آملودیپین+والزارتان چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

والوسپ محصول شرکت اکتوورکو

کاربرد آملودیپین+والزارتان
در مواردی که فشار خون به راحتی کنترل نمی شود لازم است از دو یا چند داروی کاهنده فشار خون با مکانیسم های مختلف استفاده شود یکی از گزینه های مناسب ترکیب آملودیپین و والزارتان است. آملودیپین با تاثیر بر جدار عروق و عضله قلب و والزارتان با مهار یکی از ناقل های شیمیایی به نام آنژیوتانسیون 2 فشار خون را کنترل می کنند.

 

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

موارد مصرف تایید شده
این ترکیب دارویی که شامل یک مسدودکننده کانال کلسیم و یک مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین دو است، برای شرایط زیر تاییدیه رسمی دارد:

۱. درمان پرفشاری خون اولیه (فشار خون بالا)

• این دارو به عنوان خط اول درمان در بیمارانی که به احتمال زیاد برای رسیدن به اهداف فشار خون خود به چندین دارو نیاز دارند، یا به عنوان درمان جایگزین در بیمارانی که فشار خون آن‌ها با یکی از این دو جزء به تنهایی کنترل نشده است، استفاده می‌شود.
• نکته بالینی: ترکیب این دو دارو اثر هم‌افزایی (سینرژیک) دارد. آملودیپین باعث گشاد شدن شریان‌ها می‌شود و والزارتان با مهار سیستم رنین-آنژیوتانسین، علاوه بر کاهش فشار خون، می‌تواند از ورم محیطی که یکی از عوارض شایع آملودیپین است، بکاهد.
• استراتژی درمانی: شروع درمان با این ترکیب در بیمارانی که فشار خون آن‌ها بیش از ۲۰ روی ۱۰ میلی‌متر جیوه بالاتر از هدف تعیین شده است، طبق دستورالعمل‌های بین‌المللی توصیه می‌شود.

۲. جایگزینی برای درمان‌های چند دارویی

• بیمارانی که در حال حاضر آملودیپین و والزارتان را به صورت قرص‌های جداگانه مصرف می‌کنند، می‌توانند برای بهبود پایبندی به درمان، از این قرص ترکیبی با دوز مشابه استفاده کنند.
• اهمیت بالینی: کاهش تعداد قرص‌های مصرفی روزانه به طور مستقیم با کاهش حوادث قلبی و عروقی و کنترل بهتر فشار خون در بلندمدت در ارتباط است.

موارد مصرف خارج برچسب
پزشکان بر اساس شواهد بالینی و فیزیوپاتولوژی، ممکن است در شرایط زیر نیز از این ترکیب استفاده کنند:

۱. پیشگیری از نفروپاتی دیابتی (بیماری کلیوی ناشی از دیابت)

• اگرچه این ترکیب منحصراً برای این مورد تایید نشده، اما جزء والزارتان موجود در آن اثرات محافظتی ثابت شده‌ای بر کلیه‌ها در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو و دفع پروتئین در ادرار دارد.
• رویکرد بالینی: در بیماران دیابتی مبتلا به فشار خون بالا، این ترکیب علاوه بر کنترل فشار خون، به کاهش فشار داخل گلومرول‌های کلیه و کاهش دفع آلبومین کمک می‌کند.

۲. مدیریت نارسایی قلبی با کسر تخليه کاهش یافته

• در بیمارانی که دچار نارسایی قلبی هستند و فشار خون آن‌ها نیز بالاست، والزارتان جزء کلیدی درمان برای کاهش بازسازی نامناسب عضله قلب است.
• توضیح بالینی: اضافه شدن آملودیپین در این بیماران (در صورتی که فشار خون با داروهای خط اول نارسایی قلبی کنترل نشود) به عنوان یک داروی کمکی ایمن برای کنترل فشار خون بدون تضعیف قدرت انقباضی قلب عمل می‌کند.

۳. کاهش ضخامت دیواره بطن چپ (هایپرتروفی بطن چپ)

• هر دو جزء این دارو در مطالعات بین‌المللی نشان داده‌اند که می‌توانند باعث معکوس شدن روند ضخیم شدن دیواره قلب ناشی از فشار خون مزمن شوند.
• ارزش بالینی: کاهش جرم بطن چپ خطر ابتلا به نارسایی قلبی و آریتمی‌های کشنده را به شدت کاهش می‌دهد.

۴. کنترل فشار خون در بیماران با نارسایی مزمن کلیوی

• در مراحل اولیه تا متوسط نارسایی کلیوی، این ترکیب برای کنترل دقیق فشار خون و کاهش سرعت پیشرفت بیماری به کار می‌رود.
• احتیاط بالینی: پزشکان باید سطح پتاسیم خون و کراتینین را در این بیماران به طور منظم پایش کنند، زیرا والزارتان می‌تواند باعث افزایش پتاسیم خون شود.

