون یکنواخت حاصل شود). پس از نوشیدن، مقدار کمی آب به باقیمانده در لیوان اضافه کرده و آن را هم بنوشید تا تمام دارو وارد بدن شود.
• پیشگیری از کم‌آبی بدن: با توجه به فشار دارو بر کلیه‌ها، بیمار باید در طول روز به میزان کافی مایعات بنوشد، به ویژه در مواردی که دچار تب، اسهال یا استفراغ می‌شود.
• گزارش علائم هشداردهنده: به بیمار آموزش دهید در صورت مشاهده تغییر در حجم یا رنگ ادرار، زردی چشم و پوست، درد شدید شکم، مدفوع سیاه یا قیری، و یا هرگونه بثورات پوستی سریعاً به پزشک اطلاع دهد.
• مراقبت از حواس: هرگونه تغییر در قدرت شنوایی یا تاری دید باید بلافاصله گزارش شود تا از آسیب‌های دائمی جلوگیری به عمل آید.
• تداخل با الکل و داروها: بیمار باید از مصرف الکل به دلیل افزایش خطر آسیب کبدی و گوارشی خودداری کند. همچنین نباید بدون مشورت پزشک از داروهای ضد درد مانند بروفن یا ناپروکسن استفاده نماید.

استراتژی مدیریت عوارض گوارشی

برای پزشکانی که بیماران آن‌ها دچار عدم تحمل گوارشی هستند:

• اگر بیمار دچار تهوع یا دردهای شکمی ملایم است، تقسیم دوز روزانه یا تغییر زمان مصرف به قبل از خواب (در صورتی که با معده خالی باشد) ممکن است کمک‌کننده باشد. با این حال، در صورت بروز اسهال شدید، پایش الکترولیت‌ها برای جلوگیری از نارسایی کلیوی ناشی از کم‌آبی ضروری است.