دیکلوفناک موضعی چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف دیکلوفناک موضعی

۱. موارد مصرف تأیید شده
دیکلوفناک موضعی برای درمان موضعی درد و التهاب ناشی از شرایط اسکلتی-عضلانی و مفصلی تأیید شده است. جذب سیستمیک آن در مقایسه با فرم خوراکی کمتر است و این امر خطر عوارض جانبی گوارشی و قلبی-عروقی را کاهش می‌دهد.

الف. استئوآرتریت (آرتروز)

• توضیحات کاربردی بالینی: دیکلوفناک موضعی (به صورت ژل، محلول یا پچ) عمدتاً برای درمان درد و علائم استئوآرتریت مفاصلی که به راحتی در دسترس هستند، مانند زانوها، دست‌ها، آرنج‌ها و مچ پاها تأیید شده است.
• مزیت بالینی: این فرم دارویی به ویژه در بیماران مسن یا افرادی که خطر بالای عوارض جانبی گوارشی ناشی از داروهای خوراکی ضدالتهاب غیراستروئیدی را دارند، ارجحیت دارد. دیکلوفناک موضعی به طور مستقیم در ناحیه آسیب‌دیده، غلظت‌های درمانی بالایی از دارو را فراهم می‌کند و در عین حال، غلظت پلاسمایی (سیستمیک) را پایین نگه می‌دارد.

ب. درد حاد ناشی از کشیدگی، رگ به رگ شدن و کوفتگی

• توضیحات کاربردی بالینی: ژل دیکلوفناک موضعی برای درمان درد و التهاب حاد ناشی از آسیب‌های بافت نرم موضعی، مانند کشیدگی‌های عضلانی، رگ به رگ شدن رباط‌ها و تاندون‌ها، و کوفتگی‌های ناشی از تروما، تأیید شده است.
• مزیت بالینی: کاربرد آن در آسیب‌های ورزشی موضعی، امکان تسکین سریع و متمرکز درد و التهاب را فراهم می‌کند و به بهبودی سریع‌تر کمک می‌نماید.

ج. اکتینیک کراتوزیس (کراتوز خورشیدی)

• توضیحات کاربردی بالینی: ژل دیکلوفناک ۳٪ برای درمان کراتوز خورشیدی (ضایعات پیش‌سرطانی پوست) که در نتیجه آسیب‌های مزمن خورشید ایجاد شده‌اند، تأیید شده است. مکانیسم عمل در این مورد، شامل اثر ضدالتهابی و همچنین القاء آپوپتوز (مرگ برنامه‌ریزی‌شده سلولی) در سلول‌های آسیب‌دیده است.
• مزیت بالینی: این درمان یک گزینه غیرتهاجمی برای مدیریت ضایعات متعدد کراتوز خورشیدی، به ویژه در نواحی گسترده صورت و پوست سر، فراهم می‌آورد.

۲. موارد مصرف خارج از برچسب
پزشکان ممکن است دیکلوفناک موضعی را بر اساس شواهد بالینی و تجربه، برای شرایطی غیر از موارد تأیید شده نیز تجویز کنند.

الف. نوروپاتی محیطی موضعی و درد عصبی

• توضیحات کاربردی بالینی: دیکلوفناک موضعی گاهی برای مدیریت دردهای عصبی موضعی (مانند نورالژی پس از تبخال) یا برخی انواع نوروپاتی‌های محیطی که به صورت موضعی دردناک هستند، تجویز می‌شود.
• توجیه بالینی: فرض بر این است که اثر ضدالتهابی و تسکین‌دهنده درد مستقیماً بر روی اعصاب سطحی آسیب‌دیده یا ملتهب اعمال می‌شود، بدون نیاز به داروهای سیستمیک.

ب. تاندونوپاتی‌ها (تاندونیت) و بورسیت

• توضیحات کاربردی بالینی: اگرچه برخی از تاندونوپاتی‌ها (مانند تاندونیت روتاتور کاف یا تاندونیت آشیل) می‌توانند در دسته آسیب‌های حاد بافت نرم قرار گیرند، اما استفاده از آن برای التهاب مزمن تاندون‌ها یا بورسیت‌ها (مانند بورسیت اولکرانون) به طور گسترده‌ای در بالین رواج دارد.
• توجیه بالینی: اعمال دارو بر روی ناحیه ملتهب بورس یا تاندون، به دلیل خواص ضدالتهابی، می‌تواند به کاهش درد و التهاب کمک کند و بخشی از پروتکل فیزیوتراپی را تشکیل دهد.