توصیه‌های ویژه برای کادر درمان

• پایش الکترولیت‌ها: به دلیل وجود والزارتان، بررسی دوره‌ای سطح پتاسیم خون به ویژه در بیماران مسن یا بیماران با مشکلات کلیوی الزامی است.
• مدیریت ورم: ترکیب این دو دارو باعث می‌شود که ورم ناشی از آملودیپین به دلیل اثر والزارتان بر وریدهای محیطی تا حد زیادی خنثی شود، که این یک مزیت بزرگ برای پذیرش دارو توسط بیمار است.
• بررسی تداخلات: از تجویز همزمان این دارو با مکمل‌های پتاسیم یا داروهای مدر نگهدارنده پتاسیم بدون پایش دقیق خودداری کنید.

مکانیسم اثر

این دارو از دو کلاس متفاوت کاهنده فشار خون با مکانیسم‌های مکمل برای دستیابی به کنترل بهینه عروقی استفاده می‌کند:

۱. مکانیسم آملودیپین (مسدودکننده کانال کلسیم)

• آملودیپین از ورود یون‌های کلسیم به داخل عضلات صاف جدار عروق و عضله قلب جلوگیری می‌کند. این عمل باعث مهار انقباض عضلات صاف عروقی شده و منجر به گشاد شدن شریان‌های محیطی و کرونری می‌شود. نتیجه این فرآیند، کاهش مقاومت کلی عروق محیطی و در پی آن کاهش فشار خون است. آملودیپین به دلیل ماهیت مولکولی خود، به تدریج اثر کرده و از بروز تاکی‌کاردیا یا افزایش ضربان قلب جبرانی جلوگیری می‌کند.

۲. مکانیسم والزارتان (مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین دو)

• والزارتان به طور انتخابی به گیرنده‌های نوع یک آنژیوتانسین دو متصل شده و اثرات این ماده را که قوی‌ترین منقبض‌کننده عروقی طبیعی بدن است، مهار می‌کند. با مسدود شدن این گیرنده‌ها، علاوه بر جلوگیری از انقباض عروق، ترشح هورمون آلدوسترون نیز کاهش می‌یابد که منجر به کاهش احتباس آب و نمک در بدن می‌گردد. والزارتان برخلاف داروهای قدیمی‌تر این خانواده، تاثیری بر آنزیم مبدل آنژیوتانسین ندارد و بنابراین باعث تجمع برادی‌کینین و بروز سرفه خشک نمی‌شود.

۳. اثر هم‌افزایی در مدیریت عوارض

• یکی از نکات برجسته بالینی این ترکیب، توانایی والزارتان در کاهش ورم محیطی ناشی از آملودیپین است. آملودیپین باعث گشاد شدن انتخابی شریانچه‌ها می‌شود که می‌تواند منجر به نشت مایع به بافت‌ها شود؛ والزارتان با گشاد کردن وریدها، فشار مویرگی را متعادل کرده و این عارضه را تعدیل می‌کند.

فارماکوکینتیک

۱. جذب و فراهمی زیستی

• پس از مصرف خوراکی، هر دو جزء دارو به خوبی جذب می‌شوند. اوج غلظت پلاسمایی برای آملودیپین بین ۶ تا ۱۲ ساعت و برای والزارتان حدود ۳ ساعت پس از مصرف حاصل می‌شود. فراهمی زیستی والزارتان در حدود ۲۵ درصد و برای آملودیپین بین ۶۴ تا ۹۰ درصد گزارش شده است. مصرف غذا تاثیر بالینی معنی‌داری بر میزان جذب نهایی این ترکیب ندارد، هرچند ممکن است سرعت جذب والزارتان را کمی کاهش دهد.

۲. توزیع و اتصال به پروتئین

هر دو دارو به شدت به پروتئین‌های پلاسما، به ویژه آلبومین، متصل می‌شوند (آملودیپین حدود ۹۳ درصد و والزارتان حدود ۹۴ تا ۹۷ درصد). حجم توزیع آملودیپین بسیار بالا است که نشان‌دهنده توزیع گسترده آن در بافت‌های محیطی است، در حالی که والزارتان توزیع بافتی محدودتری دارد.

۳. متابولیسم و زیست‌دگرگونی

• آملودیپین به طور گسترده در کبد به متابولیت‌های غیرفعال تبدیل می‌شود. والزارتان برخلاف بسیاری از داروها، متابولیسم کبدی ناچیزی دارد (کمتر از ۲۰ درصد) و عمدتاً به صورت تغییر نیافته از بدن دفع می‌شود. این ویژگی والزارتان باعث می‌شود تداخلات دارویی کمتری در سطح آنزیم‌های کبدی داشته باشد.

