فولینیک اسید چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف فولینیک اسید

اسید فولینیک یک مشتق فعال از اسید فولیک است که بلافاصله می‌تواند وارد چرخه‌های متابولیکی شود و در بالین دو نقش اصلی دارد: مقابله با سمیت داروهای ضد فولات و تقویت اثرات ضد سرطانی برخی از شیمی‌درمانی‌ها.
۱. موارد مصرف تایید شده (آن لیبل) اسید فولینیک
موارد مصرف تایید شده اسید فولینیک، بر اساس شواهد قوی و بالینی، به شرح زیر است:

الف. درمان نجات‌بخش پس از متوترکسات

• توضیح کاربردی: این شایع‌ترین و حیاتی‌ترین کاربرد اسید فولینیک است. متوترکسات یک داروی ضد فولات است که با مهار آنزیم دی‌هیدروفولات ردوکتاز، سنتز دی‌ان‌ای و تکثیر سلولی را متوقف می‌کند. تجویز دوزهای بالای متوترکسات برای از بین بردن سلول‌های سرطانی نیاز به یک روش نجات‌بخش دارد تا سلول‌های طبیعی (مانند سلول‌های مغز استخوان و مخاط دستگاه گوارش) از آسیب‌های سمی نجات یابند.
• رویکرد بالینی: اسید فولینیک با دور زدن آنزیم مهار شده توسط متوترکسات، به طور مستقیم تتراهیدروفولات لازم برای سلول‌های سالم را تأمین می‌کند. پزشک باید زمان‌بندی دقیق و دوز مصرفی را بر اساس غلظت پلاسمایی متوترکسات و عملکرد کلیه بیمار تنظیم کند . شروع با تأخیر یا دوز نامناسب می‌تواند منجر به سمیت شدید یا کاهش اثربخشی ضدسرطانی شود.

ب. تقویت اثر فلوئورواوراسیل (۵-اف یو) در درمان سرطان

• توضیح کاربردی: اسید فولینیک یک داروی شیمی‌درمانی نیست، اما با فلوئورواوراسیل (یک داروی ضد متابولیت) برای درمان برخی سرطان‌ها، به ویژه سرطان پیشرفته کولورکتال، به صورت سینرژیک (هم‌افزا) عمل می‌کند.
• رویکرد بالینی: اسید فولینیک متابولیت فعال فلوئورواوراسیل را به آنزیم هدف (تیمیدیلات سنتاز) متصل کرده و این اتصال را تثبیت می‌کند. این تثبیت باعث افزایش سمیت فلوئورواوراسیل بر سلول‌های سرطانی و افزایش میزان پاسخ به درمان می‌شود. با این حال، پزشک باید از افزایش شدید عوارض جانبی گوارشی مانند اسهال و التهاب مخاطی آگاه باشد.

ج. درمان کم‌خونی مگالوبلاستیک ناشی از کمبود فولات

• توضیح کاربردی: این دارو برای درمان کم‌خونی مگالوبلاستیکی که در اثر کمبود فولات ایجاد شده و در آن امکان مصرف خوراکی وجود ندارد، یا در شرایط کمبود شدید، به صورت تزریقی تایید شده است.
• رویکرد بالینی: این مورد مصرف نسبت به دو مورد بالا کمتر رایج است. نکته حیاتی این است که قبل از درمان، پزشک باید اطمینان حاصل کند که کم‌خونی ناشی از کمبود ویتامین ب ۱۲ نیست، زیرا اسید فولینیک می‌تواند نشانه‌های خونی کمبود ب ۱۲ را پنهان کند در حالی که آسیب عصبی پیشرونده ادامه می‌یابد.

د. درمان کمبود فولات مغزی (اخیرالتصویب)

• توضیح کاربردی: یک اندیکاسیون تایید شده جدیدتر، برای درمان کمبود فولات مغزی، یک اختلال عصبی که در آن انتقال فولات به مغز مختل می‌شود.
• رویکرد بالینی: این بیماری با تأخیر رشدی، تشنج و علائم شبیه به اوتیسم مشخص می‌شود. اسید فولینیک می‌تواند از طریق مسیرهای جایگزین، به مغز منتقل شده و سطح فولات عملکردی در سیستم عصبی مرکزی را بهبود بخشد.

