کارنیتین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

ال کارنیتین یا لووکارنیتین
کارنیتین نوعی پروتئین است که به صورت طبیعی در بدن وجود دارد و جهت متابولیسم چربی و اکسیداسیون اسیدهای چرب ضروری مورد استفاده بدن قرار می گیرد. این ماده به بدن کمک می نماید تا چربی را به انرژی تبدیل کند. لذا مکمل های حاوی کارنیتین ‏ در موارد مختلفی از جمله کمبود این ماده در بدن به علت مشکلات متابولیسمی و یا کاهش سطح این ماده به علل مختلف (از جمله طی نمودن مراحل درمانی برخی بیماری ها مانند نارسایی مزمن کلیوی) استفاده می شوند.

پیش از شروع مصرف لووکارنیتین
-چنانچه باردار یا شیرده می باشید، با وجود اینکه مصرف کارنیتین برای کودک و جنین تا کنون مضر شناخته نشده، اما حتماً پزشک خود را در جریان قرار دهید.
- در صورت سابقه ی هرگونه اختلال کلیوی به پزشک خود اطلاع دهید.
-در صورتی که قند خون شما بالا می باشد یا مبتلا به دیابت می باشید، حتما پزشک خود را در جریان قرار دهید.
-در صورت سابقه ی تشنج یا ابتلا به بیماری صرع به پزشک خود اطلاع دهید.
-لیست کامل داروهای مصرفی فرآورده های مکمل گیاهی خود را در اختیار پزشک یا داروساز قرار دهید تا در صورت احتمال تداخل ،اقدامات لازم را انجام دهد.
-در صورت سابقه ی هرگونه حساسیت دارویی، پزشک یا داروساز را در جریان قرار دهید.

نحوه ی صحیح مصرف لووکارنیتین
-لوو کارنیتین را دقیقا طبق دستور پزشک مصرف نمایید. به صورت معمول مصرف این دارو دو تا چهار نوبت در روز تجویز می گردد. پزشک یا داروساز به شما خواهد گفت که چه مقدار دارو در هر نوبت مصرف نمایید و ممکن است مقدار مصرف در هر نوبت با توجه به شرایط شما متفاوت باشد.
-اشکال دارویی متنوعی از ال کارنیتین در بازار دارویی موجود میباشد. (قرص، کپسول یا ویال خوراکی) لذا باید توجه کنید که این دارو برای شما به چه شکل دارویی تجویز گردیده است و دستور مصرف دارو را با داروساز خود چک نمایید.
-به این موضوع توجه نمایید که برخی قرص های ال کارنیتین را باید به صورت کامل ببلعید در صورتی که برخی از انواع آن جویدنی می‌باشند.لذا نوع قرص را از داروساز سوال نمایید و به نوشته های درج شده روی بسته بندی توجه کنید.
-سعی کنید دارو را در زمان‌های مشخص و به طور منظم مصرف نمایید تا اثرات مطلوب سریعتر ظاهر گردد.
-در صورت فراموشی مصرف یک نوبت به محض یادآوری دارو را مصرف نمایید.
سعی کنید تعداد نوبت مصرفی تجویز شده در شبانه روز را کاملاً مصرف کنید. با این حال در صورتی که به کل مصرف یک یا چند نوبت را فراموش کردید، از دو یا چند برابر نمودن مقدار مصرف در یک نوبت خودداری نمایید.
-چنانچه ویال خوراکی (فرم دارویی مایع) برای شما تجویز گردیده است، آن را همراه یا پس از غذا مصرف نمایید و مقدار کارنیتین توصیه شده در هر نوبت را به دقت اندازه گیری کنید.
-می‌توانید لووکارنیتین مایع را به تنهایی یا همراه با سایر نوشیدنی ها یا غذاهای مایع به آرامی میل کنید.
-از آنجا که لووکارنیتین در متابولیسم چربی و تولید انرژی در بدن نقش دارد و در برخی موارد به عنوان مکمل ورزشی و جهت کاهش وزن نیز توصیه می‌شود، قاعدتاً ممکن است فکر کنید که این دارو توانایی بدن در سوخت و ساز چربی و کاهش وزن را افزایش می‌دهد. اما باید بدانید که بدن انسان بسیار پیچیده می باشد و طبق مطالعات اخیر مصرف ال کارنیتین به مدت ۸ هفته در ۳۸ خانم که چهار بار در هفته ورزش انجام می دادند، منجر به کاهش وزن بیشتر نسبت به زنانی که این مکمل را مصرف ننموده اند نشده است. همچنین بررسی مطالعات دیگر نشان داده است که در افراد با اضافه وزن زیاد و میانسالان به طور متوسط کاهش ۱.۳ کیلوگرم در مدت مصرف ال کارنیتین مشاهده گردیده است .لذا همچنان نیاز به تحقیقات بیشتر جهت تایید فواید این مکمل در کاهش وزن در افراد جوان تر و فعال تر می باشد.
-چنانچه این مکمل را جهت کاهش وزن صرف می نمایید حتماً نیاز به فعالیت بدنی و رژیم غذایی اصولی جهت رسیدن به وزن مطلوب خود دارید و نقش لووکارنیتین با توجه به تحقیقات در کاهش وزن کم می باشد.
-در مطالعات جدید لووکارنیتین (خصوصاً استیل لووکارنیتین)تاثیرات مثبتی بر روی عملکرد مغزی در برخی بیماری‌های مغزی داشته است و همچنان نیاز به مطالعات بیشتری جهت تایید این ادعا می باشد.
-اثرات لووکارنیتین به عنوان مکمل ورزشی ممکن است غیر مستقیم بوده و پس از هفته‌ها یاماه ها مصرف ظاهر شود و با مکمل های حاوی کافئین یا کراتین از این لحاظ متفاوت می باشد. این ماده ممکن است در مرحله ی ریکاوری، اکسیژن رسانی به عضلات، افزایش جریان خون و تولید نیتریک اکساید جهت کاهش خشکی ماهیچه پس از ورزش و به صورت غیرمستقیم موثر باشد اما از مصرف طولانی مدت آن خودداری نمایید و در صورت تمایل به مصرف، حتماً با پزشک متخصص مشورت نمایید.