۴. دفع و نیمه‌عمر حذفی

• دفع آملودیپین عمدتاً از طریق ادرار انجام می‌شود و نیمه‌عمر حذفی آن بین ۳۰ تا ۵۰ ساعت است که اجازه مصرف یک بار در روز را می‌دهد. والزارتان عمدتاً از طریق مدفوع و صفرا دفع شده و نیمه‌عمر حذفی آن حدود ۶ تا ۹ ساعت است، اما اثرات مهارکنندگی آن بر گیرنده‌ها تا ۲۴ ساعت باقی می‌ماند.

ملاحظات کاربردی برای پزشکان

• نارسایی کبدی: به دلیل متابولیسم گسترده آملودیپین در کبد، در بیماران مبتلا به اختلالات کبدی، نیمه‌عمر دارو طولانی‌تر شده و دوزبندی باید با احتیاط و از کمترین میزان شروع شود.
• نارسایی کلیوی: والزارتان در مراحل پیشرفته نارسایی کلیه نیاز به پایش دقیق سطح پتاسیم و کراتینین دارد، اما به طور کلی در نارسایی‌های خفیف تا متوسط نیاز به تنظیم دوز اولیه نیست.
• ثبات در مصرف: با توجه به نیمه‌عمر طولانی آملودیپین، رسیدن به سطح پایدار دارویی در خون ممکن است ۷ تا ۸ روز طول بکشد، بنابراین ارزیابی نهایی اثر بخشی درمان نباید زودتر از این زمان انجام شود.

منع مصرف

موارد منع مصرف در بیماری‌های زمینه‌ای
پزشکان باید پیش از تجویز این ترکیب دوگانه، شرایط فیزیولوژیک و پاتولوژیک بیمار را با دقت ارزیابی کنند. موارد منع مصرف مطلق و نسبی عبارتند از:

• نارسایی شدید کلیوی و تنگی شریان کلیه: مصرف والزارتان در بیماران مبتلا به تنگی دوطرفه شریان کلیوی یا تنگی شریان در تک‌کلیه ممنوع است، زیرا می‌تواند منجر به نارسایی حاد کلیه شود. همچنین در بیماران با عملکرد کلیوی بسیار ضعیف، تجمع دارو ممکن است خطرناک باشد.
• مصرف همزمان با آلیسکرن: در بیماران مبتلا به دیابت یا نارسایی کلیوی، مصرف همزمان این ترکیب با داروهای حاوی آلیسکرن به دلیل افزایش شدید خطر افت فشار خون، افزایش پتاسیم خون و اختلال عملکرد کلیه مطلقاً منع شده است.
• شوک قلبی و انسداد مسیر خروجی بطن چپ: به دلیل وجود آملودیپین، در مواردی مانند تنگی شدید دریچه آئورت یا شوک قلبی که کاهش شدید مقاومت عروقی می‌تواند وضعیت همودینامیک بیمار را وخیم کند، مصرف این دارو ممنوع است.
• نارسایی شدید کبدی: با توجه به اینکه آملودیپین به طور گسترده در کبد متابولیزه می‌شود و والزارتان نیز از طریق صفرا دفع می‌گردد، در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی یا انسداد مجاری صفراوی باید از مصرف این دارو خودداری کرد.
• افت فشار خون شدید: در بیمارانی که دچار کاهش حجم مایعات بدن یا کمبود نمک هستند، شروع این درمان می‌تواند منجر به افت فشار خون علامت‌دار و شوک شود.
• سابقه آنژیوادم: افرادی که سابقه تورم نواحی عمیق پوست ناشی از مصرف داروهای مشابه را دارند، در معرض خطر واکنش‌های حساسیتی شدید با والزارتان هستند.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی
این بخش از حساس‌ترین ملاحظات در تجویز داروهای موثر بر سیستم رنین-آنژیوتانسین است:

• دوران بارداری: مصرف والزارتان در دوران بارداری مطلقاً منع شده است. استفاده از داروهایی که مستقیماً بر سیستم رنین-آنژیوتانسین اثر می‌گذارند در سه‌ماهه دوم و سوم بارداری می‌تواند منجر به آسیب‌های جبران‌ناپذیر به جنین شود، از جمله: نقص در تشکیل استخوان‌های جمجمه، نارسایی کلیه جنین، کاهش مایع آمنیوتیک و حتی مرگ جنین. به محض تشخیص بارداری، مصرف این دارو باید فوراً قطع و درمان‌های جایگزین آغاز گردد.
• دوران شیردهی: اطلاعات کافی در مورد ترشح آملودیپین یا والزارتان در شیر انسان در دسترس نیست. با این حال، به دلیل احتمال بروز عوارض جانبی جدی در نوزاد، توصیه می‌شود پزشکان بین قطع شیردهی یا قطع دارو (با توجه به اهمیت درمان برای مادر) یکی را انتخاب کنند. به طور کلی، مصرف این ترکیب در دوران شیردهی توصیه نمی‌شود.

