سالمترول+فلوتیکازون چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

سالمترول + فلوتیکازون یک ترکیب استنشاقی پرکاربرد شامل یک آگونیست طولانی‌اثر گیرنده بتا-۲ آدرنرژیک (سالمترول) و یک کورتیکواستروئید استنشاقی (فلوتیکازون) است. این ترکیب به دلیل تأثیر هم‌افزایی در کنترل بیماری‌های انسدادی ریه، جایگاه ویژه‌ای در پروتکل‌های درمانی دارد.

۱. موارد مصرف تأیید شده
موارد مصرف تأیید شده این ترکیب بر مدیریت طولانی‌مدت بیماری‌های انسدادی برگشت‌پذیر و مزمن ریوی متمرکز است.

الف) درمان نگهدارنده آسم

• توضیحات بالینی: این ترکیب برای درمان نگهدارنده آسم در بزرگسالان و کودکان (معمولاً ۴ سال به بالا) که بیماری آن‌ها با استروئیدهای استنشاقی (ICS) به تنهایی کنترل نمی‌شود یا نیازمند شروع همزمان آگونیست طولانی‌اثر گیرنده بتا-۲ آدرنرژیک (LABA) و استروئید استنشاقی هستند، تأیید شده است.
• نکته کاربردی برای پزشک: این دارو نباید به عنوان درمان خط اول برای آسم‌های خفیف که به استروئید استنشاقی پاسخ می‌دهند، استفاده شود. همچنین، این ترکیب نباید برای تسکین حملات حاد آسم (به جای برونکودیلاتورهای کوتاه‌اثر) مصرف شود. استفاده منظم و طولانی‌مدت سالمترول، خطر عوارض جدی مرتبط با آسم را کاهش می‌دهد.

ب) درمان نگهدارنده بیماری انسدادی مزمن ریه

• توضیحات بالینی: این ترکیب برای درمان نگهدارنده انسداد جریان هوا و کاهش تشدید حملات در بیماران مبتلا به بیماری انسدادی مزمن ریه تأیید شده است.
• نکته کاربردی برای پزشک: استفاده از ترکیب سالمترول + فلوتیکازون در بیماران COPD باید به بیمارانی محدود شود که دارای سابقه تشدید مکرر (به‌رغم درمان نگهدارنده طولانی‌اثر) هستند و/یا میزان ائوزینوفیل خون بالایی دارند. توقف مصرف این دارو در بیماران COPD ممکن است منجر به تشدید حاد بیماری شود.

۲. موارد مصرف خارج از برچسب
به دلیل اثربخشی این ترکیب در کاهش التهاب و گشاد کردن مجاری هوایی، در شرایط خاصی به صورت خارج از برچسب نیز استفاده می‌شود، اگرچه این کاربردها کمتر رایج هستند:

الف) سرفه مزمن

• توضیحات بالینی: سرفه مزمن، به‌ویژه سرفه‌ای که ناشی از برونشیت ائوزینوفیلیک غیر آسمی یا سرفه‌ای با الگوی ریفلاکس خاموش باشد، ممکن است با التهاب مجاری هوایی همراه باشد.
• نکته کاربردی برای پزشک: در بیمارانی که پس از ارزیابی کامل، سرفه آن‌ها به درمان‌های روتین پاسخ نداده و مشکوک به جزء التهابی راه هوایی هستند، ممکن است استفاده آزمایشی از ترکیب استروئید و بتا آگونیست طولانی‌اثر در نظر گرفته شود. با این حال، شواهد قوی برای تأیید این کاربرد محدود است.

ب) برونشکتازی

• توضیحات بالینی: برونشکتازی با عفونت مزمن و التهاب مجاری هوایی مشخص می‌شود. اگرچه درمان اصلی مدیریت عفونت است، کاهش التهاب می‌تواند به کنترل علائم کمک کند.
• نکته کاربردی برای پزشک: در بیمارانی که برونشکتازی آن‌ها با جزء آسمی یا افزایش قابل توجه حساسیت مجاری هوایی همراه است، ترکیب سالمترول + فلوتیکازون ممکن است به صورت خارج از برچسب برای بهبود علائم تنفسی استفاده شود. این استفاده معمولاً تحت نظر متخصص و با احتیاط صورت می‌گیرد.

مکانیسم اثر

داروی ترکیبی سالمترول + فلوتیکازون شامل دو جزء با مکانیسم‌های عمل متفاوت است که به صورت هم‌افزا برای درمان بیماری‌های مزمن انسدادی ریه عمل می‌کنند: یک گشادکننده طولانی‌اثر برونش و یک ضد التهاب قوی. این ترکیب از دو جزء فعال با عملکردهای مجزا تشکیل شده است که به کنترل علائم و کاهش التهاب مزمن در ریه‌ها کمک می‌کنند.

