کتورولاک چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

‎کتورولاک چیست؟
‎کتورولاک از دسته داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی ( NSAIDs ) می باشد که برای تسکین دردهای متوسط تا شدید ، خصوصا دردهای پس از عمل جراحی کاربرد دارد.
‎این دارو با مهار تولید مواد شیمیایی که در بدن مسئول انتقال درد ، تب و التهاب هستند ، این عوارض را تسکین می دهد.
‎این دارو به صورت قرص ۱۰ میلی گرمی خوراکی ، قطره چشمی و آمپول تزریقی موجود می باشد .
‎نحوه ی مصرف کتورولاک :
- قرص خوراکی این دارو معمولا هر ۴ تا ۶ ساعت یک عدد قابل مصرف می باشد .

‎پیش از شروع مصرف کتورولاک
- در صورت بارداری ( خصوصا در ماه های آخر بارداری ) ، اقدام به بارداری و شیردهی به پزشک خود اطلاع دهید .
- در صورت مصرف داروهای پنتوکسی فیلین و پروبنسید به پزشک خود اطلاع دهید . زیرا مصرف این داروها هم زمان با کتورولاک می تواند خطرآفرین باشد .
-از آنجا که این دارو می تواند در عملکرد داروهای دیگر در بدن اختلال ایجاد کند لازم است پیش از شروع مصرف لیستی از کلیه ی داروهای مصرفی خود در اختیار پزشک یا داروسازتان قرار دهید.خصوصاً مصرف داروهای ضد افسردگی ، داروهای قلبی ، آرامبخش ، ضد صرع ، داروهای ضد فشار خون (مثل کاپتوپریل ، انالاپریل ) ، داروهای ادرار آور ، وارفارین ، کورتیکواستروئید ها و سایر داروهای ضد درد رابه پزشک خود اطلاع دهید .
-در صورتی که قصد عمل جراحی یا درمان دندانپزشکی را دارید به پزشک خود در مورد مصرف این دارو اطلاع دهید.
- در صورت سابقه ی مشکلات گوارشی ( خونریزی یا زخم معده یا روده ) ، کلیوی ، اسهال و استفراغ شدید در چند روز اخیر ، حساسیت دارویی ( خصوصاًبه سایر داروهای ضد درد مانند آسپرین ، ناپروکسن ، ایپوبروفن و... ) ، آسم و مشکلات تنفسی و مشکلات قلبی ( نارسایی قلبی ، ورم دست و پا و مچ ها ) و سایر موارد به پزشک خود اطلاع دهید .
- در افراد بالای ۶۵ سال مصرف دارو با توجه به نظر پزشک مجاز می باشد.

‎توصیه ها
_این دارو ممکن است موجب خواب آلودگی و گیجی شود .در این صورت از رانندگی و کارهایی که نیاز به احتیاط و تمرکز دارند تا زمانی که اثر دارو برطرف نشده است،خودداری کنید.
-مصرف الکل در مدت درمان با این دارو می تواند احتمال بروز عوارض ناشی از این دارو را افزایش دهد.
- عوارض گوارشی مربوط به مصرف طولانی مدت ضد درد ها نیاز به بررسی و توجه خاص دارد. لذا در صورت دل درد شدید ، خونریزی معده ، مدفوع تیره، استفراغ تیره یا حاوی خون دارو را قطع و حتماً به پزشک خود مراجعه کنید .
_در صورت فراموشی یک نوبت دارو بلافاصله آن را مصرف نمایید اما از دوبرابر کردن مقدار دارو در یک نوبت جداً خودداری نمایید.
- مصرف این دارو را برای تسکین درد به افراد دیگر توصیه ننمایید . زیرا مصرف این دارو در هر فرد باید با توجه به شرایط وی توسط پزشک یا داروساز صلاح دیده شود.
- در صورتی که فرم خوراکی دارو برای شما تجویز شده است ، جهت کاهش عوارض گوارشی آن را پس از غذا مصرف نمایید .
- از مصرف چند داروی ضد درد با هم برای اثر بیشتر خودداری نمایید . همچنین از مصرف مقدار داروی بیشتر از تجویز پزشک نیز خودداری نمایید .
- سرگیجه و خواب آلودگی
_برای سردرد احتمالی ناشی از مصرف این دارو از داروساز خود درمورد داروی ضد درد مناسب سوال بفرمایید اما در صورت ادامه دار و شدید شدن سردرد به پزشک خودمراجعه نمایید.
- اسهال و یبوست و نفخ که معمولاً خفیف است و. خودبخود رفع می گردد اما در صورت ادامه دار یا شدید شدن این عوارض به پزشک خود مراجعه نمایید.
- تعریق و زخم دهانی
- در صورت تب ، لکه های قرمز و وسیع پوستی ، افزایش بی دلیل وزن ، تنگی نفس ، ورم شکم ،ورم مفاصل ، ورم پا یا ریه ، زردی پوست ، خستگی بیش از حد ، خونریزی بی دلیل ، تهوع و دل درد و مدفوع تیره و استفراغ خونی ، ضربان قلب بالا و هرگونه علامت غیر طبیعی دیگر ، کتورولاک را قطع کرده و به پزشک خود مراجعه کنید .

