تریس متال کامبینیشن چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

زولی میکس محصول شرکت اکتوورکو

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف تریس متال کامبینیشن

این دارو که حاوی ترکیبی متعادل از عناصر کمیاب ضروری مانند روی، مس، سلنیوم و منگنز است، نقش محوری در درمان حمایتی بیماران با نیازهای تغذیه‌ای خاص دارد.

موارد مصرف تأییدشده تریس متال کامبینیشن

۱. تأمین نیازهای پایه در تغذیه وریدی

• اصلی‌ترین کاربرد: استفاده به عنوان جزئی ضروری در محلول‌های تغذیه وریدی کامل (TPN). این ترکیب تضمین می‌کند که بیمارانی که نمی‌توانند غذا بخورند یا جذب گوارشی ندارند، دوز روزانه و مورد نیاز عناصر حیاتی را دریافت کنند.
• پیشگیری از کمبود: هدف اولیه، پیشگیری از بروز کمبودهای تغذیه‌ای حاد و مزمن در طول دوره درمان TPN است. کمبود این عناصر، به ویژه روی و سلنیوم، می‌تواند عوارض جانبی جدی و تهدیدکننده حیات ایجاد کند.

۲. درمان و جبران کمبودهای شناخته‌شده

• جبران کمبود روی: درمان کمبودهای ناشی از افزایش دفع روی در شرایطی مانند اسهال شدید، فیستول‌های گوارشی با خروجی بالا، یا سوختگی‌های وسیع. روی برای ترمیم زخم و عملکرد سیستم ایمنی حیاتی است.
• درمان کمبود مس و کروم: جبران کمبودهای عناصر کمیاب خاص که ممکن است در بیماران با اختلالات مزمن سوء جذب یا رژیم‌های طولانی‌مدت غذایی خاص مشاهده شود.

۳. شرایط کاتابولیک شدید

• تروما و سوختگی‌های شدید: استفاده در بیماران با سوختگی‌های درجه بالا یا تروماهای عمده، جایی که بدن به دلیل استرس متابولیک، نیاز افزایشی به عناصر کمیاب به ویژه روی برای ترمیم بافت و حمایت از سیستم ایمنی دارد.

موارد مصرف خارج از برچسب و کاربردهای بالینی تخصصی

این موارد، کاربردهایی هستند که توسط دستورالعمل‌های بالینی و شواهد علمی حمایت می‌شوند و توسط پزشکان متخصص، به‌ویژه در بخش‌های مراقبت‌های ویژه و تغذیه درمانی، استفاده می‌شوند:

۱. حمایت از بیماران در فاز التهابی حاد (دوزهای بالاتر)

• تقویت ایمنی در ICU: در بیماران بدحال و شدیداً بیمار (مانند موارد سپسیس یا سندرم دیسترس تنفسی حاد)، پزشکان گاهی اوقات از دوزهای بالاتر از حد معمول روی و سلنیوم، علاوه بر دوز پایه تریس متال کامبینیشن، استفاده می‌کنند
• هدف بالینی: این عمل با هدف افزایش سریع ذخایر این عناصر کمیاب برای مقابله با التهاب شدید و کاهش استرس اکسیداتیو انجام می‌شود.
• جبران سریع سلنیوم: استفاده از دوزهای درمانی سلنیوم در بیماران دچار شوک سپتیک یا سندرم پاسخ التهابی سیستمیک برای بهره‌مندی از خاصیت آنتی‌اکسیدانی قوی آن

۲. اختلالات عصبی و متابولیک خاص

• پشتیبانی در بیماری‌های کبدی: در برخی اختلالات مزمن کبدی غیر از نارسایی حاد که منع مصرف دارد، مانند بیماری ویلسون، که در آن متابولیسم مس مختل می‌شود، ممکن است از تنظیمات دقیق‌تر عناصر کمیاب برای مدیریت علائم عصبی استفاده شود. (البته با احتیاط فراوان و تنظیم دوز)

