لوودوپا+کربی دوپا+انتاکاپون چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

این دارو ترکیبی از سه داروی موثر بربیماری پارکینسون می‌باشد که هر یک به نوعی در کنترل علائم این بیماری نقش دارند. در واقع در این ترکیب لوودوپا نقش اصلی درمانی را ایفا می‌کند و دو جز‌ دیگر، به حفظ لوودوپا از تجزیه شدن پیش از رسیدن به‌ سیستم عصبی که محل اثر این دارو می‌باشد و افزایش غلظت آن کمک می‌کنند.
این دارو‌ با نام‌های تجاری متعدد از جمله استالوو به صورت قرص خوراکی حاوی ۵۰،۷۵،۱۰۰،۱۲۵،۱۵۰،۲۰۰میلیگرم لوودوپا، ۱۲/۵، ۱۸/۷۵، ۲۵، ۳۱/۲۵، ۳۷/۵ و ۵۰ میلی‌گرم کربی‌دوپا و ۲۰۰میلی‌گرم انتاکاپون هستند.
قدرت اصلی این داروی ترکیبی بر اساس دوز لوودوپا تعیین می‌شود. در همه‌ی انواع دوزهای این ترکیبات، نسبت ۴به ۱ لوودوپا به کربی‌دوپا به علاوه‌ی ۲۰۰میلی‌گرم انتاکاپون رعایت شده‌است.

مکانیسم اثر

کربی‌دوپا با مهار محیطی دکربوکسیلاسیون لوودوپا به دوپامین ، از شکستن لوودوپا در بافت‌های محیطی جلوگیری می‌کند و باعث می‌شود لوودوپای بیشتری به ناحیه‌ی سدخونی‌مغزی برسد.
لوودوپا با عبور از سد خونی مغزی و بازی کردن نقش دوپامین (عاملی که در پارکینسون کاهش می‌یابد)به کنترل علائم کمک می‌نماید.
و انتاکاپون با مهار انتخابی و برگشت پذیر کاتکول اُ متیل‌ترنسفراز محیطی (COMT) باعث افزایش فراهمی‌زیستی مرکزی لوودوپا و همچنین افزایش غلظت لوودوپای در دسترس در سدخونی‌مغزی می‌شود.

فارماکوکینتیک

متابولیسم:
کربی‌دوپا: نامشخص توسط CYP450؛ لوودوپا:دکربوکسیلاسیون، اُمتیلاسیون، CYP450 نامشخص؛(متابولیت‌های لوودوپا فعال می‌باشند)؛
انتاکاپون:ایزومریزاسیون و گلوکورونیداسیون، CYP450 نامشخص
اتصال به پروتئین: لوودوپا ۱۰تا۳۰درصد، کربی‌دوپا حدود ۳۶درصد و انتاکاپون ۹۸درصد(اصولاً به آلبومین)
زمان پیک اثر: لوودوپا ۱تا۲ساعت، کربی‌دوپا ۲/۵تا ۳/۴ساعت و انتاکاپون حدود ۱ساعت
دفع:
کربی‌دوپا:ادرار(۳۰درصد به صورت تغییر نیافته)؛نیمه‌عمر ۱/۶تا۲ساعت
لوودوپا: دفع ادراری، نیمه عمر ۱/۷ساعت
انتاکاپون: ۹۰درصد مدفوع، ۱۰درصد ادرار(۰/۲درصد تغییرنیافته)؛ نیمه‌عمر ۰/۸تا۱ساعت

منع مصرف

-سابقه‌ی حساسیت به هریک از اجزای این ترکیب یا داروهای مشابه
-بیمارانی که در دوهفته‌ی اخیر سابقه‌ی مصرف داروهای مهارکننده‌ی مونوآمین اکسیداز را دارند.
-گلوکوم با زاویه‌ی بسته
-سابقه‌ی سندرم نورولپتیک بدخیم و یا رابدومیولیز نان‌تروماتیک
-فئوکروسیتوما
-افرادی که منع مصرف آمین‌های سمپاتومیمتیک دارند.
-موارد مشکوک یا تشخیص داده‌نشده‌ی لزیون‌های پوستی یا سابقه‌ی ملانوما