۲. موارد مصرف خارج از برچسب (آف لیبل) اسید فولینیک
در عمل بالینی، اسید فولینیک در شرایطی خارج از برچسب نیز استفاده می‌شود که شامل موارد زیر است:

الف. کاهش سمیت سایر داروهای ضد فولات

• توضیح کاربردی: اسید فولینیک برای کاهش سرکوب مغز استخوان (مییلوساپریشن) ناشی از داروهایی مانند تری‌متوپریم (در ترکیب با سولفامتوکسازول) و پیریمتامین استفاده می‌شود.
• رویکرد بالینی: تجویز اسید فولینیک، با تأمین فولات فعال، از آسیب به سلول‌های مغز استخوان جلوگیری می‌کند. با این حال، در عفونت‌هایی مانند توکسوپلاسموز یا پنوموسیستیس جیـِروِسی، پزشک باید مراقب باشد که دوز اسید فولینیک، اثربخشی ضد میکروبی پیریمتامین و تری‌متوپریم را بیش از حد کاهش ندهد.

ب. درمان کمکی در طیف اختلال اوتیسم

• توضیح کاربردی: مطالعات محدودی، به ویژه در کودکانی که دارای پادتن‌های خودایمنی علیه گیرنده آلفای فولات هستند، بهبود احتمالی در مهارت‌های گفتاری و ارتباطی پس از درمان با اسید فولینیک خوراکی را نشان داده‌اند.
• رویکرد بالینی: این استفاده خارج از برچسب است و توصیه نهادهای معتبر بالینی (مانند آکادمی اطفال آمریکا) این است که به دلیل نبود شواهد کافی و درازمدت، فعلاً به صورت روتین برای تمام بیماران اوتیسم تجویز نشود. اگرچه این درمان ممکن است به بای‌پس یک نقص فرضی در انتقال فولات به مغز کمک کند، اما استفاده از آن باید در موارد بسیار انتخابی و با پایش دقیق صورت پذیرد.

ج. کاهش سمیت در شیمی‌درمانی‌های دیگر

• توضیح کاربردی: اسید فولینیک برای کاهش عوارض جانبی داروهای ضدسرطانی مانند پمترکسد نیز بررسی شده است.
• رویکرد بالینی: اگرچه مکانیسم متفاوتی دارد، اما تجویز فولات در این موارد به منظور کاهش سمیت خونی و گوارشی ناشی از پمترکسد (که یک داروی ضد فولات است) انجام می‌شود.

مکانیسم اثر فولینیک اسید

اسید فولینیک که با نام لوکوورین نیز شناخته می‌شود، خود یک داروی ضدسرطان نیست، بلکه یک فرم فعال و کاهش‌یافته از اسید فولیک است که نقش حیاتی در شیمی‌درمانی و مدیریت مسمومیت‌های دارویی دارد. اسید فولینیک یک ترکیب فعال زیستی است و برخلاف اسید فولیک، برای تبدیل شدن به فرم فعال نیازی به عمل آنزیم دی‌هیدروفولات ردوکتاز ندارد. مکانیسم اثر آن در دو نقش اصلی و متضاد خلاصه می‌شود:

الف. نجات‌دهنده سلولی (در برابر متوترکسات)

• دور زدن مهار آنزیمی: داروی متوترکسات با مهار آنزیم دی‌هیدروفولات ردوکتاز، مسیر فعال‌سازی فولات را مسدود می‌کند. اسید فولینیک به صورت یک فولات کاهش‌یافته، این مسیر مسدود شده را دور می‌زند و مستقیماً وارد سلول‌های طبیعی بدن (به‌ویژه مغز استخوان و سلول‌های مخاطی دستگاه گوارش) می‌شود.
• تأمین سوبسترا: در داخل سلول، اسید فولینیک به مشتقات فعال خود مانند ۵-متیل‌تتراهیدروفولات تبدیل می‌شود که برای سنتز پورین‌ها و پیریمیدین‌ها (واحدهای ساختاری لازم برای تولید پایدار و ترمیم سلول‌ها) ضروری هستند.
• کاهش سمیت: با فراهم کردن فولات‌های فعال برای سلول‌های سالم، اسید فولینیک باعث می‌شود این سلول‌ها بتوانند سنتز و ترمیم دنا و آر ان آ را ادامه دهند و در نتیجه، سمیت شدید متوترکسات بر بافت‌های با تکثیر سریع کاهش یابد. این فرآیند تحت عنوان "نجات با لوکوورین" شناخته می‌شود.

ب. تقویت اثر ضدسرطانی (در ترکیب با ۵-فلورواوراسیل)

• تثبیت کمپلکس سه‌گانه: اسید فولینیک با تبدیل شدن به مشتق ۵،۱۰-متیلن‌تتراهیدروفولات، یک کوفاکتور کلیدی در سلول را تأمین می‌کند. این کوفاکتور به تثبیت اتصال متابولیت فعال داروی شیمی‌درمانی ۵-فلورواوراسیل به آنزیم تیمیدیلات سنتتاز کمک می‌کند.
• تقویت مهار: با تثبیت این اتصال، مهار آنزیم تیمیدیلات سنتتاز که برای سنتز دنا ضروری است، به شدت تقویت شده و طولانی‌تر می‌شود. این امر به افزایش کارایی ضدسرطانی ۵-فلورواوراسیل، به‌ویژه در درمان سرطان روده بزرگ، منجر می‌شود.

