لورازپام چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

لورازپام چیست؟

• لورازپام دارویی آرام بخش است که بیشتر برای کاهش اضطراب و گاهی برای بی خوابی مرتبط با اضطراب تجویز می شود. این دارو می تواند به سرعت احساس تنش و بی قراری را کمتر کند، اما احتمال خواب آلودگی، وابستگی و علائم قطع دارد؛ بنابراین، مصرف آن باید طبق نسخه و با پیگیری پزشک باشد.
• مصرف لورازپام همراه با الکل، مواد مخدر یا بعضی مسکن های قوی می تواند باعث خواب آلودگی شدید، کند شدن تنفس، کما و حتی مرگ شود. همچنین، پس از مصرف منظم نباید آن را ناگهانی قطع کرد.

لورازپام برای چه مشکلاتی تجویز می شود؟

پزشک ممکن است لورازپام را برای موارد زیر تجویز کند:

• کاهش کوتاه مدت اضطراب شدید.
• کمک به خواب در افرادی که به دلیل اضطراب دچار بی خوابی شده اند.
• آرام کردن بیمار پیش از بعضی اقدامات پزشکی.
• کنترل بعضی تشنج ها با شکل تزریقی، در محیط درمانی.

لورازپام برای هر نگرانی روزمره یا هر نوع بی خوابی مناسب نیست. این دارو معمولا بخشی از برنامه درمان است و جای بررسی علت اضطراب، روان درمانی یا اصلاح عادت های خواب را نمی گیرد.

لورازپام چگونه باعث آرامش می شود؟

لورازپام اثر یک ماده آرام کننده طبیعی در مغز را تقویت می کند. در نتیجه، فعالیت بیش از حد مغز کمتر می شود و فرد ممکن است آرام تر، خواب آلودتر و از نظر عضلانی شل تر شود.
این اثر می تواند علائم اضطراب را کاهش دهد، اما لزوما علت اصلی اضطراب را درمان نمی کند.

لورازپام در چه شکل هایی وجود دارد؟

• لورازپام به صورت قرص و فرآورده تزریقی عرضه می شود. در بعضی کشورها شکل مایع خوراکی نیز وجود دارد. قدرت های قرص و فرآورده های موجود به کشور و شرکت سازنده بستگی دارند.
• شکل تزریقی باید توسط کادر درمان مصرف شود. قرص خوراکی نیز نباید خودسرانه به صورت زیر زبانی استفاده شود، مگر اینکه نوع فرآورده و دستور پزشک چنین مصرفی را اجازه دهد.

نحوه صحیح مصرف لورازپام

• دارو را دقیقا مطابق نسخه مصرف کنید. مقدار مناسب به علت تجویز، سن، وضعیت سلامت و داروهای دیگر شما بستگی دارد.
• قرص را معمولا می توان با غذا یا بدون غذا مصرف کرد. اگر برای خواب تجویز شده است، در زمان تعیین شده پیش از خواب بخورید و فرصت کافی برای خواب شبانه داشته باشید.
• دارو را به دیگران ندهید، حتی اگر علائم مشابهی دارند. برای رسیدن به آرامش بیشتر نیز مقدار مصرف را خودسرانه افزایش ندهید.

اثر لورازپام چه زمانی شروع می شود و چقدر می ماند؟

• اثر قرص خوراکی معمولا حدود ۲۰ تا ۳۰ دقیقه پس از مصرف شروع می شود و طی حدود یک تا دو ساعت بیشتر می شود. اثر آرام بخشی اغلب حدود شش تا هشت ساعت ادامه دارد، اما این زمان برای همه یکسان نیست.
• خواب آلودگی و کندی واکنش ممکن است تا روز بعد باقی بماند، به ویژه در سالمندان یا هنگام مصرف همراه با داروهای خواب آور. باقی ماندن دارو در بدن نیز با مدت احساس آرامش یکسان نیست.

لورازپام را تا چه مدت می توان مصرف کرد؟

• برای اضطراب یا بی خوابی، معمولا کوتاه ترین دوره ممکن در نظر گرفته می شود؛ اغلب چند روز تا چند هفته. مصرف طولانی تر در بعضی شرایط لازم می شود، اما باید با ارزیابی منظم پزشک همراه باشد.
• اگر دارو را مدت زیادی مصرف کرده اید، این موضوع به معنی لزوم قطع فوری نیست. درباره ضرورت ادامه درمان و روش کاهش تدریجی با پزشک صحبت کنید.

عوارض شایع لورازپام

عوارضی که ممکن است هنگام مصرف دیده شوند عبارت اند از:

• خواب آلودگی و احساس خستگی.
• سرگیجه و کاهش تعادل.
• ضعف عضلانی.
• کاهش تمرکز و کند شدن واکنش.
• فراموشی بعضی اتفاقات، به ویژه پس از مصرف دارو.

این عوارض می توانند خطر زمین خوردن یا حادثه را بیشتر کنند. تا زمانی که اثر دارو بر شما مشخص نشده است، رانندگی نکنید و با وسایل خطرناک کار نکنید.

کدام عوارض لورازپام نیاز به رسیدگی فوری دارند؟

• تنفس کند یا دشوار، بیدار نشدن، خواب آلودگی بسیار شدید، غش یا کبودی لب ها علائم اورژانسی هستند؛ با ۱۱۵ تماس بگیرید.
• تورم زبان یا گلو و مشکل تنفس نیز می توانند نشانه حساسیت شدید باشند.
• در موارد نادر، به جای آرامش، بی قراری، پرخاشگری، رفتار غیرعادی یا توهم ایجاد می شود. اگر این علائم یا افکار آسیب زدن به خود ظاهر شدند، فوری کمک پزشکی بگیرید.

وابستگی به لورازپام با اعتیاد چه تفاوتی دارد؟

• وابستگی جسمی یعنی بدن به دارو عادت کرده است و کاهش سریع یا قطع آن باعث علائم می شود. این اتفاق حتی با مصرف مطابق نسخه هم ممکن است رخ دهد و لزوما به معنی اعتیاد نیست.
• اعتیاد بیشتر با میل شدید به مصرف، از دست دادن کنترل و ادامه مصرف با وجود آسیب همراه است. با افزایش مقدار و مدت مصرف، خطر مشکلات وابستگی بیشتر می شود.
• اگر احساس می کنید بدون دارو نمی توانید آرام شوید یا مرتب به مقدار بیشتری نیاز دارید، موضوع را بدون نگرانی از قضاوت با پزشک مطرح کنید.

قطع ناگهانی لورازپام چه خطری دارد؟

• قطع ناگهانی پس از مصرف منظم می تواند باعث اضطراب شدید، بی خوابی، لرزش، تعریق، تپش قلب و تهوع شود. در موارد شدید، تشنج، توهم یا گیجی شدید رخ می دهد.
• گاهی اضطراب یا بی خوابی برای مدتی شدیدتر از قبل برمی گردد. این حالت همیشه به معنی نیاز دائمی به دارو نیست.
• برنامه قطع باید تدریجی و متناسب با شرایط هر فرد باشد. روش هایی مانند نصف کردن ناگهانی مقدار یا مصرف یک روز در میان، برای همه مناسب نیستند.

تداخل لورازپام با الکل و داروهای دیگر

در طول درمان از مصرف الکل پرهیز کنید. ترکیب آن با لورازپام می تواند هوشیاری و تنفس را به شدت کاهش دهد.
داروهای زیر نیز ممکن است اثر خواب آور یا عوارض لورازپام را بیشتر کنند:

• مسکن هایی مانند ترامادول، کدئین، مورفین و متادون.
• داروهای خواب آور و آرام بخش، مانند زولپیدم، آلپرازولام و دیازپام.
• بعضی داروهای حساسیت، مانند دیفن هیدرامین و کلرفنیرامین.
• بعضی داروهای ضد افسردگی، ضد تشنج و شل کننده عضلات.
• والپروات و پروبنسید نیز می توانند مقدار یا اثر لورازپام را افزایش دهند و ممکن است تنظیم مقدار مصرف لازم شود.
• داروهای گیاهی خواب آور و فرآورده های حاوی شاهدانه را هم به پزشک اطلاع دهید.

چه کسانی باید پیش از مصرف لورازپام بیشتر احتیاط کنند؟

اگر یکی از شرایط زیر را دارید، پیش از مصرف به پزشک اطلاع دهید:

• وقفه تنفسی هنگام خواب، خروپف شدید همراه با قطع نفس یا بیماری تنفسی.
• بیماری کبد یا کلیه.
• بیماری میاستنی گراویس که باعث ضعف عضلات می شود.
• افسردگی، افکار خودکشی یا سابقه مصرف مشکل ساز الکل و مواد.
• بیماری چشمی آب سیاه زاویه بسته.
• سابقه حساسیت به لورازپام یا داروهای مشابه.

در سالمندان، احتمال گیجی، زمین خوردن و شکستگی بیشتر است و معمولا مقدار کمتر و پیگیری دقیق تر لازم می شود. مصرف در کودکان نیز باید فقط با نظر پزشک انجام شود.

مصرف لورازپام در بارداری و شیردهی

• اگر باردار هستید، قصد بارداری دارید یا احتمال بارداری وجود دارد، پزشک را مطلع کنید. مصرف در اواخر بارداری می تواند باعث خواب آلودگی، ضعف، مشکل تنفس یا علائم قطع در نوزاد شود.
• اگر دارو را منظم مصرف می کنید، با اطلاع از بارداری آن را ناگهانی قطع نکنید؛ برای تصمیم گیری درباره ادامه، تغییر یا کاهش دارو با پزشک تماس بگیرید.
• لورازپام وارد شیر مادر می شود. گاهی مصرف آن با نظر پزشک امکان پذیر است، اما نوزاد باید از نظر خواب آلودگی غیرعادی، کم شیر خوردن و مشکل تنفس بررسی شود.

اگر یک نوبت لورازپام فراموش شد، چه کار کنم؟

• اگر مصرف منظم روزانه دارید، پس از یادآوری دارو را بخورید، مگر اینکه به نوبت بعدی نزدیک شده باشید. در این حالت، نوبت فراموش شده را کنار بگذارید. دو دوز را برای جبران همزمان مصرف نکنید.
• اگر دارو فقط هنگام نیاز یا برای خواب تجویز شده است، دستور همان نسخه را دنبال کنید. مصرف دیرهنگام در نیمه شب، وقتی زمان کافی برای خواب ندارید، می تواند خواب آلودگی صبحگاهی ایجاد کند.

مصرف بیش از حد لورازپام و مسمومیت

• مصرف بیش از مقدار تجویز شده، به ویژه همراه با الکل یا داروهای خواب آور، می تواند خطرناک باشد. علائم شامل خواب آلودگی شدید، اختلال گفتار، ناتوانی در راه رفتن، کاهش هوشیاری و کندی تنفس هستند.
• در صورت مصرف اضافی، برای ارزیابی فوری با خدمات پزشکی تماس بگیرید. فرد را وادار به استفراغ نکنید و اجازه رانندگی ندهید. اگر هوشیاری کاهش یافته است، چیزی به او نخورانید و با ۱۱۵ تماس بگیرید.

نگهداری لورازپام در خانه

• دارو را طبق شرایط روی بسته، دور از رطوبت و دسترس کودکان نگه دارید. بهتر است در محل امنی باشد تا دیگران به آن دسترسی نداشته باشند.
• قرص بدون بسته بندی مشخص، داروی متعلق به دیگران یا فرآورده تهیه شده از فروشنده نامعتبر را مصرف نکنید.

تجربه مصرف کنندگان لورازپام

• آرامش همراه با خواب آلودگی: بعضی افراد کاهش سریع تنش را احساس می کنند، اما همزمان تمرکز و انرژی آنها کمتر می شود.
• خواب بهتر، ولی سنگینی صبحگاهی: ممکن است خواب رفتن آسان تر شود، اما بیدار شدن، رانندگی یا کار صبحگاهی دشوار باشد.
• کم شدن اثر با گذشت زمان: بعضی افراد احساس می کنند مقدار قبلی دیگر همان اثر را ندارد. این وضعیت باید بررسی شود، نه اینکه با افزایش خودسرانه مقدار پاسخ داده شود.
• اضطراب پس از جا افتادن نوبت: پس از مصرف منظم، فراموش کردن یا کاهش دارو ممکن است باعث بی قراری و بی خوابی شود.
• بی قراری به جای آرامش: این حالت شایع نیست، اما تغییر غیرعادی رفتار باید به پزشک گزارش شود.

برای ارزیابی تجربه خود، زمان مصرف، میزان خواب آلودگی، کیفیت خواب و شدت اضطراب را یادداشت کنید. تجربه دیگران نباید مبنای انتخاب مقدار یا قطع دارو باشد.

سوالات متداول درباره لورازپام

آیا لورازپام برای حمله پانیک مناسب است؟

پزشک ممکن است برای کنترل کوتاه مدت علائم شدید آن را تجویز کند، اما معمولا درمان اصلی و بلندمدت پانیک نیست. روان درمانی و بعضی داروهای دیگر برای کنترل پایدار مناسب تر هستند. درد قفسه سینه یا تنگی نفس جدید را بدون بررسی به پانیک نسبت ندهید.

اگر لورازپام اثر نکرد، می توانم یک قرص دیگر بخورم؟

خیر، مگر اینکه پزشک چنین دستوری داده باشد. ممکن است هنوز زمان کافی برای اثر دارو نگذشته باشد. مصرف اضافه می تواند چند ساعت بعد باعث خواب آلودگی شدید، افت تعادل یا مشکل تنفس شود.

آیا لورازپام قرص خواب است و می توان هر شب مصرف کرد؟

لورازپام اثر خواب آور دارد، اما برای هر نوع بی خوابی مناسب نیست. مصرف هر شب و طولانی مدت می تواند وابستگی ایجاد کند. اگر بی خوابی ادامه دارد، علت هایی مانند اضطراب، افسردگی، وقفه تنفسی خواب یا عادت های نامناسب خواب باید بررسی شوند.

آیا مصرف نصف قرص لورازپام هم وابستگی ایجاد می کند؟

بله، مقدار کم خطر را کاملا از بین نمی برد. مدت مصرف و تعداد دفعات هم مهم هستند. ضمن اینکه «نصف قرص» مقدار مشخصی نیست و به قدرت قرص بستگی دارد. مناسب بودن تقسیم همان محصول را از داروساز بپرسید.

آیا لورازپام باعث فراموشی می شود؟

ممکن است ثبت خاطرات جدید را مختل کند؛ یعنی فرد بعضی اتفاقات پس از مصرف را به یاد نیاورد. این خطر با مقدار بیشتر یا مصرف همراه الکل و داروهای خواب آور افزایش می یابد. فراموشی واضح یا تکرارشونده را به پزشک اطلاع دهید.

چند ساعت بعد از مصرف لورازپام می توان رانندگی کرد؟

زمان ثابت و بی خطری برای همه وجود ندارد. خواب آلودگی و کندی واکنش ممکن است تا روز بعد ادامه داشته باشد. هنگام شروع درمان، افزایش مقدار یا وجود هرگونه گیجی و کاهش تمرکز رانندگی نکنید. احساس بیداری به تنهایی تضمین کننده واکنش طبیعی نیست.

آیا قهوه اثر خواب آلودگی لورازپام را خنثی می کند؟

خیر. قهوه ممکن است احساس بیداری ایجاد کند، اما اثر دارو بر تعادل، قضاوت و سرعت واکنش را قابل اعتماد برطرف نمی کند. کافئین زیاد نیز می تواند اضطراب و بی خوابی را بیشتر کند.

لورازپام بهتر است یا آلپرازولام و کلونازپام؟

هیچ کدام برای همه بهتر نیستند. تفاوت در مدت اثر، علت تجویز، شرایط بیمار و داروهای همراه اهمیت دارد. هر سه می توانند وابستگی و خواب آلودگی ایجاد کنند و مقدارهای آنها معادل مستقیم هم نیست. جایگزینی خودسرانه ممکن است خطرناک باشد.

آیا می توان لورازپام را همراه سرترالین یا فلوکستین مصرف کرد؟

گاهی پزشک این ترکیب را تجویز می کند، به ویژه در شروع درمان اضطراب. با این حال، ممکن است خواب آلودگی یا سرگیجه بیشتر شود. مقدار و مدت مصرف لورازپام باید مشخص باشد؛ تجویز همزمان به معنی مناسب بودن مصرف نامحدود نیست.