ج. دردهای مزمن موضعی دیگر

• توضیحات کاربردی بالینی: دیکلوفناک موضعی ممکن است برای درمان موضعی سایر سندرم‌های درد مزمن که جزء موارد تأیید شده نیستند، مانند درد فاشیای کف پا (پلانتار فاسئیت)، به ویژه به صورت ژل ۵٪ یا ۱۰٪ ترکیبی، استفاده شود.
• توجیه بالینی: کاهش التهاب موضعی در این شرایط، به عنوان مکملی برای سایر مداخلات درمانی (مانند کفش‌های طبی یا فیزیوتراپی) استفاده می‌شود.

مکانیسم اثر دیکلوفناک موضعی

دیکلوفناک به گروه داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی تعلق دارد و مکانیسم اصلی اثر آن شامل موارد زیر است:

• مهار سیکلواکسیژناز (COX): مکانیسم اصلی اثر دیکلوفناک، مهار آنزیم‌های سیکلواکسیژناز ۱ و ۲ است. این آنزیم‌ها مسئول تبدیل اسید آراشیدونیک به پروستاگلاندین‌ها، پروستاسیکلین‌ها و ترومبوکسان‌ها هستند که همگی واسطه‌های اصلی التهاب، درد و تب به شمار می‌روند.
• کاهش پروستاگلاندین‌ها: با مهار این آنزیم‌ها، تولید پروستاگلاندین‌ها در بافت‌های ملتهب کاهش می‌یابد. کاهش پروستاگلاندین‌ها منجر به کاهش موارد زیر می‌شود:
• درد (اثر ضددرد): پروستاگلاندین‌ها باعث حساس شدن پایانه‌های عصبی به واسطه‌های درد می‌شوند.
• التهاب (اثر ضدالتهاب): کاهش نفوذپذیری عروقی و ادم.
• تب (اثر ضدتب): اگرچه در فرم موضعی این اثرات سیستمیک کمتر مورد توجه است.
• مزیت موضعی: هنگامی که دیکلوفناک به صورت موضعی استفاده می‌شود، دارو در بافت‌های زیر پوست مانند مفصل، سینوویوم، و عضله در محل استفاده، در غلظت‌های بالا تجمع می‌یابد. این غلظت موضعی بالا، اثر ضدالتهابی و ضددرد را مستقیماً در محل آسیب تضمین می‌کند.

فارماکوکینتیک دیکلوفناک موضعی

فارماکوکینتیک دیکلوفناک موضعی بر انتقال دارو از سطح پوست به بافت‌های هدف و سرنوشت آن در بدن تمرکز دارد.

الف. جذب و نفوذ

• جذب پوستی: دیکلوفناک موضعی از طریق پوست جذب می‌شود. سرعت و میزان جذب به عوامل مختلفی از جمله غلظت دارو، سطح پوست تحت درمان، دوز مصرفی، وضعیت پوست (سالم یا آسیب‌دیده) و حامل دارو (ژل، محلول یا پچ) بستگی دارد.
• انتقال به بافت هدف: پس از جذب از طریق لایه شاخی، دارو به بافت‌های زیرین نفوذ می‌کند. دیکلوفناک در بافت‌های مفصلی (مانند سینوویوم و مایع سینوویال) به غلظت‌های درمانی مؤثر می‌رسد.
• جذب سیستمیک: جذب دیکلوفناک موضعی به داخل گردش خون سیستمیک در مقایسه با فرم خوراکی، به طور قابل توجهی کمتر است. غلظت پلاسمایی (خونی) دیکلوفناک موضعی معمولاً کمتر از ۱۰٪ غلظتی است که پس از مصرف دوز مشابه خوراکی مشاهده می‌شود. این جذب کم سیستمیک، دلیل اصلی کاهش خطر عوارض جانبی گوارشی و قلبی-عروقی است.

ب. توزیع

• اتصال به پروتئین: دیکلوفناک به شدت به پروتئین‌های پلاسما، عمدتاً آلبومین، متصل می‌شود (بیش از ۹۹ درصد). این اتصال بالا، توزیع سیستمیک آن را محدود می‌کند.
• تجمع بافتی: دیکلوفناک در پوست و بافت‌های زیرین موضعی (به خصوص مفاصل) تجمع می‌یابد و یک مخزن دارویی ایجاد می‌کند که به رهاسازی پایدار دارو کمک می‌نماید.