عوارض جانبی

عوارض شایع:
دیسکینزی، تهوع، استفراغ، هیپوکینزی، هایپرکینزی، اسهال، تغییر رنگ مایعات بدن(تیره)، درد شکمی، سرگیجه، خستگی، یبوست، توهم، کمردرد، خشکی‌دهان، دیس‌پنه، نفخ، سوهاضمه، بی‌خوابی، تعریق بیش‌ازحد، اضطراب، بی‌قراری، تغییرات خلق و خو ، گیجی، رفتارهای وسواسی اجباری

عوارض جدی:
دیسکینزی، برادی‌کینزی، افت فشارخون وضعیتی، سنکوپ، سکته‌قلبی، آریتمی، sudden sleep episodes، افسردگی، افکار خودکشی، توهم، سایکوز، کولیت، خونریزی گوارشی، دیسکرازی خونی، علائم بیش‌حساسیتی، مشکلات فیبروتیک، رابدومیولیز، علائم مشابه سندرم نورولپتیک بدخیم در صورت قطع ناگهانی دارو

تداخلات دارویی

مکانیسم کلی تداخلات:
جزء کربی‌دوپا؛
- مهارکننده دوپا دکربوکسیلاز

• جزء انتاکاپون؛
- تشدید اثرات تضعیف‌کننده CNS

• جزء لوودوپا؛
- اثر بر نتایج تست تشخیصی هورمون رشد
- اتصال به کاتیون‌های چند ظرفیتی
- تشدید اثرات تضعیف‌کننده CNS
- آگونیست دوپامین
- تشدید اثرات کاهنده فشارخون

منع مصرف همزمان(کنترا اندیکه):
آلیزاپرید، آمیسولپرید (تزریقی، خوراکی)، آزلاستین (نازال)، برومپریدول، لوفپرامین، ماسیمورلین، متوتری‌مپرازین، متوکلوپرامید، مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز، اولاپاتادین(نازال)، اورفنادرین، اوکسوممازین، پارالدهید، رزرپین، سولپیرید، تالیدوماید، تترابنازین

تداخلات ماژور:
متوکلوپیرامید، آپومورفین، بیتولترول، دسیپرامین، دوبوتامین، دوپامین، اپی‌نفرین، فلوواستاتین، گلی‌میپیراید، گلی‌پیزاید، گلی‌بوراید، ایربسارتان، ایزوپروترنول، لوزارتان، متیل‌دوپا، ناتگلیناید، نوراپی‌نفرین، روسیگلیتازون، تولبوتاماید، ونلافاکسین، وریکونازول، وارفارین، آمیسولپراید، بوپروپیون، هالوپریدول، ایزونیازید، ماکیمورلین، الانزاپین، ساپروپترین

تداخلات متوسط:
آهن شلاته، دروکسی‌دوپا، انواع آهن فریم و فروس، فکسوفنادین، فلوفنازین، فوس‌فنی‌توئین، ایندیناویر، کاوا، ملپرون، متدیلازین، متوتریمپرازین، متوپیمازین، اکتاکوزانول، پالیپریدون، پاپاورین، پرازین، پرفنازین، فنیل‌آلانین، فنی‌توئین، هیدروکسی‌تریپتوفان، پیپامپرون، پیپوتیازین، پرومازین، پرومتازین، پروپیومازین، پیریدوکسال فسفات، پیریدوکسین، راساگیلین، ریسپریدون، سلژیلین، سدیم فردتات، سدیم فریک گلوکونات، اسپیرامایسین، ترفنادین، تی‌اتیل پرازین، تیوپروپرازین، تیوریدازین، تیمیپرون، تری‌فلوپرازین، تری‌مپرازین، تیروزین، زوتپین، آسلوفناک، آمپی‌سیلین، سلکوکسیب، کلرامفنیکل، کلستیرامین، سیکلوفسفاماید، دیکلوفناک، اریترومایسین، پروبنسید، ریفامپین، بنپریدول، برومپریدول، کلرپرومازین، دروپریدول