هشدار در خصوص خطر مسمومیت
‎در صورت مصرف بیش از مقدار تجویز شده ی دارو ، یا مصرف ناخواسته ، احتمال مسمومیت وجود دارد لذا فورا با مرکز کنترل مسمومیت تماس بگیرید.

 

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف کتورولاک

کتورولاک یک داروی ضد التهاب غیر استروئیدی با توان ضد درد قابل توجه است که عموماً برای مدیریت کوتاه‌مدت درد استفاده می‌شود. به دلیل خطرات مرتبط با عوارض جانبی جدی گوارشی و کلیوی، آگاهی از موارد مصرف تأیید شده و محدودیت‌های زمانی مصرف آن برای هر پزشک ضروری است.

۱. موارد مصرف تأیید شده
موارد مصرف رسمی کتورولاک عمدتاً بر مدیریت درد حاد و با شدت متوسط تا شدید تمرکز دارد.

الف. مدیریت کوتاه‌مدت درد حاد متوسط تا شدید

• توضیح کاربردی: کتورولاک برای درمان کوتاه‌مدت (حداکثر پنج روز در بزرگسالان) درد حاد و نسبتاً شدید که نیاز به تسکین درد در سطح داروهای اپیوئیدی دارد، تأیید شده است.
• بالینی: این کاربرد معمولاً در محیط‌های پس از عمل جراحی (از جمله در بخش ریکاوری یا بستری) متداول است. استفاده از کتورولاک به عنوان بخشی از یک استراتژی چندوجهی مدیریت درد، به طور قابل توجهی نیاز به داروهای اپیوئیدی را کاهش داده و عوارض جانبی مرتبط با اپیوئیدها (مانند تهوع، استفراغ و یبوست) را کمتر می‌کند.
• نکته حیاتی: استفاده از شکل خوراکی کتورولاک تنها به عنوان ادامه درمان پس از دریافت دوز تزریقی (داخل وریدی یا داخل عضلانی) مجاز است. مدت زمان کل درمان (ترکیب تزریقی و خوراکی) نباید از پنج روز فراتر رود. افزایش دوز بیش از حد توصیه شده، کارایی را بیشتر نمی‌کند اما خطر عوارض جانبی جدی را افزایش می‌دهد.

ب. کاربردهای چشمی (قطره چشمی)

• توضیح کاربردی: کتورولاک در فرم قطره چشمی برای مدیریت التهاب چشم پس از جراحی کاتاراکت (آب مروارید) تأیید شده است.
• بالینی: همچنین در تسکین خارش چشم ناشی از آلرژی‌های فصلی استفاده می‌شود.

۲. موارد مصرف خارج از برچسب
کتورولاک به دلیل اثر ضد درد سریع و قوی خود، به طور گسترده‌ای در محیط‌های بالینی مختلف به صورت خارج از برچسب استفاده می‌شود:

الف. درد حاد در اورژانس و موارد خاص

قولنج کلیوی (درد سنگ کلیه):

• توضیح کاربردی: کتورولاک به دلیل توانایی بالا در کاهش تولید پروستاگلاندین‌ها، در تسکین سریع درد شدید ناشی از قولنج کلیوی مؤثر است.
• بالینی: در بخش اورژانس، تزریق کتورولاک اغلب به عنوان خط اول درمان برای قولنج کلیوی استفاده می‌شود و در بسیاری از موارد به اندازه مسکن‌های اپیوئیدی قوی اثربخشی دارد، در حالی که از خطرات وابستگی اجتناب می‌شود.

سردردهای میگرنی حاد:

• توضیح کاربردی: تزریق کتورولاک می‌تواند برای درمان سقط کننده‌ی سردردهای میگرنی حاد که به درمان‌های خوراکی یا رایج پاسخ نمی‌دهند، مؤثر باشد.
• بالینی: این دارو به ویژه در بیمارانی که تهوع شدید مانع مصرف داروهای خوراکی می‌شود، یک گزینه تزریقی سریع و کارآمد است.

درد اسکلتی عضلانی حاد و بحران سلول داسی شکل:

• توضیح کاربردی: دردهای حاد ناشی از آسیب‌های ورزشی یا بحران‌های دردناک در بیماران مبتلا به بیماری سلول داسی شکل، با تزریق کتورولاک قابل کنترل هستند.
• بالینی: استفاده از کتورولاک در این موارد می‌تواند به کاهش دوز کلی اپیوئیدهای مورد نیاز در بیمار کمک کند.