ج. متابولیسم و حذف

• متابولیسم: دیکلوفناک، چه از طریق موضعی جذب شود چه خوراکی، عمدتاً در کبد توسط آنزیم‌های سیتوکروم پی ۴۵۰ (به ویژه CYP2C9) و به دنبال آن گلوکورونیداسیون و سولفاسیون، متابولیزه می‌شود. متابولیت‌های اصلی آن غیرفعال هستند.
• نیمه عمر: نیمه عمر حذف دیکلوفناک از پلاسما، صرف نظر از نحوه تجویز، حدود ۱ تا ۲ ساعت است. با این حال، به دلیل تشکیل مخزن در بافت‌های مفصلی، نیمه عمر حذف از مایع سینوویال و اثر ضدالتهابی موضعی می‌تواند طولانی‌تر باشد.
• دفع: دفع دارو عمدتاً از طریق ادرار به صورت متابولیت‌ها و مقداری نیز از طریق صفرا و مدفوع صورت می‌گیرد.

منع مصرف دیکلوفناک موضعی

۱. موارد منع مصرف در بیماری‌های خاص
استفاده از دیکلوفناک موضعی در بیماران زیر منع مصرف دارد و یا باید با احتیاط شدید صورت گیرد:

حساسیت مفرط (آلرژی):

• منع مصرف در بیمارانی که سابقه واکنش‌های ازدیاد حساسیت شدید (مانند آنافیلاکسی، آنژیوادم، یا حملات آسم) نسبت به دیکلوفناک، سایر داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، یا آسپرین دارند. این بیماران ممکن است واکنش متقاطع نشان دهند.

آسم، کهیر یا سایر واکنش‌های آلرژیک ناشی از آسپرین یا داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی:

• در این بیماران، خطر تشدید حملات آسم یا بروز واکنش‌های آلرژیک جدی وجود دارد. این وضعیت به عنوان "واکنش حساسیت متقاطع به آسپرین" شناخته می‌شود.

بیماری‌های گوارشی فعال (احتیاط شدید):

• اگرچه دیکلوفناک موضعی نسبت به فرم خوراکی خطر کمتری دارد، اما در بیماران با سابقه اخیر یا فعال خونریزی گوارشی یا زخم پپتیک، باید با احتیاط شدید و فقط در صورت لزوم استفاده شود، زیرا جذب سیستمیک کم آن نیز می‌تواند منجر به تشدید این عوارض شود.

نارسایی کلیوی یا کبدی شدید:

• در بیمارانی که عملکرد کلیوی یا کبدی به شدت مختل شده دارند، به دلیل پتانسیل تجمع دارو و متابولیت‌ها (حتی با جذب پایین)، استفاده از دیکلوفناک موضعی توصیه نمی‌شود.

۲. موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

بارداری:

• سه ماهه سوم بارداری: استفاده از دیکلوفناک موضعی در سه ماهه سوم بارداری مطلقاً منع مصرف دارد. داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی می‌توانند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی در جنین شوند که منجر به فشار خون ریوی پایدار و نارسایی قلبی جنینی/نوزادی می‌گردد.
• سه ماهه اول و دوم بارداری: استفاده در این دوران نیز توصیه نمی‌شود، مگر اینکه سود مورد انتظار به طور واضح بر خطرات احتمالی (مانند خطر افزایش سقط جنین یا ناهنجاری‌های جنینی) برتری داشته باشد.

شیردهی:

• دیکلوفناک به مقدار کم در شیر مادر ترشح می‌شود. اگرچه خطر عوارض جانبی جدی در نوزاد شیرخوار از طریق فرم موضعی بسیار پایین است، اما به دلیل احتیاط، استفاده از آن در دوران شیردهی توصیه نمی‌شود، مگر اینکه پزشک تشخیص دهد که منافع برای مادر بر خطرات احتمالی برای نوزاد غالب است.

۳. موارد منع مصرف در کودکان

کودکان زیر ۱۸ سال:

• ایمنی و اثربخشی دیکلوفناک موضعی در کودکان و نوجوانان زیر ۱۸ سال برای اکثر موارد مصرف (مانند استئوآرتریت و دردهای حاد) ثابت نشده است.
• در مورد فرمولاسیون‌های خاص مانند ژل دیکلوفناک ۳٪ برای کراتوز خورشیدی، این دارو صرفاً برای استفاده بزرگسالان تأیید شده است.

بنابراین، استفاده از دیکلوفناک موضعی در این گروه سنی باید با احتیاط فراوان و تنها در صورت وجود شواهد بالینی موثق و نبود جایگزین ایمن‌تر انجام شود.

