لوودوپا + کربی دوپا + انتاکاپون چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

موارد مصرف تایید شده

بیماری پارکینسون و کنترل نوسانات حرکتی

• این ترکیب دارویی سه گانه به صورت اختصاصی برای درمان بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون با ایدیوپاتیک تایید شده است که دچار پدیده کاهش اثر دارو در پایان دوز یا همان فرسایش اثر می شوند.

نکات بالینی و کاربردی برای پزشک در موارد تایید شده:

• پزشک باید توجه داشته باشد که این داروی ترکیبی برای شروع درمان اولیه در بیماران تازه تشخیص داده شده پارکینسون به هیچ وجه توصیه نمی شود. هدف اصلی و تایید شده از تجویز این ترکیب، ساده سازی رژیم دارویی برای بیمارانی است که در حال حاضر لوودوپا و کربی دوپا را همراه با داروی انتاکاپون به صورت قرص های جداگانه مصرف می کنند.
• همچنین برای بیمارانی که روی درمان با لوودوپا و کربی دوپا هستند و به تازگی دچار نوسانات حرکتی پایان دوز شده اند، پزشک می تواند این ترکیب را برای جایگزینی رژیم قبلی و اضافه کردن انتاکاپون به کار برد. انتاکاپون با مهار آنزیم کاتکول او متیل ترانسفراز از تخریب محیطی لوودوپا جلوگیری کرده و باعث افزایش طول عمر دارو در خون و رسیدن مقادیر بیشتر آن به مغز می شود.
• این فرایند فارماکولوژیک به پزشک کمک می کند تا زمان های خاموشی حرکتی بیمار را به شکل قابل توجهی کاهش دهد. از نظر بالینی، پزشک باید دوز این داروی ترکیبی را بر اساس نیاز فردی بیمار و پاسخ حرکتی او به دقت تنظیم کند تا از بروز عارضه شایع حرکات غیر ارادی یا دیسکینزی که ناشی از افزایش ناگهانی سطح دوپامین مغزی است، جلوگیری نماید.

موارد مصرف خارج برچسب

سندرم پاهای بی قرار مقاوم به درمان

• اگر چه ترکیب دو گانه لوودوپا و کربی دوپا گاهی برای موارد شدید و مقاوم سندرم پاهای بی قرار استفاده می شود، اما اضافه کردن انتاکاپون به این ترکیب برای این بیماری یک کاربرد کاملا خارج برچسب محسوب می گردد.

نکات بالینی و کاربردی برای پزشک در موارد خارج برچسب:

• در مواردی که بیمار مبتلا به سندرم پاهای بی قرار به دلیل مصرف طولانی مدت دارو های محرک گیرنده دوپامین دچار پدیده تشدید علائم در طول روز و بازگشت زود هنگام درد می شود، پزشک متخصص ممکن است به ندرت و با ارزیابی دقیق سود و زیان، از ترکیب دارای انتاکاپون برای پوشش بهتر و طولانی تر علائم در طول شبانه روز استفاده کند. با این حال، پزشک باید آگاه باشد که خطر تشدید بیماری با دارو های حاوی لوودوپا در این سندرم بسیار بالا است و این ترکیب به هیچ عنوان خط اول یا دوم درمان محسوب نمی شود.

پارکینسونیسم ثانویه و سندرم های آتیپیک

• در برخی از بیماران که به دلیل مصرف طولانی مدت دارو های مسدود کننده دوپامین یا آسیب های ساختاری عروق مغز دچار علائم مشابه پارکینسون شده اند، پزشک ممکن است برای ارزیابی پاسخ بالینی بیمار از ترکیبات پایه لوودوپا استفاده کند. تجویز ترکیب سه گانه دارای انتاکاپون در این شرایط بسیار نادر و کاملا خارج برچسب است. تنها در موارد بسیار خاصی که بیمار به صورت قطعی به لوودوپا پاسخ نسبی داده و نیازمند طولانی تر شدن اثر دارو است، پزشک مغز و اعصاب ممکن است این ترکیب را به صورت آزمایشی تجویز کند، هر چند پاسخ بالینی در پارکینسونیسم ثانویه معمولا ضعیف است.

مکانیسم اثر

این ترکیب دارویی شامل سه جز فعال است که با هم افزایی دقیق، اثرات درمانی یکدیگر را تکمیل می کنند. هدف اصلی این ترکیب افزایش سطح دوپامین در مغز با کمترین عوارض جانبی محیطی است.

مکانیسم اثر لوودوپا

• بیماری پارکینسون در اثر تحلیل اعصاب دوپامینرژیک در جسم سیاه و کاهش شدید دوپامین در جسم مخطط مغز ایجاد می شود. از آن جا که دوپامین نمی تواند از سد خونی مغزی عبور کند، از لوودوپا که پیش ساز متابولیک دوپامین است استفاده می شود. لوودوپا پس از ورود به گردش خون، از طریق سیستم های انتقال فعال از سد خونی مغزی عبور کرده و در داخل پایانه های عصبی توسط آنزیم دکربوکسیلاز به دوپامین فعال تبدیل می شود تا نقص انتقال دهنده های عصبی را جبران کند.

