پومالیدوماید چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف پومالیدوماید

-سارکوم کاپوسی
-مالتیپل میلوما،(relapsed/refractory)

پومالیدوماید یک داروی آنتینئوپلاستیک می‌باشد که با مهار ‌ رگ‌زایی، سرعت تشکیل برخی تومورهای سرطانی را کنترل می‌کند. به همین دلیل در مواردی همچون سارکوم کاپوس و مالتیپل میلوما کاربرد دارد.
پومالیدوماید در کنار داروهایی نظیر داراتومومب، الوتوزومب، ایزاتوکسیمب و‌دگزامتازون در رژیم‌های ترکیبی درمانی قرار دارد.
این دارو با نام تجاری پومالید (Pomalid) و ایمنووید(Imnovid) در دنیا معروف است و به صورت کپسول خوراکی ۱،۲،۳و۴میلی‌گرمی عرضه می‌شود.

مکانیسم اثر پومالیدوماید

پومالیدوماید به طور مستقیم موجب توقف چرخه سلولی و القای آپاپتوز در سلول های مولتیپل میلوما می شود و به واسطه سلول های T و کشنده طبیعی (NK) سمیت سلولی با واسطه را افزایش می دهد.
این دارو همچنین تولید سیتوکاین‌های پیش التهابی فاکتور نکروز تومور آلفا(TNF-α), IL-1, IL-6 و IL-12 را مهار می کند و رگ زایی یا آنژیوژنز را نیز کنترل می نماید.

فارماکوکینتیک پومالیدوماید

متابولیسم:کبدی، در درجه‌اول توسط CYP1A2 و CYP3A4؛ CYP2C19 و CYP2D6(مینور)
نیمه‌عمر: ۷/۵ساعت
مدت زمان رسیدن به پیک: ۲تا۳ساعت
اتصال به پروتئین: ۱۲تا۴۴درصد
دفع: ادرار(۷۳درصد؛۲درصد به صورت تغییر نیافته)، مدفوع(۱۵درصد؛ ۸درصد به صورت تغییر نیافته)

-میانگین قرار گرفتن در معرض پومالیدوماید سیستمیک در بیماران با نارسایی خفیف، متوسط یا شدید کبدی به ترتیب ۵۱٪، ۵۸٪ و ۷۲٪ افزایش می‌یابد.همچنین این مقدار در افراد با نارسایی کلیوی شدید، ۳۸٪ درصد(CrClکمتر از ۳۰) و ۴۰٪ در بیماران خط آخر کلیوی (ESRD)(CrClکمتر از ۱۵) در روزهایی که دیالیز نمی‌شوند، افزایش می‌یابد.

منع مصرف پومالیدوماید

-سابقه حساسیت شدید(آنژوادم، آنافیلاکسی) به پومالیدوماید، تالیدوماید یا لنالیدوماید یا هر هر یک از اجزای فرمولاسیون
‏-ANCکمتر از ۵۰۰ در مالتیپل میلوما و کمتر از ۱۰۰۰ در سارکوم کاپوسی
-پلاکت کمتر از پنجاه هزار در مالتیپل میلوما و کمتر از هفتادوپنج هزار در سارکوم کاپوسی
-بارداری
-شیردهی
-خانم‌ها با امکان باروری که‌از دو روش موثر ضدبارداری به صورت همزمان استفاده نکنند.
-بیماران مرد که نمی توانند اقدامات لازم جهت پیشگیری از بارداری پارتنر خود را رعایت کنند.


موارد احتیاط:
-خانم‌ها و آقایان با امکان باروری
-استعمال دخانیات
-همودیالیز
-نارسایی کبدی
-افراد در خطر ترومبوز
-افراد با بار تومور بالا(high tumor burden)

عوارض جانبی پومالیدوماید

عوارض شایع:
ادم محیطی، راش پوستی، خارش، هایپرکلسمی، هایپرگلایسمی، هایپوکالمی، هایپوناترمی، کاهش وزن، یبوست، کاهش اشتها، اسهال، تهوع، استفراغ، آنمی، لوکوپنی، نوتروپنی، ترومبوسیتوپنی، اضطراب، سرگیجه، خستگی، سردرد، میاستنی، نوروپاتی محیطی، آرترالژی، آستنی، کمردرد، اسپاسم عضلانی، درد قفسه سینه اسکلتی عضلانی، درد اسکلتی عضلانی، اوستئالژی، افزایش کراتینین سرم، سندرم نارسایی کلیوی، سرفه، دیس‌پنه، خونریزی بینی، پنومونی، عفونت تنفسی فوقانی، تب، تعریق بیش از حد، تعریق شبانه، خشکی پوست، کم‌آبی بدن، هایپوکلسمی، عفونت مجاری ادراری، نوتروپنی تب‌دار، لنفوسیتوپنی، سپسیس، لرز،بی‌خوابی، درد اندام‌ها، ترمور، درد حلقی دهانی، سرفه خلط‌دار، کم‌کاری تیروئید، لنفوپنی، کاهش آلبومین، کاهش فسفات، افزایش CK، افزایش ALT یا AST