الف) سالمترول: آگونیست طولانی‌اثر گیرنده بتا-۲

• عملکرد: سالمترول یک آگونیست انتخابی و طولانی‌اثر گیرنده بتا-۲ آدرنرژیک (LABA) است.
• مکانیسم: این دارو با اتصال به گیرنده‌های بتا-۲ واقع در عضلات صاف مجاری هوایی عمل می‌کند. این اتصال باعث تحریک آنزیم آدنیلیل سیکلاز می‌شود که منجر به افزایش غلظت درون سلولی آدنوزین مونوفسفات حلقوی (cAMP) می‌شود.
• اثر نهایی: افزایش cAMP باعث شل شدن عضلات صاف برونش‌ها (گشاد شدن برونش) می‌شود. سالمترول دارای شروع اثر نسبتاً آهسته (حدود ۱۰ تا ۲۰ دقیقه) اما طولانی‌مدت (حداقل ۱۲ ساعت) است و برای نگهداری طولانی‌مدت استفاده می‌شود.

ب) فلوتیکازون: کورتیکواستروئید استنشاقی

• عملکرد: فلوتیکازون یک کورتیکواستروئید با قدرت بالا و جذب سیستمی پایین است.
• مکانیسم: این دارو با اتصال به گیرنده‌های گلوکوکورتیکوئید در هسته سلول‌های التهابی (مانند لنفوسیت‌ها، ماست سل‌ها و ائوزینوفیل‌ها) عمل می‌کند. این اتصال منجر به تنظیم بیان ژن‌های متعددی می‌شود.
• اثر نهایی: مهار ساخت و آزادسازی واسطه‌های التهابی (مانند لکوترین‌ها، هیستامین‌ها و سیتوکین‌ها)، کاهش تعداد سلول‌های التهابی در مجاری هوایی، و کاهش نفوذپذیری عروق خونی. این اثر ضد التهابی مزمن، تورم و پاسخ‌پذیری بیش از حد مجاری هوایی را کاهش می‌دهد.

ج) اثر ترکیبی

• هم‌افزایی: این دو جزء به صورت هم‌افزا عمل می‌کنند؛ سالمترول فوراً علائم را تسکین نمی‌دهد اما به صورت پایدار راه هوایی را باز نگه می‌دارد، در حالی که فلوتیکازون علت زمینه‌ای التهابی بیماری را کنترل می‌کند. علاوه بر این، آگونیست‌های بتا-۲ می‌توانند تعداد گیرنده‌های بتا-۲ را افزایش داده و حساسیت آن‌ها را که ممکن است توسط استروئیدها حفظ یا تنظیم شود، بهبود بخشند.

فارماکوکینتیک

مشخصات فارماکوکینتیک این ترکیب عمدتاً با جذب موضعی و متابولیسم کبدی سریع مشخص می‌شود.

الف) سالمترول

• جذب: پس از استنشاق، سالمترول به صورت موضعی در ریه‌ها جذب می‌شود، اما بخشی از دوز نیز بلعیده می‌شود.
• فراهمی زیستی: به دلیل متابولیسم عبور اول گسترده در کبد، فراهمی زیستی سیستمی آن پایین است.
• متابولیسم: به طور عمده توسط ایزوآنزیم سیتوکروم P۴۵۰، زیرگروه CYP۳A۴ در کبد متابولیزه می‌شود.
• نیمه‌عمر: نیمه‌عمر ترمینال آن حدود ۵ تا ۱۱ ساعت است، اما اثر درمانی طولانی‌تر (۱۲ ساعت) است که ناشی از اتصال طولانی‌مدت به گیرنده بتا-۲ است.

ب) فلوتیکازون

• جذب: بیشتر دوز استنشاق شده در ریه‌ها عمل می‌کند. تنها بخش کوچکی از دوز (حدود ۱۰ تا ۳۰ درصد) از ریه جذب می‌شود. بخش بلعیده‌شده (که بیشتر آنتی‌اکسیدانی است) دارای جذب سیستمی بسیار پایینی است.
• فراهمی زیستی: فراهمی زیستی سیستمی آن پس از استنشاق و بلع بسیار پایین است (حدود ۱ تا ۲ درصد) که به دلیل جذب محدود و متابولیسم گسترده عبور اول در کبد است. این امر به کاهش عوارض جانبی سیستمی (مانند سرکوب محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال) کمک می‌کند.
• متابولیسم: فلوتیکازون نیز به سرعت توسط ایزوآنزیم سیتوکروم P۴۵۰، زیرگروه CYP۳A۴ در کبد متابولیزه می‌شود.
• نیمه‌عمر: نیمه‌عمر حذف ترمینال آن طولانی و حدود ۸ ساعت است.