ب. تزریق زیر جلدی در مراقبت‌های تسکینی

• توضیح کاربردی: اگرچه فرم تزریقی کتورولاک فقط برای مسیر داخل وریدی یا داخل عضلانی تأیید شده، اما در برخی مراکز، تزریق مداوم زیر جلدی آن برای مدیریت درد مزمن یا حاد در بیمارانی که دسترسی وریدی ندارند یا مسکن‌های خوراکی برایشان مؤثر نبوده، استفاده می‌شود.
• بالینی: این رویکرد خارج از برچسب بیشتر در بیماران سرطانی یا کسانی که در بخش مراقبت‌های تسکینی هستند، برای کاهش مصرف اپیوئید و کنترل بهتر درد مشاهده می‌شود.

تذکر مهم بالینی: هرگونه استفاده خارج از برچسب از کتورولاک باید با در نظر گرفتن دقیق محدودیت‌های زمانی پنج روزه برای به حداقل رساندن خطرات جدی گوارشی (مانند خونریزی یا سوراخ شدن) و آسیب کلیوی همراه باشد. در بیماران دارای سابقه مشکلات کلیوی، گوارشی یا سالمندان، دوز باید کاهش یابد.

مکانیسم اثر کتورولاک

مکانیسم اصلی عملکرد کتورولاک، مانند سایر داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی، مهار آنزیم‌های سیکلواکسیژناز است.

• مهار سیکلواکسیژناز: کتورولاک با مهار آنزیم‌های سیکلواکسیژناز ۱ و سیکلواکسیژناز ۲ از تبدیل اسید آراشیدونیک به پروستاگلاندین‌ها جلوگیری می‌کند. پروستاگلاندین‌ها واسطه‌های لیپیدی هستند که در ایجاد درد، التهاب و تب نقش اساسی دارند.
• اثر ضد درد محیطی و مرکزی: با کاهش سنتز پروستاگلاندین در بافت‌های محیطی، حساسیت گیرنده‌های درد کاهش می‌یابد و اثر ضد درد ایجاد می‌شود. همچنین، شواهدی وجود دارد که کتورولاک می‌تواند از سد خونی مغزی عبور کرده و آنزیم‌های سیکلواکسیژناز مرکزی را در نخاع و مغز مهار کند که به کاهش حساسیت مرکزی و تقویت سیگنال‌های درد کمک می‌کند.
• قوت ضد درد برجسته: کتورولاک به دلیل پتانسیل بالای خود در مهار سنتز پروستاگلاندین، اثر ضد درد قوی‌تری نسبت به بسیاری از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی دیگر دارد، به طوری که اثر ضد درد آن اغلب با مسکن‌های اپیوئیدی مقایسه می‌شود، اما فاقد اثرات آرام‌بخش یا خاصیت ایجاد اضطراب این داروها است.

هشدار بالینی مرتبط با مهار سیکلواکسیژناز ۱: مهار سیکلواکسیژناز ۱ که در محافظت از پوشش معده، تنظیم عملکرد کلیه و عملکرد پلاکت‌ها نقش دارد، عامل اصلی خطر عوارض جانبی جدی گوارشی، کلیوی و خونریزی با کتورولاک است.

فارماکوکینتیک کتورولاک

جذب

• کتورولاک پس از مصرف خوراکی، داخل عضلانی، یا داخل وریدی به سرعت و به طور کامل جذب می‌شود.
• حداکثر غلظت پلاسمایی پس از تزریق داخل عضلانی حدود ۴۵ تا ۵۰ دقیقه و پس از مصرف خوراکی حدود ۳۰ تا ۴۰ دقیقه حاصل می‌شود.
• مصرف خوراکی دارو پس از یک وعده غذایی پرچرب ممکن است زمان رسیدن به حداکثر غلظت را به تأخیر بیندازد، اما بر میزان کلی جذب تأثیری ندارد.
• در فرم اسپری داخل بینی، جذب سریع است و حداکثر غلظت در حدود ۳۰ تا ۴۵ دقیقه به دست می‌آید.

توزیع

• کتورولاک اتصال پروتئینی پلاسمایی بسیار بالایی دارد (بیش از ۹۹ درصد)، عمدتاً به آلبومین. کاهش آلبومین سرم (مانند سوءتغذیه یا نارسایی کبد) می‌تواند منجر به افزایش غلظت داروی آزاد و افزایش خطر سمیت شود.
• حجم توزیع دارو نسبتاً پایین و مشابه سایر داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی است.

متابولیسم

• کتورولاک عمدتاً در کبد از طریق هیدروکسیلاسیون و کونژوگاسیون (به ویژه گلوکورونیداسیون) متابولیزه می‌شود.
• شکل S انانتیومر کتورولاک، مسئول اصلی فعالیت دارویی آن است.

دفع

• راه اصلی دفع دارو و متابولیت‌های آن کلیه‌ها است.
• حدود ۹۲ درصد از دوز تجویزی در ادرار یافت می‌شود (تقریباً ۶۰ درصد به صورت داروی بدون تغییر و ۴۰ درصد به صورت متابولیت).
• عمر نیمه حذفی دارو بین ۴ تا ۶ ساعت است.