آیا لورازپام باعث کاهش میل جنسی می شود؟

در بعضی افراد تغییر میل جنسی یا عملکرد جنسی گزارش می شود. خواب آلودگی، اضطراب، افسردگی و داروهای دیگر نیز می توانند نقش داشته باشند. اگر مشکل پس از شروع درمان ایجاد شده است، آن را مطرح کنید و دارو را خودسرانه قطع نکنید.

آیا لورازپام باعث چاقی می شود؟

افزایش وزن از عوارض شاخص و شایع آن نیست، اما تغییر اشتها یا کاهش فعالیت به دلیل خواب آلودگی ممکن است روی وزن اثر بگذارد. افزایش وزن قابل توجه نیاز به بررسی علت های دیگر و داروهای همراه دارد.

اگر سال ها لورازپام مصرف کرده ام، هنوز می توانم آن را قطع کنم؟

در بسیاری از افراد امکان کاهش و قطع وجود دارد، اما معمولا به برنامه آهسته و پیگیری نیاز است. این روند ممکن است چند ماه یا بیشتر طول بکشد. کنترل اضطراب و بی خوابی با روش های دیگر نیز کمک می کند. هدف، کاهش ایمن است، نه قطع سریع.

اگر بعد از کم کردن لورازپام اضطرابم برگشت، یعنی همیشه به آن نیاز دارم؟

لزوما نه. علائم ممکن است ناشی از قطع، برگشت موقت و شدیدتر اضطراب یا ادامه مشکل اولیه باشند. زمان شروع و روند علائم به تشخیص کمک می کند. پزشک ممکن است سرعت کاهش را کمتر کند یا درمان اصلی اضطراب را تغییر دهد.

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف لورازپام

لورازپام یک داروی آرام بخش و خواب آور از دسته بنزودیازپین ها با اثر متوسط است که در بالین به دلیل ویژگی های فارماکوکینتیک منحصر به فرد، جایگاه ویژه ای دارد. برخلاف بسیاری از داروهای هم خانواده، متابولیسم کبدی این دارو از طریق واکنش مستقیم گلوکورونیداسیون انجام می شود و وابسته به سیستم آنزیمی سیتوکروم پی ۴۵۰ نیست. در نتیجه، این دارو متابولیت های فعال بالینی تولید نمی کند و در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کبدی یا سالمندان، تجمع دارویی بسیار کمتری نسبت به دیازپام یا کلردیازپوکساید نشان می دهد. مکانیسم اثر اصلی آن، اتصال به گیرنده های گاما آمینوبوتیریک اسید نوع آ در سیستم عصبی مرکزی و افزایش دفعات باز شدن کانال های کلر است که منجر به هیپرپلاریزاسیون غشای سلولی و مهار تحریک پذیری نورون ها می شود.

موارد مصرف تایید شده لورازپام
موارد مصرف تایید شده لورازپام بر اساس شکل دارویی خوراکی یا تزریقی متفاوت است و پزشک باید بر اساس شرایط حاد یا مزمن بیمار، بهترین رویکرد را انتخاب کند.

مدیریت اختلالات اضطرابی و تسکین کوتاه مدت علائم اضطراب

• شکل خوراکی لورازپام برای مدیریت اختلالات اضطرابی یا تسکین کوتاه مدت علائم اضطراب و اضطراب همراه با علائم افسردگی تایید شده است.

نکات کاربردی برای پزشک:

• تنش و اضطراب مرتبط با استرس های روزمره زندگی معمولا نیازی به درمان با داروهای ضد اضطراب ندارد. در بیمارانی که دچار اضطراب فلج کننده یا شدید هستند، لورازپام می تواند به عنوان یک درمان پل تا زمان شروع اثر داروهای خط اول مانند مهارکننده های بازجذب سروتونین به کار رود. دوز معمول در بزرگسالان بین ۲ تا ۶ میلی گرم در روز در دوزهای منقسم است که بیشترین دوز معمولا قبل از خواب تجویز می شود. در بیماران سالمند یا ناتوان، شروع درمان باید با دوزهای پایین تر، در حدود ۱ تا ۲ میلی گرم در روز در دوزهای منقسم باشد تا از بروز آتاکسی، گیجی و سقوط پیشگیری شود. تجویز مداوم بیش از چهار ماه در منابع رسمی تایید نشده و نیازمند ارزیابی مجدد مکرر ضرورت ادامه درمان است.

درمان صرع پایدار

• شکل تزریقی لورازپام به عنوان داروی خط اول در درمان صرع پایدار در بزرگسالان و کودکان تایید شده است.

نکات کاربردی برای پزشک:

• لورازپام وریدی به دلیل ماندگاری بیشتر در بافت مغز و مدت اثر ضد تشنجی طولانی تر، که حدود ۱۲ تا ۲۴ ساعت است، نسبت به دیازپام وریدی ارجحیت دارد. اگرچه دیازپام چربی دوست تر است و سریع تر وارد مغز می شود، اما به سرعت در بافت های چربی محیطی توزیع مجدد شده و اثر ضد تشنجی آن کوتاه است. دوز استاندارد لورازپام در بزرگسالان ۴ میلی گرم به صورت تزریق آهسته وریدی با حداکثر سرعت ۲ میلی گرم در دقیقه است. اگر تشنج پس از ۱۰ تا ۱۵ دقیقه متوقف نشد، می توان دوز ۴ میلی گرم را یک بار دیگر تکرار کرد. در کودکان، دوز استاندارد ۰.۱ میلی گرم بر کیلوگرم تا حداکثر ۴ میلی گرم است. به دلیل خطر بالای دپرسیون تنفسی، تجهیزات احیا، اکسیژن و امکانات باز نگه داشتن راه هوایی باید پیش از تزریق، بر بالین بیمار آماده باشد.

پیش درمانی بیهوشی و آرام بخشی پیش از اقدامات تشخیصی و جراحی

• فرم تزریقی لورازپام برای ایجاد آرام بخشی، کاهش اضطراب و ایجاد فراموشی پیش گستر در بیماران بزرگسال پیش از جراحی یا اقدامات تشخیصی تهاجمی دارای تاییدیه رسمی است.

نکات کاربردی برای پزشک:

• اثر فراموشی پیش گستر لورازپام بسیار قوی تر از بسیاری از بنزودیازپین های دیگر است و به بیمار کمک می کند خاطرات ناخوشایند مربوط به اتاق عمل یا اقدامات تهاجمی را به یاد نیاورد. برای تزریق عضلانی، دوز ۰.۰۵ میلی گرم بر کیلوگرم تا حداکثر ۴ میلی گرم تجویز می شود که باید حداقل دو ساعت پیش از اقدام جراحی تزریق گردد تا به اوج اثر بالینی برسد. برای تزریق وریدی، دوز معمول ۰.۰۴۴ میلی گرم بر کیلوگرم یا حداکثر ۲ میلی گرم است که ۱۵ تا ۲۰ دقیقه قبل از پروسیجر تزریق می شود؛ در صورتی که فراموشی بیشتری مد نظر باشد، می توان تا دوز ۰.۰۵ میلی گرم بر کیلوگرم و حداکثر ۴ میلی گرم استفاده کرد. پیش از تزریق وریدی، دارو باید با حجم مساوی از یک حلال سازگار مانند نرمال سالین یا آب مقطر استریل رقیق شود.

بی خوابی ناشی از اضطراب یا استرس موقعیتی گذرا

• در برخی از تاییدیه های رسمی بین المللی، مصرف خوراکی لورازپام برای مدیریت کوتاه مدت بی خوابی که مستقیما ناشی از اضطراب شدید یا استرس های موقعیتی گذرا است، مورد پذیرش قرار گرفته است.

نکات کاربردی برای پزشک:

• برای این منظور، تک دوز ۲ تا ۴ میلی گرم در هنگام خواب تجویز می شود. در سالمندان، دوز ۰.۵ تا ۱ میلی گرم توصیه می شود. پزشک باید به بیمار هشدار دهد که دارو را تنها زمانی مصرف کند که فرصت ۷ تا ۸ ساعت خواب مداوم را داشته باشد؛ در غیر این صورت، بیمار دچار فراموشی و خواب آلودگی روزانه خواهد شد. مصرف دارو برای بی خوابی نباید از ۲ تا ۴ هفته فراتر رود.

موارد مصرف خارج از برچسب لورازپام
لورازپام به دلیل پروفایل ایمنی قابل پیش بینی در نارسایی کبدی و اثرات قوی بر سیستم عصبی مرکزی، کاربردهای بسیار گسترده و حیاتی در شرایط خارج از برچسب دارد که در راهنماهای درمانی بین المللی به عنوان استانداردهای مراقبتی شناخته می شوند.

سندرم ترک الکل و پیشگیری از هذیان خمری

• لورازپام یکی از پایه های اصلی مدیریت علائم ترک الکل و پیشگیری از تشنج های ناشی از ترک است.

نکات کاربردی برای پزشک:

• اگرچه داروهای طولانی اثر مانند دیازپام و کلردیازپوکساید به دلیل کاهش تدریجی و خودکار سطح خونی، ترک نرم تری را ایجاد می کنند، اما لورازپام داروی انتخابی در بیماران مبتلا به سیروز کبدی، هپاتیت الکلی حاد، بیماران سالمند و افرادی است که وضعیت کبدی نامشخصی دارند. در این بیماران، استفاده از دیازپام می تواند منجر به تجمع متابولیت ها و کما شود. لورازپام معمولا بر اساس مقیاس های بالینی ارزیابی شدت ترک الکل تجویز می شود. زمانی که نمره ارزیابی بیمار بالا باشد، دوزهای ۱ تا ۴ میلی گرم خوراکی یا وریدی تجویز و وضعیت بیمار هر ساعت ارزیابی می شود. همچنین در روش دوز ثابت، می توان دارو را هر ۶ ساعت تجویز کرد و طی چند روز به تدریج کاهش داد.

کاتاتونی حاد، اعم از نوع ناشی از اختلالات روانپزشکی یا داروهای ضد روانپریشی

• لورازپام درمان خط اول و استاندارد طلایی برای تشخیص و درمان کاتاتونی حاد است.

نکات کاربردی برای پزشک:

• پاسخ به لورازپام در بیماران مبتلا به کاتاتونی بسیار سریع و گاهی دراماتیک است. پزشک می تواند از آزمون چالش لورازپام برای تایید تشخیص استفاده کند. در این روش، ۱ تا ۲ میلی گرم لورازپام به صورت وریدی یا عضلانی تزریق می شود؛ در صورت بهبود چشمگیر علائم مانند بهت، لالی و سفتی عضلانی ظرف ۵ تا ۳۰ دقیقه، تشخیص کاتاتونی تقویت می شود. برای درمان نگهدارنده، بیماران مبتلا به کاتاتونی معمولا به دوزهای بسیار بالایی از لورازپام، گاهی بین ۶ تا ۲۴ میلی گرم در روز، نیاز دارند و به شکل عجیبی به اثرات خواب آور این دوزهای بالا مقاوم هستند. به محض رفع علائم کاتاتونی، حساسیت بیمار به دارو باز می گردد و دوز باید با دقت تعدیل شود. در صورت عدم پاسخ به لورازپام، شوک درمانی الکتریکی قدم بعدی است.

بی قراری حاد و پرخاشگری شدید در بخش اورژانس و روانپزشکی

• لورازپام به صورت تک درمانی یا در ترکیب با داروهای ضد روانپریشی برای آرام سازی سریع بیماران به شدت بی قرار یا پرخاشگر به کار می رود.

نکات کاربردی برای پزشک:

• لورازپام زمانی که بی قراری ناشی از مسمومیت با مواد محرک مانند آمفتامین و کوکائین، ترک مواد یا علل ناشناخته باشد، خط اول درمان است. در بی قراری ناشی از جنون حاد، ترکیب لورازپام با دوز ۱ تا ۲ میلی گرم عضلانی و هالوپریدول با دوز ۵ میلی گرم عضلانی، اثر هم افزایی دارد و ضمن تسریع در آرام سازی بیمار، خطر بروز عوارض خارج هرمی حاد مانند دیستونی ناشی از هالوپریدول را کاهش می دهد. مزیت بزرگ لورازپام در مقایسه با میدازولام، طول اثر بیشتر آن است که نیاز به تزریق های مکرر را کم می کند، و در مقایسه با دیازپام، جذب عضلانی کامل، سریع و قابل پیش بینی دارد؛ در حالی که جذب عضلانی دیازپام نامنظم و دردناک است. نکته بسیار مهم بالینی، پرهیز از تجویز همزمان تزریقی لورازپام با الانزاپین عضلانی است، زیرا این ترکیب خطر دپرسیون شدید قلبی و تنفسی و مرگ را به همراه دارد.

تهوع و استفراغ ناشی از شیمی درمانی، به ویژه نوع پیش انتظار

• لورازپام به عنوان یک داروی کمکی در رژیم های ضد تهوع بیماران سرطانی کاربرد گسترده ای دارد.

نکات کاربردی برای پزشک:

• لورازپام یک داروی ضد تهوع مستقیم قوی نیست، اما به دلیل کاهش اضطراب، ایجاد آرام بخشی و خاصیت فراموشی پیش گستر، بهترین گزینه برای پیشگیری و درمان تهوع و استفراغ پیش انتظار است؛ حالتی که بیمار پیش از ورود به بخش شیمی درمانی و به دلیل شرطی شدن با محیط، دچار تهوع می شود. دوز ۰.۵ تا ۲ میلی گرم به صورت خوراکی یا وریدی شب قبل از شیمی درمانی و مجددا ۱ تا ۲ ساعت پیش از شروع تزریق داروهای ضد سرطان تجویز می شود. این دارو به خوبی با آنتاگونیست های گیرنده سروتونین و دگزامتازون ترکیب می شود.

آرام بخشی مداوم در بخش مراقبت های ویژه و بیماران تحت تهویه مکانیکی

• لورازپام برای ایجاد آرام بخشی عمیق و طولانی مدت در بیماران لوله گذاری شده استفاده می شود، هرچند امروزه داروهای غیر بنزودیازپینی مانند پروپوفول و دکسمدتومیدین به دلیل کاهش خطر هذیان ارجح هستند.

نکات کاربردی برای پزشک:

• در مواردی که آرام بخشی عمیق نیاز است یا بیمار منع مصرف به سایر داروها دارد، لورازپام به صورت دوزهای منقسم وریدی یا انفوزیون مداوم با سرعت ۰.۰۱ تا ۰.۱ میلی گرم بر کیلوگرم در ساعت تجویز می شود. مهم ترین هشدار بالینی برای پزشک در این کاربرد، خطر مسمومیت با پروپیلن گلیکول است. آمپول های لورازپام حاوی مقدار زیادی پروپیلن گلیکول به عنوان حلال هستند. انفوزیون با دوز بالا، معمولا بیش از ۱ میلی گرم بر کیلوگرم در روز، یا طولانی مدت، بیش از ۴۸ ساعت، به ویژه در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی، می تواند منجر به تجمع این ماده شود. علائم این مسمومیت شامل اسیدوز متابولیک با شکاف آنیونی بالا، اسیدوز لاکتیک، افزایش اسمولاریته سرم و افزایش شکاف اسمولار، همولیز و نارسایی حاد کلیه است. پزشک باید در طول انفوزیون، شکاف اسمولار و گازهای خون شریانی را به دقت پایش کند.

سندرم های مسمومیت ناشی از مواد محرک و سندرم سروتونین

• لورازپام داروی خط اول برای کنترل علائم سمپاتومیمتیک و عصبی در مسمومیت با کوکائین، مت آمفتامین و همچنین سندرم سروتونین است.

نکات کاربردی برای پزشک:

• در مسمومیت با محرک ها، بی قراری شدید، تاکی کاردی، افزایش فشار خون و هیپرترمی ناشی از تحریک بیش از حد سیستم عصبی مرکزی است. تجویز لورازپام وریدی با دوزهای ۱ تا ۲ میلی گرم و تکرار آن تا رسیدن به آرامش بیمار، به طور موثری ضربان قلب، فشار خون و دمای بدن را کاهش می دهد و از رابدومیولیز و تشنج جلوگیری می کند. در سندرم قفسه سینه ناشی از کوکائین نیز لورازپام در کنار نیتروگلیسیرین خط اول درمان است و باید از تجویز بتابلاکرها به دلیل خطر تحریک بدون رقیب گیرنده های آلفا و تشدید انقباض عروق کرونر پرهیز کرد. در سندرم سروتونین نیز لورازپام سفتی عضلانی، پرش های عضلانی و تب را به خوبی کنترل می کند.