موارد منع مصرف در کودکان و اطفال
محدودیت‌های سنی برای این ترکیب دارویی به شرح زیر است:

• عدم اثبات ایمنی: ایمنی و اثربخشی ترکیب آملودیپین و والزارتان در بیماران زیر هجده سال هنوز توسط منابع معتبر بین‌المللی تایید نشده است.
• خطرات رشدی: به دلیل تاثیر سیستم رنین-آنژیوتانسین بر تکامل کلیه‌ها در سنین رشد، تجویز والزارتان در کودکان (به ویژه نوزادان و کودکان کم‌سن) می‌تواند منجر به اختلالات دائمی در عملکرد کلیه شود.
• دوزبندی نامشخص: فرمولاسیون‌های ترکیبی موجود معمولاً دوزهایی بالاتر از نیازهای فیزیولوژیک اطفال دارند و ریسک افت فشار خون شدید را در این رده سنی به شدت افزایش می‌دهند.

ملاحظات نهایی برای پزشکان

• پایش پتاسیم: والزارتان می‌تواند باعث افزایش پتاسیم خون شود؛ لذا در بیماران قلبی و کلیوی پایش دقیق الکترولیت‌ها الزامی است.
• نظارت بر کراتینین: شروع درمان در افراد مسن یا بیماران با کاهش حجم مایعات باید با پایش دقیق عملکرد کلیه همراه باشد تا از نارسایی کلیوی گذرا جلوگیری شود.

عوارض جانبی

۱. عوارض مربوط به سیستم عروقی و ادم

• ورم محیطی: این شایع‌ترین عارضه است که در ۵ تا ۶ درصد بیماران مشاهده می‌شود. جالب توجه است که بروز ورم در مصرف تنهایی آملودیپین حدود ۹ درصد است، اما در ترکیب با والزارتان به دلیل اثرات متوازن‌کننده عروقی، این میزان کاهش می‌یابد.
• تپش قلب: در حدود ۱ درصد از مصرف‌کنندگان گزارش شده است.
• برافروختگی و احساس گرمای ناگهانی: در حدود ۱ درصد بیماران رخ می‌دهد.

۲. عوارض سیستم عصبی

• سرگیجه: یکی از عوارض شایع است که در ۳ تا ۴ درصد بیماران دیده می‌شود. این حالت معمولاً در شروع درمان یا هنگام تغییر وضعیت از نشسته به ایستاده رخ می‌دهد.
• سردرد: در حدود ۳ درصد از بیماران گزارش شده است.
• خواب‌آلودگی و خستگی: در حدود ۱ تا ۲ درصد موارد مشاهده می‌شود.

۳. عوارض سیستم تنفسی

• عفونت‌های مجاری تنفسی فوقانی: در حدود ۲ تا ۳ درصد بیماران مشاهده شده است.
• سرفه: برخلاف داروهای خانواده مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین، در این ترکیب سرفه بسیار نادر است و تنها در حدود نیم درصد تا ۱ درصد بیماران گزارش شده است.
• گرفتگی بینی و درد گلو: در کمتر از ۱ درصد موارد دیده می‌شود.

۴. عوارض گوارشی و متابولیک

• حالت تهوع: در حدود ۱ تا ۲ درصد بیماران گزارش شده است.
• درد شکمی و اسهال: در کمتر از ۱ درصد موارد رخ می‌دهد.
• افزایش پتاسیم خون: در حدود نیم درصد از بیماران دیده می‌شود که نیاز به پایش در بیماران کلیوی دارد.

عوارض نادر اما جدی (کمتر از ۱ درصد)

پزشکان باید نسبت به این موارد حساسیت بالایی داشته باشند:

• آنژیوادم: تورم بافت‌های عمقی پوست (صورت و حلق) در کمتر از یک‌دهم درصد بیماران رخ می‌دهد اما یک فوریت پزشکی است.
• نارسایی حاد کلیه: به ویژه در بیماران با تنگی شریان کلیوی یا کم‌آبی شدید بدن، در موارد بسیار نادر گزارش شده است.
• سنکوپ یا غش کردن: به دلیل افت فشار خون شدید، در کمتر از نیم درصد بیماران دیده می‌شود.
• افزایش آنزیم‌های کبدی و یرقان: در موارد بسیار استثنایی گزارش شده است.

تحلیل بالینی برای مدیریت درمان

• ارتباط با دوز: بروز ورم محیطی به طور مستقیم با دوز آملودیپین در ارتباط است. افزایش دوز از ۵ به ۱۰ میلی‌گرم می‌تواند احتمال ورم را دو برابر کند.
• پذیرش بیمار: به دلیل اینکه درصد سرفه در این ترکیب بسیار پایین است، جایگزین بسیار مناسبی برای بیمارانی است که با داروهایی مثل انالاپریل یا کاپتوپریل دچار سرفه می‌شوند.
• توصیه پایش: اگرچه افزایش پتاسیم خون درصد پایینی دارد، اما در بیماران تحت درمان با داروهای مدر یا مکمل‌های پتاسیم، بررسی دوره‌ای سطح پتاسیم الزامی است.