ج) ملاحظات فارماکوکینتیک ترکیبی

• عدم تداخل فارماکوکینتیک: ترکیب این دو دارو در یک دستگاه استنشاقی، هیچ تأثیر قابل توجهی بر فارماکوکینتیک هیچ یک از اجزا ندارد.
• اهمیت CYP۳A۴: از آنجایی که هر دو جزء توسط CYP۳A۴ متابولیزه می‌شوند، مصرف همزمان با مهارکننده‌های قوی این آنزیم (مانند کتوکونازول) می‌تواند سطح سیستمی هر دو دارو را افزایش دهد و خطر عوارض جانبی سیستمی استروئید یا اثرات قلبی عروقی سالمترول را بالا ببرد.

منع مصرف

۱. موارد منع مصرف در بیماری و شرایط حاد
موارد منع مصرف این دارو اغلب به دلیل جزء آگونیست بتا-۲ و وضعیت حاد بیماری است.

الف) درمان حملات حاد آسم یا COPD

• توضیحات بالینی: این ترکیب منع مصرف مطلق برای درمان اولیه یا تسکین حملات حاد و ناگهانی آسم یا بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) دارد. سالمترول (جزء آگونیست بتا-۲ طولانی‌اثر) شروع اثر سریعی ندارد و نمی‌تواند جایگزین برونکودیلاتورهای کوتاه‌اثر (مانند آلبوترول/سالبوتامول) شود.
• نکته کاربردی برای پزشک: این دارو صرفاً برای درمان نگهدارنده و پیشگیری طولانی‌مدت استفاده می‌شود. بیمار باید یک برونکودیلاتور کوتاه‌اثر را همیشه برای حملات حاد در دسترس داشته باشد.

ب) وضعیت آسمی

• توضیحات بالینی: این ترکیب در بیماران مبتلا به وضعیت آسمی یا سایر دوره‌های تشدید شدید آسم که نیاز به مداخلات فشرده دارند، منع مصرف دارد.

ج) حساسیت مفرط

• توضیحات بالینی: این ترکیب در بیمارانی که سابقه حساسیت مفرط مستند به سالمترول، فلوتیکازون، یا هر یک از مواد جانبی آن (به ویژه پروتئین شیر در برخی فرمولاسیون‌ها) داشته‌اند، منع مصرف دارد. واکنش‌ها می‌توانند شامل آنافیلاکسی یا آنژیوادم باشند.

د) مصرف همزمان با آگونیست‌های بتا-۲ طولانی‌اثر دیگر (LABA)

• توضیحات بالینی: به دلیل وجود سالمترول در ترکیب، استفاده همزمان با هر داروی دیگری که حاوی آگونیست‌های بتا-۲ طولانی‌اثر است (برای هر اندیکاسیونی)، منع مصرف دارد.
• نکته کاربردی برای پزشک: مصرف بیش از حد آگونیست‌های بتا-۲ طولانی‌اثر، خطر عوارض جانبی جدی قلبی عروقی را افزایش می‌دهد.

۲. موارد منع مصرف و ملاحظات در دوران بارداری و شیردهی
استفاده از این ترکیب در بارداری و شیردهی باید با ارزیابی دقیق ریسک و منفعت انجام شود.

الف) بارداری

• توضیحات بالینی: مطالعات کافی و کنترل‌شده در مورد استفاده از ترکیب سالمترول + فلوتیکازون در زنان باردار وجود ندارد.
• سالمترول (جزء بتا-۲ آگونیست): این دسته از داروها می‌توانند باعث تضعیف انقباضات رحم و اختلالات متابولیکی (مانند هیپوگلیسمی) شوند.
• فلوتیکازون (جزء استروئید): اگرچه استروئیدهای استنشاقی جذب سیستمی پایینی دارند، اما کورتیکواستروئیدها در دوزهای بالا در مطالعات حیوانی تراتوژنیک بوده‌اند.
• توصیه بالینی: درمان آسم در دوران بارداری حیاتی است، زیرا آسم کنترل نشده خطر بیشتری برای مادر و جنین (مانند پره‌اکلامپسی، زایمان زودرس) دارد. این ترکیب تنها زمانی باید استفاده شود که فواید بالقوه، خطرات احتمالی را توجیه کند.

ب) شیردهی

• توضیحات بالینی: مشخص نیست که سالمترول یا فلوتیکازون در شیر مادر ترشح می‌شوند یا خیر. استروئیدها در دوزهای سیستمی بالا می‌توانند در شیر ترشح شوند، اما به دلیل جذب سیستمی پایین فلوتیکازون استنشاقی، احتمال انتقال دوز قابل توجه به نوزاد بعید است.
• توصیه بالینی: پزشک باید با در نظر گرفتن اهمیت دارو برای مادر و خطر بالقوه برای نوزاد، در مورد ادامه شیردهی یا قطع دارو تصمیم‌گیری کند.

۳. موارد منع مصرف و ملاحظات در کودکان
استفاده از این ترکیب در کودکان دارای محدودیت سنی بر اساس نوع بیماری است.