سرگیجه حاد محیطی و بیماری منییر

• در موارد شدید سرگیجه محیطی حاد که با تهوع و استفراغ شدید همراه است، لورازپام به عنوان یک مهارکننده قوی سیستم دهلیزی عمل می کند.

نکات کاربردی برای پزشک:

• در فاز حاد سرگیجه ناشی از التهاب عصب دهلیزی یا حملات بیماری منییر، لورازپام با دوزهای پایین، مانند ۰.۵ تا ۱ میلی گرم خوراکی یا تزریقی، می تواند به سرعت چرخش محیط و اضطراب شدید ناشی از آن را متوقف کند. با این حال، پزشک باید توجه داشته باشد که مصرف این دارو را حداکثر به ۲ تا ۳ روز محدود کند؛ زیرا ادامه مصرف بنزودیازپین ها فرآیند جبران سازی طبیعی سیستم عصبی مرکزی برای تطابق با آسیب دهلیزی را مختل کرده و بهبودی طولانی مدت بیمار را به تاخیر می اندازد.

اسپاسم های عضلانی حاد و میوکلونوس

• لورازپام در کنترل برخی اختلالات حرکتی و اسپاسم های عضلانی شدید که به درمان های معمول پاسخ نمی دهند، به کار می رود.

نکات کاربردی برای پزشک:

• در میوکلونوس، به ویژه میوکلونوس ناشی از هیپوکسی پس از احیای قلبی ریوی، لورازپام در کنار کلونازپام و والپروات یکی از گزینه های درمانی موثر است. همچنین در اسپاسم های عضلانی حاد کمر یا گردن، زمانی که شل کننده های عضلانی استاندارد موثر نبوده اند یا بیمار اضطراب شدید همراه با درد دارد، یک دوره بسیار کوتاه چند روزه از لورازپام می توان بهره برد.

ملاحظات کلیدی بالینی و هشدارهای جعبه سیاه برای پزشک
پزشکان در هنگام تجویز لورازپام برای هر یک از موارد تایید شده یا خارج از برچسب، باید چهار اصل ایمنی حیاتی را در نظر بگیرند:

مصرف همزمان با اپیوئیدها:

• تجویز همزمان لورازپام و داروهای اپیوئیدی می تواند منجر به آرام بخشی عمیق، دپرسیون تنفسی، کما و مرگ شود. این ترکیب تنها باید برای بیمارانی محدود شود که گزینه های درمانی جایگزین برای آن ها ناکافی است و باید کمترین دوز موثر و کوتاه ترین زمان ممکن انتخاب گردد.

خطر سوء مصرف، اعتیاد و وابستگی فیزیکی:

• حتی در دوزهای درمانی و پس از چند هفته مصرف روزانه، وابستگی فیزیکی ایجاد می شود. قطع ناگهانی دارو یا کاهش سریع دوز می تواند واکنش های حاد ترک، از جمله تشنج های تهدید کننده حیات و هذیان را به دنبال داشته باشد. برای قطع دارو در بیمارانی که مصرف مزمن داشته اند، کاهش تدریجی دوز، معمولا به میزان ۱۰ تا ۲۵ درصد هر ۱ تا ۲ هفته و گاهی بسیار آهسته تر، ضروری است.

واکنش های متناقض:

• در برخی بیماران، به ویژه کودکان، سالمندان و بیماران مبتلا به آسیب های مغزی یا اختلالات روانپزشکی زمینه ای، لورازپام ممکن است به جای آرام بخشی باعث تحریک پذیری شدید، خشم، پرخاشگری، بی خوابی و توهم شود. در صورت بروز این حالت، مصرف دارو باید متوقف گردد.

منع مصرف در گلوکوم زاویه بسته حاد و نارسایی تنفسی شدید:

• به دلیل اثرات خفیف آنتی کولینرژیک و تضعیف مرکز تنفس، لورازپام در گلوکوم زاویه بسته حاد و بیماران مبتلا به آپنه خواب شدید یا نارسایی تنفسی حاد، مگر در شرایطی که بیمار تحت تهویه مکانیکی باشد، منع مصرف دارد.

مکانیسم اثر لورازپام

لورازپام اثرات درمانی خود را از طریق تقویت سیستم مهاری اصلی در دستگاه عصبی مرکزی اعمال می کند. این دارو یک تعدیل کننده آلوستریک مثبت بر روی گیرنده های گاما آمینوبوتیریک اسید نوع آ است.

محل اتصال و نحوه عملکرد سلولی

• گیرنده گاما آمینوبوتیریک اسید نوع آ یک کانال یونی دریچه دار وابسته به لیگاند و به طور مشخص یک کانال کلر است که از پنج زیرواحد پروتئینی تشکیل شده است. شایع ترین ترکیب این گیرنده در مغز انسان شامل دو زیرواحد آلفا، دو زیرواحد بتا و یک زیرواحد گاما است. در حالی که ناقل عصبی درون زاد، یعنی گاما آمینوبوتیریک اسید، به جایگاه بین زیرواحدهای آلفا و بتا متصل می شود، لورازپام به یک جایگاه تنظیمی مجزا و اختصاصی که در مرز بین زیرواحد آلفا و زیرواحد گاما قرار دارد، پیوند می یابد. حضور زیرواحد گاما ۲ برای اتصال و عملکرد لورازپام ضروری است.
• لورازپام یک آگونیست مستقیم نیست و در غیاب گاما آمینوبوتیریک اسید درون زاد، نمی تواند کانال کلر را باز کند. در واقع، این دارو با ایجاد تغییر فضایی در ساختار گیرنده، تمایل اتصال گاما آمینوبوتیریک اسید را به گیرنده اش افزایش می دهد.

تفاوت عملکردی با باربیتورات ها و اهمیت بالینی آن

• نکته بسیار مهم بالینی در مکانیسم اثر لورازپام، نحوه تاثیر آن بر کانال کلر است. لورازپام «دفعات باز شدن» کانال های کلر را در پاسخ به گاما آمینوبوتیریک اسید افزایش می دهد، اما بر «مدت زمان باز ماندن» کانال تاثیری ندارد. این ویژگی، تفاوت اصلی بنزودیازپین ها با باربیتورات ها است؛ زیرا باربیتورات ها مدت زمان باز ماندن کانال کلر را افزایش می دهند و در دوزهای بالا می توانند حتی بدون حضور گاما آمینوبوتیریک اسید، کانال را به طور مستقیم باز کنند.
• نتیجه بالینی برای پزشک: به دلیل همین مکانیسم وابسته به ناقل عصبی درون زاد، لورازپام دارای «اثر سقفی» است. به این معنا که با اشباع شدن گیرنده ها و تخلیه گاما آمینوبوتیریک اسید موجود در سیناپس، افزایش بیشتر دوز لورازپام به تنهایی، مهار سیستم عصبی را تا حد کمای عمیق و ایست تنفسی پیش نمی برد؛ مگر آنکه بیمار به طور همزمان الکل، اپیوئیدها یا باربیتورات ها را مصرف کرده باشد. این موضوع، حاشیه ایمنی لورازپام را در موارد مسمومیت دارویی خالص، بسیار بالاتر از باربیتورات ها قرار می دهد.

پیامد الکتروفیزیولوژیک

• با افزایش دفعات باز شدن کانال، یون های کلر با بار منفی در جهت شیب غلظت خود به داخل نورون پس سیناپسی سرازیر می شوند. ورود این یون ها باعث منفی تر شدن پتانسیل داخل سلول یا همان هیپرپلاریزاسیون غشای نورون می شود. در نتیجه، پتانسیل غشا از آستانه تحریک دورتر شده و احتمال ایجاد پتانسیل عمل در پاسخ به پیام های تحریکی کاهش می یابد.

نقش زیرواحدهای مختلف گیرنده در اثرات بالینی

اثرات متنوع لورازپام در بالین، ناشی از اتصال غیرانتخابی و با تمایل بالای آن به گیرنده های دارای زیرواحدهای مختلف آلفا در نواحی گوناگون سیستم عصبی مرکزی است:

• گیرنده های دارای زیرواحد آلفا ۱: این گیرنده ها بیشترین فراوانی را در قشر مغز، تالاموس و مخچه دارند. اتصال لورازپام به این زیرواحدها مسئول اثرات آرام بخشی، خواب آوری، فراموشی پیش گستر و بخش عمده ای از اثرات ضد تشنجی دارو است.
• گیرنده های دارای زیرواحد آلفا ۲ و آلفا ۳: این زیرواحدها به وفور در سیستم لیمبیک، آمیگدال، هیپوکامپ و شاخ خلفی و حرکتی نخاع یافت می شوند. اتصال لورازپام به زیرواحدهای آلفا ۲ در سیستم لیمبیک، مسئول اثر ضد اضطراب قوی آن است. همچنین اثر شل کنندگی عضلانی لورازپام از طریق مهار مسیرهای پلی سیناپسی در نخاع و با واسطه گیرنده های آلفا ۲ و آلفا ۳ اعمال می شود.
• گیرنده های دارای زیرواحد آلفا ۵: این زیرواحدها عمدتا در هیپوکامپ متمرکز هستند و در کنار زیرواحدهای آلفا ۱، در ایجاد اختلالات شناختی و فراموشی ناشی از دارو نقش دارند.

فارماکوکینتیک لورازپام

جذب و فراهمی زیستی بر اساس شکل دارویی

• مصرف خوراکی: لورازپام به سرعت و تقریبا به طور کامل از دستگاه گوارش جذب می شود. فراهمی زیستی خوراکی آن بسیار بالا و حدود ۹۰ درصد است. شروع اثر پس از مصرف خوراکی بین ۳۰ تا ۶۰ دقیقه است و اوج غلظت پلاسمایی آن ظرف حدود ۲ ساعت حاصل می شود. مصرف همزمان با غذا ممکن است سرعت جذب را کمی کاهش دهد، اما بر میزان کل جذب دارو تاثیری ندارد.
• مصرف زیرزبانی: در اشکال دارویی مناسب، جذب زیرزبانی سریع و کامل است و اوج غلظت پلاسمایی در حدود ۶۰ دقیقه رخ می دهد که در بیماران دچار تهوع یا ناتوان از بلع کاربرد دارد.
• تزریق عضلانی: یکی از مزایای بزرگ بالینی لورازپام در مقایسه با دیازپام و کلردیازپوکساید، جذب عضلانی سریع، کامل و قابل پیش بینی آن است. در حالی که تزریق عضلانی دیازپام به دلیل رسوب دارو در بافت عضله، جذبی نامنظم، کند و دردناک دارد، لورازپام به خوبی از عضله جذب می شود. شروع اثر پس از تزریق عضلانی بین ۱۵ تا ۳۰ دقیقه است و اوج غلظت پلاسمایی در عرض ۱ تا ۱.۵ ساعت ایجاد می شود. این ویژگی، لورازپام عضلانی را به گزینه ای عالی برای کنترل بی قراری حاد یا تشنج در شرایطی که رگ گیری وریدی ممکن نیست، تبدیل می کند.
• تزریق وریدی: فراهمی زیستی در تزریق وریدی ۱۰۰ درصد است. شروع اثر پس از تزریق وریدی ظرف ۱ تا ۳ دقیقه آغاز می شود، اما نکته بسیار مهم برای پزشک این است که به دلیل چربی دوستی کمتر لورازپام نسبت به دیازپام، عبور آن از سد خونی مغزی کمی آهسته تر است؛ بنابراین اوج اثر بالینی و حداکثر سرکوب سیستم عصبی مرکزی ممکن است ۱۵ تا ۲۰ دقیقه پس از تزریق وریدی طول بکشد. پزشک باید از تکرار زودهنگام دوز وریدی پیش از گذشت ۱۰ تا ۱۵ دقیقه خودداری کند تا از تجمع دارو و آپنه ناگهانی جلوگیری شود.

توزیع بافتی و پدیده مهم در صرع پایدار

• حجم توزیع لورازپام در بزرگسالان حدود ۱.۳ لیتر بر کیلوگرم است که نشان دهنده توزیع مناسب در بافت های بدن است، اما این میزان به مراتب کمتر از حجم توزیع دیازپام است. میزان اتصال لورازپام به پروتئین های پلاسما، عمدتا آلبومین، حدود ۸۵ تا ۹۱ درصد است. در بیماران مبتلا به هیپوآلبومینمی شدید، مانند سیروز پیشرفته، سندرم نفروتیک یا سوء تغذیه، بخش آزاد و فعال دارو در خون افزایش یافته و ممکن است اثرات آرام بخشی تشدید شود.

مقایسه سینتیک توزیع لورازپام و دیازپام در تشنج:

• درک تفاوت توزیع این دو دارو برای پزشک اورژانس حیاتی است. دیازپام بسیار چربی دوست است؛ بنابراین پس از تزریق وریدی، ظرف چند ثانیه وارد مغز می شود و تشنج را متوقف می کند. اما به همان سرعت نیز از مغز خارج شده و در بافت های چربی کل بدن توزیع مجدد می شود. در نتیجه، غلظت مغزی دیازپام به سرعت افت کرده و اثر ضد تشنجی آن تنها ۱۵ تا ۳۰ دقیقه دوام دارد و خطر عود تشنج بسیار بالاست.
• در مقابل، لورازپام چربی دوستی کمتری دارد. ورود آن به مغز ۱ تا ۳ دقیقه زمان می برد، اما پس از ورود، توزیع مجدد آن به بافت های محیطی بسیار کند است. به همین دلیل، لورازپام برای مدت طولانی در بافت مغز باقی می ماند و یک بار تزریق وریدی آن، اثر ضد تشنجی پایداری به مدت ۱۲ تا ۲۴ ساعت ایجاد می کند. به همین علت، لورازپام داروی خط اول در صرع پایدار است.
• لورازپام به راحتی از سد جفتی عبور می کند و غلظت آن در خون بند ناف به سطح خون مادر می رسد. مصرف آن در اواخر بارداری یا حین زایمان می تواند منجر به سندرم نوزاد شل، شامل هیپوتونی، هیپوترمی، تضعیف تنفس و مشکلات تغذیه ای در نوزاد شود. همچنین این دارو به مقدار کم در شیر مادر ترشح می شود.

متابولیسم کبدی و مزیت بزرگ بالینی

• متابولیسم لورازپام مهم ترین ویژگی متمایز کننده آن در میان بنزودیازپین ها است. بیشتر بنزودیازپین ها، مانند دیازپام، کلردیازپوکساید، آلپرازولام و میدازولام، ابتدا در کبد تحت واکنش های فاز اول، یعنی اکسیداسیون توسط آنزیم های سیتوکروم پی ۴۵۰ به ویژه زیرگروه ۳ آ ۴ و ۲ سی ۱۹، قرار می گیرند و متابولیت های فعال با نیمه عمر طولانی تولید می کنند.
• لورازپام به دلیل داشتن یک گروه هیدروکسیل آزاد در ساختار شیمیایی خود، به طور کامل مسیر فاز اول و سیستم سیتوکروم پی ۴۵۰ را دور می زند. این دارو مستقیما وارد واکنش های فاز دوم کبدی شده و توسط آنزیم اوریدین دی فسفات گلوکورونوزیل ترانسفراز، فرآیند گلوکورونیداسیون را طی می کند. محصول این واکنش، «لورازپام گلوکورونید» است که از نظر فارماکولوژیک کاملا غیرفعال است و هیچ گونه اثر آرام بخشی یا سمیت عصبی ندارد.