۳. تنظیم وریدی در همودیالیز

• جبران حین دیالیز: در بیماران مزمن کلیوی که تحت همودیالیز قرار دارند، ممکن است برای جبران عناصر کمیابی که حین فرآیند دیالیز از دست می‌روند، از تزریق این ترکیب استفاده شود. این امر به خصوص برای کنترل کم‌خونی و حفظ عملکرد عصبی اهمیت دارد.
• تأکید مهم: اگرچه تریس متال کامبینیشن یک درمان حمایتی حیاتی است، اما تجویز و تنظیم دوز آن، به ویژه در موارد خارج از برچسب یا در بیماران با نارسایی کبد یا کلیه، باید منحصراً توسط پزشک متخصص و با پایش مداوم سطح عناصر در خون بیمار انجام شود.

مکانیسم اثر تریس متال کامبینیشن

تریس متال کامبینیشن مجموعه‌ای از عناصر کمیاب حیاتی است که مکانیسم اثر آن در واقع همانند نقش‌های بیولوژیکی و فیزیولوژیکی طبیعی این عناصر در بدن است. این دارو به طور مستقیم در سطح سلولی، متابولیکی و آنزیمی اثر می‌گذارد.

۱. نقش در فعال‌سازی آنزیم‌ها

مهم‌ترین مکانیسم اثر این دارو، شرکت در ساختار یا فعال‌سازی آنزیم‌های حیاتی است.

• نقش روی: روی جزء جدایی‌ناپذیر صدها آنزیم (مانند آنزیم‌های دخیل در ساخت دی‌ان‌ای، ترمیم زخم و متابولیسم) است. این عنصر با اتصال به ساختار آنزیم، به آن‌ها شکل صحیح می‌دهد تا واکنش‌های شیمیایی با سرعت و دقت لازم انجام شوند.
• نقش سلنیوم: سلنیوم بخشی از آنزیم‌های مهمی مانند گلوتاتیون پراکسیداز است که به عنوان یک آنتی‌اکسیدان عمل می‌کند و سلول‌ها را در برابر آسیب‌های رادیکال‌های آزاد محافظت می‌کند.
• نقش مس: مس در ساختار آنزیم‌هایی شرکت دارد که در انتقال الکترون و متابولیسم انرژی نقش دارند.

۲. نقش ساختاری و حمایتی

عناصر کمیاب از طریق مکانیسم‌های ساختاری به حفظ سلامت بافت‌ها و سیستم‌های اصلی بدن کمک می‌کنند:

• حمایت از سیستم ایمنی: روی در ساخت و بلوغ سلول‌های ایمنی (مانند لنفوسیت‌ها) نقش دارد و کمبود آن مستقیماً پاسخ ایمنی را تضعیف می‌کند.
• ترمیم بافت: روی برای سنتز کلاژن و تولید پروتئین‌های جدید در محل زخم حیاتی است. این دارو با تأمین روی کافی، فرآیند ترمیم و بازسازی بافت را تسهیل می‌کند.

فارماکوکینتیک تریس متال کامبینیشن

۱. جذب

تزریق وریدی: از آنجا که این دارو به صورت تزریق وریدی (ماند تزریق در TPN) تجویز می‌شود، فرآیند جذب گوارشی را دور می‌زند. بنابراین، عناصر کمیاب بلافاصله و به طور کامل وارد جریان خون می‌شوند و ۱۰۰ درصد فراهمی زیستی دارند.

۲. توزیع

• حمل در خون: عناصر کمیاب پس از ورود به جریان خون، به پروتئین‌های حامل مانند آلبومین یا ترانسفرین متصل می‌شوند.
• توزیع به بافت‌ها: این عناصر سپس به سرعت در کبد، استخوان‌ها، ماهیچه‌ها و اندام‌های هدف (مانند غده تیروئید برای ید یا کبد و مغز برای مس و منگنز) توزیع می‌شوند و در آنجا به عنوان ذخیره یا برای انجام وظایف آنزیمی مورد استفاده قرار می‌گیرند.