عوارض ناخواسته ی دارویی لووکارنیتین
_در صورت احساس تهوع، استفراغ یا درد شکمی، با مصرف غذاهای سبک و پرهیز از غذاهای پرچرب و پر ادویه از ابتلا به این عوارض جلوگیری نمایید. -در صورت بروز اسهال، آب و مایعات به مقدار کافی مصرف کنید تا آب از دست رفته ی بدن جبران گردد.
- بوی نامطبوع بدن می تواند یکی از علائم ناشی از مصرف ال کارنیتین باشد.چنانچه این مسئله شدید و آزاردهنده بود، می توانید با پزشک خود مشورت نمایید.

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف کارنیتین

ال-کارنیتین به عنوان یک مکمل غذایی و درمانی، به طور گسترده‌ای در مدیریت کمبودهای اولیه و ثانویه کارنیتین استفاده می‌شود. این موارد مصرف بر اساس داده‌های بالینی و تأیید مراجع بین‌المللی معتبر (مانند FDA در ایالات متحده و EMA در اروپا) تأیید شده‌اند:

۱. کمبود اولیه سیستمیک کارنیتین

• توضیحات کاربردی برای پزشک و بالینی: این یک اختلال متابولیک ژنتیکی نادر است که معمولاً به دلیل نقص در سیستم انتقال کارنیتین رخ می‌دهد. این وضعیت منجر به اختلال در اکسیداسیون اسیدهای چرب بلند زنجیر و در نتیجه، بروز علائم شدید قلبی (کاردیومیوپاتی)، اسکلتی (میوپاتی) و هیپوگلیسمی (افت قند خون) می‌شود. تجویز ال-کارنیتین در این بیماران حیاتی است و می‌تواند به بهبود عملکرد میتوکندری و کاهش خطر رابدومیولیز و نارسایی قلبی کمک کند. دوز درمانی باید بر اساس شدت کمبود و پاسخ بالینی بیمار تنظیم شود.

۲. کمبود ثانویه کارنیتین

• توضیحات کاربردی برای پزشک و بالینی: این نوع کمبود معمولاً در شرایطی رخ می‌دهد که دفع کارنیتین افزایش یافته یا ساخت آن مختل شده است. مهم‌ترین دلایل عبارتند از:
• نارسایی مزمن کلیوی (ESRD) در بیماران تحت دیالیز: در طی دیالیز، کارنیتین از بدن خارج می‌شود. مکمل‌یاری به صورت وریدی (IV) یا خوراکی می‌تواند به بهبود کم‌خونی پاسخگو به اریتروپویتین، کاهش گرفتگی‌های عضلانی و بهبود وضعیت تغذیه‌ای و عملکرد ورزشی کمک کند.
• اختلالات متابولیک ارثی خاص: به خصوص در موارد نقص آنزیم‌های دخیل در مسیر اکسیداسیون اسیدهای چرب (مانند نقص CPT-II یا نقص MCAD). در این موارد، ال-کارنیتین به دفع متابولیت‌های سمی تجمع‌یافته (از طریق تشکیل آسیل‌کارنیتین‌ها) و جلوگیری از حملات حاد متابولیک کمک می‌کند.
• استفاده از داروهای ضدتشنج خاص (مانند والپروات): والپروات می‌تواند دفع کارنیتین را افزایش داده و منجر به کمبود ثانویه شود، به خصوص در کودکان. مکمل‌یاری می‌تواند سمیت کبدی مرتبط با والپروات را کاهش دهد.

موارد مصرف خارج از برچسب برای ال-کارنیتین
این موارد مصرف توسط مراجع رسمی به طور قطعی برای همه بیماران تأیید نشده‌اند، اما شواهد بالینی متعددی از کارایی آن‌ها حمایت می‌کنند. پزشکان در این زمینه‌ها باید با احتیاط و بر اساس ارزیابی فردی بیمار اقدام کنند:

۱. ناباروری مردان

• توضیحات کاربردی برای پزشک و بالینی: کارنیتین در بالغ شدن و تحرک اسپرم نقش کلیدی دارد. مکمل‌یاری با دوز بالا (معمولاً ترکیبی از ال-کارنیتین و ال-استیل‌کارنیتین) در مردان مبتلا به آستنواسپرمی (کاهش تحرک اسپرم) و الیگواسپرمی (کاهش تعداد اسپرم) مورد مطالعه قرار گرفته است. شواهد نشان می‌دهند که می‌تواند به بهبود کیفیت اسپرم، مورفولوژی و تحرک کمک کند، احتمالاً با کاهش استرس اکسیداتیو در مایع منی.

۲. بیماری‌های قلبی-عروقی

توضیحات کاربردی برای پزشک و بالینی:

• آنژین صدری: در برخی مطالعات، مکمل‌یاری خوراکی کارنیتین به کاهش دفعات و شدت حملات آنژین و افزایش تحمل ورزش در بیماران مبتلا به آنژین پایدار کمک کرده است. این اثر احتمالاً به دلیل بهبود استفاده از اسیدهای چرب توسط میوکارد (عضله قلب) است.
• نارسایی احتقانی قلب (CHF): در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، کارنیتین ممکن است به بهبود عملکرد قلب، به ویژه در موارد کاردیومیوپاتی ایسکمیک (ناشی از کمبود خون‌رسانی) و کاهش مرگ و میر کمک کند، اما نتایج مطالعات هنوز کاملاً یکدست نیستند.