چهار نتیجه بالینی بسیار مهم از متابولیسم لورازپام برای پزشک:

• ایمنی در نارسایی کبدی و سیروز: در بیماران مبتلا به بیماری های شدید کبدی، سیروز و هپاتیت، فعالیت آنزیم های فاز اول به شدت مختل می شود، اما ظرفیت گلوکورونیداسیون یا فاز دوم تا مراحل بسیار پیشرفته کبدی حفظ می گردد. بنابراین، نیمه عمر لورازپام در بیماران کبدی تغییر چندانی نمی کند و تجمع خطرناک متابولیت های فعال رخ نمی دهد. به همین دلیل، در کنار اکسازپام و تمازپام، لورازپام امن ترین بنزودیازپین در نارسایی کبدی است.
• ایمنی بیشتر در سالمندان: با افزایش سن، توانایی کبد برای انجام واکنش های اکسیداسیون کاهش می یابد، اما گلوکورونیداسیون تقریبا دست نخورده باقی می ماند. بنابراین فارماکوکینتیک لورازپام در سالمندان تغییرات شدیدی نمی کند؛ هرچند سالمندان به دلیل حساسیت فارماکودینامیک گیرنده های مغزی، همچنان به دوزهای پایین تری نیاز دارند.
• عدم وجود متابولیت فعال: برخلاف دیازپام که متابولیت های فعالی با نیمه عمر تا ۱۰۰ ساعت تولید می کند، لورازپام هیچ متابولیت فعالی ندارد. این موضوع باعث می شود که پس از قطع دارو، زمان بیدار شدن بیمار و رفع اثرات دارو بسیار قابل پیش بینی تر باشد.
• حداقل تداخلات دارویی متابولیکی: از آنجا که لورازپام وابسته به سیستم سیتوکروم پی ۴۵۰ نیست، تجویز همزمان آن با مهارکننده های قوی این سیستم، مانند ضد قارچ های آزولی، ماکرولیدها، فلوکستین، فلووکسامین، سایمتیدین یا آب گریپ فروت، و یا القاکننده های آنزیمی مانند ریفامپین، کاربامازپین و فنی توئین، تداخل فارماکوکینتیک بالینی مهمی از طریق آنزیم های سیتوکروم ایجاد نمی کند. تنها تداخل متابولیکی مهم، با داروی والپروات سدیم است؛ والپروات آنزیم گلوکورونوزیل ترانسفراز را مهار کرده و پاکسازی لورازپام را تا حدود ۴۰ درصد کاهش می دهد که در صورت مصرف همزمان، دوز لورازپام باید به نصف کاهش یابد. همچنین داروی پروبنسید نیز با مهار گلوکورونیداسیون، نیمه عمر لورازپام را طولانی می کند.

دفع، نیمه عمر و ملاحظات در نارسایی کلیوی

• نیمه عمر حذف لورازپام در بزرگسالان سالم به طور متوسط بین ۱۰ تا ۲۰ ساعت، و به طور میانگین حدود ۱۲ تا ۱۴ ساعت است. در نوزادان، به دلیل عدم بلوغ سیستم گلوکورونیداسیون کبدی، نیمه عمر دارو به شدت طولانی شده و به حدود ۴۰ ساعت می رسد.
• مسیر اصلی دفع لورازپام از طریق کلیه ها است. حدود ۸۸ درصد از دوز مصرفی به صورت متابولیت غیرفعال لورازپام گلوکورونید در ادرار دفع می شود و کمتر از ۱ درصد دارو به صورت تغییر نیافته در ادرار ظاهر می گردد. حدود ۷ درصد نیز از طریق مدفوع دفع می شود.

ملاحظات بالینی در نارسایی کلیوی:

• از آنجا که متابولیت لورازپام غیرفعال است، در نارسایی کلیوی خفیف تا متوسط نیازی به تعدیل دوز اولیه نیست و نیمه عمر خود لورازپام فعال تغییر نمی کند. با این حال، در نارسایی شدید کلیوی یا در بیمارانی که دوزهای بالا و مکرر دریافت می کنند، متابولیت گلوکورونید در خون تجمع می یابد و در موارد نادر ممکن است دچار چرخه روده ای کبدی شده و مجددا به لورازپام فعال تبدیل شود.
• نکته بسیار حیاتی تر در نارسایی کلیوی، مربوط به فرم تزریقی لورازپام است. حلال آمپول لورازپام حاوی پلی اتیلن گلیکول، بنزیل الکل و مقدار قابل توجهی پروپیلن گلیکول است. پروپیلن گلیکول عمدتا از طریق کلیه ها دفع و بخشی از آن در کبد به اسید لاکتیک و پیرووات متابولیزه می شود. در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی که انفوزیون مداوم یا دوزهای بالای لورازپام وریدی دریافت می کنند، پروپیلن گلیکول تجمع یافته و باعث مسمومیت شدید، اسیدوز لاکتیک، نکروز حاد توبولی کلیه و افزایش شکاف اسمولار می شود. بنابراین در نارسایی کلیوی، فرم خوراکی لورازپام ایمن است، اما فرم تزریقی با دوز بالا باید با احتیاط بسیار زیاد مصرف شود. لورازپام به دلیل اتصال بالای پروتئینی، از طریق همودیالیز به میزان قابل توجهی از خون پاک نمی شود.

منع مصرف لورازپام

موارد منع مصرف در بیماری ها و شرایط پاتولوژیک
موارد منع مصرف لورازپام را می توان به دو دسته منع مصرف مطلق و شرایطی که نیازمند پرهیز جدی یا احتیاط فوق العاده هستند، تقسیم کرد.

گلوکوم زاویه بسته حاد

• مصرف لورازپام در بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه بسته حاد به طور مطلق ممنوع است. بنزودیازپین ها می توانند دارای اثرات خفیف آنتی کولینرژیک باشند یا با شل کردن عضلات عنبیه، باعث گشاد شدن مردمک شوند. این وضعیت در بیمارانی که زاویه اتاق قدامی چشم آن ها تنگ است، جریان خروج مایع زلالیه را مسدود کرده و منجر به افزایش ناگهانی و خطرناک فشار داخل چشم و نابینایی دائمی می شود. در مقابل، در بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه باز که تحت درمان مناسب و قطره های چشمی کنترل کننده فشار چشم قرار دارند، مصرف لورازپام بلامانع است.

نارسایی حاد تنفسی و آپنه خواب شدید

• در بیماران مبتلا به نارسایی حاد ریوی، تضعیف شدید مرکز تنفس و سندرم آپنه انسدادی یا مرکزی خواب که تحت تهویه مکانیکی قرار ندارند، مصرف لورازپام، به ویژه شکل تزریقی آن، ممنوع است. لورازپام حساسیت گیرنده های شیمیایی مرکزی در بصل النخاع را نسبت به افزایش سطح دی اکسید کربن خون کاهش می دهد و محرک هیپوکسیک تنفسی را سرکوب می کند. همچنین با شل کردن عضلات حلق و زبان، انسداد راه هوایی فوقانی را در بیماران مبتلا به آپنه خواب تشدید می کند. در بیماران مبتلا به بیماری انسدادی مزمن ریه در فاز شدید، تجویز این دارو می تواند منجر به احتباس دی اکسید کربن، اسیدوز تنفسی و ایست تنفسی شود؛ مگر اینکه بیمار لوله گذاری شده و به دستگاه تهویه مکانیکی متصل باشد.

میاستنی گراویس

• در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس، تجویز لورازپام به دلیل اثر شل کنندگی عضلانی مرکزی آن، ممنوع است یا تنها باید در شرایط بسیار خاص و تحت پایش شدید در بخش مراقبت های ویژه انجام شود. تضعیف انتقال عصبی عضلانی در این بیماران با مصرف لورازپام تشدید شده و می تواند بیمار را وارد بحران میاستنی و فلج عضلات تنفسی کند.

نارسایی شدید کلیوی در هنگام استفاده از فرم تزریقی

• در حالی که قرص خوراکی لورازپام در نارسایی کلیوی نسبتا ایمن است، استفاده از فرم تزریقی لورازپام در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط تا شدید، به ویژه در دوزهای بالا یا انفوزیون مداوم، یک منع مصرف نسبی بسیار مهم محسوب می شود. علت این امر خود مولکول لورازپام نیست، بلکه حلال موجود در آمپول است. هر میلی لیتر از محلول تزریقی لورازپام حاوی حدود ۸۰۰ میلی گرم پروپیلن گلیکول است. از آنجا که حدود ۴۵ درصد از پروپیلن گلیکول به صورت تغییر نیافته از کلیه ها دفع می شود، در نارسایی کلیوی این ماده به سرعت در بدن تجمع یافته و منجر به اسیدوز متابولیک با شکاف آنیونی بالا، اسیدوز لاکتیک، همولیز داخل عروقی، افزایش اسمولاریته خون و نکروز حاد توبولی کلیه می شود که وضعیت کلیوی بیمار را بدتر می کند.

نارسایی شدید کبدی و آنسفالوپاتی کبدی

• اگرچه لورازپام در بیماری های خفیف تا متوسط کبدی داروی انتخابی در میان بنزودیازپین ها است، اما در نارسایی حاد و برق آسای کبدی یا سیروز بسیار پیشرفته که بیمار در آستانه یا مبتلا به آنسفالوپاتی کبدی است، مصرف آن ممنوع است. در این بیماران، به دلیل افزایش نفوذپذیری سد خونی مغزی و افزایش حساسیت گیرنده های گاما آمینوبوتیریک اسید در مغز، حتی دوزهای بسیار پایین لورازپام می تواند بیمار را به کمای کبدی عمیق ببرد.

حساسیت مفرط به بنزودیازپین ها یا اجزای فرمولاسیون

• در بیمارانی که سابقه واکنش های آنافیلاکتیک یا آنژیوادم به لورازپام یا سایر بنزودیازپین ها را دارند، مصرف دارو به طور کامل ممنوع است. همچنین در بیمارانی که به پلی اتیلن گلیکول، پروپیلن گلیکول یا بنزیل الکل حساسیت دارند، تزریق آمپول لورازپام ممنوع است.

منع مصرف مطلق تزریق داخل شریانی

• یکی از مهم ترین موارد منع مصرف در روش تجویز، تزریق داخل شریانی لورازپام است. پزشک و کادر درمان باید نهایت دقت را به کار ببرند تا از ورود ناخواسته سوزن به شریان جلوگیری شود. تزریق داخل شریانی لورازپام، به دلیل قلیایی بودن محلول و وجود پروپیلن گلیکول، باعث اسپاسم شدید شریانی، آسیب اندوتلیوم عروق، ترومبوز و در نهایت گانگرن اندام می شود که ممکن است به قطع عضو بینجامد.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی
استفاده از لورازپام در دوران بارداری و شیردهی نیازمند سبک و سنگین کردن دقیق منافع و مضرات بالینی است و در بسیاری از موارد غیر اورژانسی، مصرف آن منع شده است.

دوران بارداری و عبور از جفت

• لورازپام و متابولیت گلوکورونید آن به راحتی از سد جفتی عبور می کنند و غلظت دارو در خون بند ناف به سطح پلاسمایی مادر می رسد. بر اساس طبقه بندی های قدیمی تر سازمان غذا و داروی آمریکا، این دارو در رده دی قرار داشت که نشان دهنده شواهد مثبت از خطر برای جنین انسان است؛ بنابراین، مصرف آن برای کنترل اضطراب های معمول یا بی خوابی در بارداری ممنوع است و تنها در شرایط تهدید کننده حیات مادر، مانند صرع پایدار یا اکلامپسی مقاوم به منیزیم سولفات، یا سندرم ترک الکل شدید، مجاز به استفاده است.
• تراتوژن بودن در سه ماهه اول: مطالعات اپیدمیولوژیک قدیمی تر، مصرف بنزودیازپین ها در سه ماهه اول بارداری را با افزایش اندک خطر ناهنجاری های مادرزادی، به ویژه شکاف کام و لب و در برخی گزارش ها آترزی مقعد، مرتبط دانسته اند. اگرچه مطالعات گسترده تر اخیر این ارتباط را ضعیف ارزیابی کرده اند، اما به دلیل عدم قطعیت، پرهیز از مصرف دارو در دوران اندام زایی جنین در سه ماهه اول به شدت توصیه می شود.
• سندرم نوزاد شل در سه ماهه سوم و حین زایمان: تجویز لورازپام در اواخر بارداری یا به عنوان آرام بخش در حین زایمان، به ویژه در دوزهای بالا یا تزریقی، خطر بروز «سندرم نوزاد شل» را به شدت افزایش می دهد. به دلیل عدم بلوغ آنزیم های کبدی جنین، دارو در بدن نوزاد تجمع می یابد. نوزاد متولد شده دچار شلی شدید عضلانی یا هیپوتونی، بی حالی، کاهش رفلکس مکیدن، آپنه، سیانوز، برادی کاردی و اختلال در تنظیم دمای بدن به صورت هیپوترمی می شود.
• سندرم محرومیت و ترک در نوزاد: در مادرانی که در طول سه ماهه دوم و سوم بارداری به طور مداوم لورازپام مصرف کرده اند، نوزاد پس از تولد و قطع ارتباط با خون مادر، دچار سندرم ترک نوزادی می شود. علائم این سندرم که ممکن است از چند ساعت تا چند روز پس از تولد آغاز شود، شامل لرزش، تحریک پذیری شدید، گریه های با صدای زیر و مداوم، افزایش تون عضلانی، استفراغ، اسهال، تنفس سریع و در موارد شدید تشنج های نوزادی است.
• سمیت حلال ها در بارداری: آمپول لورازپام حاوی بنزیل الکل است که به راحتی از جفت عبور می کند؛ بنابراین در صورت نیاز مبرم به بنزودیازپین در بارداری، باید تا حد امکان از فرم های فاقد نگهدارنده استفاده شود.

دوران شیردهی

• لورازپام در شیر مادر ترشح می شود. نسبت غلظت شیر به پلاسمای مادر حدود ۰.۱۵ تا ۰.۲۶ است و به دلیل اتصال بالای دارو به پروتئین های پلاسمای مادر، مقدار دارویی که وارد شیر می شود در مقایسه با دیازپام به مراتب کمتر است. دوز نسبی دریافتی نوزاد از طریق شیر مادر حدود ۲.۵ تا ۳ درصد از دوز تعدیل شده بر اساس وزن مادر است.

نکات کاربردی و محدودیت ها در شیردهی:

• در نوزادان نارس، نوزادان کم وزن و نوزادانی که در ماه اول تولد هستند، به دلیل اینکه سیستم آنزیمی گلوکورونیداسیون کبدی هنوز تکامل نیافته است، نیمه عمر لورازپام تا حدود ۴۰ ساعت طولانی می شود. بنابراین مصرف مکرر لورازپام توسط مادر در این دوره می تواند منجر به تجمع دارو در بدن نوزاد، خواب آلودگی بیش از حد، شلی عضلانی، کاهش وزن گیری، مکیدن ضعیف و خطر آپنه شود و در این گروه از نوزادان، مصرف مداوم دارو توسط مادر منع می شود.
• اگر مصرف یک نوبت لورازپام برای مادر شیرده ضروری باشد، برای مثال پیش از یک اقدام تشخیصی، در نوزادان سالم و رسیده نیازی به قطع شیردهی نیست. با این حال، در صورت تجویز روزانه، لورازپام یا اکسازپام به دلیل نداشتن متابولیت فعال، بر دیازپام ارجحیت مطلق دارند، اما نوزاد باید به دقت از نظر علائم آرام بخشی و نحوه تغذیه پایش شود.

موارد منع مصرف و هشدارهای ویژه در کودکان و نوزادان
تجویز لورازپام در جمعیت اطفال نیازمند دقت فوق العاده ای به سن کودک، شکل دارویی و اندیکاسیون بالینی است.