عوارض جانبی دیکلوفناک موضعی

۱. عوارض جانبی شایع (بیش از ۱٪)

شایع‌ترین عوارض جانبی دیکلوفناک موضعی، معمولاً مربوط به محل استفاده هستند:
واکنش‌های پوستی موضعی: این موارد شایع‌ترین عوارض جانبی هستند و ممکن است در ۳٪ تا ۱۰٪ از بیماران رخ دهند. این واکنش‌ها شامل موارد زیر می‌باشند:

• خارش (پروریتوس)
• درماتیت تماسی (اغلب شامل قرمزی و بثورات جلدی)
• خشکی پوست
• پوسته پوسته شدن پوست
• سوزش یا درد موضعی در محل استفاده: این عارضه نیز در حدود ۳٪ تا ۹٪ از بیماران، به خصوص در ابتدای درمان، مشاهده شده است.

۲. عوارض جانبی غیرشایع (۰.۱٪ تا ۱٪)

این عوارض جانبی در تعداد کمتری از بیماران مشاهده می‌شوند و ممکن است شامل واکنش‌های موضعی شدیدتر یا برخی عوارض سیستمیک باشند:

• واکنش‌های حساسیت به نور (فتو حساسیت): این عارضه ممکن است در کمتر از ۱٪ از بیماران گزارش شود. این بیماران باید از قرار گرفتن مستقیم در معرض نور خورشید و منابع فرابنفش دوری کنند.
• بثورات عمومی (غیرموضعی): واکنش‌های پوستی که در نواحی دورتر از محل استفاده رخ می‌دهند.
• عوارض گوارشی خفیف: اگرچه نادر است، اما عوارضی مانند سوء هاضمه و تهوع به دلیل جذب سیستمیک اندک دیکلوفناک، در این دسته گزارش شده‌اند.
• ادم محیطی (تورم اندام‌ها): در موارد کمی، به دلیل احتباس مایعات ناشی از اثر ضدالتهاب غیراستروئیدی سیستمیک، ادم گزارش شده است.

۳. عوارض جانبی نادر (کمتر از ۰.۱٪)

عوارض جانبی زیر به دلیل جذب سیستمیک بسیار کم دیکلوفناک موضعی، به ندرت رخ می‌دهند، اما اهمیت بالینی جدی دارند و نیازمند توجه فوری هستند:

• واکنش‌های آلرژیک جدی: واکنش‌های ازدیاد حساسیت شدید، شامل آنژیوادم (تورم صورت و گلو) و در موارد بسیار نادر آنافیلاکسی.
• تشدید آسم: در بیمارانی با سابقه آسم ناشی از آسپرین یا داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، خطر تشدید علائم تنفسی وجود دارد.
• عوارض سیستمیک جدی: عوارضی مانند زخم گوارشی، خونریزی گوارشی، نارسایی کلیوی، یا حوادث قلبی-عروقی ترومبوتیک (مانند حمله قلبی یا سکته مغزی)، اگرچه با فرم موضعی بسیار نادر هستند، اما در صورت جذب سیستمیک بیش از حد (مثلاً به دلیل استفاده روی سطوح بزرگ یا پوست آسیب دیده) می‌توانند رخ دهند.

نکته کلیدی: خطر عوارض جانبی سیستمیک با دیکلوفناک موضعی به مراتب کمتر از فرم خوراکی است، اما پزشک باید هنگام تجویز به بیمارانی با سابقه قلبی-عروقی، گوارشی، یا کلیوی، این ریسک پایین را نیز در نظر داشته باشد.

تداخلات دارویی دیکلوفناک موضعی

مشخصات کلی تداخلات:

• سوبسترای CYP2C9
• تشدید اثرات ضد پلاکت
• کاهش پرفیوژن یا عملکرد کلیوی
• افزایش خطر خونریزی یا آسیب به مخاط دستگاه گوارش
• تشدید هایپرکالمی
• تشدید اثرات افزاینده فشارخون
• کاهش‌ آستانه تشنج

تداخلات رده X (پرهیز):

آسه ‌متاسین، آمینولوولینیک اسید (سیستمیک)، دکس ایبوپروفن، دکس کتوپروفن، فلوکتافنین، کتورولاک (نازال و سیستمیک)، ماسیمورلین، میفامورتید، مورنیفلومات، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (اختصاصی COX2)، اوماستاکسین، پلوبیپروفن، فنیل بوتازون، تالنیفلومات، تنوکسیکام، اوروکیناز، زالتوپروفن

کاهش اثرات داروها توسط دیکلوفناک موضعی:

آلیسکایرن، مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II، مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین، بتابلاکرها، اپلرنون، هیدرالازین، دیورتیک های لوپ، ماسیمورلین، میفامورتید، دیورتیک های نگه‌دارنده پتاسیم، پروستاگلاندین ها (چشمی)، سینکالید، تیازید و دیورتیک های شبه تیازیدی

کاهش اثرات دیکلوفناک موضعی توسط داروها:

عوامل کمپلکس ساز اسیدهای صفراوی، سالیسیلات ها

افزایش اثرات داروها توسط دیکلوفناک موضعی:

مشتقات 5 آمینوسالیسیلیک اسید، داروهای با خاصیت ضد پلاکت، آلیسکایرن، آمینوگلیکوزیدها، آمینولوولینیک اسید (موضعی و سیستمیک)، داروهای ضد انعقاد، آپیکسابان، بمیپارین، مشتقات بیس‌فسفونات ها، سفالوتین، کلاژناز (سیستمیک)، سیکلوسپورین (سیستمیک)، دابیگاتران اتکسیلات، دفراسیروکس، دئوکسی کولیک اسید، دسموپرسین، دکس ایبوپروفن، دیگوکسین، دروسپیرنون، ادوکسابان، انوکساپارین، اپلرنون، هالوپریدول، هپارین، ایبریتومومب تیوکستان، لیتیم، متفورمین، متوترکسات، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (اختصاصی COX2)، اوبینوتوزومب، اوماستاکسین، پورفیمر، دیورتیک های نگه‌دارنده پتاسیم، پرالاترکسات، کینولون ها، ریواروکسابان، سالیسیلات ها، مهارکننده‌های اختصاصی باز جذب سروتونین، تاکرولیموس (سیستیمک)، فراورده‌های تنوفوویر، داروهای ترومبولیتیک، تولپریسون، تریفلوسال، اوروکیناز، ونکومایسین، ورتپورفین، آنتاگونیست های ویتامین کا

افزایش اثرات دیکلوفناک موضعی توسط داروها:

آکالابروتینیب، آسه ‌متاسین، الکل (اتیل)، مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II، مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین، کورتیکواستروئیدها (سیستمیک)، سیکلوسپورین (سیستمیک)، داساتینیب، دکس کتوپروفن، دیکلوفناک (سیستمیک)، امولسیون چربی (بر پایه روغن ماهی)، فلبیناک، فلوکتافنین، گلوکزآمین، گیاهان (با خاصیت ضد پلاکت و ضد انعقاد)، ایبروتینیب، اینوترسن، کتورولاک (سیستمیک و نازال)، لیماپروست، دیورتیک های لوپ، مورنیفلومات، مولتی ویتامین/ فلوراید (حاوی ویتامین‌های آ، د، ای)، مولتی ویتامین/ مینرال (حاوی ویتامین‌های آ، د، ای، کا و فولات و آهن)، مولتی ویتامین/ مینرال (حاوی ویتامین‌های آ و ای، فاقد آهن)، نفتازون، اسیدهای چرب امگا 3، پلوبیپروفن، پنتوسان پلی سولفات سدیم، پنتوکسی فیلین، فنیل بوتازون، پروبنسید، آنالوگ‌های پروستاسیکلین، مهارکننده‌های باز جذب نوراپی نفرین/ سروتونین، سدیم فسفات، تالنیفلومات، تنوکسیکام، تیازید و دیورتیک های شبه تیازید، تیپراناویر، تولپریسون، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای (آمین نوع سوم)، تریفلوسال، ویتامین ای (سیستمیک)، وریکونازول، زالتوپروفن، زانوبروتینیب

تداخلات دارویی مهم
پزشکان باید پتانسیل افزایش جذب سیستمیک و تداخلات فارماکودینامیک را در نظر بگیرند:

ضدانعقادها (مانند وارفارین، هپارین):

• نوع تداخل: افزایش خطر خونریزی. حتی با جذب سیستمیک کم، دیکلوفناک موضعی می‌تواند عملکرد پلاکت‌ها را مختل کرده و اثر داروهای ضدانعقاد را تشدید کند. نظارت دقیق بر نسبت نرمال شده بین‌المللی برای بیمارانی که همزمان از وارفارین استفاده می‌کنند، توصیه می‌شود.

داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی خوراکی (مانند ایبوپروفن، ناپروکسن، آسپرین):

• نوع تداخل: افزایش خطر عوارض جانبی سیستمیک. استفاده همزمان با دیکلوفناک موضعی خطر عوارض جانبی گوارشی، کلیوی و قلبی-عروقی ناشی از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهد. باید از مصرف همزمان اجتناب شود.

داروهای مهارکننده آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین ۲ (مانند انالاپریل، لوزارتان):

• نوع تداخل: کاهش اثربخشی ضد فشار خون و افزایش خطر آسیب کلیوی. داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی می‌توانند اثر کاهش‌دهنده فشار خون این داروها را کم کنند و خطر نارسایی حاد کلیوی را، به خصوص در بیماران مسن یا کم‌آب، افزایش دهند.