۳. بیماری نوروپاتی دیابتی

• توضیحات کاربردی برای پزشک و بالینی: به خصوص ال-استیل‌کارنیتین در این زمینه مورد توجه است. این ترکیب می‌تواند از سد خونی-مغزی عبور کند و خواص آنتی‌اکسیدانی و محافظت عصبی دارد. در بیماران دیابتی مبتلا به نوروپاتی دردناک، مکمل‌یاری با دوز مناسب می‌تواند به کاهش درد و بهبود حس عصبی کمک کند.

۴. بهبود عملکرد ورزشی در افراد سالم

• توضیحات کاربردی برای پزشک و بالینی: ورزشکاران از کارنیتین برای افزایش استقامت، کاهش آسیب عضلانی پس از ورزش شدید (DOMS) و تسریع ریکاوری استفاده می‌کنند. با این حال، شواهد مبنی بر افزایش مستقیم چربی‌سوزی یا عملکرد ورزشی در افراد سالم و رژیم غذایی نرمال، کمتر قطعی است و ممکن است اثر آن بیشتر به افزایش ذخایر کارنیتین در عضله و بهبود استفاده از چربی به عنوان سوخت مربوط باشد.

۵. سندرم خستگی مزمن

• توضیحات کاربردی برای پزشک و بالینی: نقص در عملکرد میتوکندری یکی از فرضیه‌های سندرم خستگی مزمن است. برخی پزشکان از ال-کارنیتین یا ال-استیل‌کارنیتین برای بهبود سطح انرژی و کاهش خستگی در این بیماران استفاده می‌کنند، با فرض اینکه می‌تواند به بهبود کارایی متابولیسم سلولی کمک کند.

مکانیسم اثر کارنیتین

کارنیتین یک ترکیب آمونیوم چهارگانه طبیعی است که نقش اساسی در متابولیسم انرژی سلول‌ها، به ویژه در انتقال اسیدهای چرب، ایفا می‌کند. نقش اصلی ال-کارنیتین انتقال اسیدهای چرب بلند زنجیر به داخل میتوکندری است تا در آنجا برای تولید انرژی (ATP) از طریق فرآیند بتا-اکسیداسیون مورد استفاده قرار گیرند.

نقش کلیدی در انتقال اسید چرب:

• اسیدهای چرب بلند زنجیر نمی‌توانند به تنهایی از غشای داخلی میتوکندری عبور کنند. ال-کارنیتین به عنوان یک حامل عمل می‌کند.
• در سطح غشای بیرونی میتوکندری، آنزیم کارنیتین پالمیتوئیل ترانسفراز I (CPT-I)، گروه آسیل (اسید چرب) را از آسیل-کوآنزیم آ (Acyl-CoA) به ال-کارنیتین منتقل کرده و ترکیب آسیل‌کارنیتین را تشکیل می‌دهد.
• سپس آسیل‌کارنیتین توسط یک پروتئین انتقال‌دهنده به نام ترانس لوکاز کارنیتین-آسیل‌کارنیتین وارد ماتریکس میتوکندری می‌شود.
• در غشای داخلی میتوکندری، آنزیم کارنیتین پالمیتوئیل ترانسفراز II (CPT-II)، گروه آسیل را از آسیل‌کارنیتین جدا کرده و دوباره به کوآنزیم آ متصل می‌کند تا برای بتا-اکسیداسیون آماده شود. ال-کارنیتین آزاد شده نیز برای چرخه بعدی به سیتوزول باز می‌گردد.

زدودن مواد سمی:

• کارنیتین همچنین با ترکیب شدن با اسیدهای آلی کوتاه‌زنجیر و متوسط زنجیر که در برخی اختلالات متابولیک تجمع می‌یابند، به عنوان یک بافر متابولیک عمل می‌کند. این عمل باعث تسهیل دفع این آسیل‌کوآهای سمی از طریق ادرار می‌شود (به شکل آسیل‌کارنیتین)، که برای سم‌زدایی در شرایط نقص آنزیمی حیاتی است.

تأثیرات ضد التهابی و آنتی‌اکسیدانی:

• ال-کارنیتین ممکن است با کاهش تشکیل رادیکال‌های آزاد و تثبیت غشاهای سلولی، خواص محافظت‌کننده از سلول، به ویژه در بافت‌های پرانرژی مانند قلب و عضله اسکلتی، داشته باشد.

فارماکوکینتیک کارنیتین

جذب 

• راه خوراکی: جذب ال-کارنیتین از دستگاه گوارش نسبتاً کم و اشباع‌پذیر است. فراهمی زیستی آن در دوزهای خوراکی بین ۵ تا ۱۵ درصد متغیر است و تحت تأثیر دوز، فرمولاسیون و رژیم غذایی قرار دارد. جذب عمدتاً از طریق یک مکانیسم انتقال فعال انجام می‌شود.
• غلظت پلاسمایی: غلظت پلاسمایی اوج پس از مصرف خوراکی معمولاً حدود ۳ تا ۴.۵ ساعت پس از مصرف رخ می‌دهد.

توزیع 

• کارنیتین عمدتاً در بافت‌هایی که به انرژی زیادی نیاز دارند، مانند عضله اسکلتی (تقریباً ۹۸ درصد کل ذخایر بدن)، قلب، کبد و کلیه‌ها توزیع می‌شود.
• غلظت کارنیتین در عضله اسکلتی می‌تواند تا ۵۰ برابر بیشتر از غلظت آن در پلاسما باشد. این امر نشان‌دهنده اهمیت سیستم انتقال فعال به داخل سلول‌ها است.