مکانیسم اثر کربی دوپا

• مشکل اصلی در تجویز لوودوپای تک، تبدیل سریع آن به دوپامین در بافت های محیطی مانند کبد و دستگاه گوارش توسط آنزیم دکربوکسیلاز محیطی است. این فرایند محیطی باعث بروز عوارض جانبی شدید مانند تهوع و افت فشار خون می شود و مقدار کمی از دارو به مغز می رسد. کربی دوپا یک مهار کننده قوی این آنزیم در محیط خارج مغزی است. این دارو توانایی عبور از سد خونی مغزی را ندارد، بنابراین تبدیل لوودوپا به دوپامین را تنها در محیط خارج از سیستم عصبی مرکزی مهار می کند. این عمل باعث می شود درصد بسیار بیشتری از لوودوپا به مغز برسد و عوارض گوارشی و قلبی عروقی محیطی به شدت کاهش یابد.

مکانیسم اثر انتاکاپون

• با وجود مهار مسیر دکربوکسیلاز توسط کربی دوپا، مسیر متابولیک دوم یعنی مهار توسط آنزیم کاتکول او متیل ترانسفراز فعال می شود و لوودوپا را به یک متابولیت غیر فعال به نام تری او متیل دوپا تبدیل می کند. انتاکاپون یک مهار کننده انتخابی و برگشت پذیر آنزیم کاتکول او متیل ترانسفراز است که عمدتا در محیط خارج مغزی عمل می کند. با مهار این آنزیم، انتاکاپون از تخریب محیطی لوودوپا جلوگیری کرده و نیمه عمر آن را در خون افزایش می دهد. این مکانیسم برای پزشک به این معنا است که سطح خونی لوودوپا پایدار تر باقی می ماند، زمان اثر دهی هر دوز طولانی تر می شود و پدیده فرسایش اثر دارو در پایان دوز کاهش می یابد.

فارماکوکینتیک

جذب گوارشی

• هر سه جز این ترکیب به سرعت از مجرای گوارشی جذب می شوند. با این حال، پزشک باید توجه داشته باشد که جذب لوودوپا در حضور رژیم های غذایی پر پروتئین کاهش می یابد، زیرا اسید های آمینه بزرگ با لوودوپا برای انتقال فعال از دیواره روده و همچنین برای عبور از سد خونی مغزی رقابت می کنند. انتاکاپون نیز جذب سریعی دارد اما فراهمی زیستی آن به دلیل متابولیسم عبور اول کبدی حدود سی و پنج درصد است.

توزیع در بافت ها

• تنها لوودوپا به میزان قابل توجهی وارد سیستم عصبی مرکزی می شود. انتاکاپون و کربی دوپا عمدتا در محیط خارج مغزی باقی می مانند. اتصال به پروتئین های پلاسما برای لوودوپا و کربی دوپا بسیار کم است، اما انتاکاپون به شدت و حدود نود و هشت درصد به پروتئین های پلاسما، به ویژه آلبومین، متصل می شود.

متابولیسم و تجزیه

• لوودوپا عمدتا توسط دو مسیر آنزیمی کاتکول او متیل ترانسفراز و دکربوکسیلاز متابولیزه می شود. کربی دوپا در کبد تجزیه می شود. انتاکاپون نیز به طور گسترده در کبد از طریق ایزومریزاسیون و سپس اتصال به گلوکورونیک اسید متابولیزه می گردد. تنظیم دوز دارو در بیماران دارای نارسایی های شدید کبدی باید با احتیاط کامل توسط پزشک صورت گیرد، زیرا ترشح صفراوی مسیر اصلی دفع انتاکاپون است.

دفع و نیمه عمر حذفی

• نیمه عمر حذفی لوودوپا حدود یک تا دو ساعت است که به واسطه انتاکاپون و کربی دوپا از نظر بالینی تقویت و پایدار می شود. نیمه عمر کربی دوپا نیز حدود یک و نیم ساعت و انتاکاپون در محدوده نیم تا یک ساعت است. متابولیت های لوودوپا و کربی دوپا عمدتا از طریق ادرار دفع می شوند. در مقابل، بخش عمده انتاکاپون به صورت متابولیت های غیر فعال از طریق ترشح در صفرا وارد مدفوع شده و تنها بخش کوچکی از آن از طریق کلیه ها در ادرار دفع می شود. پزشک باید بداند که مصرف این دارو ممکن است باعث تغییر رنگ ادرار به قهوه ای یا مایل به قرمز شود که یک پدیده کاملا بی خطر ناشی از متابولیت های انتاکاپون است.

منع مصرف

موارد منع مصرف در بیماری
استفاده از داروی ترکیبی لوودوپا کربی دوپا انتاکاپون در برخی از شرایط بالینی و بیماری ها ممنوع است و پزشک باید پیش از شروع درمان، سوابق بیمار را به دقت بررسی کند.

گلوکوم زاویه بسته

• تجویز این دارو در بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه بسته ممنوع است. لوودوپا می تواند باعث گشاد شدن مردمک چشم شده و به دنبال آن فشار داخل کره چشم را به شدت افزایش دهد. این امر می تواند آسیب های جبران ناپذیری به عصب بینایی وارد کند. بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه باز مزمن تنها در صورتی می توانند دارو را مصرف کنند که فشار چشم آن ها به خوبی کنترل شده باشد و تحت پایش مداوم قرار گیرند.