آسم:

• توضیحات بالینی: ترکیب سالمترول + فلوتیکازون برای درمان نگهدارنده آسم در کودکان ۴ سال به بالا تأیید شده است.
• منع مصرف زیر ۴ سال: ایمنی و اثربخشی این ترکیب در کودکان زیر ۴ سال تأیید نشده است و در این گروه سنی منع مصرف دارد.

بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD):

• توضیحات بالینی: COPD معمولاً یک بیماری بزرگسالان است. ایمنی و اثربخشی این ترکیب برای درمان COPD در جمعیت اطفال تعیین نشده است.

عوارض جانبی

۱. عوارض جانبی بسیار شایع (بروز بالای ۱۰ درصد)
این عوارض بیشترین فراوانی را دارند و اغلب ناشی از اجزای استروئیدی یا بتا-آگونیست هستند:

• عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی: شامل سرماخوردگی یا علائم شبه آنفلوانزا، با بروز حدود ۱۶ تا ۲۷ درصد.
• التهاب حلق و بینی (نازوفارنژیت): با بروز حدود ۱۲ تا ۲۰ درصد.
• سردرد: با بروز بالا، حدود ۱۳ تا ۱۸ درصد.

۲. عوارض جانبی شایع (بروز ۱ تا ۱۰ درصد)
این عوارض به‌طور منظم مشاهده می‌شوند و معمولاً قابل مدیریت هستند:

الف) عوارض تنفسی و عفونی (ناشی از جزء فلوتیکازون)

• کاندیدیازیس دهانی (Oral Candidiasis یا برفک دهان): با بروز حدود ۱ تا ۵ درصد. این عارضه با شستشوی دهان پس از استنشاق کاهش می‌یابد.
• برونشیت: با بروز حدود ۳ تا ۹ درصد (اغلب در بیماران COPD شایع‌تر است).
• سینوزیت: با بروز حدود ۳ تا ۶ درصد.

ب) عوارض عضلانی-اسکلتی (ناشی از جزء سالمترول)

• درد مفاصل و استخوان (آرترالژی/اسکلتی): با بروز حدود ۲ تا ۶ درصد.
• درد عضلانی (میالژی): با بروز حدود ۱ تا ۴ درصد.

ج) عوارض عمومی و متفرقه

• لرزش: ناشی از جزء سالمترول، با بروز حدود ۱ تا ۳ درصد، معمولاً خفیف و گذرا است.
• سرفه: با بروز حدود ۳ تا ۸ درصد.
• تهوع و استفراغ: با بروز حدود ۲ تا ۵ درصد.
• علائم شبیه آنفلوانزا: با بروز حدود ۳ تا ۵ درصد.

۳. عوارض جانبی غیر شایع اما دارای اهمیت بالینی (بروز کمتر از ۱ درصد)
این موارد اگرچه نادر هستند، اما نیاز به هوشیاری و ارزیابی جدی پزشکی دارند:

• واکنش‌های حساسیتی: شامل کهیر، آنژیوادم، و بثورات جلدی (نادر).
• عوارض قلبی عروقی جدی: آریتمی‌های قلبی، تاکی‌کاردی، و تپش قلب (این عوارض به‌ویژه در صورت مصرف دوزهای بالاتر از حد توصیه شده سالمترول یا در بیماران مستعد رخ می‌دهد).
• گلوکوم و کاتاراکت (آب مروارید): خطر ایجاد این عوارض با مصرف طولانی‌مدت استروئید استنشاقی، هرچند با درصد بسیار پایین، وجود دارد.
• برونکواسپاسم متناقض: بدتر شدن ناگهانی خس‌خس سینه بلافاصله پس از استنشاق (بسیار نادر اما نیاز به قطع فوری دارد).
• هیپوکالمی (کاهش پتاسیم خون): ناشی از جزء سالمترول (بسیار نادر).

نکته کاربردی برای پزشک:
پزشکان باید بر علائم و نشانه‌های عفونت‌های فرصت‌طلب دهانی و همچنین تظاهرات سیستمی استروئیدها (مانند کبودی آسان یا تغییرات پوستی) نظارت داشته باشند. همچنین، بیماران باید از نظر علائم قلبی عروقی و عصبی ناشی از جزء بتا-آگونیست پایش شوند.

تداخلات دارویی

مشخصات کلی تداخلات:

1. جزء فلوتیکازون؛

• سوبسترای CYP3A4

2. جزء سالمترول؛

• سوبسترای CYP3A4
• تشدید هیپوکالمی
• تشدید اثرات افزاینده فشارخون

تداخلات رده X (پرهیز):

آلدسلوکین، ب.ث.ژ (داخل مثانه‌ای)، آگونیست های بتا 2 (طولانی اثر)، بتابلاکرها (غیرانتخابی)، کلادریبین، کوبیسیستات، کانیواپتان، مهارکننده‌های قوی CYP3A4، دسموپرسین، فوسیدیک اسید (سیستمیک)، ایدلالیسیب، لوکساپین، ناتالیزومب، پیمکرولیموس، تاکرولیموس (موضعی)، تیپراناویر، اوپاداستینیب