متابولیسم 

• بخش عمده‌ای از کارنیتین متابولیزه نمی‌شود.
• تعداد کمی از مشتقات آن، مانند ال-استیل‌کارنیتین، ممکن است توسط آنزیم‌های خاصی هیدرولیز شوند.
• فلور میکروبی روده می‌تواند کارنیتین را به متابولیت‌هایی مانند تری‌متیل‌آمین (TMA) تبدیل کند که پس از جذب کبدی به تری‌متیل‌آمین-ان-اکسید (TMAO) تبدیل می‌شود.

دفع

• دفع کارنیتین عمدتاً از طریق کلیه‌ها صورت می‌گیرد.
• در افراد سالم، بازجذب کلیوی کارنیتین بسیار کارآمد است و تنها مقدار کمی از آن در ادرار دفع می‌شود.
• در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا در طول دیالیز، نیمه عمر حذف به طور قابل توجهی افزایش یافته و یا کارنیتین به میزان زیادی از بدن خارج می‌شود (به دلیل فیلتراسیون در دیالیز)، که نیاز به تنظیم دوز یا تجویز مکمل دارد.
• نیمه عمر حذف پلاسمایی در افراد سالم می‌تواند تا ۱۷ ساعت باشد، اما به دلیل سیستم پیچیده انتقال و ذخیره‌سازی، اندازه‌گیری دقیق آن دشوار است.

منع مصرف کارنیتین

۱. موارد منع مصرف در بیماری‌ها

حساسیت مفرط:

• تنها منع مصرف مطلق، حساسیت یا آلرژی شناخته شده به خود ماده ال-کارنیتین یا هر یک از اجزای تشکیل‌دهنده فرمولاسیون دارویی (چه تزریقی و چه خوراکی) است. این مورد بسیار نادر است.

احتیاط در بیماران مبتلا به تشنج:

• اگرچه کارنیتین به طور مستقیم منع مصرف نیست، اما گزارش‌هایی مبنی بر افزایش دفعات تشنج در بیمارانی که سابقه اختلال تشنجی از قبل دارند، پس از شروع مکمل‌یاری با ال-کارنیتین وجود دارد.
• توصیه بالینی: در این بیماران، مکمل باید با دوز کم شروع شده و بیمار از نظر تغییرات در الگوی تشنج یا پاسخ به داروهای ضد تشنج تحت نظارت دقیق قرار گیرد. به ویژه در بیماران تحت درمان با داروهای ضد تشنج که به دلیل تداخل، دوز کارنیتین بالاتری نیاز دارند (مانند والپروات)، باید هوشیار بود.

احتیاط در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی شدید (Severe Renal Impairment - غیر دیالیزی):

• در بیماران مبتلا به اختلال شدید عملکرد کلیه که تحت دیالیز نیستند، مصرف مزمن و طولانی‌مدت دوزهای بالای خوراکی کارنیتین ممکن است منجر به تجمع متابولیت‌های مضر (مانند تری‌متیل‌آمین و تری‌متیل‌آمین-ان-اکسید) شود، زیرا مسیر دفع این مواد مختل است. این تجمع می‌تواند بوی بد بدن (بوی ماهی) ایجاد کند.
• توصیه بالینی: در بیماران غیر دیالیزی با نارسایی کلیوی، تجویز باید با دوز پایین‌تر و با نظارت بر سطح کارنیتین و متابولیت‌ها انجام شود. در بیماران دیالیزی، تجویز معمولاً لازم و ایمن است (اغلب به صورت وریدی).

احتیاط در بیماران مبتلا به کم‌کاری تیروئید:

• گزارش‌هایی وجود دارد که کارنیتین ممکن است اثر هورمون‌های تیروئید را مهار کند. اگرچه این مورد منع مصرف نیست، باید در بیمارانی که دوز هورمون‌های تیروئید آن‌ها به سختی تنظیم شده است، با احتیاط استفاده شود و سطح تیروئید بیمار تحت نظر باشد.

۲. موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

بارداری:

• در مورد استفاده از ال-کارنیتین در دوزهای بالاتر از مقادیر طبیعی موجود در رژیم غذایی در زنان باردار، داده‌های بالینی کنترل شده کافی وجود ندارد.
• اگرچه مطالعات حیوانی شواهد مستقیمی مبنی بر تراتوژن بودن (ایجاد نقص در جنین) نشان نداده‌اند، اما تجویز دارو تنها در صورتی باید صورت گیرد که نفع مورد انتظار برای مادر به وضوح بر خطر احتمالی برای جنین غالب باشد.
• در موارد کمبود اولیه کارنیتین مادر که درمان با کارنیتین حیاتی است، مزیت آن معمولاً بر خطر احتمالی غلبه می‌کند.

شیردهی:

• ال-کارنیتین به طور طبیعی در شیر مادر وجود دارد.
• مشخص نیست که آیا تجویز دوزهای بالا و درمانی به مادر شیرده می‌تواند باعث افزایش غلظت آن در شیر تا سطوح مضر برای نوزاد شود یا خیر.
• به دلیل کمبود داده‌های ایمنی درازمدت، توصیه می‌شود در دوران شیردهی با احتیاط مصرف شود یا در صورت امکان، از مصرف دوزهای درمانی بالا اجتناب گردد.

۳. موارد منع مصرف در کودکان

• هیچ منع مصرف مطلق برای استفاده از کارنیتین در کودکان وجود ندارد. در واقع، کارنیتین برای درمان اختلالات متابولیک مادرزادی که اغلب در دوران کودکی تشخیص داده می‌شوند، یک درمان اساسی و حیاتی است.
• توصیه بالینی: دوز دارو باید دقیقاً بر اساس وزن بدن، شدت کمبود و پاسخ بالینی کودک تنظیم شود. در کودکان، به دلیل حساسیت بیشتر به تداخلات متابولیک و ریسک بالاتر کم‌کاری قند خون (هیپوگلیسمی)، نظارت دقیق‌تر بر سطوح سرمی کارنیتین و پاسخ درمانی ضروری است.