منع مصرف مطلق فرم تزریقی در نوزادان و شیرخواران نارس

مصرف آمپول لورازپام در نوزادان، یعنی کودکان زیر ۲۸ روز، و به طور ویژه در نوزادان نارس و کم وزن، به طور مطلق ممنوع است؛ مگر در شرایط صرع پایدار مقاوم به درمان که هیچ جایگزین دیگری در دسترس نباشد. این منع مصرف حیاتی به دو دلیل عمده مرتبط با حلال های موجود در آمپول است:

• اول، سندرم نفس نفس زدن ناشی از بنزیل الکل: هر میلی لیتر از آمپول لورازپام حاوی ۲ درصد، معادل ۲۰ میلی گرم، بنزیل الکل به عنوان ماده نگهدارنده است. کبد نوزادان قادر به متابولیزه کردن و دفع بنزیل الکل نیست. تجمع بنزیل الکل و متابولیت های اسیدی آن در خون نوزاد، منجر به یک وضعیت کشنده به نام «سندرم نفس نفس زدن» می شود. علائم این سندرم شامل اسیدوز متابولیک شدید و ناگهانی، تنفس های بریده بریده و نفس نفس زدن، سرکوب سیستم عصبی مرکزی، تشنج، خونریزی داخل بطنی مغز، افت شدید فشار خون، برادی کاردی، نارسایی کلیوی و کلاپس قلبی عروقی و مرگ است.
• دوم، سمیت پروپیلن گلیکول و پلی اتیلن گلیکول در نوزادان: نیمه عمر پروپیلن گلیکول در نوزادان تا چندین برابر بزرگسالان طولانی تر است. تزریق لورازپام به نوزادان باعث تجمع سریع پروپیلن گلیکول شده و منجر به هیپراسمولاریته سرم، اسیدوز لاکتیک، تشنج های مقاوم و سمیت مستقیم کلیوی و کبدی می شود.

محدودیت های سنی بر اساس شکل دارویی

• قرص خوراکی در کودکان زیر ۱۲ سال: ایمنی و اثربخشی قرص لورازپام برای درمان اضطراب یا بی خوابی در کودکان کمتر از ۱۲ سال در مطالعات رسمی به اثبات نرسیده است و مصرف آن در این رده سنی برای این موارد توصیه نمی شود و خارج از تاییدیه رسمی است.
• آمپول تزریقی برای پیش درمانی بیهوشی در زیر ۱۸ سال: استفاده از لورازپام تزریقی به عنوان داروی پیش از بیهوشی در افراد زیر ۱۸ سال به دلیل فقدان اطلاعات کافی در مورد ایمنی و دوز بهینه، تایید نشده است. با این حال، فرم تزریقی برای درمان «صرع پایدار» در کودکان و نوجوانان تاییدیه دارد.

واکنش های متناقض و هیجانی در کودکان

• کودکان به مراتب بیشتر از بزرگسالان مستعد بروز واکنش های متناقض به لورازپام هستند. این وضعیت در حدود ۱۰ تا ۳۰ درصد کودکان دریافت کننده دارو ممکن است رخ دهد، به ویژه در کودکانی که مبتلا به اختلال کم توجهی بیش فعالی، طیف اوتیسم، ناتوانی های ذهنی یا آسیب های مغزی هستند. در این حالت، لورازپام به جای آرام کردن کودک، باعث مهارزدایی قشر مغز شده و کودک دچار بی قراری شدید، پرخاشگری، جیغ کشیدن، خشم، توهم های بینایی، بی خوابی و فعالیت حرکتی غیرقابل کنترل می شود. در صورت مشاهده این علائم، افزایش دوز لورازپام یک خطای پزشکی است و وضعیت را بدتر می کند؛ بلکه دارو باید قطع شده و از کلاس های دارویی دیگر استفاده شود.

خطرات تنفسی در کودکان با هیپرتروفی لوزه و آدنوئید

• در کودکانی که دچار بزرگی لوزه ها و آدنوئید هستند یا سابقه خروپف شبانه دارند، تجویز لورازپام برای آرام بخشی پیش از اقدامات دندانپزشکی یا تصویربرداری می تواند بسیار خطرناک باشد. شل شدن عضلات کام نرم و حلق توسط لورازپام در کنار بزرگی بافت لنفاوی لوزه، به سرعت باعث انسداد کامل راه هوایی فوقانی و هیپوکسی شدید در کودک می شود؛ بنابراین در این کودکان، مصرف دارو خارج از محیط بیمارستان و بدون پایش مداوم اشباع اکسیژن خون و کاپنوگرافی ممنوع است.

عوارض جانبی لورازپام

عوارض بسیار شایع با شیوع بیش از ۱۰ درصد

آرام بخشی و خواب آلودگی روزانه با شیوع ۱۵.۹ درصد: این مورد شایع ترین عارضه لورازپام خوراکی است. بیمار احساس سنگینی، کرختی و تمایل شدید به خواب در طول ساعات روز دارد که می تواند عملکرد شغلی و هوشیاری او را مختل کند. در بیماران بالای ۶۵ سال، شیوع این عارضه به بیش از ۲۰ تا ۲۵ درصد می رسد.

عوارض شایع با شیوع بین ۱ تا ۱۰ درصد

• سرگیجه و سیاهی رفتن چشم ها با شیوع ۶.۹ درصد: این عارضه معمولا به دلیل اثرات مرکزی دارو بر دهلیز گوش داخلی و مخچه رخ می دهد و در هنگام تغییر وضعیت ناگهانی تشدید می شود و خطر زمین خوردن در سالمندان را بالا می برد.
• ضعف عمومی و بی حالی با شیوع ۴.۲ درصد: بیماران از کاهش انرژی، خستگی زودرس و احساس شلی و سستی در عضلات شکایت دارند که ناشی از اثر شل کنندگی عضلانی مرکزی لورازپام است.
• عدم تعادل و آتاکسی با شیوع ۳.۴ درصد: اختلال در هماهنگی حرکات ارادی و تلوتلو خوردن هنگام راه رفتن در ۳.۴ درصد بیماران دیده می شود. این عارضه کاملا وابسته به دوز است و نشانه ای از اشباع گیرنده های مخچه ای محسوب می شود که در صورت بروز، نیازمند کاهش دوز دارو است.

عوارض جانبی فرم تزریقی لورازپام بر اساس درصد شیوع

پروفایل عوارض جانبی آمپول لورازپام، به ویژه زمانی که به صورت داخل وریدی برای آرام بخشی پیش از اعمال جراحی، در بخش مراقبت های ویژه یا برای کنترل صرع پایدار تجویز می شود، متفاوت و شدیدتر از فرم خوراکی است و عوارض موضعی و تنفسی در آن برجسته تر هستند:

عوارض بسیار شایع فرم تزریقی با شیوع بیش از ۱۰ درصد

• درد و سوزش در محل تزریق عضلانی با شیوع ۱۷ تا ۲۴ درصد: به دلیل قلیایی بودن محلول و وجود حلال های غلیظ مانند پروپیلن گلیکول و پلی اتیلن گلیکول، تزریق عضلانی لورازپام به طور قابل توجهی دردناک تر از میدازولام است و در حدود یک چهارم بیماران باعث درد موضعی در عضله دلتوئید یا سرینی می شود.
• خواب آلودگی عمیق و طولانی مدت با شیوع بیش از ۱۰ تا ۲۰ درصد: برخلاف میدازولام که اثر آن سریع از بین می رود، اثر آرام بخشی لورازپام تزریقی طولانی است و در بیش از ۱۰ درصد بیماران، خواب آلودگی بیش از حد انتظار به طول می انجامد.
• تضعیف تنفسی و هیپوونتیلاسیون در کودکان مبتلا به صرع پایدار با شیوع ۱۰ تا ۲۵ درصد: در مطالعات بالینی کودکان که لورازپام وریدی را برای مهار صرع پایدار دریافت کرده اند، کاهش تعداد و عمق تنفس و نیاز به حمایت تنفسی در تا ۲۵ درصد موارد گزارش شده است که البته بخشی از آن ناشی از ماهیت خود تشنج و بخشی ناشی از اثر مستقیم دارو است.
• افزایش شکاف اسمولار و اسیدوز لاکتیک در انفوزیون مداوم با شیوع ۱۹ تا ۶۶ درصد: در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه که انفوزیون مداوم و دوز بالای لورازپام، یعنی بیش از ۰.۱ میلی گرم بر کیلوگرم در ساعت، را برای بیش از ۴۸ ساعت دریافت می کنند، شواهد بیوشیمیایی مسمومیت با پروپیلن گلیکول شامل افزایش شکاف اسمولار سرم و اسیدوز متابولیک در ۱۹ تا ۶۶ درصد موارد رخ می دهد.

عوارض شایع فرم تزریقی با شیوع بین ۱ تا ۱۰ درصد

• افت فشار خون شریانی با شیوع ۱ تا ۱۱ درصد: به دنبال تزریق وریدی لورازپام، کاهش فشار خون سیستولیک و دیاستولیک، به ویژه در بیماران کم آب، سالمندان یا کسانی که همزمان داروهای مخدر دریافت کرده اند، در حدود ۱ تا ۱۱ درصد موارد دیده می شود.
• التهاب ورید، فلبیت و قرمزی در مسیر رگ با شیوع ۱.۵ تا ۶.۸ درصد: تزریق وریدی دارو، به خصوص اگر به درستی رقیق نشده باشد یا در وریدهای کوچک پشت دست تزریق شود، باعث تحریک لایه داخلی عروق، قرمزی و ترومبوفلبیت موضعی می شود.
• گزارش درد بلافاصله پس از تزریق وریدی با شیوع حدود ۲ تا ۴ درصد: بیماران ممکن است حین ورود دارو به رگ، احساس سوزش و درد در طول مسیر ورید داشته باشند.
• آپنه و انسداد نسبی راه هوایی در بزرگسالان با شیوع ۱ تا ۲ درصد: در بزرگسالانی که لورازپام وریدی را با سرعت بالا دریافت می کنند، توقف کوتاه مدت تنفس یا افت اشباع اکسیژن خون به دلیل شل شدن عضلات حلق در ۱ تا ۲ درصد موارد ثبت شده است.
• گیجی، هذیان و گم گشتگی زمان و مکان با شیوع ۱ تا ۵ درصد: این حالت به ویژه در دوره بیدار شدن از آرام بخشی در بیماران مسن یا بیماران بدحال در بخش های ویژه مشاهده می شود.
• سکسکه، تهوع و استفراغ با شیوع ۱ تا ۳ درصد: تحریک یا مهار مراکز ساقه مغز پس از تزریق وریدی می تواند در درصد کمی از بیماران باعث بروز سکسکه های مقاوم یا حالت تهوع شود.

عوارض جانبی غیرشایع با شیوع کمتر از ۱ درصد

این عوارض در کمتر از ۱ درصد از کل بیماران دریافت کننده لورازپام، چه خوراکی و چه تزریقی، در کارآزمایی های بالینی دیده شده اند و بر اساس دستگاه های مختلف بدن طبقه بندی می شوند:
عوارض سیستم عصبی و روانپزشکی با شیوع کمتر از ۱ درصد:

• سردرد، افسردگی یا آشکار شدن افسردگی پنهان، سرخوشی کاذب، افکار خودکشی، اختلال در تکلم و دیس آرتری، فراموشی پیش گستر، لرزش دست ها، سرگیجه چرخشی یا ورتیگو، بی خوابی بازگشتی و کابوس های شبانه. همچنین واکنش های متناقض شامل بی قراری شدید، پرخاشگری، خشم، توهم و روان پریشی در کمتر از ۱ درصد جمعیت عمومی دیده می شود؛ هرچند شیوع همین واکنش های متناقض در زیرگروه کودکان و سالمندان می تواند به ۵ تا ۱۰ درصد نیز برسد.

عوارض گوارشی و کبدی با شیوع کمتر از ۱ درصد:

• خشکی دهان یا در موارد نادر افزایش ترشح بزاق، یبوست، اسهال، سوء هاضمه، تغییر در اشتها و وزن، و افزایش خفیف و گذرای آنزیم های کبدی شامل آسپارتات آمینوترانسفراز، آلانین آمینوترانسفراز و آلکالن فسفاتاز و افزایش بیلی روبین و زردی.

عوارض چشمی و بینایی با شیوع کمتر از ۱ درصد:

• تاری دید، دوبینی و نیستاگموس که به دلیل شل شدن عضلات خارج چشمی و اختلال در تطابق عدسی رخ می دهد.

عوارض پوستی و حساسیتی با شیوع کمتر از ۱ درصد:

• بثورات جلدی ماکولوپاپولر، خارش، کهیر و ریزش موی سر.

عوارض ادراری، تناسلی و غدد درون ریز با شیوع کمتر از ۱ درصد:

• احتباس ادراری یا بی اختیاری ادرار، کاهش یا افزایش میل جنسی، اختلال نعوظ در مردان و اختلالات قاعدگی و عدم تخمک گذاری در زنان.

عوارض نادر اما خطرناک از گزارش های پس از ورود به بازار با شیوع کمتر از ۰.۱ درصد
این عوارض بسیار نادر هستند و از طریق سیستم های گزارش دهی داوطلبانه پزشکان در سراسر جهان پس از مصرف گسترده دارو ثبت شده اند و به دلیل ماهیت تهدید کننده حیات، شناخت آن ها برای پزشک حیاتی است:

• عوارض خونی و هماتولوژیک: دیسکرازی های خونی شدید شامل ترومبوسیتوپنی، لکوپنی، آگرانولوسیتوز و پان سیتوپنی که می توانند با تب، گلودرد و خونریزی های خود به خودی تظاهر کنند.
• عوارض متابولیک: سندرم ترشح نامناسب هورمون ضد ادراری و به دنبال آن هیپوناترمی شدید که می تواند باعث ادم مغزی و تشنج شود؛ و همچنین هیپوترمی و کاهش دمای مرکزی بدن.
• واکنش های ایمونولوژیک شدید: شوک آنافیلاکتیک، واکنش های آنافیلاکتوئید و آنژیوادم در ناحیه زبان، حنجره و اپی گلوت که می تواند منجر به انسداد حاد راه هوایی شود.
• عوارض پوستی تاولی شدید: نشانگان استیونز جانسون و نکرولیز اپیدرمی سمی.
• عوارض حرکتی خارج هرمی: بروز واکنش های دیستونیک حاد، آکاتزی و علائم شبه پارکینسونیسم.
• نکروز بافتی و گانگرن اندام: در صورت نشت دارو از رگ یا تزریق تصادفی داخل شریانی آمپول لورازپام.

نکات کلیدی بالینی برای پایش و مدیریت عوارض جانبی توسط پزشک
برای به حداقل رساندن درصد بروز این عوارض، پزشک باید استراتژی های زیر را در بالین به کار گیرد:

• تنظیم زمان مصرف برای کاهش خواب آلودگی ۱۵.۹ درصدی: در بیمارانی که از خواب آلودگی روزانه شکایت دارند، انتقال بخش عمده دوز روزانه به ساعات پایانی شب و پیش از خواب، این عارضه را به یک مزیت درمانی تبدیل کرده و تحمل پذیری دارو را در طول روز به شدت افزایش می دهد.
• اصول رقیق سازی برای کاهش فلبیت ۶.۸ درصدی: برای پیشگیری از درد و ترومبوفلبیت وریدی، آمپول لورازپام باید حتما بلافاصله پیش از تزریق وریدی با حجم مساوی از نرمال سالین، آب مقطر استریل یا دکستروز ۵ درصد به نسبت یک به یک رقیق شود و در یک ورید با کالیبر بزرگ و با سرعت حداکثر ۲ میلی گرم در دقیقه تزریق گردد.
• پایش آزمایشگاهی در مصرف طولانی مدت: در بیمارانی که دوره های درمانی طولانی مدت دارند یا دوزهای بالا دریافت می کنند، انجام دوره ای آزمایش شمارش کامل سلول های خونی برای رد نوتروپنی و ترومبوسیتوپنی، و همچنین بررسی آنزیم های کبدی و عملکرد کلیه توصیه می شود.
• پایش شکاف اسمولار در بخش مراقبت های ویژه: در بیمارانی که بیش از ۴۸ ساعت انفوزیون لورازپام دریافت می کنند، اندازه گیری روزانه اسمولالیته سرم، سدیم، گلوکز و نیتروژن اوره خون برای محاسبه شکاف اسمولار و تشخیص زودهنگام مسمومیت ۶۶ درصدی با پروپیلن گلیکول، پیش از بروز نارسایی کلیه و اسیدوز کشنده، الزامی است.

تداخلات دارویی لورازپام

مشخصات کلی تداخلات:

• سوبسترای UGT2B7
• عامل ضد صرع
• تشدید اثرات تضعیف‌کننده CNS

تداخلات رده X (پرهیز):

آزلاستین (نازال)، بروم پریدول، فکسینیدازول، مترونیدازول (سیستمیک)، الانزاپین، اورفنادرین، اوکسوممازین، پارالدهید، سدیم اکسیبات، تالیدومید

کاهش اثرات داروها توسط لورازپام:

تداخل قابل‌توجهی مشخص نشده است.