کاهش اثرات داروها توسط سالمترول و فلوتیکازون:

آلدسلوکین، ب.ث.ژ (داخل مثانه‌ای)، تست پوستی کوکسیدیوئید ایمیت، کورتیکورلین، کوزینتروپین، هیالورونیداز، متاکولین، نیوولومب، پیدوتیمود، سیپولوسل تی، واکسن آبله و آبله میمونی (زنده)، واکسن (زنده)، ترتوموتید، واکسن‌ (غیرفعال)

کاهش اثرات سالمترول و فلوتیکازون توسط داروها:

بتابلاکرها (انتخابی گیرنده بتا1)، بتابلاکرها (غیرانتخابی)، بتاهیستین، اکیناسه، تنباکو (دود کردن)

افزایش اثرات داروها توسط سالمترول و فلوتیکازون:

آمفوتریسین بی، آتوسیبان، باریسیتینب، آگونیست های بتا 2 (طولانی اثر)، دفراسیروکس، دسموپرسین، دوکسوفیلین، فینگولیمود، هالوپریدول، لفلونامید، دیورتیک های لوپ، لوکساپین، ناتالیزومب، عوامل طولانی کننده فاصله QT (با بالاترین خطر)، ریتودرین، سیپونیمود، سولریامفتول، سمپاتومیمتیک ها، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی، توفاسیتینیب، اوپاداستینیب

افزایش اثرات سالمترول و فلوتیکازون توسط داروها:

اپرپیتانت، آتوموکستین، فرآورده‌های حاوی کانابینوئید، کلادریبین، کلوفازیمین، کوبیسیستات، کوکائین (موضعی)، کانیواپتان، مهارکننده‌های متوسط و قوی CYP3A4، دنوزومب، دولیسیب، اردافیتینیب، فوس اپرپیتانت، فوس نتوپیتانت، فوسیدیک اسید (سیستمیک)، گوانتیدین، ایدلالیسیب، اینبلیزومب، لاروترکتینیب، لینزولید، مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز، نتوپیتانت، اوکرلیزومب، اوزانیمود، پالبوسیکلیب، پیمکرولیموس، پروکاربازین، سیمپرویر، استریپنتول، تاکرولیموس (موضعی)، تدیزولید، تیپراناویر، تراستوزومب، داروهای ضدافسردگی‌ سه حلقه‌ای
 

تداخلات دارویی مهم

مهم‌ترین تداخلات دارویی این ترکیب، مربوط به مهارکننده‌های قوی سیتوکروم P۴۵۰، زیرگروه CYP۳A۴ است، زیرا هر دو جزء فعال توسط این آنزیم متابولیزه می‌شوند.

الف) مهارکننده‌های قوی سیتوکروم P۴۵۰، زیرگروه CYP۳A۴

• داروهای دخیل: مصرف همزمان با مهارکننده‌های قوی CYP۳A۴ مانند:

1. کتوکونازول (یک داروی ضد قارچ)
2. ریتوناویر (یک داروی ضد ویروس، برای درمان اچ‌آی‌وی)
3. آتازاناویر (یک داروی ضد ویروس، برای درمان اچ‌آی‌وی)
4. کلاریترومایسین (یک آنتی‌بیوتیک ماکرولید)

• نوع تداخل: مهار متابولیسم هر دو جزء (سالمترول و فلوتیکازون) که منجر به افزایش قابل توجه غلظت سیستمی آن‌ها در خون می‌شود.

توصیه بالینی:

• افزایش خطر سمیت: افزایش سطح سالمترول، خطر عوارض جانبی قلبی عروقی (تاکی‌کاردی، آریتمی) را بالا می‌برد. افزایش سطح فلوتیکازون، خطر عوارض جانبی سیستمی استروئید (مانند سرکوب محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال، سندروم کوشینگ) را افزایش می‌دهد.
• منع مصرف نسبی: مصرف همزمان این داروها با ترکیب سالمترول + فلوتیکازون توصیه نمی‌شود و معمولاً باید از آن اجتناب کرد، مگر اینکه منافع درمانی به وضوح بر خطرات احتمالی غلبه کند.

ب) داروهای مسدودکننده بتا

• داروهای دخیل: تمامی داروهای مسدودکننده بتا (مانند پروپرانولول، متوپرولول، آتنولول)
• نوع تداخل: اثرات دارویی متقابل. داروهای مسدودکننده بتا اثر برونکودیلاتوری سالمترول (آگونیست بتا-۲) را مهار کرده و ممکن است باعث برونکواسپاسم شدید شوند.
• توصیه بالینی: این ترکیب‌ها نباید برای بیماران آسمی مصرف شوند، مگر اینکه دلیل قاطعی برای استفاده از مسدودکننده‌های بتا وجود داشته باشد و مسدودکننده‌های انتخابی بتا-۱ (مانند متوپرولول) با احتیاط زیاد استفاده شوند.