تداخلات دارویی

مشخصات کلی تداخلات:

الف-  جزء آملودیپین:

• سوبسترای CYP3A4
• مهارکننده CYP3A4 (ضعیف)
• عامل ضد فشارخون

ب- جزء والزارتان:

• عامل ضد فشارخون
• کاهش پرفیوژن یا عملکرد کلیوی
• تشدید هایپرکالمی
• آنتاگونیست تیپ 1 آنژیوتانسین II

تداخلات رده X (پرهیز):

برومپریدول، کانیواپتان، فوسیدیک اسید (سیستمیک)، ایدلالیسیب، پیموزاید

کاهش اثرات داروها توسط آملودیپین/ والزارتان:

آنژیوتانسین II، کلوپیدوگرل، کینیدین، سینکالید

کاهش اثرات آملودیپین/ والزارتان توسط داروها:

آمفتامین‌ها، باربیتورات ها، بریگاتینیب، برومپریدول، نمک‌های کلسیم، کاربامازپین، القاکننده‌های قوی و متوسط CYP3A4، دابرافنیب، دفراسیروکس، دکس متیل‌فنیدات، افاویرنز، انزالوتامید، اردافتینیب، گیاهان (با خاصیت افزاینده فشارخون)، ایووسیدنیب، ملاتونین، متیل‌فنیدات، میتوتان، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، فنی‌توئین، مشتقات ریفامایسین، ساریلومب، سیلتوکسیمب، توسیلیزومب، یوهیمبین

افزایش اثرات داروها توسط آملودیپین/ والزارتان:

آمیفوستین، مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین، داروهای ضد سایکوز (نسل دوم [آتیپیکال])، آتوسیبان، برومپریدول، مسدود کننده‌های کانال کلسیم (غیردی‌هیدروپیریدینی)، سیکلوسپورین (سیستمیک)، دوفتیلید، دروسپیرنون، دولوکستین، فلیبانسرین، فوس فنی‌توئین، هیدروکلروتیازید، داروهای کاهنده فشارخون، لمبورکسانت، فراورده‌های حاوی لوودوپا، لیتیوم، لومیتاپید، لوواستاتین، نمک‌های منیزیم، داروهای مسدودکننده‌ عصبی-عضلانی (غیر دپلاریزان)، نیمودیپین، نیتروپروسید، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، فنی‌توئین، فولکودین، پیموزاید، دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم، کینیدین، سیمواستاتین، سدیم فسفات، تاکرولیموس (سیستمیک)، تریازولام، آبروگپنت

افزایش اثرات آملودیپین/ والزارتان توسط داروها:

آلفوزوسین، آلیسکایرن، آلفا 1 بلاکرها، داروهای ضد قارچ (مشتقات آزول، سیستمیک)، فراورده‌های ترکیبی ضدویروس هپاتیت سی، اپرپیتانت، باربیتورات ها، بنپریدول، بریگاتینیب، بریمونیدین (موضعی)، مسدود کننده‌های کانال کلسیم (غیردی‌هیدروپیریدینی)، کلوفازیمین، کانیواپتان، سیکلوسپورین (سیستمیک)، مهارکننده‌های متوسط و قوی CYP3A4، داپوکستین، دیازوکسید، دولیسیب، الترومبوپگ، اپلرنون، اردافتینیب، فلوکونازول، فوس اپرپیتانت، فوس نتوپیتانت، فوسیدیک اسید (سیستمیک)، جم‌فیبروزیل، هپارین، هپارین با وزن مولکولی پایین، گیاهان (با خاصیت کاهنده فشارخون)، هیدروکلروتیازید، ایدلالیسیب، لاروترکتینیب، لورمتازپام، آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی، نمک‌های منیزیم، میفپریستون، مولسی‌دومین، نفتوپیدیل، نتوپیتانت، نیسرگولین، نیکوراندیل، اوبینوتوزومب، پالبوسیکلیب، پنتوکسی فیلین، مهارکننده‌های فسفودی استراز 5، نمک‌های پتاسیم، آنالوگ‌های پروستاسیکلین، کیناگولید، کینیدین، رانولازین، سیمپرویر، استریپنتول، تریفلونومید، تولواپتان، تری‌متوپریم

تداخلات دارویی (مدیریت همزمان داروها)

پزشکان باید در هنگام تجویز این ترکیب دوگانه، تداخلات زیر را به دقت مدیریت کنند:

تداخل با داروهای نگهدارنده پتاسیم و مکمل‌ها

• داروهایی مانند اسپیرونولاکتون، تریامترن، اپلرنون و تمامی مکمل‌های حاوی پتاسیم.
• نوع تداخل: به دلیل وجود والزارتان، مصرف همزمان با این داروها خطر افزایش شدید پتاسیم خون را به دنبال دارد. این وضعیت می‌تواند منجر به آریتمی‌های قلبی خطرناک شود. پایش مداوم سطح الکترولیت‌ها در صورت ضرورت مصرف همزمان الزامی است.