عوارض جانبی کارنیتین

۱. عوارض جانبی شایع (با شیوع ۱۰٪ یا بیشتر)

این عوارض در بیش از ۱ نفر از هر ۱۰ نفر در برخی مطالعات، به ویژه در دوزهای بالای خوراکی، گزارش شده است:

• گوارشی: تهوع و استفراغ. این شایع‌ترین عوارض هستند و می‌توانند با دوزهای بالاتر مرتبط باشند.
• گوارشی: اسهال و کرامپ شکمی. این علائم نیز معمولاً با دوزهای خوراکی بالاتر از ۳ گرم در روز افزایش می‌یابند.
• بوی بدن: در برخی بیماران، به ویژه افراد تحت دیالیز یا کسانی که از نظر متابولیک مستعد هستند، ممکن است بوی بد بدن شبیه به بوی ماهی ایجاد شود (سندرم بوی ماهی). این عارضه ناشی از متابولیت‌های کارنیتین در روده است.

۲. عوارض جانبی با شیوع نامشخص یا نادر

این عوارض با شیوع کمتری (کمتر از ۱۰٪) یا به صورت گزارش‌های موردی در منابع پزشکی ذکر شده‌اند و درصد دقیق آن‌ها به طور جهانی در دسترس نیست:

• عصبی: تشنج. این عارضه در بیمارانی که از قبل سابقه اختلالات تشنجی داشته‌اند، به صورت افزایش دفعات تشنج گزارش شده است. احتمال بروز این عارضه در بیماران با سابقه تشنج به دلیل کاهش آستانه تشنج اهمیت بالینی دارد.
• عصبی: سردرد.
• عضلانی-اسکلتی: ضعف عضلانی (به خصوص در بیماران اورمیک که دوزهای بالا دریافت می‌کنند).
• قلبی-عروقی (فقط در تزریق وریدی سریع): در صورت تزریق وریدی بیش از حد سریع، احتمال بروز هیپوتانسیون (افت فشار خون) وجود دارد.
• پوستی/حساسیتی: واکنش‌های حساسیت مفرط (آلرژیک) شامل خارش، راش پوستی، کهیر یا ادم (تورم). این موارد نادر هستند.
• هماتولوژی: در بیماران تحت دیالیز، افزایش سطح پلاسمایی کارنیتین باید پایش شود.

توضیحات کاربردی برای پزشک:

• وابستگی به دوز: پزشکان باید آگاه باشند که عوارض گوارشی (تهوع، اسهال) به شدت به دوز مصرفی وابسته هستند. توصیه می‌شود برای به حداقل رساندن آن‌ها، دوز روزانه کل به صورت تقسیم شده (معمولاً ۲ تا ۳ بار در روز) و همراه با غذا تجویز شود.
• شیوه تجویز: برای فرم تزریقی، به منظور کاهش خطر افت فشار خون، تجویز باید به صورت تزریق آهسته وریدی انجام شود.

تداخلات دارویی کارنیتین

۱. تداخلات دارویی
مصرف همزمان کارنیتین با داروهای زیر می‌تواند منجر به تغییر در اثرات درمانی، افزایش عوارض یا کاهش سطوح کارنیتین شود:

الف. داروهای ضد تشنج

والپروات و اسید والپروئیک:

• نوع تداخل: کاهش سطوح کارنیتین.
• توضیحات بالینی: والپروات با افزایش دفع کلیوی آسیل‌کارنیتین‌ها، منجر به تخلیه ذخایر کارنیتین بدن می‌شود. این تداخل می‌تواند خطر بروز سمیت کبدی ناشی از والپروات و هایپرآمونمی را افزایش دهد، به ویژه در کودکان با اختلالات متابولیک زمینه‌ای. در این موارد، تجویز مکمل کارنیتین (درمان جایگزینی) معمولاً ضروری است.

فنوباربیتال و فنی توئین:

• نوع تداخل: کاهش سطوح کارنیتین (احتمالاً کمتر از والپروات).
• توضیحات بالینی: این داروها نیز ممکن است به طور مشابه باعث تخلیه جزئی ذخایر کارنیتین شوند و نیاز به پایش را بالا می‌برند.

ب. داروهای ضد انعقاد

وارفارین و سایر ضد انعقادهای خوراکی:

• نوع تداخل: افزایش اثر ضد انعقادی (افزایش خطر خونریزی).
• توضیحات بالینی: برخی گزارش‌های موردی حاکی از آن است که کارنیتین، به خصوص در دوزهای بالا، ممکن است اثر وارفارین را تشدید کند و منجر به افزایش نسبت نرمال‌شده بین‌المللی (INR) شود. در صورت شروع یا قطع مکمل کارنیتین، پایش دقیق INR و تنظیم دوز وارفارین ضروری است.

ج. هورمون‌های تیروئید

لِووتیروکسین:

• نوع تداخل: کاهش عملکرد هورمون تیروئید.
• توضیحات بالینی: برخی تحقیقات نشان می‌دهند که کارنیتین ممکن است عملکرد هورمون‌های تیروئید را در سطح سلولی مهار کند. اگرچه این اثر معمولاً در افراد سالم مشکلی ایجاد نمی‌کند، اما در بیمارانی که برای کم‌کاری تیروئید تحت درمان هستند، ممکن است تنظیم دوز لووتیروکسین را مختل کند و نیاز به پایش عملکرد تیروئید (TSH و T4) را افزایش دهد.