افزایش اثرداروها توسط لوودوپا-کربیدوپا-انتاکاپون:
الکل (اتیل)، آمیفوستین، آزلاستین (نازال)، بلونانسرین، برکسانولون، برومپریدول، بوپرنورفین، بوپروپیون، تضعیف‌کننده‌های CNS، محصولات کانابینوئیدی، سوبسترای COMT، دکسمدتومیدین، دروکسی دوپا، دولوکستین، فلونیترازپام، فلوناریزین، داروهای کاهنده فشارخون، لوفپرامین، متی‌روسین، مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز (تیپ B)، نیتروپروسید، آگونیست های اپیوئید، اورفنادرین، اکسی کدون، پارالدهید، فولکودین، پیریبدیل، پرامی‌پکسول، رزرپین، روپگ اینترفرون Alfa-2b ، روپینیرول، روتیگوتین، سوورکسانت، تالیدومید، زولپیدم

داروهایی که سطح خونی لوودوپا-کربیدوپا-انتاکاپون را بالا می برند:
آلفوزوسین، آزلاستین(نازال)، باربیتورات ها، بی‌پریدین، بنپریدول، داروهای کاهنده فشارخون، بریمونیدین (موضعی)، بریوودین، بروموپرید، برومپریدول، کانابیدیول، ماری‌جوانا (شاهدانه)، کلرمتیازول، کلرفنسین کاربامات، دیازوکسید، داریدورکسانت، دایمتیندن (موضعی)، دوکسیلامین، درونابینول، دروپریدول، اسکتامین، گیاهان (با خاصیت کاهنده فشارخون)، هیدروکسی زین، گیاه کاوا، لمبورکسانت، لیسورید مالئات، لوفکسیدین، لورمتازپام، منیزیم سولفات، متیل‌فنیدات، مینوسیکلین (سیستمیک)، مولسی‌دومین، نابیلون، نفتوپیدیل، نیسرگولین، نیکوراندیل، اوبینوتوزومب، اولاپاتادین(نازال)، اوکسوممازین، پاپاورین، پنتوکسی فیلین، پرامپانل، مهارکننده‌های فسفودی استراز 5، آنالوگ‌های پروستاسیکلین، کیناگولید، روفینامید، ساپروپترین، سدیم اکسیبات، سولریامفتول، تتراهیدروکانابینول، تتراهیدروکانابینول و کانابیدیول، تری‌مپرازین، والرین

کاهش اثرات داروها توسط لوودوپا-کربیدوپا-انتاکاپون:
آمیسولپیرید (خوراکی)، داروهای ضد سایکوز (نسل اول [تیپیکال])، دروکسی دوپا، ماسیمورلین، متوتری‌مپرازین

داروهایی که سطح لوودوپا-کربیدوپا-انتاکاپون را کاهش می دهند:
آلیزاپرید، آمیسولپیرید (تزریقی و خوراکی)، داروهای ضد سایکوز (نسل اول [تیپیکال])، داروهای ضد سایکوز (نسل دوم [آتیپیکال])، بروموپرید، برومپریدول، فوس فنی‌توئین- فنی‌توئین، گلیکوپیرولات (سیستمیک)، فرآورده‌های آهن، ایزونیازید، متیونین، گیاه کاوا، متوتری‌مپرازین، متوکلوپرامید، مولتی ویتامین/ فلوراید (حاوی ویتامین‌های آ، دی و ای )، مولتی ویتامین/ مینرال (حاوی ویتامین‌های آ، دی، ای ، کا، فولات و آهن)، مولتی ویتامین/ مینرال (حاوی ویتامین‌های آ، ای و بدون آهن )، پاپاورین، پیریدوکسین، اسپیرامایسین، سولپیرید، رزرپین،‌تترابنازین

تداخلات آزمایشگاهی لوودوپا-کربیدوپا-انتاکاپون:
-جواب منفی‌کاذب در تست‌های گلوکز-اکسیداز برای تشخیص گلوکز اوری
-جواب مثبت کاذب در ارزیابی کتون‌های ادراری
-تشخیص اشتباه فئوکروسیتوما(نادر) بر اساس سطح کاتکول‌آمین پلاسما و ادرار

تداخل با غذا:
غذاهای حاوی اسیدآمینه‌ی بالا که اسید معده را افزایش می‌دهند، می توانند منجر به کاهش جذب لوودوپا و افزایش زمان جذب آن شود اما بر روی انتاکاپون تاثیری ندارد.
پس از مصرف غذاهای با پروتئین بالا خودداری شود.