تداخل با لیتیوم

• داروی لیتیوم که در اختلالات دوقطبی استفاده می‌شود.
• نوع تداخل: والزارتان می‌تواند دفع کلیوی لیتیوم را کاهش داده و منجر به تجمع سمی این دارو در خون شود. در صورت مصرف همزمان، سطح خونی لیتیوم باید به طور مرتب اندازه‌گیری شود.

تداخل با داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی

• داروهایی مانند ایبوپروفن، ناپروکسن، دیکلوفناک و سلکوکسیب.
• نوع تداخل: این داروها می‌توانند اثر کاهنده فشار خون ترکیب آملودیپین و والزارتان را کاهش دهند. همچنین مصرف همزمان در بیماران مسن یا کسانی که دچار کم‌آبی بدن هستند، خطر نارسایی حاد کلیه را به شدت افزایش می‌دهد.

تداخل با مهارکننده‌های آنزیم‌های کبدی

• داروهایی مانند کتوکونازول، ایتراکونازول، ریتوناویر و کلاریترومایسین.
• نوع تداخل: این داروها می‌توانند غلظت پلاسمایی آملودیپین را افزایش داده و منجر به افت فشار خون شدید و ورم بیشتر شوند.

تداخل با داروهای القاکننده آنزیم‌های کبدی

• داروهایی مانند ریفامپین، کاربامازپین، فنی‌توئین و داروهای گیاهی حاوی علف چای.
• نوع تداخل: این مواد می‌توانند غلظت خونی آملودیپین را کاهش داده و منجر به عدم کنترل فشار خون شوند.

تداخل با داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی

• داروهایی مانند سیکلوسپورین و تاکرولیموس.
• نوع تداخل: آملودیپین می‌تواند سطح خونی این داروها را افزایش دهد که منجر به افزایش سمیت کلیوی آن‌ها می‌شود.

تداخل با غذا و رژیم غذایی

• گریپ‌فروت و آب گریپ‌فروت: این میوه حاوی ترکیباتی است که آنزیم مسئول متابولیسم آملودیپین را مهار می‌کند. مصرف همزمان می‌تواند باعث افزایش غلظت آملودیپین در خون و افت ناگهانی و خطرناک فشار خون شود.
• نمک‌های جایگزین: بسیاری از نمک‌های رژیمی حاوی پتاسیم به جای سدیم هستند. مصرف این نمک‌ها همراه با والزارتان خطر افزایش پتاسیم خون را به همراه دارد.
• تاثیر غذا بر جذب: مصرف این ترکیب دارویی با غذا یا بدون غذا تفاوت بالینی معنی‌داری در جذب کل دارو ایجاد نمی‌کند، اما توصیه می‌شود برای حفظ سطح پایدار دارویی، بیمار هر روز دارو را در شرایط یکسانی نسبت به زمان صرف غذا مصرف کند.

تداخل در نتایج آزمایش‌های تشخیصی
مصرف آملودیپین و والزارتان می‌تواند منجر به تغییرات زیر در نتایج آزمایشگاهی شود که نباید با بیماری‌های زمینه‌ای اشتباه گرفته شوند:

• آزمایش عملکرد کلیه: افزایش سطح کراتینین و نیتروژن اوره خون ممکن است مشاهده شود، به ویژه در بیمارانی که دچار نارسایی قلبی یا تنگی شریان کلیه هستند.
• آزمایش الکترولیت‌ها: افزایش سطح پتاسیم خون ناشی از والزارتان و در موارد نادر کاهش سدیم خون.
• آزمایش‌های کبدی: افزایش آنزیم‌های کبدی و بیلی‌روبین در موارد بسیار نادر گزارش شده است که نیاز به بررسی دوره‌ای در بیماران مستعد دارد.
• آزمایش هموگلوبین: کاهش جزئی در هموگلوبین و هماتوکریت ممکن است رخ دهد که معمولاً از نظر بالینی در بیماران سالم اهمیت چندانی ندارد.

توصیه‌های مدیریتی برای پزشکان

• پزشک معالج باید پیش از تجویز، پروتکل "پایش عملکرد کلیه و پتاسیم" را برای بیمارانی که از داروهای ضد التهاب یا مکمل‌های پتاسیم استفاده می‌کنند، تنظیم نماید. همچنین آموزش بیمار در مورد پرهیز از مصرف گریپ‌فروت برای جلوگیری از افت فشار خون وضعیتی ضروری است.