ج) دیورتیک‌ها

• داروهای دخیل: دیورتیک‌های غیر نگهدارنده پتاسیم (مانند هیدروکلروتیازید یا فوروزماید)
• نوع تداخل: سمیت افزودنی. آگونیست‌های بتا-۲ (سالمترول) ممکن است باعث کاهش گذرا در پتاسیم سرم (هیپوکالمی) شوند. دیورتیک‌ها نیز می‌توانند باعث هیپوکالمی شوند.
• توصیه بالینی: استفاده همزمان خطر هیپوکالمی را افزایش می‌دهد. سطح پتاسیم سرم در بیماران تحت درمان همزمان باید پایش شود.

د) داروهای طولانی‌کننده فاصله QT

• داروهای دخیل: داروهایی که می‌توانند فاصله QT را طولانی کنند (مانند برخی داروهای ضد آریتمی یا برخی آنتی‌بیوتیک‌ها)
• نوع تداخل: سمیت افزودنی. سالمترول در دوزهای بالا می‌تواند باعث طولانی شدن فاصله QT شود. استفاده همزمان با سایر داروهای طولانی‌کننده QT، خطر آریتمی‌های جدی را افزایش می‌دهد.
• توصیه بالینی: در صورت لزوم استفاده همزمان، باید نوار قلب بیمار پایش شود.

تداخل با غذا

• تداخل قابل توجهی بین ترکیب سالمترول + فلوتیکازون و غذاهای معمول وجود ندارد.
• آب گریپ‌فروت: اگرچه آب گریپ‌فروت مهارکننده ضعیف CYP۳A۴ است، اما تأثیر آن بر متابولیسم داروهای استنشاقی (با توجه به دوز پایین و جذب ریوی) معمولاً از نظر بالینی مهم تلقی نمی‌شود. با این حال، برخی دستورالعمل‌ها توصیه می‌کنند که بیماران از مصرف مقادیر زیاد آن اجتناب کنند.
• توصیه بالینی: دارو می‌تواند بدون در نظر گرفتن زمان صرف غذا مصرف شود.

تداخل در آزمایشات

میلته‌فوسین به‌طور مستقیم بر تکنیک‌های آزمایشگاهی تداخلی ایجاد نمی‌کند، اما اثرات دارویی آن می‌تواند بر نتایج زیر تأثیر بگذارد:

• سطح پتاسیم سرم: جزء سالمترول می‌تواند باعث کاهش گذرا در سطح پتاسیم سرم (هیپوکالمی) شود، که می‌تواند به عنوان یک یافته آزمایشگاهی ثبت شود.
• سطح گلوکز خون: جزء سالمترول می‌تواند باعث افزایش گذرا در گلوکز خون (هیپرگلیسمی) شود.
• تست‌های عملکرد غده فوق کلیه: استفاده طولانی‌مدت از فلوتیکازون (استروئید) ممکن است نتایج تست‌های ارزیابی عملکرد محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA) را تحت تأثیر قرار داده و باعث سرکوب پاسخ طبیعی کورتیزول شود.

نکته کاربردی برای پزشک: لازم است سطح گلوکز و پتاسیم در بیماران مستعد (مانند دیابتی‌ها یا بیماران قلبی) پایش شود. در صورت نیاز به ارزیابی محور HPA، باید به متخصص غدد ارجاع داده شود.

هشدار ها

داروی ترکیبی سالمترول + فلوتیکازون، اگرچه در کنترل مزمن آسم و بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) مؤثر است، اما به دلیل جزء آگونیست طولانی‌اثر بتا-۲ (سالمترول) و جزء کورتیکواستروئید (فلوتیکازون)، دارای هشدارهای جدی است که نیاز به آگاهی کامل پزشک دارد.

۱. هشدارهای مهم و کاربردی
مهم‌ترین هشدارها شامل خطرات مرتبط با آگونیست‌های بتا-۲ طولانی‌اثر، عوارض استروئیدی سیستمی، و خطر قطع درمان است.

الف) خطرات مرتبط با آگونیست‌های بتا-۲ طولانی‌اثر (LABA)

• خطر جدی مرتبط با آسم: استفاده از آگونیست‌های بتا-۲ طولانی‌اثر به تنهایی (بدون استروئید استنشاقی) در درمان آسم با افزایش خطر حوادث جدی مرتبط با آسم، از جمله بستری شدن در بیمارستان و مرگ، مرتبط است.
• نکته کاربردی برای پزشک: این ترکیب باید فقط برای درمان آسم در بیمارانی استفاده شود که بیماری آن‌ها با استروئید استنشاقی به تنهایی کنترل نشده و یا برای بیماران مبتلا به آسم که نیاز به شروع درمان با استروئید استنشاقی و آگونیست بتا-۲ طولانی‌اثر به صورت همزمان دارند. این ترکیب نباید از دوزهای توصیه شده تجاوز کند.
• اثرات قلبی عروقی: سالمترول می‌تواند باعث تحریک بیش از حد قلبی عروقی شود که شامل افزایش ضربان قلب، افزایش فشار خون و آریتمی‌های قلبی (به ویژه تاکی‌کاردی فوق بطنی و اکستراسیستول‌ها) است.
• احتیاط: در بیماران مبتلا به بیماری‌های قلبی عروقی موجود، اختلالات ریتم قلب، پرفشاری خون کنترل نشده، یا هیپرتیروئیدی باید با احتیاط فراوان استفاده شود.