ملاحظات در بیماران خاص

• سالمندان: در بیماران سالمند، کلیرانس دارو کاهش و عمر نیمه حذفی آن کمی طولانی‌تر می‌شود. این امر لزوم کاهش دوز روزانه را توجیه می‌کند.
• نارسایی کلیوی: نارسایی متوسط کلیوی کلیرانس را کاهش داده و عمر نیمه حذفی را تا دو برابر افزایش می‌دهد، که منجر به تجمع دارو می‌شود. تجویز کتورولاک در نارسایی شدید کلیوی ممنوع است.

منع مصرف کتورولاک

۱. موارد منع مصرف در بیماری‌ها و شرایط خاص
استفاده از کتورولاک در شرایط زیر به دلیل افزایش شدید خطر عوارض جانبی تهدیدکننده حیات، ممنوع است:
الف. بیماری‌ها و خطرات گوارشی

• زخم فعال گوارشی یا سابقه آن: شامل سابقه اخیر یا فعال بیماری زخم پپتیک یا خونریزی گوارشی یا سوراخ شدن لوله گوارش. کتورولاک به طور قابل ملاحظه‌ای خطر این عوارض را افزایش می‌دهد.
• خونریزی اخیر گوارشی یا سوراخ شدن: به دلیل پتانسیل بالای دارو در ایجاد یا تشدید خونریزی، مصرف آن در این موارد ممنوع است.

ب. بیماری‌ها و خطرات کلیوی

• نارسایی شدید کلیوی: به دلیل دفع عمده کتورولاک از طریق کلیه، در بیماران با نارسایی شدید کلیوی یا بیمارانی که در معرض خطر نارسایی کلیه به دلیل کاهش حجم مایعات بدن هستند، مصرف آن ممنوع است.
• کاهش حجم مایعات بدن: این شرایط می‌تواند خطر آسیب حاد کلیه ناشی از دارو را افزایش دهد.

ج. بیماری‌ها و خطرات خونریزی و هموستاز

• خونریزی فعال یا اختلالات هموستاز: کتورولاک عملکرد پلاکت‌ها را مهار می‌کند، بنابراین در بیماران با خونریزی فعال، شک به خونریزی مغزی، یا وجود اختلالات خونریزی‌دهنده مادرزادی یا اکتسابی، استفاده از آن ممنوع است.
• استفاده پیشگیرانه قبل از جراحی ماژور یا حین عمل: ممنوع است؛ به ویژه در جراحی‌هایی که خطر خونریزی بالا است.
• استفاده همزمان با داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی دیگر یا آسپرین: به دلیل خطر تجمعی افزایش عوارض جانبی گوارشی و خونریزی، مصرف همزمان کتورولاک با سایر داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی یا آسپرین ممنوع است.

د. بیماری‌ها و خطرات قلبی عروقی

• عمل جراحی عروق کرونر: مصرف کتورولاک برای درمان درد پس از جراحی پیوند بای پس عروق کرونر قلب ممنوع است.
• سابقه آسم، کهیر یا واکنش‌های آلرژیک: بیمارانی که پس از مصرف آسپرین یا سایر داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی دچار حملات آسم، کهیر یا سایر واکنش‌های حساسیتی شده‌اند، نباید کتورولاک دریافت کنند.

۲. موارد منع مصرف بارداری و شیردهی

• بارداری (از هفته سی‌ام به بعد): مصرف کتورولاک و سایر داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی از حدود هفته سی‌ام بارداری به بعد ممنوع است، زیرا ممکن است باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی در جنین و اختلال عملکرد کلیوی جنین شود که می‌تواند منجر به کاهش مایع آمنیوتیک و آسیب کلیوی نوزادی گردد.
• در حین زایمان: مصرف کتورولاک در هنگام زایمان ممنوع است، زیرا می‌تواند با مهار انقباضات رحم، روند زایمان را به تأخیر انداخته و با تأثیر منفی بر گردش خون جنین، خطر خونریزی رحم را افزایش دهد.
• تلاش برای باردار شدن: به دلیل تأثیر دارو بر سنتز پروستاگلاندین‌ها، ممکن است بر باروری زنان تأثیر بگذارد و در زنانی که قصد بارداری دارند، توصیه نمی‌شود.
• شیردهی: سازنده دارو استفاده از آن را در دوران شیردهی ممنوع می‌داند. اگرچه مطالعات نشان داده‌اند که سطح دارو در شیر مادر پس از دوزهای خوراکی پایین است و برخی پروتکل‌های بیمارستانی از آن برای مدت کوتاهی پس از سزارین استفاده می‌کنند، اما به دلیل خطر احتمالی عوارض جدی (مانند خونریزی یا اختلال عملکرد پلاکتی) در نوزاد، به ویژه در نوزادان نارس یا در روزهای اول پس از زایمان که حجم شیر مادر افزایش می‌یابد، توصیه می‌شود از یک داروی جایگزین استفاده شود.