۲. تداخل با غذا

افزایش جذب با کربوهیدرات:

• نوع تداخل: بهبود جذب و کارایی.
• توضیحات بالینی: جذب کارنیتین خوراکی و انتقال آن به بافت‌هایی مانند عضله، به انسولین وابسته است. مصرف کارنیتین همراه با وعده‌های غذایی حاوی کربوهیدرات (قندها)، که منجر به افزایش ترشح انسولین می‌شود، می‌تواند جذب، انتقال و در نهایت کارایی بیولوژیکی آن را نسبت به مصرف آن با معده خالی یا تنها همراه با چربی‌ها و پروتئین‌ها، به طور قابل توجهی بهبود بخشد.

پروتئین‌های حیوانی:

• نوع تداخل: جذب رقابتی.
• توضیحات بالینی: کارنیتین به طور طبیعی در گوشت قرمز یافت می‌شود. در افرادی که رژیم غذایی غنی از پروتئین حیوانی دارند، ممکن است جذب مکمل کارنیتین تا حدی توسط کارنیتین غذایی رقابت کند، اما معمولاً تداخلی بالینی مهمی ایجاد نمی‌کند.
   

۳. تداخل در آزمایشات

اندازه‌گیری سطح کارنیتین:

• توضیحات بالینی: هدف از تجویز مکمل کارنیتین معمولاً اصلاح سطوح کارنیتین آزاد و آسیل‌کارنیتین در پلاسما و ادرار است. مصرف مکمل به طور طبیعی باعث افزایش سطح کارنیتین در این مایعات بیولوژیک می‌شود و نباید به عنوان یک یافته غیرطبیعی تعبیر شود.
• نکته کاربردی: برای ارزیابی دقیق کمبود، بهتر است نمونه‌گیری خون قبل از مصرف دوز صبحگاهی مکمل کارنیتین انجام شود (سطح پایین یا قبل از مصرف دارو).

تفسیر آزمایشگاهی اوره و آمونیاک:

• توضیحات بالینی: در بیماران مبتلا به نقایص چرخه اوره یا تحت درمان با والپروات، تجویز کارنیتین می‌تواند به کاهش سطح آمونیاک خون (هایپرآمونمی) کمک کند (از طریق بهبود وضعیت متابولیک کبد). بنابراین، کاهش سطح آمونیاک در این بیماران یک اثر درمانی مطلوب است، نه یک تداخل کاذب.

آزمایش‌های عملکرد کبد:

• توضیحات بالینی: در بیماران تحت درمان با والپروات، تجویز کارنیتین ممکن است به بهبود آنزیم‌های کبدی (مانند آلانین آمینوترانسفراز و آسپارتات آمینوترانسفراز) که توسط والپروات بالا رفته‌اند، کمک کند و این تغییر باید به عنوان اثر محافظتی کارنیتین در نظر گرفته شود.

هشدار ها کارنیتین

۱. هشدارهای کاربردی و جامع 

الف. تشدید اختلالات تشنجی:

• توضیحات بالینی: در بیمارانی که سابقه تشنج یا عوامل خطر تشنج دارند (به ویژه آن‌هایی که داروهای ضد تشنج خاص مصرف می‌کنند)، تجویز ال-کارنیتین ممکن است آستانه تشنج را پایین بیاورد و منجر به افزایش دفعات یا شدت حملات تشنجی شود.
• اقدام پزشک: در این گروه از بیماران، درمان با کارنیتین باید تحت نظارت دقیق عصبی انجام شود. در صورت افزایش تشنج، دوز باید کاهش یابد یا مصرف متوقف گردد.

ب. عوارض گوارشی:

• توضیحات بالینی: دوزهای خوراکی بالا (معمولاً بیش از ۳ گرم در روز) ممکن است منجر به عوارض جانبی گوارشی مانند تهوع، استفراغ، کرامپ‌های شکمی و اسهال شوند.
• اقدام پزشک: برای به حداقل رساندن این عوارض، باید دوزها به صورت تقسیم شده در طول روز و همراه با وعده‌های غذایی تجویز شوند. شروع با دوز پایین و افزایش تدریجی نیز توصیه می‌شود.

ج. سندرم بوی ماهی (بوی تری‌متیل‌آمین):

• توضیحات بالینی: مصرف کارنیتین، به ویژه در دوزهای بالا و در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی شدید غیر دیالیزی، ممکن است منجر به ایجاد بوی بدن یا ادرار شبیه به بوی ماهی فاسد شود. این بو ناشی از تجمع متابولیت‌های کارنیتین (مانند تری‌متیل‌آمین و تری‌متیل‌آمین-ان-اکسید) است.
• اقدام پزشک: در صورت بروز این سندرم، دوز کارنیتین باید کاهش یابد یا داروهای کمکی (مانند آنتی‌بیوتیک‌هایی که فلور میکروبی روده تولیدکننده تری‌متیل‌آمین را هدف قرار می‌دهند) در نظر گرفته شوند.

د. واکنش‌های حساسیت مفرط (آلرژیک):

• توضیحات بالینی: اگرچه نادر است، اما احتمال بروز واکنش‌های حساسیت مفرط، شامل کهیر، ادم صورت و تنگی نفس پس از تجویز کارنیتین وجود دارد.
• اقدام پزشک: در صورت بروز علائم حساسیت، دارو باید فوراً قطع شده و اقدامات حمایتی مناسب برای مدیریت آنافیلاکسی انجام شود.

ه. پایش آزمایشگاهی:

• توضیحات بالینی: در بیمارانی که برای درمان کمبودهای متابولیک، به ویژه کمبودهای ثانویه در نارسایی کلیوی یا نقص آنزیم‌های اکسیداسیون اسید چرب، کارنیتین دریافت می‌کنند، پایش منظم سطوح کارنیتین آزاد و آسیل‌کارنیتین پلاسما برای اطمینان از کفایت دوز درمانی و جلوگیری از تجمع بیش از حد ضروری است.
• اقدام پزشک: سطح هدف درمانی باید بر اساس نوع بیماری زمینه‌ای تنظیم شود.