دیورتیک‌ها (مانند فوروزماید، هیدروکلروتیازید):

• نوع تداخل: کاهش اثر دیورتیک و افزایش خطر سمیت کلیوی. دیکلوفناک می‌تواند اثر دیورتیک‌ها را از طریق مهار تولید پروستاگلاندین‌های کلیوی کاهش دهد و خطر آسیب کلیوی را در ترکیب با دیورتیک‌ها بالا ببرد.

کورتیکواستروئیدهای موضعی یا سایر تقویت‌کننده‌های نفوذ (مانند دای‌متیل سولفوکسید):

• نوع تداخل: افزایش جذب سیستمیک دیکلوفناک. ترکیب دیکلوفناک موضعی با سایر عواملی که نفوذپذیری پوست را افزایش می‌دهند، می‌تواند به طور قابل ملاحظه‌ای جذب دیکلوفناک را به داخل جریان خون بالا ببرد و خطر عوارض جانبی سیستمیک را افزایش دهد.

 

تداخل با غذا

• تداخل معنی‌دار غذایی: هیچ تداخل معنی‌دار بالینی شناخته‌شده‌ای بین دیکلوفناک موضعی و مصرف غذا وجود ندارد، زیرا جذب دارو از طریق پوست صورت می‌گیرد و از مسیر گوارشی عبور نمی‌کند.
• نکته کاربردی: بیماران باید از تماس دارو با دهان یا چشم خودداری کنند و اطمینان حاصل نمایند که پس از استفاده، دست‌ها به خوبی شسته شده‌اند تا از بلع تصادفی دارو جلوگیری شود.

تداخل در آزمایشات تشخیصی

دیکلوفناک موضعی به دلیل جذب سیستمیک بسیار پایین، به طور کلی انتظار نمی‌رود که در نتایج آزمایش‌های آزمایشگاهی استاندارد تداخل ایجاد کند.

• آزمایش‌های عملکرد کبدی: اگرچه فرم خوراکی می‌تواند باعث افزایش گذرا در آنزیم‌های کبدی شود، فرم موضعی معمولاً تأثیری بر آزمایش‌های عملکرد کبد ندارد. با این حال، در صورت استفاده طولانی‌مدت یا مقادیر زیاد موضعی، پایش آنزیم‌های کبدی در بیماران با سابقه اختلال کبدی ممکن است منطقی باشد.
• آزمایش‌های ادراری (هماتوری و پروتئینوری): در موارد نادری از سمیت کلیوی، ممکن است تغییراتی در آزمایش‌های ادراری مانند وجود خون یا پروتئین در ادرار مشاهده شود، اما این امر مستقیماً تداخل در آزمایش نیست، بلکه یک عارضه جانبی جدی است.
• آزمایش‌های انعقادی (مانند نسبت نرمال شده بین‌المللی): دیکلوفناک موضعی می‌تواند بر عملکرد پلاکت‌ها تأثیر بگذارد و در نتیجه، در بیماران مصرف‌کننده وارفارین، ممکن است نتایج آزمایش‌های انعقادی را تغییر دهد.

هشدار ها دیکلوفناک موضعی

۱. هشدارهای کامل و کاربردی
اگرچه جذب سیستمیک دیکلوفناک موضعی پایین است، اما پتانسیل بروز عوارض جانبی جدی مشابه داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی خوراکی وجود دارد، که نیازمند توجه ویژه پزشکان است:

الف. هشدارهای قلبی-عروقی (جعبه سیاه)

• افزایش خطر حوادث ترومبوتیک جدی: داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، از جمله دیکلوفناک موضعی، ممکن است خطر حوادث جدی قلبی-عروقی ترومبوتیک، از جمله انفارکتوس میوکارد (حمله قلبی) و سکته مغزی، را افزایش دهند. این خطر ممکن است با طول مدت مصرف افزایش یابد.
• منع مصرف در جراحی بای‌پس عروق کرونر: دیکلوفناک موضعی در دوره جراحی بای‌پس شریان کرونر (CABG) منع مصرف دارد، زیرا خطر حوادث قلبی-عروقی جدی را افزایش می‌دهد.
• احتیاط در بیماران پرخطر: در بیماران با سابقه نارسایی احتقانی قلب، بیماری ایسکمیک قلبی، بیماری عروق محیطی، یا فشار خون کنترل‌نشده، باید با احتیاط فراوان و تنها در صورت لزوم تجویز شود.