کاهش اثرات لورازپام توسط داروها:

مشتقات تئوفیلین، یوهیمبین

افزایش اثرات داروها توسط لورازپام:

الکل (اتیل)، آزلاستین (نازال)، بلونانسرین، برکسانولون، بوپرنورفین، کلوزاپین، تضعیف‌کننده‌های CNS، فلونیترازپام، فوس فنی‌توئین، متادون، متوتری‌مپرازین، متی‌روسین، آگونیست های اپیوئید، اورفنادرین، اکسی کدون، پارالدهید، فنی‌توئین، پیریبدیل، پرامی‌پکسول، پیریمتامین، روپینیرول، روتیگوتین، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، سدیم اکسیبات، سوورکسانت، تالیدومید، زولپیدم

افزایش اثرات لورازپام توسط داروها:

آلیزاپرید، بریمونیدین (موضعی)، بروموپرید، بروم پریدول، کانابیدیول، ماری‌جوانا (شاهدانه)، کلرمتیازول، کلرفنسین کاربامات، دایمتیندن (موضعی)، دوکسیلامین، درونابینول، دروپریدول، اسکتامین، فکسینیدازول، هیدروکسی‌زین، گیاه کاوا، لمبورکسانت، لیزورید، لوفکسیدین، لوکساپین، منیزیم سولفات، ملاتونین، متوتری‌مپرازین، مترونیدازول (سیستمیک)، مینوسیکلین (سیستمیک)، نابیلون، الانزاپین، اوکسوممازین، پرامپانل، پروبنسید، روفینامید، تدوگلوتاید، تتراهیدروکانابینول، تتراهیدروکانابینول وکانابیدیول، تری‌مپرازین، فرآورده‌های والپروات

تداخلات دارویی لورازپام بر اساس نوع و مکانیسم تداخل
تداخلات دارویی لورازپام به دو دسته اصلی تداخلات فارماکودینامیک، یعنی تشدید یا تضاد اثرات در مغز، و تداخلات فارماکوکینتیک، یعنی تغییر در سطح سرمی دارو، تقسیم می شوند.

تداخلات شدید و تهدید کننده حیات در سطح فارماکودینامیک

• سدیم اکسی بات: مصرف همزمان لورازپام با سدیم اکسی بات که در درمان نارکولپسی کاربرد دارد، به طور مطلق ممنوع است. نوع تداخل از نوع سینرژیستی شدید بر روی گیرنده های مهاری مغز است که به سرعت منجر به کمای عمیق، فلج تنفسی و مرگ می شود.
• داروهای مخدر و اپیوئیدی: شامل مورفین، فنتانیل، سوفنتانیل، آلفنتانیل، رمی فنتانیل، متادون، بوپرنورفین، اکسی کدون، هیدروکدون، پتیدین، کدئین، دی هیدروکدئین و ترامادول. این تداخل در سطح هشدار جعبه سیاه قرار دارد. نوع تداخل، هم افزایی شدید در تضعیف سیستم عصبی مرکزی و کاهش حساسیت مرکز تنفس در بصل النخاع به افزایش دی اکسید کربن خون است. این ترکیب خطر بروز آرام بخشی عمیق، آپنه، هیپوکسی و ایست قلبی تنفسی را به شدت افزایش می دهد. در صورت ضرورت تجویز همزمان، دوز هر دو دارو باید حداقل به میزان ۳۰ تا ۵۰ درصد کاهش یابد.
• کلوزاپین و اولانزاپین تزریقی: مصرف همزمان لورازپام، به ویژه فرم تزریقی آن، با داروی ضد جنون کلوزاپین یا آمپول اولانزاپین بسیار خطرناک است. نوع تداخل شامل اثرات تجمعی آنتی کولینرژیک، مهار سیستم سمپاتیک و تضعیف مرکز تنفس است. در موارد متعددی، تجویز همزمان لورازپام و کلوزاپین منجر به افت فشار خون شدید ارتواستاتیک، برادی کاردی، دلیریوم، کلاپس قلبی عروقی و ایست تنفسی ناگهانی شده است. همچنین تزریق عضلانی اولانزاپین و لورازپام باید حداقل یک ساعت با یکدیگر فاصله زمانی داشته باشد.

سایر داروهای مضعف سیستم عصبی مرکزی:

• باربیتورات ها: مانند فنوباربیتال، تیوپنتال و پریمیدون.
• خواب آورهای غیر بنزودیازپینی: مانند زولپیدم، زوپیکلون و اسزوپیکلون.
• سایر بنزودیازپین ها: مانند دیازپام، کلونازپام، آلپرازولام، اگزازپام، فلورازپام و کلردیازپوکساید.
• آنتی سایکوتیک های نسل اول و دوم: مانند هالوپریدول، کلرپرومازین، فلوفنازین، پرفنازین، ریسپریدون و کوئنتیاپین.
• ضد افسردگی های آرام بخش: شامل ضد افسردگی های سه حلقه ای مانند آمی تریپتیلین، نورتریپتیلین، دوکسپین، ایمی پرامین و کلومیپرامین، و سایر ضد افسردگی ها مانند ترازودون و میرتازاپین.
• آنتی هیستامین های نسل اول: مانند دیفن هیدرامین، هیدروکسی زین، پرومتازین، کلرفنیرامین، دیمن هیدرینات و سیپروهپتادین.
• شل کننده های عضلانی مرکزی: مانند باکلوفن، تیزانیدین، متوکاربامول و سیکلوبنزاپرین.
• داروهای ضد تشنج: مانند گاباپنتین، پرگابالین، توپیرامات، کاربامازپین و لوتیراستام.
• داروهای بیهوشی عمومی: مانند پروپوفول، کتامین، اتومیدیت، ایزوفلوران و سووفلوران.

نوع تداخل تمامی داروهای فوق با لورازپام، تداخل افزایشی در سرکوب قشر مغز و مخچه است که منجر به تشدید خواب آلودگی، اختلال شدید در هماهنگی حرکات، زمین خوردن در سالمندان، فراموشی پیش گستر و کاهش سطح هشیاری می شود.
تداخلات مهم فارماکوکینتیک در مسیر گلوکورونیداسیون کبدی
هرچند لورازپام با آنزیم های سیتوکروم پی ۴۵۰ تداخل ندارد، اما داروهایی که آنزیم اوریدین دی فسفات گلوکورونوزیل ترانسفراز را مهار یا القا می کنند، مستقیما غلظت خونی لورازپام را تغییر می دهند:

• والپروات سدیم و اسید والپروئیک: این داروی ضد تشنج و تثبیت کننده خلق، یک مهارکننده قوی برای فرآیند گلوکورونیداسیون لورازپام است. نوع تداخل، کاهش کلیرانس پلاسمایی لورازپام به میزان حدود ۴۰ درصد و افزایش غلظت سرمی لورازپام تا ۲ برابر است. این تداخل منجر به خواب آلودگی شدید، آتاکسی و مسمومیت با لورازپام می شود. راهنماهای بالینی تاکید می کنند که در بیماران مصرف کننده والپروات سدیم، دوز لورازپام باید دقیقا به نصف، یعنی ۵۰ درصد، کاهش یابد.
• پروبنسید: این دارو که برای درمان نقرس یا افزایش سطح خونی پنی سیلین ها به کار می رود، با لورازپام بر سر اتصال به اسید گلوکورونیک در کبد رقابت می کند. نوع تداخل، مهار گلوکورونیداسیون لورازپام، کاهش ۵۰ درصدی کلیرانس و دو برابر شدن نیمه عمر حذف لورازپام است. در صورت مصرف همزمان با پروبنسید، دوز لورازپام باید ۵۰ درصد کاهش یابد.
• ریفامپین و ریفابوتین: این آنتی بیوتیک های ضد سل، القاکننده های بسیار قوی آنزیم های کبدی از جمله آنزیم های گلوکورونیداسیون هستند. نوع تداخل، افزایش شدید سرعت متابولیسم و دفع لورازپام، کاهش نیمه عمر و افت شدید غلظت پلاسمایی آن است که منجر به شکست درمانی و بازگشت علائم اضطراب یا تشنج می شود.
• ضد بارداری های خوراکی حاوی استروژن: مانند اتینیل استرادیول. هورمون های استروژنی می توانند آنزیم های گلوکورونیداسیون کبدی را القا کنند. نوع تداخل، افزایش کلیرانس متابولیک لورازپام و کاهش نسبی اثربخشی بالینی آن در برخی زنان است.

تداخلات آنتاگونیستی و کاهش دهنده اثر

• تئوفیلین و آمینوفیلین: این داروهای گشادکننده برونش از دسته متیل گزانتین ها، به عنوان آنتاگونیست گیرنده های آدنوزین در مغز عمل می کنند. نوع تداخل، تضاد فارماکودینامیک با اثرات آرام بخشی و ضد اضطرابی لورازپام است. تجویز تئوفیلین یا آمینوفیلین می تواند اثرات آرام بخشی لورازپام را تا حد زیادی خنثی کند.
• لوودوپا: در بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون، گزارش هایی وجود دارد که مصرف همزمان بنزودیازپین ها از جمله لورازپام می تواند اثرات درمانی لوودوپا را کاهش داده و سفتی عضلانی و کندی حرکات را تشدید کند.
• داروهای کاهنده فشار خون و گشادکننده های عروق: مانند نیتروگلیسیرین، نیتروپروساید سدیم، پرازوسین، تامسولوسین، آملودیپین، لوزارتان، انالاپریل، متوپرولول و فوروزماید. نوع تداخل، اثر افزایشی در کاهش مقاومت عروق محیطی و افت فشار خون، به ویژه به دنبال تزریق وریدی لورازپام است.
• مترونیدازول و دی سولفیرام با فرم تزریقی و محلول خوراکی لورازپام: این یک تداخل بسیار مهم و پنهان است. آمپول لورازپام و محلول خوراکی غلیظ آن حاوی مقادیر زیادی پروپیلن گلیکول و پلی اتیلن گلیکول هستند. تجویز همزمان این فرم ها با مترونیدازول یا دی سولفیرام باعث مهار متابولیسم این الکل ها و بروز واکنش شبه دی سولفیرام شامل گرگرفتگی شدید، تاکی کاردی، تهوع، استفراغ و اسیدوز لاکتیک می شود.

تداخلات لورازپام با غذا، نوشیدنی ها و فرآورده های گیاهی
شناخت تداخلات غذایی و محیطی لورازپام برای آموزش صحیح به بیمار و تنظیم دوز توسط پزشک بسیار کاربردی است:

• تداخل با وعده های غذایی: لورازپام را می توان همراه با غذا یا با معده خالی مصرف کرد. مصرف قرص لورازپام همراه با یک وعده غذایی سنگین، سرعت جذب گوارشی دارو را کمی کاهش می دهد و زمان رسیدن به حداکثر غلظت پلاسمایی را به تاخیر می اندازد، اما میزان کل جذب دارو و فراهمی زیستی آن را تغییر نمی دهد. اگر هدف پزشک، شروع اثر سریع برای القای خواب یا کنترل حمله پانیک است، بهتر است دارو با معده خالی مصرف شود؛ اما اگر بیمار دچار تحریک گوارشی می شود، مصرف آن با غذا بلامانع است.
• تداخل با الکل و نوشیدنی های الکلی: مصرف الکل یا هرگونه فرآورده حاوی اتانول همزمان با لورازپام یک تداخل بسیار خطرناک و کشنده است. اتانول و لورازپام هر دو بر روی کمپلکس گیرنده گاما آمینوبوتیریک اسید نوع آ اثر گذاشته و اثر یکدیگر را به صورت تصاعدی تقویت می کنند. این تداخل منجر به فراموشی کامل، رفتارهای پرخطر، کما، سرکوب شدید تنفسی و مرگ می شود.
• تداخل با کافئین: مصرف نوشیدنی های حاوی کافئین مانند قهوه، چای غلیظ، نوشابه های انرژی زا و شکلات تلخ، دارای تداخل آنتاگونیستی با لورازپام است. کافئین با تحریک سیستم عصبی مرکزی، اثرات ضد اضطرابی و خواب آوری لورازپام را به طور مستقیم کاهش داده و ممکن است باعث شود پزشک به اشتباه دوز لورازپام را افزایش دهد.
• عدم تداخل با گریپ فروت: یک مزیت بزرگ بالینی لورازپام نسبت به آلپرازولام، میدازولام و دیازپام این است که آب گریپ فروت هیچ تداخلی با لورازپام ندارد؛ زیرا گریپ فروت مهارکننده آنزیم سیتوکروم ۳ آ ۴ در دیواره روده است و متابولیسم لورازپام هیچ وابستگی به این آنزیم ندارد.
• تداخل با مصرف سیگار و دخانیات: هیدروکربن های آروماتیک چند حلقه ای موجود در دود سیگار، علاوه بر القای آنزیم های سیتوکروم، آنزیم های گلوکورونیداسیون کبدی را نیز تحریک می کنند. مطالعات نشان داده اند که کلیرانس متابولیک لورازپام در افراد سیگاری قهار حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد سریع تر از افراد غیرسیگاری است؛ بنابراین افراد سیگاری ممکن است به دوزهای بالاتری از لورازپام برای رسیدن به اثر بالینی مشابه نیاز داشته باشند.
• تداخل با گیاهان دارویی و مکمل ها: مصرف همزمان لورازپام با گیاهان دارویی آرام بخش مانند ریشه سنبل الطیب، گل ساعتی، بادرنجبویه، اسطوخودوس، کاوا و مکمل ملاتونین باعث تشدید خواب آلودگی و سرگیجه می شود. در مقابل، گیاه علف چای یا هوفاریقون با القای آنزیم های کبدی ممکن است سطح خونی لورازپام را کمی کاهش دهد.

تداخل لورازپام در آزمایشات پاراکلینیکی و تشخیصی
پزشک در هنگام تفسیر نتایج آزمایشگاهی و اقدامات تشخیصی در بیمارانی که لورازپام دریافت می کنند، باید به موارد زیر توجه ویژه داشته باشد:

• تداخل در غربالگری سم شناسی ادرار و نتیجه منفی کاذب: این یکی از مهم ترین نکات کاربردی برای پزشکان اورژانس و روانپزشکان است. کیت های استاندارد و سریع آزمایش ادرار که برای تشخیص مصرف بنزودیازپین ها طراحی شده اند، معمولا برای شناسایی متابولیت های اگزازپام و نوردیازپام کالیبره شده اند. از آنجا که لورازپام به این متابولیت ها تبدیل نمی شود و به صورت لورازپام گلوکورونید در ادرار دفع می گردد، در بسیاری از کیت های ایمونواسی استاندارد ادرار، نتیجه آزمایش بنزودیازپین در بیماری که قطعا لورازپام مصرف کرده است، به صورت منفی کاذب گزارش می شود. برای تشخیص قطعی لورازپام در ادرار، باید از آزمایشگاه درخواست شود که قبل از آزمایش، نمونه ادرار را با آنزیم بتا گلوکورونیداز هیدرولیز کند و یا از روش های دقیق کروماتوگرافی گازی و طیف سنجی جرمی استفاده نماید.
• تغییرات واقعی در آزمایشات بیوشیمی کبد: لورازپام با روش های آزمایشگاهی اندازه گیری آنزیم های کبدی تداخل شیمیایی ندارد، اما به عنوان یک اثر فیزیولوژیک نادر، می تواند باعث افزایش واقعی در سطح سرمی آلانین آمینوترانسفراز، آسپارتات آمینوترانسفراز، آلکالن فسفاتاز، لاکتات دهیدروژناز و بیلی روبین تام و مستقیم شود.
• تداخل در شاخص های گازهای خونی، اسمولالیته و عملکرد کلیه در فرم تزریقی: در بیمارانی که آمپول لورازپام را در دوزهای بالا دریافت می کنند، حلال پروپیلن گلیکول باعث تغییرات شدید آزمایشگاهی شامل افزایش اسمولالیته اندازه گیری شده سرم، افزایش شکاف اسمولار به بیش از ۱۰ میلی اسمول بر کیلوگرم، افزایش سطح اسید لاکتیک خون، کاهش بی کربنات سرم، افزایش شکاف آنیونی و افزایش سطح کراتینین و نیتروژن اوره خون می شود.
• تداخل حلال پروپیلن گلیکول با آزمایش گلوکز و لاکتات در برخی دستگاه ها: در غلظت های بسیار بالای پروپیلن گلیکول در خون، ممکن است در برخی دستگاه های قدیمی تر آنالایزر گازهای خونی، تداخل الکترودی رخ داده و سطح لاکتات به طور کاذب بالاتر از حد واقعی نشان داده شود، هرچند اسیدوز لاکتیک واقعی نیز همزمان وجود دارد.
• تداخل در نوار مغزی و تست های خواب: لورازپام الگوی طبیعی نوار مغزی را به شدت تغییر می دهد. مصرف این دارو باعث کاهش فعالیت امواج آلفا و افزایش بارز فعالیت امواج سریع با ولتاژ پایین، یعنی امواج بتا به ویژه در نواحی پیشانی، می شود. همچنین در تست پلی سومنوگرافی، لورازپام مرحله دوم خواب غیر رم را طولانی کرده و مراحل سوم و چهارم، یعنی خواب با امواج آهسته، و همچنین خواب رم را سرکوب و کوتاه می کند. بنابراین برای انجام نوار مغزی تشخیصی دقیق یا تست خواب، دارو باید با نظر پزشک و به صورت تدریجی پیش از آزمایش قطع شود.