۲. اوردوز کارنیتین و درمان
با توجه به نیمه عمر نسبتاً کوتاه و دفع سریع ال-کارنیتین از طریق کلیه، خطر اوردوز تهدیدکننده حیات بسیار کم است، به ویژه در فرم خوراکی.

الف. علائم اوردوز:

نشانه‌های بالینی اوردوز حاد عمدتاً محدود به تشدید عوارض جانبی معمول هستند:

• علائم شدید گوارشی: تهوع، استفراغ، اسهال شدید و درد شکمی.
• بوی شدید ماهی در بدن و تنفس.
• تشدید تشنج در بیماران مستعد.

در دوزهای بسیار بالا، تئوری‌هایی مبنی بر تأثیر بر عملکرد قلبی-عروقی وجود دارد، اما این مورد به ندرت در منابع بالینی گزارش شده است.

ب. درمان اوردوز:

• قطع دارو: اولین و مهم‌ترین اقدام، توقف فوری تجویز کارنیتین است.

درمان حمایتی:

• تمرکز درمان بر مدیریت علائم گوارشی است و تجویز مایعات و الکترولیت‌های وریدی در صورت اسهال و استفراغ شدید برای جلوگیری از دهیدراتاسیون.
• در صورت لزوم، داروهای ضد تهوع تجویز می‌شوند.

اقدامات اختصاصی:

• شستشوی معده و زغال فعال: در موارد اوردوز حاد خوراکی و در صورتی که زمان کمی از مصرف گذشته باشد، ممکن است برای کاهش جذب اقداماتی مانند شستشوی معده در نظر گرفته شود، اگرچه به دلیل جذب کم کارنیتین، اثربخشی آن محدود است.
• همودیالیز: کارنیتین به طور مؤثری توسط همودیالیز از بدن پاک می‌شود. در مواردی که علائم شدید و تهدیدکننده حیات وجود داشته باشد یا در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی که قادر به دفع نیستند، دیالیز ممکن است به عنوان یک اقدام درمانی در نظر گرفته شود.

توصیه های دارویی کارنیتین

۱. توصیه‌های دارویی بیمار 
هنگام تجویز کارنیتین، پزشک باید نکات زیر را به بیمار توضیح دهد:

نحوه مصرف دارو:

• دارو را دقیقاً طبق دستور پزشک و در دوزهای توصیه‌شده مصرف کنید. دوزهای خوراکی بالا معمولاً باید به صورت تقسیم‌شده (۲ یا ۳ بار در روز) مصرف شوند تا عوارض جانبی گوارشی کاهش یابد.
• قرص یا مایع خوراکی کارنیتین را همراه با غذا، به‌ویژه وعده‌های غذایی حاوی کربوهیدرات، مصرف کنید. این کار به افزایش جذب دارو و انتقال آن به ماهیچه‌ها کمک می‌کند.

مدیریت عوارض جانبی:

• در صورت بروز عوارض گوارشی شایع مانند تهوع، اسهال یا گرفتگی شکم، سعی کنید دارو را با مقدار بیشتری غذا یا در دوزهای کوچک‌تر در طول روز مصرف کنید. اگر این عوارض شدید یا پایدار بودند، حتماً به پزشک اطلاع دهید.
• اگر متوجه بوی بدن یا ادرار غیرمعمول (شبیه به بوی ماهی) شدید، فوراً به پزشک خود اطلاع دهید. این علامت می‌تواند نشان‌دهنده تجمع متابولیت‌ها باشد.

فراموش کردن دوز:

• اگر یک دوز را فراموش کردید، به محض یادآوری آن را مصرف کنید. اگر تقریباً زمان دوز بعدی است، دوز فراموش‌شده را رها کنید و برنامه مصرف عادی خود را ادامه دهید. هرگز برای جبران دوز فراموش شده، دوز را دو برابر نکنید.

اطلاع‌رسانی در مورد بیماری‌ها و داروها:

• بیمار باید پزشک را در جریان تمام داروهای تجویزی، بدون نسخه و مکمل‌های گیاهی که مصرف می‌کند، قرار دهد، به ویژه اگر داروهای ضد تشنج (مانند والپروات یا فنی‌توئین) یا وارفارین مصرف می‌کند.
• اگر بیمار سابقه تشنج دارد، باید هرگونه تغییر در الگوی تشنج یا افزایش دفعات آن را گزارش کند.

۲. توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک 
پزشک در تجویز و نظارت بر درمان با کارنیتین باید نکات زیر را مد نظر قرار دهد:

تنظیم دوز در کمبودهای اولیه:

• در کمبودهای اولیه سیستمیک کارنیتین، دوزهای بالایی (معمولاً ۱۰۰ تا ۴۰۰ میلی‌گرم بر کیلوگرم وزن بدن در روز) تجویز می‌شود. هدف از درمان، نرمال‌سازی سطوح کارنیتین آزاد پلاسما و بهبود علائم بالینی است.
• شروع درمان با دوزهای پایین‌تر و افزایش تدریجی آن به مدت چند روز می‌تواند تحمل گوارشی بیمار را بهبود بخشد.

نظارت در بیماران تحت دیالیز:

• در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی که تحت همودیالیز قرار دارند، کارنیتین باید به صورت تزریق وریدی در دوزهای مناسب (مثلاً ۱۰ تا ۲۰ میلی‌گرم بر کیلوگرم) در پایان هر جلسه دیالیز تجویز شود تا کمبود ناشی از فیلتراسیون جایگزین شود.