هشدار ها

-در مدت درمان با این ترکیب دارویی، رنگ مایعات بدن از جمله ادرار، بزاق و عرق تغییر می‌نماید و کمی تیره‌می‌شود.(قرمز، قهوه‌ای، سیاه)
-قطع ناگهانی و حتی کاهش دوز ناگهانی و معنی دار پس از مصرف طولانی این ترکیب دارویی، می‌تواند با عوارض شبیه به سندرم نورولپتیک بدخیم همراه باشد. به بیمار تاکید شود هرگز بدون مشورت پزشک دوز دارو را تغییر ندهد یا دارو را قطع ننماید.
-انستیتوی ISMP این ترکیب را در لیست پرخطرترین داروهایی که در صورت خطای دارویی، میتوانند موجب آسیب‌های قابل توجه به بیمار شوند، آورده‌است.

توصیه های دارویی

-دوز دارو با توجه به شرایط هر بیمار و پاسخ درمانی آن تعیین می‌شود و ممکن است بر اساس قدرت دارو یا فاصله‌ی نوبت‌های مصرف، نیاز به تغییرات داشته باشد.تقسیم کردن قرص ها جهت دوز کمتر توصیه نمی شود و باید قرص‌ها را به صورت کامل مصرف کرد.
-به بیمار تاکید شود که قرص‌ها را به صورت کامل مصرف نماید و از خرد کردن، پودرکردن یا جویدن آنها خودداری نماید.تنها یک قرص در هر نوبت باید مصرف شود(در صورت موجود بودن همه‌ی دوزهای دارو)
-می توان قرص ها را بدون توجه به زمان غذا صرف کرد. با اینحال مصرف این ترکیب همراه با غذاهای پرچرب یا پرکالری می‌تواند در جذب دارو حدود دو ساعت تاخیر ایجاد کند.
-حداکثر تعداد قرص روزانه ۸عدد قرص ۵۰تا ۱۵۰(براساس دوز لوودوپا) یا ۶عدد قرص ۲۰۰ میلی‌گرمی می‌باشد.
-بیمارانی که کمتر از ۷۰تا۱۰۰میلی‌گرم کربی دوپا دریافت می‌کنند، ممکن است دچار تهوع و استفراغ شوند.
-برای تغییر برند دارو و فرمولاسیون دارویی، حتماً دستورالعمل‌های تغییرات، در پروتکل‌های کارخانه‌ ی سازنده و رفرنس‌های معتبر چک شود.
-در کسانی که پیش از شروع این دارو از ترکیب لوودوپا/بنسرازید استفاده می‌کردند، درمان با داروی قبلی یک‌شب متوقف شود و از صبح روز بعد درمان با لوودوپا -کربی‌دوپا -انتاکاپون با دوز مشابه لوودوپا یا۵الی۱۰درصد بیشتر از قبل، آغاز شود.
-در صورت نیاز به قطع این ترکیب، لازم است دوز دارو به تدریج کاهش یابد و سپس قطع گردد.از قطع ناگهانی دارو‌ خودداری شود.
-تصمیم برای مصرف در دوران بارداری براساس ارزیابی خطر و‌منفعتی که دارد، گرفته شود. مطالعات در این زمینه محدود است.
-تصمیم به شیردهی براساس ارزیابی خطر و‌منفعتی که برای مادر و کودک دارد، گرفته شود. اطلاعاتی در این زمینه وجود ندارد.
لوودوپا در شیر ترشح می‌شود اما ترشح کربی‌دوپا و انتاکاپون در شیر مادر نامشخص می‌باشد.
-کراتینین، CBC ، آنزیم‌های کبدی و عملکرد کلیوی در درمان طولانی مدت به صورت منظم و دوره‌ای ارزیابی شود.
-میزان آهن سرم در صورت علائم کم‌خونی چک شود.
-در صورت ابتلا به گلوکوم زاویه‌باز، فشار داخل چشم بیمار پیگیری شود.
-وضعیت عملکرد قلبی در درمان طولانی‌مدت یا در شروع درمان تا زمانی که تنظیم دوز انجام می‌شود به صورت جدی تر و پس از آن به صورت دوره‌ای (خصوصاًدر افراد با آریتمی همراه یا با سابقه‌ی علائم سکته‌قلبی) بررسی شود.همچنین فشارخون بیماران به ویژه در مدت تنظیم دوزمجدد، به دقت پیگیری شود.
-بررسی های ریوی به صورت منظم و‌دوره‌ای جهت بررسی علائم فیبروز انجام شود.