۳. موارد منع مصرف در کودکان

• کودکان زیر ۱۶ سال: کتورولاک برای استفاده در کودکان زیر ۱۶ سال تأیید نشده است.
• کودکان زیر ۲ سال: استفاده از کتورولاک در کودکان زیر دو سال به طور کلی توصیه نمی‌شود و اثربخشی و ایمنی آن در این گروه سنی به خوبی ثابت نشده است.

عوارض جانبی کتورولاک

۱. عوارض جانبی شایع (وقوع بیش از ۱۰ درصد)
عوارض زیر در مطالعات بالینی با احتمال وقوع بالا گزارش شده‌اند و اغلب خفیف تا متوسط هستند:

• درد شکمی: بیش از ۱۰ درصد
• سوءهاضمه: بیش از ۱۰ درصد
• تهوع: بیش از ۱۰ درصد
• سردرد: بیش از ۱۰ درصد
• خواب آلودگی: بیش از ۱۰ درصد

۲. عوارض جانبی نسبتاً شایع (وقوع ۱ تا ۱۰ درصد)
عوارض زیر در ۱ تا ۱۰ درصد بیماران گزارش شده‌اند:

اختلالات گوارشی:

• اسهال: ۱ تا ۹ درصد
• نفخ: ۱ تا ۹ درصد
• استفراغ: ۱ تا ۹ درصد
• یبوست: ۱ تا ۹ درصد

اختلالات عصبی و روانپزشکی:

• سرگیجه: ۱ تا ۹ درصد
• عصبی بودن: ۱ تا ۹ درصد
• بی خوابی: ۱ تا ۹ درصد

اختلالات متفرقه:

• تعریق (افزایش): ۱ تا ۹ درصد
• ادم یا ورم (احتباس مایعات): ۱ تا ۹ درصد
• درد در محل تزریق: ۱ تا ۹ درصد
• خشکی دهان: ۱ تا ۹ درصد

۳. عوارض جانبی جدی و نادر (وقوع کمتر از ۱ درصد یا گزارش پس از بازاریابی)
این عوارض اگرچه نادر هستند، اما پتانسیل تهدید حیات را دارند و نیاز به توجه فوری دارند:

خونریزی و عوارض گوارشی جدی:

• خونریزی شدید گوارشی، زخم پپتیک و سوراخ شدن لوله گوارش: اگرچه میزان کلی خطر خونریزی نسبت به داروهای اپیوئیدی اندکی بیشتر است، اما کتورولاک در مقایسه با سایر داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی غیرانتخابی، بالاترین خطر نسبی را برای ایجاد زخم‌های پپتیک دارد (خطر نسبی حدود ۱۱٫۵).

عوارض کلیوی:

• نارسایی حاد کلیوی: شیوع کلی آسیب حاد کلیه گزارش شده در مطالعات بالینی پایین بوده (به عنوان مثال، در برخی مطالعات حدود ۰٫۲۹ درصد)، اما کتورولاک دارای بالاترین شانس نسبی افزایش خطر بیماری مزمن کلیه در میان داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی است (شانس نسبی حدود ۲٫۵۸).

عوارض قلبی عروقی:

• رویدادهای ترومبوتیک جدی (مانند سکته قلبی و سکته مغزی).

• نارسایی قلبی: کتورولاک دارای بالاترین شانس نسبی برای افزایش خطر بستری شدن به دلیل نارسایی قلبی در مقایسه با سایر داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی گزارش شده است (شانس نسبی حدود ۱٫۸۳).

• خونریزی و هماتوم: خونریزی غیرطبیعی پس از عمل یا هماتوم.
• واکنش‌های حساسیتی: واکنش‌های آنافیلاکسی و آنافیلاکتوئید، سندرم استیونز-جانسون.

تداخلات دارویی کتورولاک

مشخصات کلی تداخلات:

• نفروپاتی ناشی از داروهای مسکن
• تشدید اثرات ضد پلاکت
• کاهش پرفیوژن یا عملکرد کلیوی
• افزایش خطر خونریزی یا آسیب به مخاط دستگاه گوارش
• تشدید هایپرکالمی
• تشدید اثرات افزاینده فشارخون
• تشدید هیپوناترمی
• کاهش‌ آستانه تشنج

تداخلات رده X (پرهیز):

آسه‌متاسین، آمینولوولینیک اسید (سیستمیک)، آسپرین، دکس ایبوپروفن، دکس کتوپروفن، فلوکتافنین، کتورولاک (نازال)، ماسیمورلین، میفامورتید، مورنیفلومات، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، اوماستاکسین، پلوبیپروفن، پنتوکسی فیلین، فنیل بوتازون، پروبنسید، تالنیفلومات، تنوکسیکام، اوروکیناز، زالتوپروفن

کاهش اثرات داروها توسط کتورولاک (سیستمیک):

آلیسکایرن، مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین، بلاک کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II، آسپرین، بتابلاکرها، اپلرنون، هیدرالازین، دیورتیک های لوپ، ماسیمورلین، میفامورتید، دیورتیک های نگه‌دارنده پتاسیم، پروستاگلاندین ها (چشمی)، سالیسیلات ها، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، سینکالید، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی

کاهش اثرات کتورولاک (سیستمیک) توسط داروها:

عوامل کمپلکس کننده اسیدهای صفراوی

افزایش اثرات داروها توسط کتورولاک (سیستمیک):

مشتقات ۵- آمینوسالیسیلیک اسید، داروهای دارای خاصیت ضد پلاکت، آلیسکایرن، آمینوگلیکوزیدها، آمینولوولینیک اسید (سسیستمیک، موضعی)، داروهای ضد انعقاد، آپیکسابان، آسپرین، بمیپارین، مشتقات بیس‌فسفونات، سفالوتین، کلاژناز (سیستمیک)، سیکلوسپورین (سیستمیک)، دابیگاتران اتکسیلات، دفراسیروکس، دئوکسی کولیک اسید، دسموپرسین، دکس ایبوپروفن، دیگوکسین، دروسپیرنون، ادوکسابان، انوکساپارین، اپلرنون، هالوپریدول، هپارین، ایبریتومومب تیوکستان، متفورمین، متوترکسات، بلاک کننده‌های عصبی-عضلانی (غیر دپلاریزان)، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، اوبینوتوزومب، اوماستاکسین، پنتوکسی فیلین، پورفیمر، دیورتیک های نگه‌دارنده پتاسیم، پرالاترکسات، کینولون ها، ریواروکسابان، سالیسیلات ها، تاکرولیموس (سیستمیک)، فرآورده‌های تنوفوویر، داروهای ترومبولیتیک، تولپریسون، اوروکیناز، ونکومایسین، ورتپورفین، آنتاگونیست های ویتامین کا

افزایش اثرات کتورولاک (سیستمیک) توسط داروها:

آکالابروتینیب، آسه‌متاسین، الکل (اتیل)، مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین، بلاک کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II، کورتیکواستروئید ها (سیستمیک)، سیکلوسپورین (سیستمیک)، داساتینیب، دکس کتوپروفن، امولسیون‌های روغنی (بر پایه روغن ماهی)، فلبیناک، فلوکتافنین، گلوکزآمین، گیاهان (با خاصیت ضد پلاکت/ ضد انعقاد)، ایبروتینیب، اینوترسن، کتورولاک (نازال)، دیورتیک های لوپ، مورنیفلومات، مولتی ویتامین/ فلوراید (حاوی ویتامین‌های آ، دی و ای)، مولتی ویتامین/ مینرال (حاوی ویتامین‌های آ، دی، ای، کا فولات، آهن)، مولتی ویتامین/ مینرال (حاوی ویتامین‌های آ، ای، فاقد آهن)، نفتازون، اسیدهای چرب امگا ۳، پلوبیپروفن، پنتوسان پلی سولفات سدیم، فنیل بوتازون، پروبنسید، آنالوگ‌های پروستاسیکلین، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، سلومتینیب، مهارکننده‌های باز جذب سروتونین/ نوراپی نفرین، سدیم فسفات، تالنیفلومات، تنوکسیکام، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی، تیپراناویر، تولپریسون، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای (آمین ۴ ظرفیتی)، ویتامین ای (سیستمیک)، زالتوپروفن، زانوبروتینیب

تداخلات دارویی مهم و ممنوعیت مصرف

تداخلات کتورولاک به دلیل اثرات افزایشی بر روی سیستم‌های انعقادی و کلیوی می‌تواند بسیار جدی باشد.
تداخلات با ریسک بالا (ممنوعیت مصرف یا اجتناب کامل)

• سایر داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (مانند آسپرین، ایبوپروفن، ناپروکسن، دیکلوفناک): تداخل از نوع افزایشی است و منجر به افزایش چشمگیر و تجمعی خطر عوارض جانبی جدی گوارشی (زخم، خونریزی، سوراخ شدن) و سمیت کلیوی می‌شود.
• داروهای ضدانعقاد (مانند وارفارین، هپارین، ریواروکسابان): تداخل از نوع افزایشی در خطر خونریزی است. کتورولاک عملکرد پلاکت‌ها را مهار می‌کند و ترکیب آن با داروهای ضدانعقاد، به طور قابل توجهی (۳ تا ۶ برابر) ریسک خونریزی جدی، به ویژه خونریزی گوارشی، را افزایش می‌دهد.
• پروبنسید: این دارو به شدت کلیرانس کتورولاک را کاهش می‌دهد، که منجر به افزایش سه برابری سطح پلاسمایی و در نتیجه مسمومیت با کتورولاک می‌شود.
• پنتوکسی فیلین: مصرف همزمان به دلیل افزایش تمایل به خونریزی ممنوع است.