فارماکوکینتیک فولینیک اسید

جذب

• جذب خوراکی: اسید فولینیک پس از مصرف خوراکی به سرعت جذب می‌شود، اما این جذب اشباع‌پذیر است.
• اشباع‌پذیری: در دوزهای بالاتر از ۲۵ میلی‌گرم، درصد زیست‌فراهمی دارو به طور قابل توجهی کاهش می‌یابد (به عنوان مثال، برای دوز ۲۵ میلی‌گرم تقریباً ۱۰۰ درصد و برای دوز ۱۰۰ میلی‌گرم حدود ۳۷ درصد).
• متابولیسم عبور اول: در مصرف خوراکی، بخش عمده دارو قبل از ورود به گردش خون سیستمیک، در جدار روده و کبد به سرعت به متابولیت‌های فعال (مانند ۵-متیل‌تتراهیدروفولات) تبدیل می‌شود. این اثر عبور اول باعث می‌شود غلظت داروی اصلی در خون پس از تجویز خوراکی کمتر از تزریقی باشد.

توزیع

• انتشار وسیع: دارو به طور گسترده در بافت‌ها توزیع می‌شود.
• عبور از سد خونی مغزی: اسید فولینیک قادر است از سد خونی مغزی عبور کند، که این خاصیت آن را در درمان کمبود فولات مغزی مفید می‌سازد.

متابولیسم

• محل اصلی: عمدتاً در کبد و مخاط روده کوچک متابولیزه می‌شود.
• متابولیت فعال: اسید فولینیک (که خود فرم فعال است) به سرعت به متابولیت فعال اصلی، یعنی ۵-متیل‌تتراهیدروفولات، تبدیل می‌شود.

حذف

• نیمه‌عمر: نیمه‌عمر نهایی برای کل فولات‌های کاهش‌یافته در سرم (که متابولیت‌های فعال هستند) تقریباً ۶ ساعت است. نیمه‌عمر داروی اصلی کوتاه‌تر است.
• مسیر دفع: دفع دارو و متابولیت‌های آن عمدتاً از طریق ادرار (۸۰ تا ۹۰ درصد) و مقادیر کمتری از طریق مدفوع (۵ تا ۸ درصد) صورت می‌گیرد.

منع مصرف فولینیک اسید

۱. موارد منع مصرف در بیماری‌ها
مهم‌ترین و قطعی‌ترین مورد منع مصرف اسید فولینیک مربوط به شرایط خونی خاص است:
کم‌خونی مگالوبلاستیک ناشی از کمبود ویتامین ب ۱۲:

• اسید فولینیک نباید به عنوان یک داروی منفرد برای درمان کم‌خونی‌های مگالوبلاستیک که علت ثانویه آن‌ها کمبود ویتامین ب ۱۲ است، استفاده شود.
• دلیل منع مصرف: مصرف اسید فولینیک در این شرایط می‌تواند منجر به بهبود ظاهری پاسخ خونسازی (برگشت علائم کم‌خونی) شود، اما آسیب‌های عصبی ناشی از کمبود ویتامین ب ۱۲ بدون وقفه ادامه یافته و ممکن است پیشرفت کنند. تشخیص دقیق علت کم‌خونی قبل از شروع درمان با فولات ضروری است.

حساسیت مفرط:

• سابقه حساسیت مفرط شناخته شده به اسید فولینیک یا هر یک از اجزای فرمولاسیون دارویی، یک مورد منع مصرف مطلق است.

تجویز داخل نخاعی (اینتراتکال):

• اسید فولینیک (لوکوورین) هرگز نباید به صورت داخل نخاعی تزریق شود. گزارش‌هایی مبنی بر مرگ پس از تجویز داخل نخاعی اسید فولینیک به دنبال مصرف بیش از حد متوترکسات از طریق همین مسیر وجود دارد.