۳. متابولیسم و دفع

نحوه دفع این عناصر توسط دو اندام اصلی بدن کنترل می‌شود و سرعت دفع هر عنصر متفاوت است:

• نقش کبد (مس و منگنز): مس و منگنز عمدتاً از طریق صفرا به داخل روده ترشح شده و از طریق مدفوع دفع می‌شوند. این مکانیسم اهمیت دارد، زیرا در بیماران با نارسایی شدید کبدی، خطر تجمع سمی این دو عنصر بسیار بالا است.
• نقش کلیه‌ها (روی و کروم): روی، کروم و مقداری از سلنیوم از طریق کلیه‌ها و ادرار دفع می‌شوند. اگر کلیه‌ها عملکرد طبیعی نداشته باشند، این عناصر نیز می‌توانند در بدن تجمع یابند، هرچند سمیت آن‌ها در نارسایی کلیه کمتر از مس و منگنز در نارسایی کبدی است.
• نیمه‌عمر: نیمه‌عمر این عناصر بسته به میزان ذخیره بدن و نیازهای متابولیک، می‌تواند از چند ساعت تا چند روز متغیر باشد. بدن ذخایر را به تدریج بر اساس نیاز خود آزاد می‌کند.

منع مصرف تریس متال کامبینیشن

منع مصرف در بیماری‌های خاص

مصرف تریس متال کامبینیشن به دلیل خطر تجمع سمی عناصر در برخی شرایط پزشکی به شدت منع شده یا نیازمند تنظیم دوز سخت‌گیرانه است:

۱. نارسایی شدید کبدی و صفراوی

• خطر تجمع منگنز و مس: این مهم‌ترین منع مصرف است. عناصر مس و منگنز عمدتاً از طریق صفرا و کبد دفع می‌شوند.
• عارضه: در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبد یا انسداد صفراوی، این عناصر به درستی دفع نشده و در بافت‌ها، به ویژه در سیستم عصبی مرکزی و مغز، تجمع می‌یابند. این تجمع می‌تواند منجر به سمیت عصبی شدید شود که علائمی شبیه به بیماری‌های پارکینسون دارد.
• مدیریت: در این شرایط، پزشک باید ترکیبی از عناصر کمیاب را تجویز کند که فاقد مس و منگنز باشد یا دوز این عناصر را به طور کامل حذف کند.

۲. حساسیت و سابقه مسمومیت‌های قبلی

• حساسیت: در بیمارانی که سابقه حساسیت مفرط به هر یک از اجزای فعال یا غیرفعال موجود در ترکیب عناصر کمیاب را دارند، دارو منع مصرف دارد.
• سطح سمی: اگر آزمایش‌ها نشان دهند که بیمار در حال حاضر دارای سطح سمی یا بسیار بالای یک یا چند عنصر کمیاب در خون است (به دلیل خطای دوز یا بیماری زمینه‌ای)، تا زمان طبیعی شدن سطح، تزریق باید متوقف شود.

۳. بیماری ویلسون و سایر اختلالات ذخیره‌سازی مس

• منع مصرف مطلق مس: در بیمارانی که به بیماری ویلسون (یک اختلال ژنتیکی که باعث تجمع مس در کبد و مغز می‌شود) مبتلا هستند، تزریق هرگونه ترکیب حاوی مس به طور کامل منع شده است.

منع مصرف در بارداری و شیردهی

استفاده از تریس متال کامبینیشن در دوران بارداری و شیردهی معمولاً ممنوعیت مطلق ندارد، اما باید با احتیاط و فقط در صورت لزوم قطعی انجام شود.

۱. بارداری

• نیاز ضروری: اگر مادر باردار به دلیل شرایط پزشکی حاد (مانند سندرم سوء جذب شدید یا تهوع بارداری غیرقابل کنترل) نیاز به تغذیه وریدی کامل دارد، تأمین عناصر کمیاب ضروری است.
• مدیریت خطر: در این موارد، خطر ناشی از کمبود عناصر کمیاب برای جنین، بیشتر از خطر احتمالی خود دارو تلقی می‌شود پزشک باید دوزها را به دقت بر اساس نیازهای طبیعی بارداری تنظیم کند تا از تجویز بیش از حد (اور دوز) که می‌تواند برای جنین مضر باشد، جلوگیری شود.