تداخلات مهم با نیاز به پایش دقیق و تعدیل دوز

• لیتیوم: کتورولاک کلیرانس کلیوی لیتیوم را کاهش می‌دهد که منجر به افزایش سطح لیتیوم و خطر مسمومیت (مانمفند لرزش و گیجی) می‌شود. پایش دقیق سطح لیتیوم ضروری است.
• متوترکسات: داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی می‌توانند کلیرانس کلیوی متوترکسات را کاهش داده و سطح آن را در خون افزایش دهند که منجر به افزایش سمیت (سمیت خونی و گوارشی) می‌شود. در صورت لزوم، با احتیاط زیاد و پایش دقیق تجویز شود.
• مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (مانند لیزینوپریل، لوزارتان): تداخل از نوع کلیوی است. مصرف همزمان، به ویژه در بیماران کم‌حجم یا سالمند، خطر اختلال عملکرد و نارسایی حاد کلیه را افزایش می‌دهد. همچنین ممکن است اثر کاهنده فشار خون این داروها را کم کند.
• دیورتیک‌ها (مانند فوروزماید، تیازیدها): کتورولاک می‌تواند با مهار ساخت پروستاگلاندین‌های کلیوی، اثر کاهش فشار خون و دفع سدیم دیورتیک‌ها را کم کند. همچنین خطر آسیب کلیوی افزایش می‌یابد.
• داروهای ضد پلاکتی (مانند کلوپیدوگرل): تداخل از نوع افزایشی در خطر خونریزی گوارشی است.
• مهارکننده‌های بازجذب سروتونین (مانند سرترالین، اسیتالوپرام): مصرف همزمان می‌تواند خطر خونریزی گوارشی را افزایش دهد.
• کورتیکواستروئیدهای خوراکی (مانند پردنیزون): تداخل از نوع افزایشی است و خطر عوارض گوارشی جدی (زخم) تقریباً دو برابر می‌شود.

تداخل با غذا و مواد مصرفی

• الکل: مصرف الکل همراه با کتورولاک به شدت خطر خونریزی گوارشی را افزایش می‌دهد. الکل سد محافظتی مخاط معده را از بین می‌برد و مصرف همزمان ممنوع است.
• غذا: مصرف خوراکی کتورولاک همراه با غذا (به ویژه یک وعده غذایی پرچرب) می‌تواند سرعت جذب دارو را کاهش دهد و زمان رسیدن به پیک پلاسمایی را به تأخیر بیندازد (حدود 1 ساعت) و پیک غلظت را کاهش دهد.، اما بر میزان کلی جذب تأثیر زیادی ندارد. با این حال، مصرف با غذا برای کاهش ناراحتی‌های گوارشی توصیه می‌شود.
• راه‌کار: به منظور کاهش ناراحتی گوارشی قرص‌ها همراه با غذا یا شیر مصرف شود.

تداخل در آزمایشات

به دلیل مهار عملکرد پلاکت‌ها و تأثیر بر عملکرد کلیه، کتورولاک می‌تواند نتایج برخی آزمایشات را تغییر دهد:

• زمان خونریزی: کتورولاک با مهار تجمع پلاکت‌ها، باعث طولانی شدن زمان خونریزی می‌شود. این یک تداخل دارویی است که باید در آزمایشات انعقادی مد نظر قرار گیرد.
• آزمایشات کلیوی: داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی ممکن است باعث افزایش سطح کراتینین و نیتروژن اوره خون شوند که نشان دهنده اختلال در عملکرد کلیه است.
• پتاسیم سرم: کتورولاک می‌تواند باعث افزایش سطح پتاسیم سرم شود، به خصوص در بیماران با اختلال کلیوی یا مصرف‌کنندگان داروهای نگهدارنده پتاسیم.
• آنزیم‌های کبدی: در موارد نادر، افزایش آنزیم‌های کبدی نیز گزارش شده است.

هشدار ها کتورولاک

کتورولاک یک داروی ضد التهاب غیر استروئیدی با اثربخشی ضد درد بالا است، اما دارای هشدارهای جدی است که به دلیل افزایش خطر عوارض جانبی کشنده، در قالب هشدار جعبه سیاه توسط مراجع بین‌المللی دارویی تأکید شده‌اند. مدت زمان کل درمان ترکیبی با کتورولاک نباید از پنج روز تجاوز کند.

۱. هشدارهای حیاتی و جامع (هشدار جعبه سیاه)

الف. خطرات گوارشی (تهدید کننده حیات)

• زخم و خونریزی: کتورولاک می‌تواند باعث ایجاد زخم‌های گوارشی، خونریزی و یا سوراخ شدن معده یا روده شود که می‌تواند کشنده باشد.
• زمان وقوع: این عوارض می‌توانند در هر زمان از درمان و بدون هیچ‌گونه علائم هشدار دهنده قبلی رخ دهند.

اقدامات بالینی:

• بیماران و پزشکان باید همواره هوشیار علائم و نشانه‌های خونریزی یا زخم گوارشی باشند.
• در صورت مشکوک بودن به یک عارضه جدی گوارشی، مصرف کتورولاک باید فوراً قطع شود.
• در بیماران پرخطر (مانند سالمندان، بیماران با سابقه زخم یا خونریزی)، درمان‌های جایگزین که شامل داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی نیستند، باید مد نظر قرار گیرند.
• حداقل دوز مؤثر برای کوتاه‌ترین مدت زمان ممکن تجویز شود.