ب) بدتر شدن آسم و استفاده از داروهای کمکی

• بدتر شدن بیماری: در صورت بدتر شدن آسم یا COPD در طول درمان (افزایش نیاز به برونکودیلاتورهای کوتاه‌اثر)، باید ارزیابی مجدد کامل بیمار انجام شود و دوز استروئید استنشاقی را افزایش داد، نه دوز ترکیب سالمترول + فلوتیکازون را.
• جایگزین برونکودیلاتورهای حاد نیست: به بیمار باید تأکید شود که این دارو برای تسکین حملات حاد آسم نیست و باید برونکودیلاتور کوتاه‌اثر را همیشه در دسترس داشته باشد.

ج) عوارض جانبی سیستمیک کورتیکواستروئیدها

• سرکوب محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA): اگرچه فلوتیکازون دارای جذب سیستمی کمی است، اما استفاده طولانی‌مدت، به‌ویژه در دوزهای بالا، ممکن است منجر به سرکوب این محور شود و توانایی بیمار برای پاسخ به استرس (مانند تروما یا جراحی) را کاهش دهد.
• عوارض دیگر: سایر عوارض سیستمی استروئیدها شامل کاهش تراکم استخوان، آب مروارید (کاتاراکت)، گلوکوم (آب سیاه) و سرکوب رشد در کودکان است.
• نظارت: در کودکان، رشد باید به صورت منظم کنترل شود. بیماران مسن باید از نظر تراکم استخوان و فشار داخل چشمی بررسی شوند.

د) عفونت‌های موضعی

• برفک دهانی: فلوتیکازون می‌تواند خطر عفونت‌های موضعی کاندیدا آلبیکنس (برفک) در دهان و حلق را افزایش دهد.
• مدیریت: به بیمار توصیه شود که پس از هر بار استنشاق، دهان خود را با آب بشوید (و آب را قورت ندهد).

۲. مسمومیت (اوردوز) داروی ترکیبی سالمترول + فلوتیکازون و درمان
اوردوز این ترکیب معمولاً مربوط به اثرات بیش از حد جزء سالمترول (آگونیست بتا-۲) است، زیرا جزء فلوتیکازون (استروئید) حتی در دوزهای بالا، اثرات سمی حاد کمی دارد.

الف) تظاهرات مسمومیت (اوردوز)

علائم اوردوز ناشی از سالمترول شامل تشدید عوارض جانبی شناخته شده آگونیست‌های بتا-۲ است:

• علائم قلبی عروقی: تاکی‌کاردی (افزایش ضربان قلب)، آریتمی‌های قلبی (از جمله فیبریلاسیون دهلیزی و تاکی‌کاردی فوق بطنی)، و تغییرات فشار خون (افزایش یا کاهش).
• علائم عصبی عضلانی: لرزش شدید و عصبی بودن.
• اختلالات متابولیک: هیپوکالمی (کاهش پتاسیم خون) و هیپرگلیسمی (افزایش قند خون).

نکته: در صورت اوردوز حاد فلوتیکازون، تنها نگرانی عمده ممکن است سرکوب موقت محور HPA باشد که معمولاً نیازی به درمان حاد ندارد.

ب) مدیریت مسمومیت (اوردوز)

هیچ پادزهر خاصی برای اوردوز سالمترول + فلوتیکازون وجود ندارد. مدیریت کاملاً حمایتی و بر اساس اصول زیر است:

• قطع دارو: مصرف دارو باید فوراً قطع شود.
• نظارت بالینی: بیمار باید فوراً در مرکز درمانی مجهز بستری شود. پایش قلبی عروقی (نظارت بر ریتم قلب از طریق نوار قلب) و پایش سطوح پتاسیم و قند خون ضروری است.
• درمان هیپوکالمی: در صورت بروز هیپوکالمی، جایگزینی پتاسیم باید انجام شود.
• استفاده انتخابی از مسدود کننده‌های بتا: در موارد شدید آریتمی، می‌توان از یک مسدود کننده بتا با احتیاط فراوان استفاده کرد. استفاده از مسدود کننده‌های بتا باید با احتیاط انجام شود، زیرا می‌توانند باعث برونکواسپاسم شدید، به‌ویژه در بیماران آسمی، شوند. مسدود کننده‌های بتا کاردیو-انتخابی (مانند متوپرولول) ترجیح داده می‌شوند.
• پایش طولانی‌مدت: برای اوردوز شدید استروئید، پایش محور HPA و درمان کمکی با استروئید در هنگام استرس‌های فیزیولوژیک ممکن است برای چندین ماه لازم باشد.