عوارض جدی:
راش پوستی، هایپرکلسمی، هایپرگلایسمی، هایپوکالمی، هایپوناترمی، آنمی، میلو ساپرشن، لوکوپنی، نوتروپنی، ترومبوسیتوپنی، میاستنی، نوروپاتی محیطی، افزایش کراتینین سرم، سندرم نارسایی کلیوی، دیس‌پنه، خونریزی بینی، پنومونی، عفونت تنفسی فوقانی، تب،نوتروپنی تب‌ لنفوسیتوپنی،انفارکتوس حاد میوکارد، آنژین صدری، ترومبوآمبولی شریانی، فیبریلاسیون دهلیزی، نارسایی قلبی، حوادث عروق مغزی، ترومبوز ورید عمقی، افت فشار خون، بیماری ایسکمیک قلب، آمبولی ریوی، شوک سپتیک، سنکوپ، ترومبوآمبولی وریدی، سلولیت، هایپرکالمی، اسهال ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل، درد لگنی، احتباس ادراری، عفونت مجاری ادراری همراه با سپسیس، نارسایی کبدی، سمیت کبدی، افزایش بیلی‌روبین، افزایش آنزیم‌های کبدی، باکترمی، سپسیس نوتروپنیک، عفونت ویروسی، تغییر وضعیت ذهنی، زمین خوردن، اختلال هوشیاری، درد غیر قلبی قفسه سینه،شکستگی استخوان، شکستگی فشاری مهره، برونکواسپاسم، بیماری ریوی بینابینی، پنومونی لوبار، پنومونی ناشی از پنوموسیستیس جیرووسی، عفونت ریوی، نارسایی تنفسی، عفونت ویروس سنسیشیال تنفسی، ناتوانی در رشد، نارسایی چند عضوی، وخامت سلامت جسمانی، سندرم استیونس جانسون، سندرم لیز تومور، نکروز سمی اپیدرمال، خونریزی گوارشی، آنافیلاکسی، آنژیوادم، واکنش‌های حساسیتی، عود HBV، عفونت هرپس زوستر، لکوآنسفالوپاتی چند کانونی پیشرفته، بدخیمی اولیه ی دوم، مرگ و میر(در ترکیب با پمبرولیزومب در مالتیپل میلوما)

تداخلات دارویی پومالیدوماید

مکانیسم کلی تداخلات:
سوبسترای CYP1A2(ماژور)، CYP2C19(مینور)، CYP2D6(مینور)، CYP3A4(مینور)، P-glycoprotein/ABCB1 (مینور)

منع مصرف همزمان(کنترا اندیکه):

آباتاسپت، آبروسیتینیب، آناکینرا، آزلاستین (بینی)، باریسیتینیب، BCG (داخل مثانه)، محصولات BCG، برومپریدول، کاناکینومب، سترولیزومب پگول، کلادریبین، واکسن چهار ظرفیتی دنگ (زنده)، دیپایرون، فکسینیدازول، فلوناریزین، کراتوم،ناتالیزومب، اولوپاتادین (بینی)، اورفنادرین، اکسومازین، پارالدهید، پمبرولیزومب، پیمکرولیموس، واکسن فلج اطفال (زنده/سه ظرفیتی/خوراکی)، ریلوناسپت، واکسن های زنده حاوی روبلا یا واریسلا، روکسولیتینیب (موضعی)، تاکرولیموس (موضعی)، تالیموژن لاهرپارپوک، ترتوموتاید، تالیدوماید، توسیلیزومب، توفاسیتینیب، واکسن تیفوئید، آپاداسیتینیب، واکسن (زنده)، ودولیزوماب، واکسن تب زرد


تداخلات ماژور:
آبامتاپیر، سیپروفلوکساسین، انوکساسین، فلووکسامین، پیگزانترون

افزایش اثرداروها توسط پومالیدوماید:

آباتاسپت، الکل (اتیل)،آناکینرا، باریسیتینیب، محصولات BCG، مشتقات بیس فسفونات،بلونانسرین، برکسانولون، بوپرنورفین؛، کاناکینومب، محصولات حاوی کانابینوئید، سترولیزومب پگول، کلادریبین، کلوزاپین؛، داروهای مضعف CNS، دفریپرون، واکسن چهار ظرفیتی دنگ (زنده)، دکسمدتومیدین، فکسینیدازول، فلوناریزین، فلونیترازپام، اینبیلیزومب، لفلونوماید، متوتریپرازین، متیروسین، ناتالیزوماب، اوکرلیزوماب، اوفاتومومب، اولاپاریب، آگونیست های افیونی، اورفنادرین، محصولات نمک اکسی‌بات، اکسی کدون، پارالدهید، پیریبدیل، واکسن فلج اطفال (زنده/سه ظرفیتی/خوراکی)، پلی متیل متاکریلات، پرامیپکسول، ریلوناسپت، روپیگ‌اینترفرون آلفا-۲ب، روپینیرول، روتیگوتین، روکسولیتینیب (موضعی)، سوورکسانت، تاکرولیموس (موضعی)، تالیموژن لاهرپارپوک، تالیدومید، توفاسیتینیب، واکسن تیفوئید، آپاداسیتینیب، واکسن (زنده)، ودولیزومب، واکسن تب زرد، زولپیدم

داروهایی که سطح خونی پومالیدوماید را بالا می برند:
مشتقات ۵-آمینوسالیسیلیک اسید، آبروسیتینیب، آلیزاپراید، آزلاستین (بینی)، بریمونیدین (موضعی)، بروموپراید، برومپریدول، کلرامفنیکل (چشمی)، کلرمتیازول، کلرفنزین کاربامات، سیپروفلوکساسین (سیستمیک)، کلادریبین، مهارکننده های CYP1A2 (متوسط)، مهارکننده های CYP1A2 (قوی)، داریدورکسانت، دنوزوماب، دیفلیکفالین، دایمتیندن (موضعی)، دیپایرون، دوکسیلامین، دروپریدول، عوامل محرک اریتروپوئزیس، اسکتامین، مشتقات استروژن، هیدروکسی زین، کاوا کاوا، کراتوم، لمبورکسانت، لیسوراید، لوفکسیدین، سولفات منیزیم، متوتریپرازین، متوکلوپرامید، مینوسایکلین (سیستمیک)، اولوپاتادین (بینی)، اکسومازین، پمبرولیزوماب، پرامپانل، پیمکرولیموس، پرومازین، واکسن های زنده حاوی سرخجه یا واریسلا، روفینامید، تعدیل کننده گیرنده اسفنگوزین 1-فسفات (S1P)، تنباکو (کشیدن)؛ توسیلیزومب، تری مپرازین، والرین

کاهش اثرات داروها توسط پومالیدوماید:

‏BCG (داخل مثانه)، محصولات BCG، برینسیدوفوویر، تست پوستی Coccidioides immitis، واکسن COVID-19 (انواع)، واکسن چهار ظرفیتی دنگ (زنده)، واکسن های ویروس آنفولانزا، پیدوتیمود،‌واکسن پنوموکوک، واکسن فلج اطفال (زنده/سه ظرفیتی/خوراکی)، واکسن هاری، واکسن های زنده حاوی روبلا یا واریسلا، Sipuleucel-T، ترتوموتید، واکسن تیفوئید، واکسن (غیرفعال)، واکسن (زنده)، واکسن تب زرد

داروهایی که سطح پومالیدوماید را کاهش می دهند:
بروکلی، کانابیس، القاکننده CYP1A2(متوسط)، تنباکو(کشیدن)

هشدار ها پومالیدوماید

-بارداری:
پومالیدوماید در بارداری منع مصرف دارد.پومالیدوماید یک آنالوگ تالیدوماید است که به عنوان یک عامل تراتوژن انسانی شناخته شده‌است که می‌تواند باعث نقایص شدید مادرزادی یا مرگ جنین شود. در خانم‌ها با امکان باروری، قبل از شروع درمان با پومالیدومید، 2 تست حاملگی منفی دریافت شود. این بیماران باید همزمان از دو روش پیشگیری از بارداری استفاده کنند یا از رابطه جنسی در طول درمان و به مدت 4 هفته پس از قطع درمان با پومالیدوماید خودداری کنند.
پومالیدوماید در مایع منی بیمار مرد نیز وجود دارد، به همین دلیل آقایان(حتی در صورت وازکتومی) در مدت درمان وحداقل تا ۴هفته پس از قطع این دارو باید از کاندوم سنتتیک‌یا لاتکس در مدت رابطه‌ی جنسی با خانم‌های با امکان باروری، استفاده کنند. بیماران مرد از اهدای اسپرم خودداری کنند.