هشدار ها لورازپام

هشدارهای بالینی جامع و کاربردی ویژه پزشک
سازمان های نظارتی دارویی در سراسر جهان، هشدارهای بسیار مهمی را که در بالاترین سطح اهمیت بالینی قرار دارند، برای لورازپام صادر کرده اند که رعایت آن ها در طبابت روزمره الزامی است.

هشدارهای جعبه سیاه

• خطر مصرف همزمان با اپیوئیدها: تجویز همزمان لورازپام با داروهای مخدر و اپیوئیدی، چه به صورت داروهای ضد درد و چه داروهای ضد سرفه یا درمان نگهدارنده اعتیاد مانند متادون و بوپرنورفین، می تواند منجر به آرام بخشی عمیق، تضعیف شدید مرکز تنفس، کما و مرگ شود. پزشک باید تجویز همزمان این دو رده دارویی را تنها به بیمارانی محدود کند که گزینه های درمانی جایگزین برای آن ها ناکافی است. در صورت الزام به تجویز همزمان، باید کمترین دوز موثر و کوتاه ترین زمان ممکن انتخاب شده و بیمار به دقت از نظر علائم سرکوب تنفسی پایش شود.
• خطر سوء مصرف، اعتیاد و وابستگی: مصرف لورازپام، حتی در دوزهای درمانی توصیه شده، بیمار را در معرض خطر سوء مصرف و اعتیاد قرار می دهد. این خطر در بیماران دارای سابقه شخصی یا خانوادگی سوء مصرف الکل یا مواد مخدر بسیار بیشتر است.
• خطر وابستگی فیزیکی و سندرم ترک تهدید کننده حیات: مصرف مداوم لورازپام برای چند هفته یا بیشتر، منجر به وابستگی فیزیکی قابل توجهی می شود. قطع ناگهانی دارو یا کاهش سریع دوز آن می تواند واکنش های حاد ترک را که گاهی تهدید کننده حیات هستند، به دنبال داشته باشد. به دلیل نیمه عمر متوسط لورازپام و نداشتن متابولیت فعال، علائم ترک آن سریع تر و شدیدتر از دیازپام بروز می کند. این علائم شامل اضطراب بازگشتی شدید، بی خوابی، لرزش، تعریق، تپش قلب، توهم های بینایی و شنوایی، هذیان، کاتاتونی و به ویژه تشنج های تونیک کلونیک ژنرالیزه و صرع پایدار است. همچنین باید به «سندرم ترک طولانی مدت» توجه داشت که در آن علائمی مانند اضطراب، وزوز گوش، گزگز اندام ها و اختلالات شناختی ممکن است تا ۱۲ ماه پس از قطع دارو ادامه یابد. برای قطع دارو، کاهش تدریجی دوز طی چند هفته تا چند ماه الزامی است.

هشدار حیاتی مسمومیت با پروپیلن گلیکول در فرم تزریقی

• یکی از مهم ترین هشدارهای اختصاصی برای پزشکان مراقبت های ویژه، خطر مسمومیت با حلال پروپیلن گلیکول در آمپول لورازپام است. برخلاف میدازولام که در محیط آبی حل می شود، لورازپام در آب نامحلول است؛ بنابراین هر میلی لیتر از آمپول لورازپام حاوی حدود ۸۰۰ میلی گرم پروپیلن گلیکول است.
• در بیمارانی که انفوزیون مداوم لورازپام دریافت می کنند یا دوزهای روزانه بالاتر از ۰.۱ میلی گرم بر کیلوگرم در ساعت، یا به طور کلی دوزهای بیش از ۱ میلی گرم بر کیلوگرم در روز، به مدت بیش از ۴۸ ساعت به آن ها تزریق می شود، خطر تجمع پروپیلن گلیکول بسیار بالاست.

تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی مسمومیت با پروپیلن گلیکول:

• پزشک باید به شکاف اسمولار سرم توجه ویژه داشته باشد. افزایش شکاف اسمولار به بیش از ۱۰ تا ۱۲ میلی اسمول بر کیلوگرم، قوی ترین شاخص زودرس تجمع پروپیلن گلیکول است. به دنبال آن، اسیدوز متابولیک با شکاف آنیونی بالا، اسیدوز لاکتیک مقاوم، نکروز حاد توبولی و افزایش کراتینین، همولیز داخل عروقی، افت فشار خون و آریتمی های قلبی رخ می دهد. در صورت مشاهده اسیدوز لاکتیک توجیه نشده یا افزایش شکاف اسمولار در بیمار بستری در بخش مراقبت های ویژه، تزریق لورازپام باید فورا متوقف شده و به داروی دیگری مانند میدازولام یا پروپوفول تغییر یابد.

هشدارهای ویژه در سالمندان

• بر اساس معیارهای معتبر طب سالمندان، لورازپام در بیماران بالای ۶۵ سال یک داروی بالقوه نامناسب است. اگرچه متابولیسم کبدی دارو در سالمندان تغییر زیادی نمی کند، اما حساسیت گیرنده های مغزی آن ها به شدت افزایش می یابد. مصرف لورازپام در سالمندان با افزایش چشمگیر خطر اختلال تعادل، زمین خوردن، شکستگی لگن و ران، تصادفات رانندگی، دلیریوم و اختلالات شناختی شبه دمانس همراه است. در صورت ضرورت تجویز، دوز شروع در سالمندان نباید از نصف دوز بزرگسالان جوان تجاوز کند.

رفتارهای پیچیده در خواب و فراموشی پیش گستر

• لورازپام می تواند باعث ایجاد «فراموشی پیش گستر» شود، به ویژه اگر پس از مصرف دارو، بیمار به اندازه کافی، یعنی ۷ تا ۸ ساعت، نخوابد و زودتر بیدار شود. همچنین گزارش هایی از بروز رفتارهای پیچیده حین خواب، مانند راه رفتن در خواب، رانندگی در خواب، آماده کردن و خوردن غذا یا برقراری تماس تلفنی در حالت نیمه هشیار وجود دارد که بیمار پس از بیداری هیچ خاطره ای از انجام آن ها ندارد. در صورت بروز هر یک از این رفتارها، مصرف لورازپام باید به طور دائمی قطع شود.

تشدید افسردگی و خطر خودکشی

• لورازپام نباید به تنهایی برای درمان افسردگی یا اضطراب ناشی از افسردگی تجویز شود. بنزودیازپین ها می توانند با ایجاد مهارزدایی، افکار خودکشی را در بیماران مبتلا به افسردگی اساسی به مرحله عمل برسانند و خطر اقدام به خودکشی را افزایش دهند.

افت فشار خون و واکنش های محل تزریق

• تزریق وریدی سریع لورازپام می تواند منجر به افت فشار خون شریانی و آپنه شود؛ بنابراین سرعت تزریق وریدی هرگز نباید از ۲ میلی گرم در دقیقه تجاوز کند و پیش از تزریق وریدی، دارو باید با حجم مساوی از حلال مناسب، مانند نرمال سالین یا آب مقطر استریل، رقیق شود. نشت دارو به بافت های اطراف رگ باعث درد، سوزش و نکروز بافتی می شود و تزریق داخل شریانی می تواند به گانگرن اندام منجر شود.

اوردوز و مسمومیت با لورازپام
مسمومیت حاد با لورازپام یکی از موارد شایع مراجعه به بخش های اورژانس مسمومیت ها است که الگوی بالینی آن بر اساس مصرف خالص یا مصرف ترکیبی تفاوت چشمگیری دارد.

تظاهرات بالینی مسمومیت خالص در برابر مسمومیت ترکیبی

• مسمومیت خالص با لورازپام: در بیمارانی که تنها قرص لورازپام را، حتی به تعداد زیاد، مصرف کرده اند، به دلیل وجود اثر سقفی در مکانیسم عملکرد دارو، مرگ و میر و عوارض شدید قلبی و تنفسی نادر است. این بیماران معمولا با الگوی کلاسیک «کما با علائم حیاتی پایدار» مراجعه می کنند. علائم شامل خواب آلودگی شدید، تکلم بریده بریده و نامفهوم، آتاکسی و عدم تعادل، نیستاگموس، گیجی، شلی عضلانی، کاهش رفلکس های تاندونی و در دوزهای بسیار بالا، کمای درجه یک یا دو است. مردمک ها معمولا اندازه طبیعی دارند و به نور پاسخ می دهند.
• مسمومیت ترکیبی: خطر اصلی زمانی رخ می دهد که لورازپام همزمان با الکل، اپیوئیدها، ضد افسردگی های سه حلقه ای، باربیتورات ها یا آنتی سایکوتیک ها مصرف شده باشد. در این حالت، اثر سینرژیستی داروها باعث از بین رفتن اثر سقفی لورازپام شده و بیمار به سرعت دچار کمای عمیق، از دست رفتن رفلکس های محافظتی راه هوایی، تنفس سطحی و آهسته، آپنه، هیپوکسی، اسیدوز تنفسی، هیپوترمی، افت فشار خون و ایست قلبی تنفسی می شود.

درمان و مدیریت بالینی مسمومیت با لورازپام
مدیریت مسمومیت با لورازپام عمدتا بر پایه درمان های حمایتی استوار است و استفاده از پادزهر نیازمند قضاوت بالینی بسیار دقیقی است.

اقدامات اولیه، احیا و درمان حمایتی

• اصل اول در برخورد با بیمار مسموم با لورازپام، ارزیابی و تثبیت راه هوایی، تنفس و گردش خون است.
• بیمار باید به مانیتورینگ قلبی، پالس اکسیمتری مداوم و در صورت امکان کاپنوگرافی متصل شود تا احتباس دی اکسید کربن به موقع تشخیص داده شود.
• در صورت کاهش سطح هشیاری شدید و عدم توانایی بیمار در حفظ راه هوایی، یا بروز سرکوب تنفسی و هیپوکسی مقاوم به اکسیژن تراپی، لوله گذاری داخل تراشه و تهویه مکانیکی، ایمن ترین و استانداردترین اقدام درمانی است.
• افت فشار خون معمولا خفیف است و به خوبی به تجویز مایعات کریستالوئیدی وریدی، مانند نرمال سالین، پاسخ می دهد. در موارد نادر افت فشار خون مقاوم، می توان از داروهای وازوپرسور مانند نوراپی نفرین استفاده کرد.
• اندازه گیری قند خون با گلوکومتر در بدو ورود برای رد کردن هیپوگلیسمی، و همچنین گرفتن نوار قلب برای بررسی طولانی شدن قطعه کیو تی یا پهن شدن کمپلکس کیو آر اس به منظور رد مسمومیت همزمان با ضد افسردگی های سه حلقه ای، الزامی است.

آلودگی زدایی گوارشی

• در مسمومیت خوراکی با لورازپام، انجام شستشوی معده یا القای استفراغ به طور کلی توصیه نمی شود؛ زیرا خطر آسپیراسیون ریوی در بیماری که در حال از دست دادن هشیاری است، بسیار بیشتر از سود احتمالی خروج دارو است.
• تجویز ذغال فعال نیز در مسمومیت خالص با لورازپام اندیکاسیون ندارد، زیرا لورازپام به سرعت جذب می شود و ذغال فعال تاثیری بر سیر بالینی ندارد، ضمن آنکه خطر آسپیراسیون ذغال فعال به داخل ریه، یک عارضه بسیار خطرناک و کشنده است. ذغال فعال تنها در صورتی تجویز می شود که بیمار داروی خطرناک دیگری را به صورت همزمان در یک ساعت گذشته مصرف کرده باشد و راه هوایی او کاملا ایمن یا لوله گذاری شده باشد.

جایگاه فلومازنیل به عنوان پادزهر اختصاصی و خطرات آن
فلومازنیل یک آنتاگونیست رقابتی اختصاصی برای جایگاه اتصال بنزودیازپین ها بر روی گیرنده گاما آمینوبوتیریک اسید نوع آ است. با این حال، در سم شناسی مدرن، استفاده روتین و تجربی از فلومازنیل در بیماران مراجعه کننده با کاهش سطح هشیاری به اورژانس، به شدت منع شده است.

چرا فلومازنیل می تواند خطرناک باشد؟

• تجویز فلومازنیل در بیمارانی که به صورت مزمن بنزودیازپین مصرف می کنند و به آن وابستگی فیزیکی دارند، و یا در بیمارانی که لورازپام را همزمان با داروهای تشنج زا مانند ضد افسردگی های سه حلقه ای، بوپروپیون، ترامادول، ایزونیازید یا کوکائین مصرف کرده اند، می تواند بلافاصله باعث بروز تشنج های شدید و صرع پایدار شود. نکته بسیار خطرناک این است که چون گیرنده های مغزی توسط فلومازنیل مسدود شده اند، این تشنج ها دیگر به تجویز دیازپام یا لورازپام پاسخ نمی دهند و کنترل آن ها بسیار دشوار خواهد بود. همچنین در مسمومیت همزمان با ضد افسردگی های سه حلقه ای، فلومازنیل می تواند آریتمی های بطنی کشنده را شعله ور کند.

اندیکاسیون های مجاز برای مصرف فلومازنیل:
تجویز فلومازنیل تنها در شرایط زیر منطقی و ایمن است:

• اول، معکوس کردن آرام بخشی بیش از حد ناشی از تجویز لورازپام توسط پزشک در حین اقدامات تشخیصی یا جراحی در بیماری که سابقه مصرف مزمن بنزودیازپین ندارد.
• دوم، مسمومیت اتفاقی در کودکان خردسال که هیچ داروی دیگری مصرف نکرده اند.
• سوم، مسمومیت قطعی و خالص با لورازپام در یک فرد بزرگسال که پزشک کاملا مطمئن است بیمار سابقه صرع ندارد، به بنزودیازپین ها وابسته نیست، داروی دیگری مصرف نکرده و نوار قلب او کاملا طبیعی است.

دوز و نحوه تجویز فلومازنیل و خطر آرام بخشی مجدد:

• در بزرگسالان، فلومازنیل با دوز اولیه ۰.۲ میلی گرم به صورت تزریق وریدی طی ۳۰ ثانیه شروع می شود. در صورت عدم پاسخ پس از ۳۰ ثانیه، می توان دوز ۰.۳ میلی گرم و سپس در فواصل یک دقیقه ای دوزهای ۰.۵ میلی گرم را تکرار کرد تا حداکثر دوز تجمعی به ۳ میلی گرم برسد. در کودکان دوز آن ۰.۰۱ میلی گرم بر کیلوگرم، حداکثر ۰.۲ میلی گرم در هر نوبت، است.
• نکته فارماکوکینتیک بسیار مهم این است که نیمه عمر فلومازنیل بسیار کوتاه و تنها حدود ۴۰ تا ۸۰ دقیقه است، در حالی که نیمه عمر لورازپام ۱۲ تا ۱۴ ساعت است. بنابراین، بیمار پس از تزریق فلومازنیل بیدار می شود، اما پس از ۱ تا ۲ ساعت، با از بین رفتن اثر پادزهر، دوباره به کما و سرکوب تنفسی فرو می رود. بنابراین هیچ بیماری نباید پس از بیدار شدن با فلومازنیل از اورژانس ترخیص شود و باید حداقل به مدت ۶ ساعت تحت نظر مستقیم باقی بماند.