تداخل با مهار کننده های مونو آمین اکسیداز

• استفاده همزمان این ترکیب با داروهای مهار کننده غیر انتخابی مونو آمین اکسیداز اکیدا ممنوع است. مصرف همزمان این داروها می تواند به بحران فشار خون شدید و تهدید کننده حیات منجر شود. پزشک باید حداقل چهارده روز قبل از شروع درمان با لوودوپا، مصرف این دسته از داروها را در بیمار قطع کند.

ضایعات پوستی مشکوک و ملانوما

• لوودوپا می تواند باعث فعال شدن یا تشدید ملانومای بدخیم شود. از این رو، مصرف این دارو در بیمارانی که دارای سابقه ابتلا به ملانوما هستند یا ضایعات پوستی مشکوک و تشخیص داده نشده دارند، کاملا ممنوع است و ارزیابی های دوره ای پوست توسط متخصص پوست توصیه می شود.

نارسایی شدید کبدی

• به دلیل این که انتاکاپون متابولیسم گسترده و عبور اول کبدی بالایی دارد، دفع آن عمدتا از طریق سیستم صفراوی صورت می گیرد. در نتیجه، تجویز این داروی ترکیبی در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی منع مصرف دارد، زیرا می تواند منجر به تجمع سمی دارو در بدن شود.

سابقه سندرم بدخیم نورولپتیک

• در بیمارانی که سابقه بروز سندرم بدخیم نورولپتیک یا رابدو میولیز غیر تروماتیک دارند، استفاده از این دارو باید با احتیاط شدید همراه باشد یا از آن اجتناب شود. تغییرات سریع در سطح دوپامین مغزی ناشی از شروع، قطع یا تغییر دوز دارو می تواند محرک بروز این سندرم خطرناک باشد.

تومور فئوکروموسیتوما

• وجود تومور فئوکروموسیتوما یک منع مصرف مهم محسوب می شود، زیرا انتاکاپون یک مهار کننده آنزیم کاتکول او متیل ترانسفراز است و می تواند با تغییر در متابولیسم کاتکول آمین ها، خطر حملات شدید فشار خون و تاکی کاردی را در این بیماران افزایش دهد.

موارد منع مصرف بارداری و شیردهی

 بارداری

• اطلاعات بالینی کافی و کنترل شده ای در مورد مصرف این ترکیب دارویی در زنان باردار وجود ندارد. با این حال، مطالعات حیوانی معتبر نشان داده اند که اجزای این دارو می توانند از جفت عبور کرده و باعث بروز ناهنجاری های احشایی و اسکلتی در جنین شوند. بر این اساس، مصرف این دارو در دوران بارداری معمولا ممنوع است، مگر در شرایط بسیار خاصی که پزشک متخصص تشخیص دهد مزایای بالقوه دارو برای مادر مبتلا به پارکینسون، خطرات احتمالی و جدی برای جنین را به طور کامل توجیه می کند.

 شیردهی

• در خصوص دوران شیردهی، پزشک باید آگاه باشد که لوودوپا با افزایش ترشح دوپامین، ترشح هورمون پرولاکتین را مهار می کند و در نتیجه می تواند تولید شیر مادر را به شدت کاهش دهد یا به طور کامل متوقف کند. همچنین، شواهد آزمایشگاهی تایید می کند که انتاکاپون و متابولیت های آن در شیر ترشح می شوند. به دلیل خطر بروز عوارض جانبی جدی در نوزاد شیرخوار، از جمله اختلال در رشد سیستم عصبی، مصرف این دارو در دوران شیردهی اکیدا توصیه نمی شود و مادر باید با مشورت پزشک بین مصرف دارو و شیردهی یک گزینه را انتخاب نماید.

موارد منع مصرف کودکان

• ایمنی و اثربخشی داروی ترکیبی لوودوپا کربی دوپا انتاکاپون در نوزادان، کودکان و نوجوانان زیر هجده سال توسط مراجع علمی و نظارتی تایید نشده است. از آن جا که بیماری پارکینسون ایدیوپاتیک در این گروه سنی رخ نمی دهد و اطلاعات بالینی مستندی در مورد فارماکوکینتیک، تاثیر بر تکامل مغز و عوارض جانبی بلند مدت این ترکیب در سیستم عصبی در حال رشد کودکان در دست نیست، تجویز آن برای اطفال اکیدا ممنوع می باشد و هیچ گونه اندیکاسیون بالینی و تایید شده ای برای این رده سنی تعریف نشده است.

عوارض جانبی

عوارض جانبی شایع 

عوارض سیستم عصبی مرکزی و روانی

• شایع ترین عارضه حرکتی این دارو دیس کینزی یا حرکات غیر ارادی است که در حدود هفتاد و سه درصد از بیماران گزارش می شود. بروز این عارضه مستقیما با افزایش سطح دوپامین مرتبط است و نیازمند تنظیم دقیق دوز دارو توسط پزشک معالج می باشد. علاوه بر این بروز توهم در حدود چهار تا پنج درصد، سرگیجه در حدود هشت درصد و هایپرکینزی در حدود نه درصد بیماران مشاهده می شود. اختلالات خواب از جمله بی خوابی نیز در حدود شش درصد موارد رخ می دهد.