توصیه های دارویی

۱. توصیه‌های دارویی برای بیمار
آموزش صحیح بیمار برای اطمینان از اثربخشی درمان و جلوگیری از خطرات جدی، به ویژه در مورد استفاده از آگونیست‌های بتا-۲ طولانی‌اثر، حیاتی است:

• هدف اصلی دارو: به بیمار توضیح دهید که این دارو یک درمان نگهدارنده و پیشگیرانه است و باید به صورت منظم و روزانه، معمولاً دو بار در روز (صبح و عصر) استفاده شود، حتی اگر احساس سلامتی کند.

خطر حملات حاد (هشدار حیاتی):

1. بیمار باید بداند که این دارو برای تسکین حملات ناگهانی و حاد آسم نیست.
2. بیمار باید همیشه یک برونکودیلاتور کوتاه‌اثر (مانند آلبوترول) را برای حملات حاد در دسترس داشته باشد.

• نحوه صحیح استنشاق: بیمار باید نحوه استفاده صحیح از دستگاه استنشاقی (دیسک یا اسپری متردار) را آموزش ببیند. استنشاق ضعیف یا نادرست، اثربخشی دارو را به شدت کاهش می‌دهد. آموزش استفاده از فضای‌دهنده در صورت لزوم، باید ارائه شود.
• پیشگیری از برفک دهان: برای جلوگیری از بروز کاندیدیازیس دهانی (برفک)، بیمار باید پس از هر بار استفاده از اینهالر حاوی فلوتیکازون، دهان خود را به خوبی با آب بشوید و آب را بیرون بریزد (قورت ندهد).

نظارت بر بدتر شدن بیماری: بیمار باید فوراً به پزشک اطلاع دهد در صورتی که:

1. نیاز به استفاده از برونکودیلاتور کوتاه‌اثر افزایش یافته است.
2. علائم آسم یا COPD بدتر شده‌اند.
3. اثر برونکودیلاتور کوتاه‌اثر کمتر از حد معمول است.

• علائم جانبی سالمترول: به بیمار در مورد عوارض جانبی احتمالی ناشی از سالمترول مانند لرزش خفیف یا تپش قلب آگاه‌سازی داده شود.

۲. توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
پزشکان باید مدیریت این ترکیب را بر اساس پروتکل‌های ایمنی و اثربخشی، به‌ویژه در مورد جزء آگونیست بتا-۲ طولانی‌اثر، تنظیم کنند:

الف) اصول تجویز و ایمنی LABA

• اندیکاسیون‌های آسم: این ترکیب فقط باید در بیماران آسمی تجویز شود که بیماری آن‌ها با استروئید استنشاقی به تنهایی کنترل نشده است. نباید به عنوان درمان خط اول برای آسم‌های خفیف که به استروئید پاسخ می‌دهند، استفاده شود.
• تجاوز نکردن از دوز: پزشک باید اطمینان حاصل کند که بیمار از دوز تجویز شده تجاوز نمی‌کند. استفاده بیش از حد، خطر عوارض جانبی جدی قلبی عروقی و مرگ مرتبط با آسم را افزایش می‌دهد.

ب) نظارت بر اثرات سیستمیک و موضعی

• سرکوب محور HPA: در صورت استفاده طولانی‌مدت، به‌ویژه در دوزهای بالا، پزشک باید هوشیار باشد و علائم سرکوب محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (مانند خستگی یا ضعف) را پایش کند.
• پایش رشد در کودکان: نرخ رشد کودکان تحت درمان با این ترکیب باید به‌طور منظم پایش شود، زیرا استروئیدهای استنشاقی می‌توانند به‌طور بالقوه بر رشد خطی تأثیر بگذارند.
• بررسی‌های دوره‌ای: ارزیابی دوره‌ای برای گلوکوم، کاتاراکت، و تراکم استخوان (به‌ویژه در بیماران مسن یا مستعد) باید در نظر گرفته شود.
• تداخلات دارویی: پزشک باید از مصرف همزمان مهارکننده‌های قوی سیتوکروم P۴۵۰، زیرگروه CYP۳A۴ (مانند کتوکونازول یا ریتوناویر) خودداری کند، زیرا این ترکیب‌ها سطح سیستمی هر دو جزء دارو را افزایش می‌دهند و خطر سمیت را بالا می‌برند.

ج) مدیریت قطع دارو

• قطع ناگهانی: ترکیب سالمترول + فلوتیکازون نباید به صورت ناگهانی قطع شود. در صورت نیاز به قطع، دوز استروئید استنشاقی باید به‌تدریج کاهش یابد تا خطر تشدید بیماری یا علائم نارسایی فوق کلیوی کاهش یابد.