موارد عدم مصرف فلومازنیل

فلومازنیل در موارد زیر به طور مطلق ممنوع است:

• بیمارانی که لورازپام را برای کنترل یک وضعیت تهدید کننده حیات، مانند صرع پایدار یا افزایش فشار داخل جمجمه، دریافت کرده اند.
• بیماران دارای علائم مسمومیت با ضد افسردگی های سه حلقه ای یا هرگونه تغییر در نوار قلب مانند تاکی کاردی سینوسی بارز، طولانی شدن قطعه کیو تی یا پهن شدن کمپلکس کیو آر اس.
• بیماران با سابقه شناخته شده صرع یا مصرف مزمن بنزودیازپین ها.

نقش روش های حذف خارج بدنی و همودیالیز

• به دلیل اتصال بالای لورازپام به پروتئین های پلاسما که حدود ۹۰ درصد است و حجم توزیع نسبتا بالای آن، روش هایی مانند همودیالیز، هموپرفیوژن یا قلیایی کردن ادرار، هیچ تاثیری در خارج کردن مولکول لورازپام از بدن در موارد اوردوز حاد ندارند.
• با این حال، یک استثنای بسیار مهم بالینی وجود دارد: اگر بیمار در بخش مراقبت های ویژه به دنبال انفوزیون دوز بالای آمپول لورازپام دچار مسمومیت شدید با حلال پروپیلن گلیکول و اسیدوز لاکتیک مقاوم به درمان شود، انجام همودیالیز متناوب بسیار موثر و نجات بخش است؛ زیرا پروپیلن گلیکول مولکولی کوچک، محلول در آب و فاقد اتصال به پروتئین است و به سرعت توسط دیالیز از خون پاک می شود.

توصیه های دارویی لورازپام

توصیه های دارویی بیمار
پزشک باید پیش از شروع درمان با لورازپام، موارد زیر را با زبانی شفاف به بیمار و همراهان او توضیح داده و از درک کامل آن ها اطمینان حاصل کند:

ممنوعیت مطلق قطع ناگهانی دارو:

• به بیمار باید به طور جدی هشدار داده شود که حتی در صورت احساس بهبودی کامل، هرگز نباید مصرف لورازپام را به طور ناگهانی و خودسرانه قطع کند یا دوز آن را به سرعت کاهش دهد. قطع ناگهانی این دارو، حتی پس از چند هفته مصرف، می تواند باعث بروز علائم شدید سندرم ترک شامل اضطراب بازگشتی بسیار شدید، بی خوابی، لرزش عضلات، تعریق، تپش قلب، توهم و به ویژه تشنج های سرتاسری و کشنده شود.

هشدار جدی درباره مصرف همزمان الکل و مسکن های مخدر:

• بیمار باید بداند که مصرف هرگونه نوشیدنی الکلی یا داروهای حاوی الکل در طول دوره درمان با لورازپام به طور مطلق ممنوع است. همچنین بیمار نباید بدون اطلاع پزشک از داروهای مسکن قوی و مخدر مانند کدئین، ترامادول، متادون یا شربت های ضد سرفه حاوی دکسترومتورفان و دیفن هیدرامین استفاده کند؛ زیرا ترکیب این مواد با لورازپام می تواند در خواب باعث توقف تنفس، کما و مرگ شود.

احتیاط در رانندگی و کار با ماشین آلات دقیق:

• لورازپام باعث خواب آلودگی، کاهش سرعت واکنش های عصبی، سرگیجه و تاری دید می شود. به بیمار توصیه کنید تا زمانی که واکنش بدنش به دارو مشخص نشده است، از رانندگی، دوچرخه سواری، کار در ارتفاع و کار با دستگاه های برنده یا صنعتی که نیاز به هوشیاری کامل دارند، به شدت خودداری کند. حتی در صورت مصرف دارو در شب، اثرات خواب آلودگی و گیجی ممکن است تا روز بعد ادامه داشته باشد.

تضمین زمان کافی برای خواب در درمان بی خوابی:

• اگر لورازپام برای درمان بی خوابی در شب تجویز شده است، بیمار باید فقط زمانی قرص را مصرف کند که مطمئن است حداقل ۷ تا ۸ ساعت زمان آزاد برای خوابیدن پیش از بیدار شدن و شروع فعالیت های روزانه دارد. بیدار شدن زودهنگام پس از مصرف لورازپام می تواند باعث بروز فراموشی پیش گستر و انجام رفتارهای خودکار در حالت نیمه هشیار، مانند راه رفتن در خواب یا رانندگی در خواب شود که بیمار بعدا هیچ خاطره ای از آن ها نخواهد داشت.

نحوه صحیح مصرف اشکال مختلف خوراکی:

• قرص های معمولی لورازپام را می توان همراه با غذا یا با معده خالی، همراه با یک لیوان آب کامل بلعید.
• اگر برای بیمار محلول خوراکی غلیظ لورازپام تجویز شده است، بیمار باید دوز دقیق را فقط با قطره چکان کالیبره شده مخصوص همان بسته بندی اندازه گیری کرده و پیش از مصرف، آن را با یک مایع مانند آب، آبمیوه یا نوشابه و یا غذاهای نیمه جامد مانند پوره سیب یا پودینگ مخلوط کرده و بلافاصله تمام آن را میل کند و از نگهداری مخلوط برای ساعات بعدی خودداری نماید.

مدیریت فراموشی یک نوبت از دارو:

• اگر بیمار دارو را بر اساس یک برنامه منظم روزانه مصرف می کند و یک نوبت را فراموش کرد، به محض یادآوری باید آن را مصرف کند؛ مگر اینکه زمان یادآوری بسیار نزدیک به نوبت بعدی، یعنی کمتر از ۴ تا ۶ ساعت مانده به دوز بعدی، باشد. در این حالت، بیمار باید نوبت فراموش شده را رها کرده و طبق برنامه قبلی پیش برود و هرگز برای جبران، دو دوز را با هم مصرف نکند.

پیشگیری از سرگیجه و زمین خوردن در هنگام تغییر وضعیت:

• به بیمار، به ویژه اگر سالمند است، آموزش دهید که برای جلوگیری از سرگیجه و سیاهی رفتن چشم ها، هنگام برخاستن از رختخواب یا بلند شدن از حالت نشسته، ابتدا چند دقیقه لبه تخت بنشیند و سپس به آرامی بایستد.

پایش تغییرات خلقی و رفتاری توسط خانواده:

• به بیمار و خانواده او اطلاع دهید که در موارد نادری، لورازپام ممکن است به جای آرامش، باعث بروز واکنش های متناقض مانند بی قراری شدید، پرخاشگری، خشم بی دلیل، پرحرفی غیرعادی یا تشدید افسردگی و افکار آسیب به خود شود. در صورت مشاهده هر یک از این علائم، باید سریعا با پزشک معالج تماس بگیرند.

نکات مربوط به بارداری، شیردهی و نگهداری دارو:

• بیماران خانم در سنین باروری باید بدانند که مصرف لورازپام در دوران بارداری، به ویژه در سه ماهه سوم، می تواند باعث شلی عضلات، افت دمای بدن و مشکلات تنفسی و علائم ترک در نوزاد تازه متولد شده شود. همچنین دارو وارد شیر مادر می شود و مصرف آن در شیردهی توصیه نمی گردد. قرص های لورازپام باید در دمای اتاق، دور از رطوبت و نور و در مکانی امن و دور از دسترس کودکان نگهداری شوند.

توصیه های دارویی و ملاحظات فنی مخصوص پزشک
برای به حداکثر رساندن اثربخشی درمانی و به حداقل رساندن عوارض قانونی و پزشکی، رعایت پروتکل های بالینی زیر توسط پزشک معالج ضروری است:
اصول تجویز ایمن، انتخاب بیمار و تنظیم دوز

برتری بی چون و چرای لورازپام در نارسایی کبدی و سالمندان:

• هنگامی که یک بیمار مبتلا به سیروز کبدی، هپاتیت حاد یا یک بیمار سالمند بالای ۶۵ سال نیازمند دریافت بنزودیازپین، مثلا برای کنترل علائم ترک الکل یا بی قراری حاد، است، لورازپام، به همراه اگزازپام، داروی انتخابی مطلق است. زیرا متابولیسم آن از طریق گلوکورونیداسیون بوده و برخلاف دیازپام و کلردیازپوکساید، در نارسایی کبدی و کهولت سن دچار تجمع متابولیت های فعال با نیمه عمر طولانی نمی شود. با این حال، در این گروه ها دوز شروع باید ۵۰ درصد کاهش یافته و از ۰.۵ تا ۱ میلی گرم در روز در دوزهای منقسم آغاز شود.

محدود کردن دوره درمان و ارزیابی خطر سوء مصرف:

• پیش از نوشتن نسخه لورازپام، پزشک باید سابقه فردی و خانوادگی بیمار را از نظر اختلال مصرف مواد، اعتیاد به الکل و اختلالات شخصیت بررسی کند. تجویز لورازپام برای اضطراب یا بی خوابی باید به کوتاه ترین زمان ممکن، ترجیحا کمتر از ۲ تا ۴ هفته، و با کمترین دوز موثر محدود شود. تجویز طولانی مدت بیش از ۴ ماه اثربخشی اثبات شده ای ندارد و ریسک وابستگی فیزیکی را به شدت بالا می برد.

پروتکل دقیق کاهش تدریجی دوز برای قطع دارو:

• برای قطع لورازپام در بیماری که بیش از چند هفته دارو را مصرف کرده است، پزشک باید یک جدول کاهش تدریجی و آهسته طراحی کند. یک قاعده بالینی استاندارد و ایمن، کاهش دوز روزانه به میزان ۱۰ تا ۲۵ درصد در هر ۱ تا ۲ هفته است. اگر بیمار دوزهای بالایی مصرف می کرده یا دچار علائم ترک در حین کاهش دوز شد، سرعت کاهش باید کندتر شده و به ۵ تا ۱۰ درصد در هر ۲ تا ۴ هفته برسد. در موارد مقاوم و دشوار، می توان لورازپام را با دوز معادل از یک بنزودیازپین طولانی اثر مانند دیازپام یا کلونازپام جایگزین کرد، که در آن هر ۱ میلی گرم لورازپام تقریبا معادل ۵ تا ۱۰ میلی گرم دیازپام است، و سپس داروی طولانی اثر را به آرامی قطع نمود.

دستورالعمل های حیاتی در مصرف تزریقی، رقیق سازی و آماده سازی

تفاوت فارماکوکینتیک لورازپام و میدازولام در اورژانس:

• پزشک باید به یاد داشته باشد که هرچند لورازپام وریدی داروی خط اول در درمان صرع پایدار است، اما به دلیل چربی دوستی کمتر نسبت به دیازپام و میدازولام، ورود آن به بافت مغز کمی کندتر است و شروع اثر ضد تشنجی آن حدود ۲ تا ۳ دقیقه طول می کشد؛ ولی در عوض، مدت زمان ماندگاری اثر آن در مغز و کنترل تشنج بسیار طولانی تر از دیازپام، یعنی ۱۲ تا ۲۴ ساعت در برابر ۲۰ دقیقه برای دیازپام، است. بنابراین پزشک نباید به دلیل عدم توقف تشنج در ثانیه های اول، بلافاصله دوز بعدی را تزریق کند تا بیمار دچار مسمومیت تنفسی نشود.

الزام رقیق سازی پیش از تزریق داخل وریدی:

• آمپول لورازپام بسیار غلیظ و ویسکوز است. برای تزریق داخل وریدی، پزشک باید دستور دهد که دارو بلافاصله پیش از تزریق، با حجم مساوی، یعنی نسبت یک به یک، از یکی از محلول های سازگار شامل نرمال سالین، آب مقطر استریل برای تزریق و یا دکستروز ۵ درصد رقیق شود. پس از افزودن حلال، ویال یا سرنگ باید به آرامی سر و ته شود تا کاملا یکنواخت گردد و نباید به شدت تکان داده شود تا حباب ایجاد نگردد.

حداکثر سرعت مجاز تزریق وریدی:

• تزریق داخل وریدی لورازپام رقیق شده باید بسیار آهسته و در یک ورید با کالیبر بزرگ انجام شود. حداکثر سرعت مجاز تزریق در بزرگسالان نباید از ۲ میلی گرم در دقیقه و در کودکان نباید از ۰.۰۵ میلی گرم بر کیلوگرم در دقیقه تجاوز کند. تزریق سریع تر خطر آپنه، لارنگواسپاسم و افت شدید فشار خون را به همراه دارد. تجهیزات احیای قلبی ریوی، اکسیژن، آمبوبگ و ساکشن باید همیشه در کنار تخت بیمار آماده باشند.

نحوه تزریق عضلانی:

• برای تزریق عضلانی، نیازی به رقیق کردن آمپول لورازپام نیست؛ هرچند در صورت تمایل می توان آن را رقیق کرد. تزریق باید به صورت عمیق در یک توده عضلانی بزرگ مانند عضله سرینی یا دلتوئید انجام شود. البته اگر در شرایط اورژانس مانند صرع پایدار، رگ گیری ممکن نباشد، تزریق عضلانی میدازولام به دلیل جذب بسیار سریع تر و درد کمتر، بر تزریق عضلانی لورازپام ارجحیت دارد.

پیشگیری از تزریق داخل شریانی:

• پزشک و پرستار باید نهایت دقت را به عمل آورند تا آمپول لورازپام به طور تصادفی وارد شریان نشود. تزریق داخل شریانی به دلیل وجود پروپیلن گلیکول باعث اسپاسم شدید شریانی، ایسکمی، نکروز بافتی و گانگرن اندام می شود که ممکن است به قطع عضو منجر گردد.

شرایط نگهداری آمپول و تشخیص خرابی دارو:

• برخلاف قرص ها، آمپول های لورازپام و محلول خوراکی آن حتما باید در یخچال در دمای ۲ تا ۸ درجه سانتی گراد و دور از نور نگهداری شوند و از یخ زدگی آن ها جلوگیری شود. پزشک باید تاکید کند که پیش از تزریق، محلول از نظر تغییر رنگ یا وجود ذرات معلق بررسی شود؛ اگر محلول به رنگ زرد تیره یا قهوه ای درآمده باشد و یا رسوب داشته باشد، دارو فاسد شده و نباید استفاده شود.

پایش های آزمایشگاهی و بالینی اختصاصی توسط پزشک

پایش مسمومیت با پروپیلن گلیکول در بخش مراقبت های ویژه:

• هر یک میلی لیتر از آمپول لورازپام حاوی حدود ۸۳۰ میلی گرم پروپیلن گلیکول است. در بیمارانی که انفوزیون مداوم لورازپام با دوزهای بالا، معمولا بیش از ۰.۱ میلی گرم بر کیلوگرم در ساعت یا بیش از ۱ میلی گرم بر کیلوگرم در روز، را برای بیش از ۴۸ ساعت دریافت می کنند، خطر مسمومیت با پروپیلن گلیکول بسیار جدی است. پزشک باید در این بیماران روزانه شکاف آنیونی، سطح لاکتات خون، کراتینین و به ویژه شکاف اسمولار سرم را محاسبه کند. افزایش شکاف اسمولار به بیش از ۱۰ تا ۱۲ میلی اسمول بر کیلوگرم، نشانه قطعی تجمع پروپیلن گلیکول است و پزشک باید فورا انفوزیون لورازپام را قطع کرده و آن را با داروهای فاقد این حلال مانند میدازولام یا پروپوفول جایگزین نماید.

پایش در درمان طولانی مدت سرپایی:

• در بیماران سرپایی که به دلایل پزشکی معتبر نیازمند مصرف طولانی مدت لورازپام هستند، پزشک باید هر ۶ تا ۱۲ ماه یک بار آزمایش شمارش کامل سلول های خونی برای بررسی لکوپنی و ترومبوسیتوپنی، و همچنین آزمایش آنزیم های کبدی و کراتینین سرم را درخواست کند و در هر ویزیت، وضعیت شناختی، حافظه و تعادل حرکتی بیمار را به دقت مورد ارزیابی قرار دهد.