عوارض گوارشی

• تهوع به عنوان یک عارضه شایع گوارشی در حدود سی درصد از مصرف کنندگان این ترکیب دارویی بروز می کند. اسهال نیز در حدود چهارده درصد بیماران گزارش شده است که در صورت طولانی شدن می تواند نشان دهنده کولیت میکروسکوپی باشد و نیاز به قطع دارو دارد. دردهای شکمی در حدود هشت درصد، خشک شدن دهان در حدود شش درصد و استفراغ در حدود چهار تا هفت درصد از بیماران تحت درمان ایجاد می شود.

عوارض ادراری و تناسلی

• تغییر رنگ ادرار به رنگ قهوه ای، قرمز یا تیره یک عارضه کاملا بی خطر اما شایع است که در حدود ده درصد از بیماران مشاهده می شود. پزشک باید پیش از شروع درمان این موضوع را به بیمار اطلاع دهد تا از بروز نگرانی های کاذب جلوگیری گردد.

عوارض اسکلتی و عضلانی

• دردهای عضلانی و اسپاسم در بخشی از بیماران تحت درمان با این دارو گزارش شده است. کمردرد در حدود شش درصد بیماران رخ می دهد و در صورت شدت یافتن، نیازمند مدیریت علامتی و بررسی های بالینی افتراقی است.

عوارض سیستمیک و عمومی

• خستگی و ضعف عمومی در حدود شش درصد از بیماران دیده می شود. همچنین تعریق بیش از حد در حدود چهار درصد موارد بروز می کند. افت فشار خون وضعیتی نیز یکی از عوارض بسیار مهم بالینی است که اگرچه درصد دقیق آن بسته به سن و داروهای همزمان بیمار متغیر است، اما مستلزم پایش مستمر فشار خون در حالت های نشسته و ایستاده می باشد.

تداخلات دارویی

مکانیسم کلی تداخلات:

جزء کربی‌دوپا؛

• مهارکننده دوپا دکربوکسیلاز

جزء انتاکاپون؛

• تشدید اثرات تضعیف‌کننده CNS

جزء لوودوپا؛

• اثر بر نتایج تست تشخیصی هورمون رشد
• اتصال به کاتیون‌های چند ظرفیتی
• تشدید اثرات تضعیف‌کننده CNS
• آگونیست دوپامین
• تشدید اثرات کاهنده فشارخون

منع مصرف همزمان(کنترا اندیکه):

آلیزاپرید، آمیسولپرید (تزریقی، خوراکی)، آزلاستین (نازال)، برومپریدول، لوفپرامین، ماسیمورلین، متوتری‌مپرازین، متوکلوپرامید، مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز، اولاپاتادین(نازال)، اورفنادرین، اوکسوممازین، پارالدهید، رزرپین، سولپیرید، تالیدوماید، تترابنازین

تداخلات ماژور:

متوکلوپیرامید، آپومورفین، بیتولترول، دسیپرامین، دوبوتامین، دوپامین، اپی‌نفرین، فلوواستاتین، گلی‌میپیراید، گلی‌پیزاید، گلی‌بوراید، ایربسارتان، ایزوپروترنول، لوزارتان، متیل‌دوپا، ناتگلیناید، نوراپی‌نفرین، روسیگلیتازون، تولبوتاماید، ونلافاکسین، وریکونازول، وارفارین، آمیسولپراید، بوپروپیون، هالوپریدول، ایزونیازید، ماکیمورلین، الانزاپین، ساپروپترین

تداخلات متوسط:

آهن شلاته، دروکسی‌دوپا، انواع آهن فریم و فروس، فکسوفنادین، فلوفنازین، فوس‌فنی‌توئین، ایندیناویر، کاوا، ملپرون، متدیلازین، متوتریمپرازین، متوپیمازین، اکتاکوزانول، پالیپریدون، پاپاورین، پرازین، پرفنازین، فنیل‌آلانین، فنی‌توئین، هیدروکسی‌تریپتوفان، پیپامپرون، پیپوتیازین، پرومازین، پرومتازین، پروپیومازین، پیریدوکسال فسفات، پیریدوکسین، راساگیلین، ریسپریدون، سلژیلین، سدیم فردتات، سدیم فریک گلوکونات، اسپیرامایسین، ترفنادین، تی‌اتیل پرازین، تیوپروپرازین، تیوریدازین، تیمیپرون، تری‌فلوپرازین، تری‌مپرازین، تیروزین، زوتپین، آسلوفناک، آمپی‌سیلین، سلکوکسیب، کلرامفنیکل، کلستیرامین، سیکلوفسفاماید، دیکلوفناک، اریترومایسین، پروبنسید، ریفامپین، بنپریدول، برومپریدول، کلرپرومازین، دروپریدول

افزایش اثرداروها توسط لوودوپا-کربیدوپا-انتاکاپون:

الکل (اتیل)، آمیفوستین، آزلاستین (نازال)، بلونانسرین، برکسانولون، برومپریدول، بوپرنورفین، بوپروپیون، تضعیف‌کننده‌های CNS، محصولات کانابینوئیدی، سوبسترای COMT، دکسمدتومیدین، دروکسی دوپا، دولوکستین، فلونیترازپام، فلوناریزین، داروهای کاهنده فشارخون، لوفپرامین، متی‌روسین، مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز (تیپ B)، نیتروپروسید، آگونیست های اپیوئید، اورفنادرین، اکسی کدون، پارالدهید، فولکودین، پیریبدیل، پرامی‌پکسول، رزرپین، روپگ اینترفرون Alfa-2b ، روپینیرول، روتیگوتین، سوورکسانت، تالیدومید، زولپیدم

داروهایی که سطح خونی لوودوپا-کربیدوپا-انتاکاپون را بالا می برند:

آلفوزوسین، آزلاستین(نازال)، باربیتورات ها، بی‌پریدین، بنپریدول، داروهای کاهنده فشارخون، بریمونیدین (موضعی)، بریوودین، بروموپرید، برومپریدول، کانابیدیول، ماری‌جوانا (شاهدانه)، کلرمتیازول، کلرفنسین کاربامات، دیازوکسید، داریدورکسانت، دایمتیندن (موضعی)، دوکسیلامین، درونابینول، دروپریدول، اسکتامین، گیاهان (با خاصیت کاهنده فشارخون)، هیدروکسی زین، گیاه کاوا، لمبورکسانت، لیسورید مالئات، لوفکسیدین، لورمتازپام، منیزیم سولفات، متیل‌فنیدات، مینوسیکلین (سیستمیک)، مولسی‌دومین، نابیلون، نفتوپیدیل، نیسرگولین، نیکوراندیل، اوبینوتوزومب، اولاپاتادین(نازال)، اوکسوممازین، پاپاورین، پنتوکسی فیلین، پرامپانل، مهارکننده‌های فسفودی استراز 5، آنالوگ‌های پروستاسیکلین، کیناگولید، روفینامید، ساپروپترین، سدیم اکسیبات، سولریامفتول، تتراهیدروکانابینول، تتراهیدروکانابینول و کانابیدیول، تری‌مپرازین، والرین

کاهش اثرات داروها توسط لوودوپا-کربیدوپا-انتاکاپون:

آمیسولپیرید (خوراکی)، داروهای ضد سایکوز (نسل اول [تیپیکال])، دروکسی دوپا، ماسیمورلین، متوتری‌مپرازین

داروهایی که سطح لوودوپا-کربیدوپا-انتاکاپون را کاهش می دهند:

آلیزاپرید، آمیسولپیرید (تزریقی و خوراکی)، داروهای ضد سایکوز (نسل اول [تیپیکال])، داروهای ضد سایکوز (نسل دوم [آتیپیکال])، بروموپرید، برومپریدول، فوس فنی‌توئین- فنی‌توئین، گلیکوپیرولات (سیستمیک)، فرآورده‌های آهن، ایزونیازید، متیونین، گیاه کاوا، متوتری‌مپرازین، متوکلوپرامید، مولتی ویتامین/ فلوراید (حاوی ویتامین‌های آ، دی و ای )، مولتی ویتامین/ مینرال (حاوی ویتامین‌های آ، دی، ای ، کا، فولات و آهن)، مولتی ویتامین/ مینرال (حاوی ویتامین‌های آ، ای و بدون آهن )، پاپاورین، پیریدوکسین، اسپیرامایسین، سولپیرید، رزرپین،‌تترابنازین

تداخلات دارویی مهم

مهار کننده های مونوآمین اکسیداز غیر انتخابی

• داروهایی مانند فنلزین و ترانیل سیپرومین منع مصرف مطلق با این داروی ترکیبی دارند. مصرف هم زمان این داروها باعث جلوگیری از متابولیسم کاتکول آمین ها شده و می تواند منجر به بروز بحران شدید فشار خون گردد. مهار کننده های انتخابی نوع بی مانند سلژیلین و راساژیلین با احتیاط و تنظیم دوز مجاز هستند.

آنتاگونیست های گیرنده دوپامین

• داروهای ضد جنون مانند هالوپریدول، کلرپرومازین، فلوفنازین، تیوریدازین، ریسپریدون و الانزاپین و همچنین داروهای ضد تهوع مانند متوکلوپرامید و پرومتازین. این داروها با مسدود کردن گیرنده های دوپامین در سیستم عصبی مرکزی، اثرات درمانی لوودوپا را به شدت کاهش می دهند و باعث تشدید علائم حرکتی پارکینسون می شوند. پزشک باید از تجویز هم زمان این داروها خودداری کند.

داروهای متابولیزه شونده توسط آنزیم کومت

• داروهایی مانند اپی نفرین، نوراپی نفرین، ایزوپروترنول، دوپامین، دوبوتامین و متیل دوپا. از آن جا که انتاکاپون یک مهار کننده آنزیم کومت است، تجزیه این داروها در بدن با تاخیر مواجه می شود. این تداخل می تواند منجر به افزایش شدید ضربان قلب، بروز آریتمی های قلبی و تغییرات خطرناک در فشار خون بیمار شود.