ب. هشدارهای گوارشی

• خطر زخم، خونریزی و سوراخ شدن: داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، خطر حوادث جدی گوارشی، از جمله زخم، خونریزی و سوراخ شدن معده یا روده را افزایش می‌دهند. این حوادث می‌توانند کشنده باشند و در هر زمانی در طول درمان، حتی بدون علائم هشداردهنده، رخ دهند.
• احتیاط در سابقه زخم: در بیمارانی که سابقه زخم پپتیک یا خونریزی گوارشی دارند، باید از مصرف طولانی‌مدت خودداری شود.

ج. واکنش‌های پوستی و حساسیت

• واکنش‌های شدید پوستی: واکنش‌های شدید پوستی، از جمله سندرم استیونز-جانسون (SJS)، نکرولیز اپیدرمی سمی (TEN) و درماتیت اکسفولیاتیو، به ندرت با داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی گزارش شده‌اند. در صورت بروز هرگونه بثورات جلدی، مصرف دارو باید قطع شود.
• حساسیت به نور: بیمار باید در طول درمان از قرار گرفتن طولانی‌مدت در معرض نور خورشید و منابع نور مصنوعی خودداری کند، زیرا دیکلوفناک می‌تواند حساسیت پوست به نور (فتو حساسیت) را افزایش دهد.

د. هشدارهای کلیوی و کبدی

• نارسایی کلیوی: استفاده طولانی‌مدت از دیکلوفناک موضعی، مانند سایر داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، می‌تواند منجر به نکروز پاپی کلیه و سایر آسیب‌های کلیوی شود. در بیماران با اختلال عملکرد کلیه، احتیاط لازم است.
• آزمایش‌های کبدی: در صورت بروز علائم نارسایی کبدی (مانند زردی، خستگی غیرمعمول، علائم شبیه آنفلوانزا)، دارو باید قطع شده و آزمایش‌های عملکرد کبدی انجام شود.

ه. کاربرد موضعی

• فقط برای استعمال خارجی: دیکلوفناک موضعی نباید با چشم‌ها، غشاهای مخاطی (مانند بینی یا دهان)، یا روی پوست‌های آسیب‌دیده، ملتهب یا زخم‌های باز تماس پیدا کند، زیرا خطر جذب سیستمیک و عوارض جانبی را به شدت افزایش می‌دهد.
• عدم استفاده با پانسمان: از استفاده دارو تحت پانسمان‌های انسدادی (غیرقابل تنفس) خودداری شود، مگر به دستور پزشک، زیرا این کار نیز می‌تواند جذب سیستمیک را افزایش دهد.

۲. اووردوز دیکلوفناک موضعی و مدیریت

اووردوز سیستمیک ناشی از دیکلوفناک موضعی نادر است، اما می‌تواند در نتیجه بلع تصادفی یا جذب زیاد از طریق پوست آسیب‌دیده یا استفاده بیش از حد و طولانی‌مدت رخ دهد.
الف. علائم و نشانه‌های اووردوز
علائم اووردوز شبیه به اووردوز دیکلوفناک خوراکی است و شامل موارد زیر می‌شود:

• گوارشی: تهوع، استفراغ، درد شکمی، خونریزی گوارشی.
• سیستم عصبی مرکزی: سردرد، خواب‌آلودگی، گیجی، سرگیجه، وزوز گوش (تینیتوس)، و در موارد نادر، تشنج.
• سایر: نارسایی حاد کلیوی، آسیب کبدی.

ب. اقدامات درمانی اووردوز
مدیریت اووردوز دیکلوفناک موضعی عمدتاً حمایتی و علامتی است، زیرا پادزهر خاصی وجود ندارد:

بلع تصادفی (بزرگسالان):

• در صورت بلع مقدار زیاد، درمان باید شامل اقدامات جذب‌زدایی باشد (مانند تجویز زغال فعال در ساعت‌های اولیه پس از بلع)، به ویژه اگر بیمار در معرض خطر علائم گوارشی یا عصبی باشد.
• شستشوی معده ممکن است در صورت بلع مقادیر بسیار زیاد و در مدت زمان کوتاهی پس از مصرف در نظر گرفته شود.

درمان حمایتی:

• مدیریت تشنج: در صورت بروز تشنج، می‌توان از بنزودیازپین‌ها استفاده کرد.
• مدیریت نارسایی کلیوی: نیاز به حمایت و پایش عملکرد کلیوی دارد.
• پایش علائم حیاتی: پایش دقیق علائم حیاتی، به ویژه فشار خون، و سطح هوشیاری ضروری است.
• افزایش دفع دارو: دیورز قلیایی ممکن است در تئوری باعث افزایش دفع متابولیت‌های دیکلوفناک شود، اما اثربخشی آن در عمل محدود است.