هشدار ها

هشدارهای بالینی و کاربردی برای پزشکان
مدیریت بیماران تحت درمان با این ترکیب دوگانه نیازمند توجه دقیق به هشدارهای زیر است تا از عوارض جدی جلوگیری شود:

۱. افت فشار خون علامت‌دار

• در بیمارانی که سیستم رنین-آنژیوتانسین آن‌ها فعال است (مانند افرادی که دچار کم‌آبی بدن یا کمبود نمک ناشی از مصرف دوزهای بالای داروهای مدر هستند)، ممکن است پس از شروع دارو دچار افت فشار خون شدید شوند. پزشک باید پیش از شروع درمان، وضعیت حجم مایعات بدن را اصلاح کند.

۲. بدتر شدن آنژین صدری یا سکته قلبی

• پس از شروع درمان یا افزایش دوز آملودیپین، به ویژه در بیماران مبتلا به تنگی شدید شریان‌های کرونری قلب، احتمال بروز یا افزایش دفعات و شدت دردهای قفسه سینه (آنژین) یا حتی وقوع سکته قلبی وجود دارد. پایش دقیق وضعیت قلبی در هفته‌های اول الزامی است.

۳. اختلال عملکرد کلیه

• در بیمارانی که عملکرد کلیه آن‌ها وابسته به فعالیت سیستم رنین-آنژیوتانسین است (مثل بیماران مبتلا به نارسایی قلبی شدید یا تنگی شریان کلیه)، درمان با والزارتان می‌تواند منجر به کاهش ادرار، افزایش کراتینین و در موارد نادر نارسایی حاد کلیه شود.

۴. افزایش سطح پتاسیم خون

• به دلیل وجود والزارتان، خطر افزایش پتاسیم خون وجود دارد، به ویژه در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه، دیابت یا کسانی که همزمان از داروهای نگهدارنده پتاسیم استفاده می‌کنند. پایش دوره‌ای الکترولیت‌ها برای این بیماران حیاتی است.

۵. واکنش‌های حساسیتی و آنژیوادم

• پزشکان باید نسبت به بروز تورم در ناحیه صورت، لب‌ها، گلو یا زبان هوشیار باشند. در صورت بروز هرگونه نشانه از تورم مجاری تنفسی، دارو باید فوراً قطع و درمان‌های اضطراری آغاز شود.

مسمومیت (اوردوز) و پروتکل‌های درمان آن
مصرف بیش از حد این ترکیب دارویی به دلیل وجود دو جزء با مکانیسم‌های متفاوت، می‌تواند منجر به شرایط پیچیده همودینامیک شود.

علائم احتمالی مسمومیت (اوردوز)

• افت فشار خون بسیار شدید و مداوم
• ضربان قلب غیرطبیعی (تند یا کند شدن ضربان)
• سرگیجه شدید و از دست دادن هوشیاری
• شوک قلبی ناشی از گشادی بیش از حد عروق محیطی
• نارسایی حاد کلیه

اقدامات درمانی و پروتکل مدیریت اورژانس مسمومیت (اوردوز)

در صورت بروز مسمومیت دارویی، اقدامات زیر بر اساس اولویت‌های بالینی توصیه می‌شود:

۱. حمایت قلبی و عروقی:

• اولویت اول، برقراری ثبات همودینامیک است. بیمار باید در وضعیت خوابیده قرار گرفته و پاهای او بالاتر از سطح بدن قرار گیرد. تزریق سریع مایعات وریدی (سرم) برای جبران حجم خون الزامی است.

۲. استفاده از داروهای منقبض‌کننده عروق:

اگر افت فشار خون به مایعات پاسخ ندهد، استفاده از داروهایی نظیر نوراپی‌نفرین یا کلسیم وریدی (برای خنثی کردن اثر آملودیپین بر کانال‌های کلسیم) توصیه می‌شود.

۳. پیشگیری از جذب بیشتر:

• اگر زمان کوتاهی از مصرف گذشته باشد، استفاده از زغال فعال می‌تواند در کاهش جذب گوارشی هر دو جزء دارو موثر باشد.

۴. وضعیت دیالیز:

• پزشکان باید توجه داشته باشند که هم آملودیپین و هم والزارتان به شدت به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌شوند، بنابراین دیالیز (تصفیه خون) در خارج کردن این داروها از بدن هیچ جایگاهی ندارد و موثر نخواهد بود.

۵. پایش ادرار و الکترولیت‌ها:

• به دلیل خطر بالای نارسایی کلیه در اثر افت فشار خون طولانی، پایش میزان خروجی ادرار و سطح کراتینین و پتاسیم خون در بخش مراقبت‌های ویژه ضروری است.

توصیه نهایی برای کادر درمان
بیمارانی که دچار افت فشار خون شدید ناشی از اوردوز شده‌اند باید حداقل برای ۲۴ تا ۴۸ ساعت تحت نظارت مستمر قلبی قرار بگیرند، زیرا اثرات آملودیپین به دلیل نیمه‌عمر طولانی ممکن است تا مدت زیادی در بدن باقی بماند.