۲. موارد منع مصرف و ملاحظات بارداری و شیردهی
در حالی که اسید فولیک به عنوان یک مکمل برای پیشگیری از نقص لوله عصبی در دوران بارداری توصیه می‌شود، اسید فولینیک دارای ملاحظات خاصی است، به‌ویژه در دوزهای بالا:
بارداری:

• اسید فولینیک به طور کلی تحت دسته‌بندی ایمنی قرار دارد و برای درمان کم‌خونی مگالوبلاستیک در بارداری (ناشی از کمبود فولات) استفاده می‌شود.
• با این حال، زمانی که اسید فولینیک در دوزهای بالا و به عنوان بخشی از رژیم‌های شیمی‌درمانی (مانند درمان با ۵-فلورواوراسیل یا نجات سلولی پس از متوترکسات) استفاده می‌شود، تصمیم به تجویز باید بر اساس موازنه دقیق منافع درمانی برای مادر در مقابل خطرات احتمالی برای جنین صورت گیرد.

شیردهی:

• فولات‌ها به طور فعال در شیر مادر ترشح می‌شوند و انباشتگی فولات در شیر بر نیازهای مادر اولویت دارد.
• در دوزهای مکمل معمول، مصرف اسید فولینیک در دوران شیردهی ایمن تلقی می‌شود و برای نوزاد مضر نیست.
• با این حال، هنگام تجویز اسید فولینیک در دوزهای بالا یا به عنوان بخشی از شیمی‌درمانی، باید با احتیاط کامل عمل کرد و احتمال ترشح دارو به شیر مادر و اثرات آن بر نوزاد را در نظر گرفت.

۳. موارد منع مصرف و احتیاط‌های کودکان
استفاده از اسید فولینیک در کودکان برای موارد مجاز (مانند نجات پس از متوترکسات یا کم‌خونی) به طور گسترده‌ای پذیرفته شده است، اما احتیاط‌های خاصی وجود دارد:
تشنج:

• تجویز دوزهای بالای اسید فولینیک ممکن است اثرات داروهای ضدتشنج مانند فنی‌توئین، فنوباربیتال و پریمیدون را کاهش دهد و منجر به افزایش دفعات تشنج در کودکان مستعد شود. پایش دقیق سطح داروی ضدتشنج و کنترل حملات تشنجی در طول درمان ضروری است.

عوارض فرمولاسیون:

• برخی فرمولاسیون‌های تزریقی ممکن است حاوی بنزیل الکل باشند. مقادیر زیاد بنزیل الکل با سندرم کشنده در نوزادان نارس مرتبط است، بنابراین باید در تجویز تزریقی به نوزادان بسیار محتاط بود.

عوارض جانبی فولینیک اسید

۱. عوارض جانبی بسیار شایع و شایع (معمولاً در ترکیب با ۵-فلورواوراسیل)
هنگامی که اسید فولینیک به عنوان بخشی از رژیم‌های شیمی‌درمانی، به‌خصوص در ترکیب با داروی ضد سرطان ۵-فلورواوراسیل، استفاده می‌شود، سمیت داروی همراه را به شدت افزایش می‌دهد. عوارض زیر در این رژیم‌های ترکیبی شایع یا بسیار شایع هستند:

• مشکلات گوارشی: اسهال، التهاب مخاطی، تهوع و استفراغ. این عوارض می‌توانند شدید باشند و در بیماران مسن یا ضعیف، منجر به دهیدراتاسیون شدید و حتی مرگ شوند.
• عوارض خونی: کاهش گلبول‌های سفید و کاهش پلاکت‌ها.

۲. عوارض جانبی نادر و ناشایع
در استفاده از اسید فولینیک به تنهایی یا در دوزهای استاندارد، عوارض جانبی عموماً نادر هستند:

الف. واکنش‌های حساسیتی و آلرژیک

• فراوانی: بسیار نادر (تنها موارد کمی گزارش شده است).
• ماهیت: شامل بثورات پوستی، کهیر، خارش، قرمزی پوست، و به ندرت واکنش‌های شدید حساسیت مفرط (شامل شوک آلرژیک).
• نکته بالینی: این واکنش‌ها می‌توانند پس از تجویز خوراکی یا تزریقی رخ دهند. در صورت بروز هرگونه علامت آلرژیک، قطع فوری مصرف و مداخلات حمایتی الزامی است.

ب. عوارض سیستم عصبی مرکزی

• فراوانی: نادر.
• ماهیت: در برخی از بیماران سرطانی که اسید فولینیک دریافت کرده‌اند (معمولاً در ترکیب با فلوروپیریمیدین‌ها)، تشنج یا سنکوپ گزارش شده است. اگرچه ارتباط علّی قطعی بین این عوارض و اسید فولینیک برقرار نشده، اما باید در بیمارانی با سابقه متاستازهای سیستم عصبی مرکزی یا سایر عوامل مستعدکننده، احتیاط بیشتری صورت گیرد.
• عوارض در دوزهای بالا (بسیار نادر): در مطالعاتی با دوزهای بالای اسید فولیک (شکل مرتبط با اسید فولینیک)، عوارضی مانند تغییر الگوی خواب، تحریک‌پذیری، هیجان، افسردگی و اختلال در تمرکز گزارش شده است.