مکمل های حاوی آهن

• انواع نمک های آهن مانند سولفات آهن. این ترکیب دارویی به آهن متصل شده و ترکیبات نامحلول در دستگاه گوارش ایجاد می کند. این اتفاق جذب گوارشی لوودوپا و کربی دوپا را به شدت مختل کرده و سطح خونی دارو را کاهش می دهد. پزشک باید به بیمار تاکید کند که حداقل دو تا سه ساعت بین مصرف مکمل آهن و این دارو فاصله بیندازد.

داروهای کاهنده فشار خون

• تمامی کلاس های داروهای ضد فشار خون. مصرف هم زمان این داروها با ترکیب دارویی مورد بحث، باعث تشدید اثرات افت فشار خون وضعیتی می شود. در صورت نیاز به مصرف هم زمان، پایش دقیق فشار خون بیمار و تنظیم دوز داروهای قلبی ضروری است.

داروی ایزونیازید

• مصرف هم زمان داروی ایزونیازید با این ترکیب می تواند اثرات درمانی لوودوپا را خنثی کند. مکانیسم دقیق این تداخل به صورت کامل مشخص نیست اما پزشک باید در صورت تجویز ایزونیازید، تشدید علائم پارکینسون را به دقت پایش کند.

تداخل با غذا

رژیم های غذایی حاوی پروتئین بالا

• اسیدهای آمینه موجود در غذاهای پر پروتئین برای جذب در مخاط روده و همچنین برای عبور از سد خونی مغزی با داروی لوودوپا رقابت می کنند. این رقابت باعث کاهش رسیدن دارو به بافت مغز و افت شدید اثرات درمانی می شود. پزشک باید به بیمار آموزش دهد که مصرف پروتئین روزانه خود را به صورت مساوی در وعده های مختلف تقسیم کند یا بخش عمده آن را در وعده پایانی روز مصرف نماید تا در طول روز کنترل حرکتی بهتری داشته باشد.

غذاهای غنی از آهن

• همانند مکمل های دارویی، مصرف هم زمان غذاهایی که مقادیر بسیار بالایی آهن دارند نیز می تواند با ایجاد کمپلکس های نامحلول، جذب گوارشی دارو را کاهش دهد.

تداخل در آزمایشات بالینی

آزمایش کتون ادرار

• مصرف این داروی ترکیبی می تواند سبب ایجاد پاسخ مثبت کاذب در آزمایش بررسی کتون ادرار با استفاده از نوارهای تشخیصی شود. این موضوع به ویژه در بیماران دیابتی باید مورد توجه پزشک قرار گیرد.

آزمایش قند ادرار

• ممکن است در روش های آزمایشگاهی مبتنی بر آنزیم گلوکز اکسیداز برای اندازه گیری میزان قند ادرار، نتایج منفی کاذب ایجاد گردد که نیازمند استفاده از روش های جایگزین است.

اندازه گیری کاتکول آمین ها

• به دلیل حضور متابولیت های داروهای موجود در این ترکیب، ممکن است سطح کاتکول آمین های خون و ادرار در نتایج آزمایشگاهی به صورت کاذب بسیار بالا نشان داده شود. این تداخل در بررسی های تشخیصی بیماری هایی مانند فئوکروموسیتوما ایجاد اختلال و سردرگمی می کند.

تست کومبس

• در درصد کمی از بیماران ممکن است تست کومبس به صورت مثبت کاذب گزارش شود. این مسئله در زمان نیاز بیمار به انتقال خون یا بررسی های هماتولوژی اهمیت بالایی دارد.

آنزیم های کبدی و اسید اوریک

• مصرف این دارو ممکن است منجر به افزایش گذرا و بدون علامت در سطح خونی اسید اوریک، بیلی روبین و همچنین آنزیم های کبدی مانند ای اس تی و ای ال تی شود که در تفسیر آزمایشات دوره ای باید مد نظر پزشک معالج قرار گیرد.

هشدار ها

هشدار های بالینی و احتیاطات مصرف
پزشکان باید پیش از تجویز و در طول دوره درمان با این ترکیب دارویی، بیماران را از نظر بروز علائم زیر تحت پایش دقیق قرار دهند:

حملات خواب ناگهانی و خواب آلودگی شدید

• یکی از مهم ترین هشدار ها، بروز خواب آلودگی شدید و به خواب رفتن ناگهانی در طول فعالیت های روزمره مانند رانندگی است. این عارضه می تواند بدون هیچ گونه علائم هشدار دهنده قبلی رخ دهد. در صورت بروز این مشکل، کاهش دوز دارو یا قطع آن باید مد نظر قرار گیرد.

افت فشار خون وضعیتی و سنکوپ

• این ترکیب دارویی می تواند باعث افت شدید فشار خون در زمان تغییر وضعیت از حالت نشسته به ایستاده شود. بیماران مستعد، به ویژه افراد مسن و کسانی که دارو های کاهنده فشار خون مصرف می کنند، در خطر بالاتری برای سنکوپ و زمین خوردن قرار دارند. پایش منظم فشار خون توصیه می شود.