۲. شیردهی

• انتقال به شیر: عناصر کمیاب، به‌ویژه روی و مس، به طور طبیعی به شیر مادر منتقل می‌شوند.
• توصیه: اگر مادر به دلیل بیماری یا شرایط بالینی خاص در دوران شیردهی به TPN نیاز دارد، تزریق عناصر کمیاب ضروری است. با این حال، غلظت عناصر در خون و شیر مادر باید تحت نظارت باشد. در بیشتر موارد، مزایای درمانی مادر و تأمین نیازهای پایه، بر خطرات احتمالی می‌چربد.

منع مصرف در کودکان

تریس متال کامبینیشن برای کودکان و نوزادان منع مصرف مطلق ندارد؛ اما منع مصرف آن به تنظیم دوز و نوع ترکیب بستگی دارد.

۱. نوع ترکیب و دوزبندی

• لزوم استفاده از فرمولاسیون ویژه: نوزادان و کودکان، به خصوص نوزادان نارس، نسبت به تجمع آلومینیوم که ممکن است در برخی ترکیبات تزریقی وجود داشته باشد یا عناصر خاصی مانند منگنز آسیب‌پذیرتر هستند.
• توصیه تخصصی: برای نوزادان و اطفال باید از فرمولاسیون‌های مخصوص کودکان استفاده شود که دوز هر عنصر در آن‌ها به طور خاص و به ازای کیلوگرم وزن بدن محاسبه و تنظیم شده است.
• منع مصرف دوز بزرگسالان: تجویز دوزهای طراحی شده برای بزرگسالان به کودکان، به دلیل خطر مسمومیت و تجمع عناصر، به طور مطلق ممنوع است.

۲. پایش مداوم

در نوزادان تحت TPN طولانی‌مدت، پایش دقیق سطح مس، روی و منگنز در خون برای جلوگیری از سمیت عصبی ضروری است. هرگونه افزایش غیرطبیعی، منجر به کاهش یا قطع دوز عنصر مورد نظر می‌شود.

عوارض جانبی تریس متال کامبینیشن

ترکیب عناصر کمیاب به طور کلی در دوزهای استاندارد و فیزیولوژیک که برای نگهداری بدن در محلول‌های تغذیه وریدی کامل (TPN) استفاده می‌شود، دارویی با تحمل بالا و کم‌عارضه محسوب می‌شود. با این حال، عوارض جانبی مهم اغلب ناشی از تجمع و مسمومیت در بیمارانی با اختلال عملکرد اندام‌های دفع‌کننده است.

۱. عوارض جانبی

از آنجا که داده‌های دقیق بالینی با درصد ثابت برای مسمومیت‌های عناصر کمیاب بسیار متغیر است، در اینجا عوارض بر اساس فراوانی مشاهده و اهمیت بالینی طبقه‌بندی شده‌اند:

الف) عوارض بسیار شایع

• اختلالات خفیف گوارشی: شامل حالت تهوع یا استفراغ خفیف (نمی‌توان با قطعیت آن را به خود عناصر کمیاب نسبت داد و اغلب مرتبط با سایر اجزای TPN است)

ب) عوارض نادر اما با اهمیت بالینی بالا ناشی از مسمومیت و تجمع

این عوارض تقریباً در کمتر از ۱ درصد بیماران با عملکرد طبیعی اندام‌ها رخ می‌دهد، اما در بیماران با نارسایی اندام‌ها فراوانی آن به شکل نگران‌کننده‌ای افزایش می‌یابد.

• مسمومیت با مس و منگنز (مهم‌ترین خطر): این مسمومیت به ویژه در بیماران با نارسایی شدید کبدی رخ می‌دهد.
• مس: تجمع مس می‌تواند منجر به مشکلات کبدی و در موارد نادر، مشکلات خونی شود.
• منگنز: تجمع منگنز می‌تواند منجر به مسمومیت عصبی شود که با علائمی شبیه به پارکینسون مانند لرزش، مشکلات حرکتی و تغییرات خلقی همراه است.
• مسمومیت با روی: در صورت تجویز بیش از حد روی، ممکن است علائمی چون تب، تهوع، استفراغ و در موارد مزمن، کمبود مس ثانویه رخ دهد.
• واکنش‌های حساسیتی و آلرژیک: واکنش‌های آلرژیک شدید به ترکیبات دارو یا خود عناصر به خصوص ید و کروم بسیار نادر است، اما ممکن است به شکل بثورات جلدی، خارش یا واکنش‌های سیستمیک ظاهر شود.