ج. عوارض دیگر

• تب: به صورت بسیار نادر گزارش شده است.

۳. ملاحظات مهم بالینی برای عوارض

• افزایش تشنج: در بیماران مبتلا به صرع که داروهای ضدتشنج (مانند فنی‌توئین یا فنوباربیتال) مصرف می‌کنند، دوزهای بالای اسید فولینیک می‌تواند سطح داروهای ضدتشنج در پلاسما را کاهش داده و خطر افزایش دفعات تشنج را به همراه داشته باشد. این مورد یک اثر دارویی شناخته شده است که نیازمند پایش دقیق سطح دارو است.
• ماسک شدن کمبود ویتامین ب ۱۲: همانطور که قبلاً ذکر شد، اسید فولینیک (بیشتر در دوزهای پایین کمتر از ۱ میلی‌گرم روزانه) می‌تواند علائم خونی کمبود ویتامین ب ۱۲ را تصحیح کند و تشخیص را به تعویق بیندازد، در حالی که آسیب عصبی پیشرونده ادامه می‌یابد.

تداخلات دارویی فولینیک اسید

۱. تداخلات دارویی اسید فولینیک
تداخلات دارویی اسید فولینیک به طور عمده شامل داروهای ضدسرطان (از طریق تقویت اثر) و داروهای ضدتشنج (از طریق کاهش اثربخشی) است:
الف. تداخلات مربوط به افزایش سمیت داروی همراه

فلوئورواوراسیل (۵-اف یو):

• نوع تداخل: تقویت سمیت داروی ضدسرطان.
• توضیح: اسید فولینیک با تثبیت اتصال متابولیت فعال فلوئورواوراسیل به آنزیم تیمیدیلات سنتاز، اثر کشندگی آن بر سلول‌های سرطانی را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهد. این افزایش اثر در درمان سرطان مفید است، اما سمیت دارو را نیز تشدید می‌کند. این امر به ویژه در بیماران مسن، می‌تواند به عوارض شدید گوارشی، از جمله التهاب مخاطی شدید، اسهال و آب‌زدایی، منجر شود.

ب. تداخلات مربوط به کاهش اثربخشی داروی همراه

متوترکسات:

• نوع تداخل: مهار اثر متوترکسات.
• توضیح: اسید فولینیک به عنوان پادزهر، با دور زدن مسیر مهار شده توسط متوترکسات، اثرات سمی آن بر سلول‌های طبیعی را کاهش می‌دهد. با این حال، استفاده از دوزهای بیش از حد یا نامناسب اسید فولینیک می‌تواند فعالیت ضد توموری متوترکسات را کاهش دهد، به ویژه در تومورهای سیستم عصبی مرکزی.

پیریمتامین (داروی ضد مالاریا و توکسوپلاسموز):

• نوع تداخل: مهار اثر ضد فولاتی.
• توضیح: پیریمتامین نیز یک داروی ضد فولات است. تجویز اسید فولینیک برای مقابله با عوارض جانبی پیریمتامین، ممکن است اثربخشی آن را در درمان عفونت‌هایی مانند توکسوپلاسموز یا پنوموسیستیس جیـِروِسی کاهش دهد.

سولفامتوکسازول – تری‌متوپریم:

• نوع تداخل: کاهش اثربخشی درمانی.
• توضیح: گزارش‌هایی مبنی بر کاهش اثربخشی سولفامتوکسازول – تری‌متوپریم در درمان عفونت‌هایی نظیر ذات‌الریه ناشی از پنوموسیستیس جیـِروِسی (یک نوع ذات‌الریه شایع در بیماران مبتلا به ایدز) در صورت تجویز همزمان با اسید فولینیک وجود دارد.

ج. تداخلات با داروهای ضدتشنج

فنی‌توئین، فنوباربیتال، پریمیدون و والپروات سدیم:

• نوع تداخل: کاهش غلظت داروی ضدتشنج در سرم.
• توضیح: دوزهای بالا و طولانی‌مدت اسید فولینیک می‌تواند غلظت پلاسمایی این داروهای ضدتشنج را کاهش دهد. این کاهش می‌تواند به کاهش کنترل تشنج و افزایش دفعات حملات تشنجی منجر شود. پایش دقیق بالینی و در صورت لزوم، تنظیم دوز داروهای ضدتشنج توسط پزشک ضروری است.

کاربامازپین:

• نوع تداخل: کاهش غلظت کاربامازپین در سرم.