بروز یا تشدید دیس کینزی

• افزایش سطح دوپامین مغزی می تواند منجر به بروز حرکات غیر ارادی و دیس کینزی شود یا دیس کینزی از پیش موجود را تشدید کند. در چنین شرایطی، پزشک باید دوز دارو را تعدیل کند تا تعادل بین کنترل حرکتی و کاهش عوارض جانبی برقرار شود.

توهم و اختلالات روان پزشکی

• مصرف این دارو خطر بروز توهم، هذیان، افکار پارانوئید و رفتارهای سایکوتیک را افزایش می دهد. بیماران دارای سابقه اختلالات روانی باید با احتیاط فراوان درمان شوند و در صورت بروز علائم روان شناختی، مداخله دارویی یا کاهش دوز الزامی است.

اختلالات کنترل تکانه

• گزارش های بالینی نشان می دهد که مصرف کنندگان ممکن است دچار رفتارهای وسواسی و اختلال در کنترل تکانه مانند قمار پاتولوژیک، افزایش میل جنسی، خریدهای اجباری و پرخوری شوند. پزشک باید در ویزیت های دوره ای این موارد را از بیمار و خانواده وی جویا شود.

اسهال شدید و کولیت

• به دلیل حضور انتاکاپون در این ترکیب، بروز اسهال شدید امری شایع است که می تواند هفته ها پس از شروع درمان آغاز شود. در موارد طولانی مدت، خطر بروز کولیت میکروسکوپی وجود دارد و در صورت تایید تشخیص، دارو باید قطع گردد.

سندرم بدخیم نورولپتیک در قطع ناگهانی

• کاهش سریع دوز یا قطع ناگهانی این دارو می تواند به بروز علائمی مشابه سندرم بدخیم نورولپتیک منجر شود که شامل تب بالا، سفتی عضلانی، تغییرات وضعیت ذهنی و نوسانات خودکار بدن است. قطع دارو باید به صورت تدریجی و تحت نظارت مستقیم پزشک انجام شود.

مسمومیت و اوردوز لوودوپا کربی دوپا انتاکاپون و پروتکل درمان
اوردوز این ترکیب دارویی یک اورژانس پزشکی است که نیازمند اقدامات سریع و حمایتی می باشد.

علائم بالینی مسمومیت

• مصرف بیش از حد این دارو می تواند به سرعت منجر به بروز علائمی مانند آریتمی های قلبی، تاکی کاردی، افت شدید فشار خون، اختلالات تنفسی، اسپاسم عضلانی، توهمات شدید، بی قراری، اغما و اختلال در عملکرد کلیوی ناشی از رابدو میولیز شود.

اقدامات درمانی و مدیریت مسمومیت

درمان اوردوز عمدتا بر پایه اقدامات حمایتی و تثبیت علائم حیاتی بیمار استوار است. موارد زیر باید در اسرع وقت انجام شوند:

• تخلیه گوارشی: در صورتی که زمان کوتاهی از مصرف دارو گذشته باشد، شستشوی معده و تجویز زغال فعال برای کاهش جذب سیستمیک دارو به شدت توصیه می شود.
• پایش قلبی و عروقی: بیمار باید در بخش مراقبت های ویژه بستری شده و تحت پایش مداوم الکتروکاردیوگرام قرار گیرد. برای مدیریت آریتمی های قلبی باید از داروهای ضد آریتمی مناسب استفاده کرد.
• مدیریت فشار خون: برای درمان افت فشار خون، تجویز مایعات وریدی ضروری است. در صورت نیاز، استفاده از داروهای وازوپرسور باید با احتیاط انجام شود.
• عدم اثربخشی دیالیز: به دلیل ویژگی های فارماکوکینتیک این دارو، همودیالیز در دفع مقادیر اضافی دارو از جریان خون بیمار تاثیری ندارد و توصیه نمی شود.
• پایش راه هوایی: حفظ باز بودن راه هوایی و اطمینان از کفایت اکسیژن رسانی در بیماران دچار کاهش سطح هوشیاری کاملا حیاتی است.

توصیه های دارویی

توصیه های دارویی بیمار

نحوه مصرف صحیح و اهمیت دوز مصرفی

• بیمار باید دارو را دقیقا طبق دستور پزشک مصرف کند و از تغییر خودسرانه زمان یا مقدار مصرف بپرهیزد. قرص ها باید به صورت کامل بلعیده شوند و از خرد کردن، پودر کردن، نصف کردن یا جویدن آن ها اکیدا خودداری شود. در هر نوبت تنها باید یک قرص کامل مصرف شود. از آن جا که دوز های بسیار متنوعی از این ترکیب در بازار موجود است، بیمار یا همراه وی باید پیش از شروع بسته جدید، دوز دارو را با بسته های قبلی و دستور پزشک مطابقت دهند تا از اشتباهات دارویی جلوگیری شود.

تداخل با غذا و مکمل ها

• دارو را می توان بدون توجه به زمان صرف غذا مصرف کرد. با این وجود، مصرف هم زمان آن با غذا های پر چرب یا پر کالری می تواند تاخیر دو ساعته در جذب دارو ایجاد کند. همچنین مصرف پروتئین زیاد می تواند در جذب لوودوپا نوسان ایجاد کند، لذا برنامه ریزی میزان پروتئین دریافتی توسط مشاور تغذیه به شدت توصیه می شود. مصرف مکمل های حاوی آهن باعث کاهش چشمگیر اثربخشی این ترکیب می شود و باید حداقل دو ساعت فاصله بین مصرف آهن و این دارو رعایت شود.