-عوارض ترومبولیتیک:
ترومبوز وریدی عمیق(DVT)، آمبولی ریوی (PE)، انفارکتوس میوکارد و سکته عوارض محتمل در بیماران مبتلا به مالتیپل میلوما تحت درمان با پومالیدوماید می‌باشد.اقدامات پیشگیری‌کننده‌ی از ترومبوز پیشنهاد می شود و انتخاب رژیم باید بر اساس ارزیابی عوامل خطر زمینه ای هر بیمار باشد.
علائمی همچون SOB، درد قفسه سینه، ورم دست یا پا و تنگی نفس در بیماران به صورت جدی پیگیری شود.

توصیه های دارویی پومالیدوماید

-درمان پیشگیری کننده از ترومبوز با توجه به شرایط زمینه‌ای بیمار توصیه می‌شود.
-افرادی که مبتلا به سارکوم کاپوسی مرتبط با ایدز هستند، درمان ضدویروس فعال، ادامه داده‌شود.
-در موارد سارکوم کاپوسی پیش از شروع دوره‌ی درمانی جدید، لازم است ANCبیشتر از ۱۰۰۰ و پلاکت بیشتر از ۷۵۰۰۰ و در موارد مالتیپل میلوما ANCبیشتر از ۵۰۰ و پلاکت بیشتر ۵۰۰۰۰ باشد.
-بیمار از لحاظ پایبندی به درمان تحت نظر باشد.
-تا پیشرفت بیماری یا مسمومیت غیرقابل تحمل، می‌توان درمان با پومالیدوماید را ادامه داد.
-علائم سندرم لیز تومور، ترومبوآمبولی، نوروپاتی و بیش حساسیتی و بیماری‌های ریوی در بیماربه دقت بررسی شود و در موارد مشکوک، اقدامات درمانی مناسب انجام شود.
-عملکرد تیروئید بیمار پیش از شروع درمان و سپس هر ۲تا۳ماه در مدت درمان بررسی شود.
-در صورت فراموشی یک‌نوبت مصرف دارو، اگر تا ۱۲ساعت بخاطر آورده‌شد، بلافاصله مصرف شود. اگر بیشتر از ۱۲ساعت گذشته باشد، از مصرف دوز فراموش شده صرف نظر شود و دوزهای بعدی طبق روال سابق مصرف شود. از دوبرابر کردن مقدار مصرف در یک نوبت جهت جبران دوز فراموش شده خودداری شود.
-در بیمارانی که تحت دیالیز قرار می‌گیرند، پومالیدوماید پس از جلسه‌ی همودیالیز انجام شود. همودیالیز می‌تواند پومالیدوماید را از گردش خون حذف کند.
-در صورت افزایش آنزیم‌های کبدی، مصرف پومالیدوماید قطع شود و بیمار مجدد بررسی شود. پس از بازگشت آنزیم‌های کبدی به سطح پیش از درمان، می‌توان به شروع مجدد درمان با دوز پایین فکر کرد.
‏-CBC و‌شمارش پلاکت در زمان شروع درمان و به صورت هفتگی در مالتیپل میلوما (در هشت هفته‌ی نخست درمان) یا هر دوهفته (در ۱۲هفته اول) برای سارکوم کاپوسی و سپس به صورت ماهانه و در صورت نیاز ارزیابی شود.
-عملکرد کلیوی بیمار(کراتینین سرم، CrCl) و آنزیم‌های کبدی به صورت ماهانه بررسی شود.
-در مواردی که سمیت هماتولوژیک بروز می‌کند، تنظیم دوز مجدد این دارو لازم می‌باشد که با توجه به نوع بیماری، سطح ANC و پلاکت بیمار تعیین می‌شود.
-در صورت بروز راش‌های پوستی با گرید دو یا سه، توقف مصرف یا قطع کامل پومالیدوماید در نظر گرفته‌شود.
-در صورت بروز آنژیوادم، آنافیلاکسی، راش گرید ۴(مانند سندرم استیونس جانسون، نکرولیز اپیدرمال سمی یا واکنش‌های دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک)پومالیدوماید به صورت دائمی قطع شود.در سایر موارد سمیت گرید ۳یا ۴، درمان با پومالیدوماید تا زمانی که سمیت کاهش یابد و به گرید پایینتر از ۲ برسد، متوقف شود و پس از آن، درمان با کمتر از یک میلی‌گرم از دوز پیشین، مجدداً آغاز شود.
-پومالیدوماید همراه یا بدون غذا مصرف شود. کپسول ها به صورت کامل به کمک آب بلعیده‌شود.از خردکردن، جویدن یا بازکردن کپسول‌ها خودداری شود.