۲. تداخل با غذا و مواد مصرفی
به طور کلی، اسید فولینیک (به عنوان یکی از مشتقات فولات) تداخلات غذایی عمده‌ای ندارد که اثربخشی آن را به طور جدی مختل کند. با این حال، برخی نکات در مورد فولات و الکل وجود دارد:
الکل:

• توضیح: مصرف زیاد الکل می‌تواند جذب فولات (و نه لزوماً خود اسید فولینیک) را کاهش داده و همچنین دفع آن را از بدن افزایش دهد، که ممکن است بر سطح کلی فولات بدن تأثیر بگذارد. بیماران باید از مصرف بیش از حد الکل در طول درمان خودداری کنند.

آنتی‌اسیدها:

• توضیح: برخی آنتی‌اسیدها (حاوی آلومینیوم یا منیزیم) ممکن است جذب فولات خوراکی را مختل کنند. توصیه می‌شود اسید فولینیک خوراکی با فاصله حداقل دو ساعت از آنتی‌اسیدها مصرف شود.

۳. تداخل در آزمایشات بالینی
تداخل اسید فولینیک در آزمایش‌های تشخیصی عمدتاً در اندازه‌گیری سطح فولات و ویتامین ب ۱۲ رخ می‌دهد:

پوشاندن علائم خونی کمبود ویتامین ب ۱۲:

• توضیح: تجویز اسید فولینیک در دوزهای بالاتر از ۰.۱ میلی‌گرم در روز می‌تواند علائم خونی ناشی از کمبود ویتامین ب ۱۲ (مانند کم‌خونی مگالوبلاستیک) را بهبود بخشد، اما در عین حال اجازه می‌دهد که آسیب‌های عصبی پیشرونده ادامه یابد. این اثر یک تداخل تشخیصی مهم است که می‌تواند تشخیص کم‌خونی خطرناک ناشی از کمبود ویتامین ب ۱۲ را پنهان کند.

اندازه‌گیری سطح فولات سرم و گلبول قرمز:

• توضیح: از آنجایی که اسید فولینیک خود مشتقی از فولات است، مصرف آن به طور مستقیم بر سطح فولات در آزمایش‌های خون تأثیر گذاشته و آن را بالا می‌برد. برای اندازه‌گیری دقیق سطح فولات پایه، باید قبل از آزمایش، مصرف مکمل‌ها و داروهای حاوی فولات متوقف شود.

هشدار ها فولینیک اسید

۱. هشدارها و احتیاط‌های کاربردی اسید فولینیک
استفاده از اسید فولینیک در هر مورد، به ویژه در دوزهای بالا و در شرایط خاص، باید با در نظر گرفتن نکات زیر انجام شود:
الف. خطر پوشاندن کمبود ویتامین ب ۱۲

• اهمیت تشخیص قبل از درمان: اسید فولینیک نباید پیش از رد قطعی کم‌خونی مگالوبلاستیک ناشی از کمبود ویتامین ب ۱۲، برای درمان کم‌خونی مگالوبلاستیک مورد استفاده قرار گیرد.
• پیشرفت آسیب عصبی: تجویز اسید فولینیک در صورت وجود کمبود ویتامین ب ۱۲ می‌تواند پاسخ خونسازی را به طور موقت بهبود بخشد و علائم خونی را پنهان کند، اما این کار به پیشرفت بدون وقفه آسیب‌های عصبی غیرقابل برگشت ناشی از کمبود ویتامین ب ۱۲ منجر می‌شود.

ب. مسیر تجویز و مسمومیت متوترکسات

• ممنوعیت تزریق داخل نخاعی: اسید فولینیک هرگز نباید به صورت داخل نخاعی تزریق شود. گزارش‌های مرگ و میر پس از تجویز داخل نخاعی اسید فولینیک به دنبال مصرف بیش از حد متوترکسات از طریق همین مسیر وجود دارد.
• زمان‌بندی نجات سلولی: در صورت اوردوز یا اختلال در حذف متوترکسات، نجات با اسید فولینیک باید در اسرع وقت آغاز شود؛ زیرا با افزایش فاصله زمانی بین تجویز داروی ضد فولات و شروع نجات با اسید فولینیک، اثربخشی آن به طور قابل ملاحظه‌ای کاهش می‌یابد.
• نظارت بر سطح متوترکسات: در درمان نجات پس از دوز بالای متوترکسات، پایش روزانه سطح متوترکسات در سرم ضروری است و دوز اسید فولینیک باید بر اساس آن تنظیم شود تا زمانی که سطح متوترکسات به زیر حد ایمن (معمولاً کمتر از $0.05$ میکرومول) برسد.