ج) عوارض مربوط به تزریق وریدی

التهاب ورید (فلبیت): در صورت تزریق TPN از طریق رگ‌های محیطی کوچک یا عدم رعایت کامل استریلیتی، ممکن است التهاب یا درد در محل تزریق رخ دهد.

مدیریت عوارض جانبی و راهکارهای تخصصی

مدیریت عوارض جانبی تریس متال کامبینیشن بر پایه فارماکوویژیلانس (نظارت مستمر بر ایمنی دارو) و پایش بیوشیمیایی استوار است.

۱. مدیریت مسمومیت و تنظیم دوز

• پایش عملکرد اندام‌ها: قبل و در طول درمان طولانی‌مدت، عملکرد کبد و کلیه بیمار باید به طور منظم بررسی شود.
• پایش سطح سرمی عناصر: در بیمارانی که TPN طولانی‌مدت دریافت می‌کنند یا دارای نارسایی کبدی/کلیوی هستند، سطح سرمی عناصر تجمع‌یابنده به ویژه مس و منگنز در خون باید به صورت دوره‌ای اندازه‌گیری شود.
• کاهش دوز در نارسایی کبدی: در صورت تشخیص نارسایی شدید کبدی یا مشاهده علائم تجمع مس یا منگنز، دوز این عناصر باید کاهش یابد یا موقتاً قطع شود.
• درمان مسمومیت حاد: در صورت مسمومیت شدید، تزریق ترکیب باید فوراً متوقف شود. در موارد شدید مسمومیت با مس، ممکن است از درمان‌های شلاته‌کننده (داروهای دفع‌کننده) برای کمک به دفع عناصر از بدن استفاده شود.

۲. مدیریت تزریق

• تزریق مرکزی: محلول‌های حاوی عناصر کمیاب و TPN باید ترجیحاً از طریق کاتتر وریدی مرکزی تزریق شوند تا از تحریک رگ‌های محیطی (فلبیت) جلوگیری شود.
• نظارت بر محل تزریق: پرستار باید محل تزریق را از نظر قرمزی، تورم یا درد به صورت منظم کنترل کند.
• مدیریت دمایی: محلول TPN پس از خارج شدن از یخچال، باید پیش از اتصال به بیمار به دمای اتاق برسد تا از واکنش‌های ناخواسته جلوگیری شود.
• عدم تزریق مستقیم: تأکید بر این نکته که تزریق باید آهسته و تنها به عنوان بخشی از محلول تغذیه وریدی انجام شود.

۳. مدیریت واکنش‌های حساسیتی

در صورت بروز علائم واکنش آلرژیک مانند بثورات جلدی، خارش شدید، تزریق باید موقتاً متوقف شده و به پزشک اطلاع داده شود. مدیریت درمان بر اساس شدت واکنش انجام خواهد شد.

تداخلات دارویی تریس متال کامبینیشن

مکانیسم کلی تداخلات:

نامشخص و متفاوت

منع مصرف همزمان(کنترا اندیکه):

موردی گزارش نشده است.

کاهش اثرات داروها توسط سولوویت-ان:

ویتامین ب۶ می تواند اثربخشی لوودوپا را کاهش دهد.
فولیک اسید سطح خونی فنی‌تویین را کاهش می دهد.

تداخلات آزمایشگاهی:

بیوتین موجود دارد سولوویت می تواند باعث کاهش یا افزایش کاذب در جواب برخی تست ها شود.(بر اساس مکانیسم تداخل بیوتین/استرپتاویدین)که احتمال وقوع این تداخلات در اطفال و بیماران کلیوی و همچنین در دوز مصرفی بالا، بیشتر است.(مثلا در پاسخ تست های هورمون‌های تیروئید در تشخیص graves در بیماران بی علامتی که بیوتین مصرف می کنند و یا احتمال جواب منفی کاذب تست تروپونین در کسانی که سکته قلبی کرده اند و مصرف کننده ی بیوتین هستند، باید این نکته در نظر گرفته شود.