-از آنجا که این دارو در لیست داروهای پرخطر می‌باشد، به همین خاطر لازم است اقدامات احتیاطی مناسب جهت دریافت، جابجایی، ذخیره سازی، آماده سازی، توزیع، حمل و نقل، موارد مصرف و دفع انجام شود. برای مشاهده پروتکل‌های مناسب، توصیه‌های NIOSH و USP 800 دنبال شود.
-نوتروپنی، کم خونی و ترومبوسیتوپنی درجه ۳و۴ ممکن است رخ دهد. تب نوتروپنیک نیز گزارش شده است. فاکتورهای خونی بیمار به دقت پیگیری شود.
-پومالیدوماید ممکن است موجب سرگیجه و/یا گیجی شود. به همین خاطر لازم است در مدت درمان، در کارهایی که نیاز به دقت و‌هوشیاری دارند،‌احتیاط شود.از مصرف همزمان با داروهایی که سرگیجه و گیجی را تشدید می‌کنند، خودداری شود.
-امکان بروز واکنش‌های پوستی شدید همچون سندرم استیونس جانسون وجود دارد.‌علائم و هشدارهای لازم در این‌مورد به بیمار توضیح داده شود.
-بیمارانی که بار تومور (tumor burden )بالایی دارند ممکن است در معرض خطر سندرم لیز تومور باشند.
-مصرف سیگارباعث القای متابولیسم وابسته به CYP1A2 می‌شود که منجر به کاهش اثربخشی و عملکرد این دارو می‌گردد.
-در مدت درمان با پومالیدوماید و تا ۴هفته پس از قطع درمان از اهدای خون خودداری شود.
-پومالیدوماید فقط باید برای بیمارانی تجویز شود که می توانند شرایط برنامه Pomalyst REMS را درک کنند و با آنها مطابقت داشته باشند.
-در افراد بالای ۶۵سال توجه به وضعیت ریوی و‌علائم عفونت تنفسی توصیه می‌شود.
-۱۰تا ۱۴روز قبل و‌ ۲۴ساعت قبل از شروع درمان با پومالیدوماید و در ماه اول به صورت هفتگی و پس از آن به صورت ماهانه در خانم‌ها با سیکل قاعدگی منظم یا هر دوهفته در موارد با سیکل قاعدگی نامنظم، با انجام تست بارداری از عدم بارداری بیمار اطمینان حاصل شود.بررسی با تست بارداری تا ۴هفته پس از قطع درمان ادامه یابد.
-پومالیدوماید داروی بسیار پرخطر و‌حساسی میباشد که دسترسی به آن در بسیاری از کشورها با محدودیت‌هایی همراه است و تنها با نظارت پزشک و داروساز مشخص و طبق برنامه تجویز می‌گرد‌د.
-ناهنجاری های مشاهده شده در انسان به دنبال قرار گرفتن در معرض تالیدوماید شامل آملیا، فوکوملیا، نقص استخوان، ناهنجاری های گوش و چشم، فلج صورت، نقایص مادرزادی قلبی، ناهنجاری های ادراری و دستگاه تناسلی است. مرگ و میر در حدود 40 درصد از نوزادان در زمان تولد یا کمی پس از تولد نیز گزارش شده است. اگر در مدت درمان با پومالیدومید حاملگی رخ داد، بلافاصله باید مصرف آن قطع شود و بررسی‌های لازم انجام شود.
-بر اساس توصیه‌ی کارخانه‌ی سازنده، به علت احتمال بروز عوارض ناخواسته برای شیرخوار، شیردهی در مدت درمان با پومالیدوماید توصیه نمی‌شود.
-پیش از هرگونه اقدام جهت واکسیناسیون، حتماً پزشک در جریان قرارداده‌شود.
-غربالگری HBV با آنتی ژن سطحی هپاتیت ب، آنتی بادی هسته ای هپاتیت ب، Ig یا IgG تام و آنتی بادی برای آنتی ژن سطحی هپاتیت ب، پیش از شروع درمان سیستمیک ضد سرطان توصیه می‌شود.اما درمان برای رسیدن نتایج به تعویق انداخته‌نشود. تشخیص عفونت مزمن یا نهفته‌ی HBV جهت ارزیابی خطرات و برآورد نیازهای بیمار جهت پیشگیری ضد ویروسی، پایش و پیگیری ها، لازم است.
-در مدت درمان و تا ۴هفته پس از قطع پومالیدوماید از اهدای خون و اسپرم خودداری شود.