ج. تقویت سمیت ۵-فلورواوراسیل

• افزایش سمیت گوارشی و خونی: اسید فولینیک فعالیت داروی ۵-فلورواوراسیل را تقویت می‌کند، که این امر می‌تواند منجر به افزایش قابل توجهی در سمیت، به ویژه سمیت گوارشی (مانند اسهال و التهاب مخاطی) و مسمومیت خونی (مانند کاهش گلبول‌های سفید) شود.
• مراقبت ویژه: درمان ترکیبی اسید فولینیک و ۵-فلورواوراسیل نباید در بیمارانی که علائم سمیت گوارشی (مانند اسهال) دارند، آغاز یا ادامه یابد تا زمانی که علائم کاملاً برطرف شوند. در بیماران سالخورده و ضعیف، خطر بروز سمیت شدید گوارشی بیشتر است.

د. تداخل با داروهای ضدتشنج

• کاهش اثربخشی: دوزهای بالای اسید فولینیک ممکن است غلظت پلاسمایی داروهای ضدتشنج مانند فنی‌توئین، فنوباربیتال و پریمیدون را کاهش دهد و در نتیجه، کنترل تشنج را مختل کرده و دفعات حملات تشنجی را در بیماران حساس افزایش دهد. پایش دقیق و تنظیم دوز داروهای ضدتشنج ضروری است.

۲. اوردوز گلی کلازید و درمان
گلی کلازید به خانواده سولفونیل اوره‌ها تعلق دارد و اوردوز با آن می‌تواند منجر به افت قند خون شدید و طولانی‌مدت شود که خطر آسیب دائمی مغزی و حتی مرگ را به همراه دارد.
الف. علائم اوردوز گلی کلازید
علائم اصلی ناشی از افت قند خون عمیق و طولانی شامل موارد زیر است:

• اضطراب و لرزش
• تعریق بیش از حد
• گیجی و سردرگمی، بی‌قراری
• تشنج، کاهش سطح هوشیاری و کما

ب. درمان اوردوز گلی کلازید
هدف اصلی درمان، بازگرداندن و حفظ قند خون در سطح طبیعی (طبیعی قند خون) در طول مدت اثر سمی دارو است.
اصلاح فوری قند خون پایین (هیپوگلیسمی):
در صورت افت قند خون، تجویز بولوس دکستروز وریدی (معمولاً دکستروز ۵۰ درصد در بزرگسالان و دکستروز ۱۰ درصد در کودکان) برای بالابردن سریع قند خون ضروری است.
در بیمارانی که هوشیار هستند و می‌توانند خوراکی تحمل کنند، تغذیه خوراکی توصیه می‌شود.
درمان ضد ترشح انسولین:

• درمان اصلی برای جلوگیری از افت قند خون مجدد و طولانی‌مدت پس از تصحیح اولیه، تجویز اکتروتاید (آنالوگ صناعی سوماتواستاتین) است.
• اکتروتاید با مهار آزادسازی انسولین از لوزالمعده، تأثیر طولانی‌مدت سولفونیل اوره‌ها را خنثی می‌کند.
• معمولاً پس از اثبات و درمان اولیه افت قند خون با دکستروز، اکتروتاید تجویز می‌شود.

پایش و مراقبت مداوم:

• بیمار باید برای یک دوره طولانی، معمولاً حداقل ۱۲ تا ۲۴ ساعت، پس از قطع مصرف اکتروتاید و تزریق دکستروز، تحت نظر دقیق و پایش مکرر سطح قند خون باشد تا اطمینان حاصل شود که افت قند خون عود نمی‌کند.
• توجه: تزریق دکستروز به صورت پیشگیرانه و بدون وجود افت قند خون توصیه نمی‌شود، زیرا می‌تواند با تحریک ترشح انسولین، تصویر بالینی را پیچیده کرده و باعث افت قند خون مجدد شود.

توصیه های دارویی فولینیک اسید

۱. توصیه‌های دارویی ویژه بیمار
پزشکان باید موارد زیر را به طور شفاف و کامل برای بیمارانی که اسید فولینیک مصرف می‌کنند، توضیح دهند:
هدف از درمان:

• اگر بیمار داروی متوترکسات دریافت می‌کند، تأکید کنید که اسید فولینیک برای محافظت از سلول‌های طبیعی بدن در برابر آسیب‌های سمی متوترکسات تجویز شده است و بخشی ضروری از برنامه درمانی است.
• اگر بیمار برای کم‌خونی مصرف می‌کند، توضیح دهید که هدف، درمان کمبود فولات است.