-مصرف فرآورده‌های حاوی آهن همراه با کربی‌دوپا یا لوودوپا باعث کاهش اثربخشی این داروها می‌شود.مصرف مکمل‌های آهن حداقل به فاصله‌ی ٢ساعت از این ترکیب، مصرف شود.
-از آنجا که باتوجه به شدت علائم، ممکن است بیمار از یک تا ٨عدد قرص در روز مصرف نماید، حتما‌ً به خود بیمار و همراهان وی در مورد مصرف به اندازه‌ی قرص‌ها، رعایت فاصله زمانی نوبت‌های مصرف و دقت در نحوه‌ی مصرف دارو آموزش داده شود.
-قرص‌های ترکیبی از این سه دارو، با دوزها‌ی بسیار متنوعی تولید می‌شوند، از همراه بیمار بخواهید پیش از مصرف داروهای تازه خریداری شده، حتماً دوز مصرفی را با پزشک یا داروساز و بسته‌های قدیمی داروی خود چک نماید.
-افراد حساس به فروکتوز، سوجذب گلوکز-گالاکتوز یا افراد با کمبود سوکراز-ایزومالتاز از مصرف این ترکیب دارویی (به سبب وجود سوکروز در فرمولاسیون) خودداری نمایند.
-افراد سالمند از لحاظ بروز عوارض عصبی(مثل توهم و افسردگی) نسبت به سایرین مستعد تر می‌باشند. به همراهان بیمار در مورد احتیاط لازم در این زمینه اطلاع داده شود.
-برای پیشگیری از نوسان در جذب لوودوپا، میزان پروتئین دریافتی بیمار بهتر است توسط یک مشاور تغذیه برنامه‌ریزی شود.
-اسهال از عوارض شایع این ترکیب دارویی است که می تواند در هفته‌های ابتدایی یا حتی ۴تا ۱۲هفته پس از شروع درمان رخ دهد. به همین خاطر تجویز این دارو‌در کسانی که با بیماری‌های روده درگیر هستند یا در معرض خطر دهیدراسیون می‌باشند، با احتیاط انجام شود. اسهال می‌تواند از علائم کولیت دارویی باشد. بیمار از لحاظ تغییرات وزن تحت نظر باشد و در صورت طولانی شدن اسهال، دارو قطع گردد.
-در صورت مشاهده‌ی عوارض حرکتی همچون دیسکینزی، سندرم پای بی قرار و… بیمار نیاز به تنظیم دوز تحت نظر پزشک دارد.
-به همراهان بیمار در مورد تغییرات احتمالی در رفتار و افکار بیمار، آموزش‌های لازم داده‌شود.
-معاینات پوستی بیمار به صورت منظم‌و‌‌ دوره‌ای انجام شود.
-مصرف همزمان این ترکیب با داروهای مهارکننده‌ی مونوآمین اکسیداز اکیداً ممنوع می‌باشد و عوارض ناگواری همچون سندرم نورولپتیک بدخیم در پی دارد.
-از آنجا که احتمال افت فشار خون وضعیتی در مدت درمان با این دارو وجوددارد، به بیمارآموزش داده شود تا در تغییر وضعیت احتیاط کند و از تغییر وضعیت ناگهانی خودداری نماید.
-خواب‌آلودگی و به خواب رفتن حین فعالیت‌های روزانه در این بیماران گزارش می‌شود.‌ برخی افراد اظهار می‌کنند که هیچ نشانه‌ی اولیه‌ای برای شروع این علائم وجود ندارد. برخی از این علائم ممکن است یک‌سال پس از شروع درمان آغاز شود. با این وجود بهتر است پیش از شروع درمان فاکتورهایی که احتمال بروز این عوارض را افزایش می‌دهند، بررسی شوند.(از جمله مصرف همزمان قرص‌های خواب‌آور یا وجود اختلالات خواب). علائم خواب آلودگی بیمار پیگیری شود، هشدارهای لازم به همراهان داده شود و در صورتی که خواب آلودگی در زمان‌ فعالیت‌های مهم نظیر رانندگی یا خوردن غذا اتفاق می‌افتد، در صورت نیاز دارو‌قطع گردد و در صورت ا‌دامه‌ی درمان، به بیمار توصیه شود تا از رانندگی و انجام فعالیت‌های خطرناک خودداری نماید.