توصیه های دارویی

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک (مدیریت بالینی)
پزشکان و کادر درمان برای بهینه‌سازی درمان با این ترکیب دوگانه، باید پروتکل‌های نظارتی زیر را در نظر داشته باشند:

• ارزیابی وضعیت حجم مایعات بدن: پیش از شروع درمان، اطمینان حاصل کنید که بیمار دچار کم‌آبی یا کمبود شدید نمک (به ویژه به دلیل مصرف دوزهای بالای داروهای مدر) نیست، تا از افت فشار خون شدید در اولین دوز جلوگیری شود.
• پایش دوره‌ای عملکرد کلیه و الکترولیت‌ها: بررسی سطح کراتینین خون و میزان پتاسیم باید پیش از شروع درمان، دو هفته پس از شروع یا افزایش دوز، و سپس به صورت دوره‌ای انجام شود. این موضوع در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی یا نارسایی کلیوی اهمیت حیاتی دارد.
• نظارت بر ورم محیطی: اگرچه والزارتان تا حدودی ورم ناشی از آملودیپین را تعدیل می‌کند، اما همچنان باید اندام‌های تحتانی بیمار بررسی شوند. در صورت بروز ورم شدید، تنظیم دوز جزء آملودیپین یا افزودن یک داروی مدر ملایم ممکن است لازم باشد.
• احتیاط در نارسایی کبدی: با توجه به متابولیسم گسترده آملودیپین و دفع صفراوی والزارتان، در بیماران مبتلا به اختلالات کبدی، درمان را با کمترین دوز ممکن آغاز کرده و افزایش دوز را با فواصل زمانی طولانی‌تر انجام دهید.
• ارزیابی تداخلات با داروهای مسکن: به بیماران هشدار دهید که مصرف مداوم داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی می‌تواند اثر کاهنده فشار خون این ترکیب را مهار کرده و خطر آسیب کلیوی را افزایش دهد.
• مدیریت در دوران بارداری: به محض تایید بارداری در بیمار، باید بلافاصله این دارو قطع شده و با داروهای ایمن جایگزین گردد، زیرا خطر مرگ یا آسیب جدی به جنین وجود دارد.

توصیه‌های دارویی برای بیمار (آموزش و ایمنی)
رعایت نکات زیر توسط بیمار برای کنترل موثر فشار خون و جلوگیری از عوارض ناخواسته ضروری است:

• نظم در مصرف و زمان‌بندی: دارو را هر روز در زمان مشخصی (ترجیحاً صبح‌ها) مصرف کنید. این کار به حفظ سطح پایدار فشار خون در طول شبانه‌روز کمک می‌کند.
• پرهیز از مصرف گریپ‌فروت: در طول دوره درمان با این دارو، از خوردن گریپ‌فروت یا نوشیدن آب آن خودداری کنید، زیرا می‌تواند باعث افزایش ناگهانی سطح دارو در بدن و افت خطرناک فشار خون شود.
• مدیریت تغییر وضعیت بدن: برای جلوگیری از سرگیجه یا سقوط، هنگام بلند شدن از حالت خوابیده یا نشسته، این کار را به آرامی انجام دهید. این موضوع به ویژه در چند روز اول شروع دارو اهمیت دارد.
• هشدار در مورد مکمل‌های پتاسیم: از مصرف خودسرانه مکمل‌های حاوی پتاسیم یا نمک‌های رژیمی (که حاوی پتاسیم هستند) خودداری کنید، مگر اینکه پزشک شما صراحتاً تجویز کرده باشد.
• گزارش عوارض خاص: در صورت مشاهده ورم در مچ پا، افزایش ضربان قلب، یا بروز هرگونه تورم در ناحیه صورت، لب‌ها و زبان، فوراً به پزشک خود اطلاع دهید.
• ثبت فشار خون در منزل: توصیه می‌شود فشار خون خود را در ساعات مختلف روز اندازه‌گیری و یادداشت کنید و در جلسات معاینه به پزشک ارائه دهید تا روند اثربخشی دارو بررسی شود.
• نحوه برخورد با دوز فراموش شده: اگر یک نوبت را فراموش کردید، به محض یادآوری آن را مصرف کنید. اما اگر زمان نوبت بعدی نزدیک است (کمتر از ۱۲ ساعت)، نوبت فراموش شده را رها کرده و برنامه عادی را ادامه دهید. هرگز دوز دارو را دو برابر نکنید.

شاخص‌های پایش و پیگیری درمان

• برای اطمینان از ایمنی و موفقیت درمان، چک‌لیست زیر پیشنهاد می‌شود:
• پایش فشار خون در وضعیت نشسته و ایستاده (برای بررسی افت فشار خون وضعیتی).
• انجام آزمایش خون برای بررسی سطح پتاسیم و عملکرد کلیه حداقل دو بار در سال برای بیماران پایدار.
• بررسی وزن بیمار در هر ویزیت برای نظارت بر احتباس مایعات احتمالی.