دستورالعمل‌های مصرف دقیق:
زمان مصرف: در صورت مصرف متوترکسات با دوز بالا، زمان شروع مصرف اسید فولینیک بسیار حیاتی است (معمولاً ۲۴ ساعت پس از شروع تزریق متوترکسات). بیمار باید بر این برنامه زمان‌بندی به شدت پایبند باشد.
فرم خوراکی: اگر قرص تجویز شده است، به بیمار یادآوری کنید که برای جلوگیری از عوارض گوارشی احتمالی، می‌تواند آن را با غذا مصرف کند.
تداخلات دارویی مهم:

• بیمار باید فهرستی کامل از همه داروهای مصرفی، شامل داروهای نسخه‌ای، داروهای بدون نسخه، مکمل‌های ویتامینی (به ویژه ویتامین ب ۱۲) و مکمل‌های گیاهی، را در اختیار پزشک قرار دهد.
• به خصوص، بیمارانی که داروهای ضدتشنج مانند فنی‌توئین یا فنوباربیتال مصرف می‌کنند، باید فوراً هرگونه افزایش در دفعات یا شدت تشنج را گزارش دهند، زیرا اسید فولینیک ممکن است اثربخشی این داروها را کاهش دهد.

علائم هشداردهنده:

• در صورت مصرف همراه با فلوئورواوراسیل، به بیمار در مورد علائم سمیت شدید گوارشی هشدار دهید: اسهال مداوم، زخم‌های دهانی شدید یا تهوع و استفراغ. این علائم نیاز به تماس فوری با مرکز درمانی دارد.
• علائم واکنش‌های آلرژیک نادر (مانند بثورات پوستی، خارش، و مشکل تنفسی) باید به سرعت گزارش شود.

ویتامین ب ۱۲:

• به بیمار یادآوری کنید که اگر کم‌خونی او ناشی از کمبود ویتامین ب ۱۲ باشد، مصرف اسید فولینیک به تنهایی نمی‌تواند از آسیب عصبی جلوگیری کند. بنابراین، هرگونه علائم جدید عصبی باید گزارش شود و در صورت نیاز، ویتامین ب ۱۲ به طور جداگانه تجویز می‌شود.

۲. توصیه‌های دارویی ویژه پزشک
مدیریت درمان با اسید فولینیک، به خصوص در محیط‌های انکولوژی، نیاز به پایش دقیق و دانش تخصصی دارد:
مسیر تجویز:

• در صورت وجود سمیت گوارشی (تهوع، استفراغ، اسهال) یا نگرانی در مورد جذب، باید از تجویز تزریقی (وریدی یا عضلانی) استفاده شود.
• ممنوعیت تزریق داخل نخاعی: هرگز اسید فولینیک نباید به صورت داخل نخاعی تزریق شود، زیرا گزارش‌هایی از مرگ به دنبال تزریق داخل نخاعی این دارو پس از مصرف بیش از حد متوترکسات داخل نخاعی وجود دارد.

درمان نجات‌بخش پس از متوترکسات با دوز بالا:

• زمان شروع حیاتی: درمان نجات‌بخش باید با فاصله زمانی دقیق (معمولاً ۲۴ ساعت پس از شروع تزریق متوترکسات) آغاز شود. تأخیر در شروع، اثربخشی را به شدت کاهش داده و خطر سمیت را افزایش می‌دهد.
• تنظیم دوز بر اساس سطح متوترکسات: دوز و مدت زمان تجویز اسید فولینیک باید بر اساس غلظت پلاسمایی متوترکسات و عملکرد کلیوی (افزایش کراتینین سرم) تنظیم شود. در صورت دفع آهسته متوترکسات، دوز اسید فولینیک باید به طور قابل توجهی افزایش یابد و هیدراتاسیون و قلیایی‌سازی ادرار ادامه یابد .
• پایش کلسیم: در بیمارانی که درمان ترکیبی با فلوئورواوراسیل و اسید فولینیک دریافت می‌کنند، پایش سطح کلسیم به دلیل خطر هیپوکلسمی (کاهش سطح کلسیم خون) توصیه می‌شود.

احتیاط در درمان‌های ترکیبی:

• فلوئورواوراسیل: در صورت تجویز همزمان با فلوئورواوراسیل، نظارت دقیق بر سمیت گوارشی (مانند التهاب مخاطی، اسهال) و کاهش دوز فلوئورواوراسیل در صورت بروز این عوارض، به ویژه در بیماران مسن یا ضعیف، ضروری است.

تشخیص کمبود ویتامین ب ۱۲:

• قبل از شروع درمان برای کم‌خونی مگالوبلاستیک، حتماً کمبود ویتامین ب ۱۲ را رد کنید. دوزهای بالای اسید فولینیک می‌تواند علامت خونی کم‌خونی را بپوشاند و اجازه دهد آسیب عصبی ناشی از کمبود ویتامین ب ۱۲ پیشرفت کند.