تداخلات دارویی و پایش:

• والپروات: در صورت مصرف همزمان با والپروات، تجویز مکمل کارنیتین برای جلوگیری از مسمومیت کبدی و هایپرآمونمی شدیداً توصیه می‌شود.
• وارفارین: هنگام شروع یا قطع کارنیتین در بیماران مصرف‌کننده وارفارین، باید نسبت نرمال‌شده بین‌المللی (INR) به صورت مکرر پایش شده و دوز وارفارین در صورت نیاز تنظیم شود.
• بیماران تشنجی: در بیماران با سابقه تشنج، دوز کارنیتین را با احتیاط تنظیم کنید و بیمار را از نظر افزایش دفعات یا شدت تشنج به دقت زیر نظر بگیرید.

پایش آزمایشگاهی:

• درمان را باید با اندازه‌گیری دوره‌ای سطح کارنیتین آزاد و کل در پلاسما و ادرار پایش کرد. هدف درمانی این است که نسبت آسیل‌کارنیتین به کارنیتین آزاد به محدوده نرمال نزدیک شود.

تفاوت‌های فرمولاسیون‌های کارنیتین
ال-کارنیتین فرم فعال بیولوژیکی است، اما مشتقات متعددی از آن برای مصارف بالینی مختلف توسعه یافته‌اند. تفاوت اصلی آن‌ها در فارماکوکینتیک (جذب و توزیع) و اهداف درمانی اختصاصی در بافت‌های مختلف بدن است.

۱. ال-کارنیتین 

• هدف اصلی: درمان کمبود کارنیتین اولیه و ثانویه.
• توضیحات کاربردی: این فرم اصلی و استاندارد است که به صورت تزریقی (داخل وریدی) برای بیماران دیالیزی یا شرایط حاد و به صورت خوراکی برای کمبودهای مزمن استفاده می‌شود.
• نقطه قوت: به طور مستقیم برای انتقال اسیدهای چرب و تولید انرژی در عضله اسکلتی و قلب در دسترس است و در بهبود علائم کمبودهای متابولیک بهترین عملکرد را دارد.

۲. ال-استیل‌کارنیتین

• هدف اصلی: بیماری‌های عصبی و نوروپاتی.
• توضیحات کاربردی: مهم‌ترین ویژگی این فرم، توانایی آن در عبور بهتر از سد خونی-مغزی است. این مشتق علاوه بر نقش در متابولیسم انرژی، به عنوان دهنده گروه استیل برای تولید انتقال‌دهنده‌های عصبی مانند استیل‌کولین عمل می‌کند.

نقطه قوت:

• محافظت عصبی: شواهد بالینی قوی برای کاهش درد و بهبود عملکرد عصبی در نوروپاتی دیابتی، نوروپاتی ناشی از شیمی‌درمانی و در مدیریت بیماری‌های دژنراتیو عصبی مانند آلزایمر.
• عملکرد شناختی: برای حمایت از عملکرد شناختی و کاهش خستگی ذهنی استفاده می‌شود.

۳. پروپیونیل-ال-کارنیتین 

• هدف اصلی: بهبود عملکرد قلبی-عروقی و بیماری‌های عروقی محیطی.
• توضیحات کاربردی: این فرم دارای یک گروه پروپیونیل است که به نظر می‌رسد علاوه بر فراهم کردن کارنیتین، سوبسترای تولید انرژی بیشتری را برای عضله قلب و عضلات در معرض ایسکمی (کمبود خون‌رسانی) فراهم می‌کند.

نقطه قوت:

• بیماری‌های عروقی محیطی (PVD): در بهبود علائم لنگش متناوب و افزایش فاصله پیاده‌روی بدون درد در بیماران عروقی مطالعه شده است.
• عملکرد قلبی: به دلیل نقش آن در تأمین انرژی میوکارد، در شرایطی مانند نارسایی احتقانی قلب و آنژین صدری مورد استفاده قرار می‌گیرد.

۴. ال-کارنیتین ال-تارترات 

• هدف اصلی: بهبود عملکرد ورزشی و ریکاوری عضلانی.
• توضیحات کاربردی: این فرم اغلب در مکمل‌های ورزشی به دلیل جذب سریع و بهبود پایداری استفاده می‌شود.
• نقطه قوت: مطالعات نشان می‌دهند که می‌تواند به کاهش آسیب عضلانی پس از ورزش شدید، کاهش درد عضلانی تأخیری (DOMS) و تسریع ریکاوری کمک کند.

توصیه‌های بالینی: خلاصه کاربردی فرمولاسیون‌ها
برای راهنمایی در انتخاب فرمولاسیون مناسب، در ادامه به طور خلاصه اهداف اصلی و تمرکز بافتی هر یک آورده شده است:

• ال-کارنیتین: هدف اصلی بالینی آن کمبود سیستمیک و مدیریت بیماران تحت دیالیز است و تمرکز بافتی آن بر عضله اسکلتی، قلب و کبد است.
• ال-استیل‌کارنیتین: هدف اصلی بالینی آن درمان نوروپاتی و اختلال شناختی است و تمرکز بافتی آن بر مغز و سیستم عصبی است.
• پروپیونیل-ال-کارنیتین: هدف اصلی بالینی آن مدیریت بیماری عروقی محیطی و نارسایی قلبی است و تمرکز بافتی آن بر قلب و عروق است.
• ال-کارنیتین ال-تارترات: هدف اصلی بالینی آن ریکاوری ورزشی و کاهش درد عضلانی است و تمرکز بافتی آن بر عضله اسکلتی است.

نکته برای پزشک: انتخاب فرمولاسیون باید بر اساس محل کمبود (سیستمیک، عصبی، یا قلبی-عروقی) و هدف درمانی انجام شود.