خواب آلودگی و حملات خواب

• یکی از عوارض مهم این دارو، خواب آلودگی شدید یا به خواب رفتن ناگهانی در حین انجام فعالیت های روزانه است. برخی بیماران گزارش کرده اند که هیچ نشانه اولیه ای برای شروع این حملات وجود ندارد و این مشکل ممکن است حتی یک سال پس از شروع درمان آغاز شود. بیمار باید از انجام فعالیت های خطرناک و رانندگی تا زمان مشخص شدن اثر دارو خودداری کند.

تغییر وضعیت و افت فشار خون

• احتمال افت فشار خون وضعیتی در طول درمان بسیار بالا است. به بیمار آموزش دهید که در تغییر وضعیت از حالت خوابیده به نشسته و ایستاده بسیار محتاط باشد و از حرکات ناگهانی خودداری کند تا خطر سرگیجه و زمین خوردن کاهش یابد.

تغییرات رفتاری و حساسیت های خاص

• به همراهان بیمار آموزش دهید که مراقب تغییرات رفتاری، افکار غیر عادی و توهم در بیمار باشند. همچنین افرادی که دارای مشکلات ژنتیکی مانند عدم تحمل فروکتوز، سوء جذب گلوکز گالاکتوز یا کمبود سوکراز ایزومالتاز هستند، به دلیل وجود سوکروز در فرمولاسیون دارو، نباید از این ترکیب استفاده کنند.

توصیه های دارویی مخصوص پزشک

تنظیم دوز و تیتراسیون

• دوز دارو کاملا وابسته به شرایط بالینی بیمار و پاسخ درمانی است و بر اساس قدرت دارو یا فاصله نوبت ها تغییر می کند. حداکثر تعداد مجاز روزانه، هشت عدد برای قرص های پنجاه تا صد و پنجاه میلی گرم و شش عدد برای قرص های دویست میلی گرم است. دقت کنید که دریافت روزانه کمتر از هفتاد تا صد میلی گرم کربی دوپا، خطر بروز تهوع و استفراغ شدید را در بیمار افزایش می دهد.

پروتکل تغییر دارو

• اگر قصد تغییر برند یا فرمولاسیون را دارید، حتما دستورالعمل های کارخانه سازنده را بررسی کنید. در بیمارانی که قبلا ترکیب لوودوپا بنسرازید دریافت می کردند، باید داروی قبلی یک شب متوقف شود و از صبح روز بعد، درمان با ترکیب سه گانه با دوز مشابه لوودوپا یا پنج تا ده درصد بیشتر از قبل آغاز گردد.

قطع درمان و موارد منع مصرف

• هرگز دارو را به صورت ناگهانی قطع نکنید. قطع دارو باید با کاهش تدریجی دوز انجام شود تا خطر بروز علائم خطرناک کاهش یابد. مصرف هم زمان این ترکیب با دارو های مهار کننده مونوآمین اکسیداز اکیدا ممنوع است و می تواند منجر به سندرم نورولپتیک بدخیم شود.

پایش های آزمایشگاهی و بالینی منظم

• در درمان های طولانی مدت، بررسی دوره ای عملکرد کلیه، آنزیم های کبدی، شمارش کامل سلول های خونی و میزان آهن سرم ضروری است. معاینات قلبی شامل بررسی فشار خون و نوار قلب باید در زمان شروع درمان، تغییر دوز و به صورت دوره ای به ویژه در بیماران دارای سابقه آریتمی یا سکته قلبی با دقت انجام شود. همچنین معاینات پوستی برای بررسی ملانوما، پیگیری فشار چشم در مبتلایان به گلوکوم زاویه باز، و بررسی های ریوی برای تشخیص زودرس علائم فیبروز از الزامات مدیریت این بیماران است.

مدیریت عوارض جانبی خاص

• اسهال یکی از عوارض شایع و گاهی تاخیری این دارو است که ممکن است چهار تا دوازده هفته پس از شروع درمان بروز کند. تجویز این دارو در بیماران مستعد کم آبی یا دارای اختلالات روده ای باید با احتیاط فراوان همراه باشد. اسهال طولانی می تواند نشانه کولیت دارویی باشد و نیازمند قطع دارو و پایش وزن بیمار است. همچنین در صورت بروز عوارض حرکتی مانند دیسکینزی یا سندرم پای بی قرار، تنظیم مجدد دوز تحت نظارت دقیق الزامی است.

ملاحظات در گروه های خاص

• سالمندان به شدت مستعد عوارض عصبی و روانی مانند توهم و افسردگی هستند و پایش دقیق آن ها ضروری است. در خصوص بارداری و شیردهی، تصمیم گیری باید صرفا بر اساس ارزیابی دقیق سود و زیان انجام شود، زیرا مطالعات کافی در دسترس نیست، هر چند ترشح لوودوپا در شیر مادر قطعی است اما وضعیت دو ترکیب دیگر نامشخص است.