تداخل با غذا:

تداخلی با غذا ندارد.

هشدار ها تریس متال کامبینیشن

• تزریق این‌ترکیب حتما باید به صورت انفوزیون آهسته باشد.
• محلول رقیق شده ی این دارو (به عنوان مثال با سرم قندی یا آب مقطر) باید شفاف باشد و دور از تابش نور مستقیم نگهداری شود.
• این فرآورده حاوی متیل هیدروکسی بنزوات به عنوان نگهدارنده می باشد. سابقه ی فرد در مورد حساسیت های دارویی را بررسی نمایید.
• به دلیل امکان ناسازگاری، لازم است از اضافه کردن سایر داروها به سولوویت محلول در اینترالیپید، اسموف‌لیپید یا ویتالیپید-ان خودداری شود.
• مقدار ویتامین‌های محلول در آب موجود در سولوویت، به اندازه ای نیست که بتواند کمبودهای شدید ویتامین را جبران کند و شاید انتخاب مناسبی برای بیمارانی که به صورت مشهود نیاز به ویتامین دریافتی بسیار بالایی دارند باشد.
• ترکیب آماده سازی شده، حداکثر تا ۴ساعت پیش از اضافه کردن به محلول وریدی سازگار، پایدار است و ترجیحا‌‌ً بلافاصله قبل انفوزیون به محلول وریدی وارد شود بهتر است.

توصیه های دارویی تریس متال کامبینیشن

نحوه آماده سازی:

رقیق سازی یک ویال سولوویت با ١٠سی سی از یکی از محلول‌های زیر می تواند انجام شود:
1.Vitalipid N Adult/Infant*(adult در افراد بالای ١١سال)
2. Intralipid 10%, 20% or 30%# lipid emulsion for infusion (اینترالیپید سی درصد برای اطفال توصیه نمی شود.)
3. Water for Injections
4. Sodium chloride 0.9% injection
5. Glucose solution for infusion
6. SMOFlipid®

در کودکان و نوزادان با وزن کمتر از ده کیلوگرم، به ازای هرکیلوگرم، یک میلی لیتر از محتویات ویال سولوویت در ده سی سی از محلول های پیشنهادی زیر رقیق شود:
1. Vitalipid N Infant*(در وزن کمتر از ده کیلوگرم توصیه نمی شود.)
2. Intralipid 10% or 20%
3. Water for Injections
4.Sodium chloride 0.9% injection
5.Glucose solution for infusion
6.SMOFlipid®

• بهتر است مقدار نیاز ویتامین روزانه برای بیمار محاسبه شود تا از مصرف بیش از حد و مسمومیت با ویتامین‌ها جلوگیری شود.
• از مصرف سولوویت-ان در بارداری و شیردهی عارضه ای گزارش نشده است و مجاز به مصرف آن در این دوران هستیم.
• درصورتی که از بخشی از محتویات ویال در یک‌نوبت در روز استفاده می کنید، محلول آماده شده جهت تزریق را در کمتر از 4ساعت به محلول وریدی نهایی اضافه و تزریق کنید. همچنین مابقی داروی موجود در ویال را نیز رقیق کنید و حداکثر تا ۲۴ساعت در یخچال نگهداری کنید در غیر این صورت مابقی محتویات ویال را دور بریزید.
• سطح ویتامین‌های خون بیمار به صورت دوره ای ارزیابی شود.
• آزمایشات کلیوی، سطح کلسیم،فسفر و... در افراد با نارسایی کلیوی به صورت دوره ای انجام شود.
• پس از آماده سازی، محلول دارویی را از نظر خصوصیات ظاهری و وجود ذرات، به دقت بررسی کنید.سولویت رقیق شده باید محلولی زردرنگ ،شفاف و فاقد ذره باشد.