نکته کلیدی: به دلیل کم بودن جذب سیستمیک در استفاده موضعی صحیح، اووردوز ناشی از مصرف معمولی بسیار نادر است. تمرکز درمان باید بر مدیریت بلع تصادفی در کودکان و بزرگسالان باشد.

توصیه های دارویی دیکلوفناک موضعی

۱. توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
پزشکان باید هنگام تجویز دیکلوفناک موضعی، برای اطمینان از اثربخشی و ایمنی، نکات زیر را رعایت کنند:

ارزیابی ریسک سیستمیک:

• اگرچه جذب سیستمیک پایین است، دیکلوفناک موضعی را نباید به عنوان یک درمان "کاملاً موضعی" در نظر گرفت. باید در بیماران با سابقه بیماری‌های قلبی-عروقی، نارسایی کلیوی، یا زخم پپتیک، احتیاط‌های لازم را انجام داد.
• در صورت نیاز به استفاده از دوزهای بالا و درازمدت یا پوشاندن سطوح وسیع، خطر عوارض جانبی سیستمیک را با دقت بیشتری پایش کنید.

انتخاب فرمولاسیون و دوز مناسب:

• استئوآرتریت: معمولاً ژل‌های ۱٪ (۴ بار در روز) یا ۲٪ (۲ بار در روز) برای مفاصل سطحی مانند زانو یا دست‌ها توصیه می‌شوند. پچ‌های موضعی ۱.۳٪ نیز برای تسکین درد مفاصل سطحی قابل استفاده هستند.
• دردهای بافت نرم حاد: معمولاً ژل ۱٪ یا ۲٪ کافی است.
• کراتوز خورشیدی: ژل ۳٪ با رژیم درمانی مشخص (معمولاً ۲ بار در روز برای ۲ تا ۳ ماه) توصیه می‌شود.

پایش تداخلات دارویی:

• از تجویز همزمان دیکلوفناک موضعی با داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی خوراکی دیگر خودداری کنید تا خطر عوارض گوارشی و کلیوی افزایش نیابد.
• در بیمارانی که داروهای ضدانعقاد (مانند وارفارین) یا داروهای ضد فشار خون (مانند مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین) مصرف می‌کنند، نظارت دقیق بر وضعیت انعقادی و فشار خون الزامی است.

توصیه به پرهیز از تابش نور خورشید:

• به دلیل خطر حساسیت به نور، به بیماران توصیه کنید که از قرارگیری مستقیم و طولانی‌مدت در معرض نور آفتاب یا منابع مصنوعی فرابنفش در طول درمان پرهیز کنند.

منع مصرف در سه ماهه سوم بارداری:

• این مورد منع مصرف مطلق را به بیمار گوشزد کنید.

۲. توصیه‌های دارویی بیمار
این نکات باید به صورت واضح به بیمار آموزش داده شوند تا اثربخشی دارو به حداکثر رسیده و خطرات کاهش یابد:

روش استفاده صحیح:

1. دارو را فقط روی پوست ناحیه آسیب‌دیده بمالید و از تماس آن با چشم‌ها، دهان، بینی یا نواحی تناسلی اجتناب کنید. در صورت تماس تصادفی، ناحیه را با آب فراوان بشویید.
2. مقدار مشخص شده توسط پزشک (مثلاً یک خط ژل به طول مشخص) را استفاده کنید و آن را به آرامی روی پوست بمالید تا جذب شود.
3. بلافاصله پس از استفاده، دست‌های خود را کاملاً بشویید، مگر اینکه دست‌ها ناحیه درمان باشند.

پوست سالم:

• دارو را روی پوست آسیب‌دیده، بریدگی، سوختگی یا زخم باز استفاده نکنید، زیرا این کار جذب سیستمیک و خطر عوارض جانبی را به شدت بالا می‌برد.

پرهیز از پوشش انسدادی:

• ناحیه‌ای که دارو روی آن مالیده شده است را بلافاصله با باند، پانسمان یا لباس‌های پلاستیکی (مانند بستن با سلفون) نپوشانید. اجازه دهید دارو کاملاً خشک شود.

زمان نتایج:

• معمولاً تسکین درد در یک تا دو هفته پس از شروع درمان منظم مشاهده می‌شود. اگر پس از این مدت بهبودی حاصل نشد، به پزشک اطلاع دهید.

هشدارهای سیستمیک:

• در صورت مشاهده علائمی مانند مدفوع سیاه یا خونی (نشان‌دهنده خونریزی گوارشی)، تورم غیرمعمول یا افزایش وزن ناگهانی (نشان‌دهنده احتباس مایعات)، درد قفسه سینه، تنگی نفس، یا زردی پوست/چشم، مصرف دارو را قطع کرده و فوراً با پزشک تماس بگیرید.
•