ب. خطرات قلبی عروقی (رویدادهای ترومبوتیک)

• افزایش ریسک ترومبوز: داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی، از جمله کتورولاک، با افزایش خطر رویدادهای ترومبوتیک جدی قلبی عروقی، شامل انفارکتوس میوکارد و سکته مغزی، همراه هستند که ممکن است کشنده باشند.
• زمان و طول درمان: این خطر ممکن است در اوایل دوره درمان شروع شود و با طولانی‌تر شدن مدت مصرف افزایش یابد.
• منع مصرف در جراحی بای پس عروق کرونر: کتورولاک برای درمان درد پس از جراحی پیوند بای پس عروق کرونر قلب ممنوع است.

ج. خطرات کلیوی

• آسیب کلیوی حاد: کتورولاک می‌تواند منجر به آسیب کلیوی، نارسایی کلیه و نکروز پاپیلاری شود.
• منع مصرف: مصرف آن در بیماران با نارسایی پیشرفته کلیوی و بیمارانی که به دلیل کاهش حجم مایعات بدن در معرض خطر نارسایی کلیه هستند، ممنوع است.
• مانیتورینگ: عملکرد کلیوی باید در بیمارانی که در معرض خطر هستند (مانند سالمندان، بیماران با نارسایی قلبی، اختلال کبدی یا مصرف همزمان داروهای نفروتوکسیک) به دقت تحت نظارت قرار گیرد.

د. خطرات خونریزی

• مهار عملکرد پلاکتی: کتورولاک عملکرد پلاکتی را مهار می‌کند و به همین دلیل خطر خونریزی را افزایش می‌دهد.
• منع مصرف در موارد حساس: در بیماران با شک یا تأیید خونریزی عروق مغزی، اختلالات خونریزی‌دهنده، هموستاز ناقص، یا خطر بالای خونریزی ممنوع است.
• ملاحظات جراحی: به عنوان ضد درد پیشگیرانه قبل از هر گونه جراحی ماژور یا حین عمل، زمانی که هموستاز حیاتی است، ممنوع می‌باشد.

ه. سایر هشدارهای مهم

• حساسیت مفرط: در بیماران با سابقه واکنش‌های حساسیتی به کتورولاک یا واکنش‌های آلرژیک به آسپرین یا سایر داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (مانند آسم، کهیر، آنافیلاکسی) ممنوع است.
• استفاده در زایمان: در حین زایمان ممنوع است، زیرا ممکن است بر گردش خون جنین تأثیر منفی گذاشته و انقباضات رحم را مهار کند.
• تجویز داخل نخاعی یا اپیدورال: به دلیل محتوای الکل، برای تزریق داخل نخاعی یا اپیدورال ممنوع است.

۲. اوردوز کتورولاک و مدیریت آن
علائم ناشی از مصرف بیش از حد حاد داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی معمولاً محدود به علائم گوارشی و عصبی خفیف هستند، اما باید هوشیار علائم جدی نیز بود.
علائم شایع (معمولاً برگشت‌پذیر):

• بی‌حالی، خواب‌آلودگی، تهوع، استفراغ، درد شکمی فوقانی.

علائم احتمالی جدی (نادر):

• خونریزی گوارشی
• فشار خون بالا
• نارسایی حاد کلیوی
• افسردگی تنفسی
• کما (نادر)
• واکنش‌های آنافیلاکسی یا آنافیلاکتوئید (حتی پس از مصرف درمانی نیز گزارش شده است).

درمان اوردوز

• حمایت درمانی: درمان باید عمدتاً به صورت حمایتی و علامتی باشد. هیچ پادزهر اختصاصی برای اوردوز کتورولاک وجود ندارد.

جذب دارو:

• در صورت مشاهده علائم حاد و مصرف زیاد دارو در مدت زمان کم (مثلاً یک ساعت گذشته)، ممکن است تجویز ذغال فعال در نظر گرفته شود.
• با توجه به اتصال پروتئینی بالای کتورولاک، روش‌هایی مانند دیورز اجباری، قلیایی کردن ادرار، همودیالیز یا هموپرفیوژن کارایی محدودی دارند.

مدیریت عوارض:

• در صورت بروز خونریزی گوارشی، اقدامات لازم برای تثبیت همودینامیک و درمان زخم باید انجام شود.
• در صورت بروز نارسایی کلیوی یا افزایش فشار خون، مداخلات حمایتی لازم باید صورت گیرد.
• در صورت بروز واکنش‌های حساسیتی، باید درمان اورژانسی شامل آدرنالین، آنتی هیستامین و کورتیکواستروئیدها انجام شود.

توصیه های دارویی کتورولاک

۱. توصیه‌های دارویی برای بیمار
این نکات حیاتی باید به وضوح به بیمار آموزش داده شوند:

• مدت زمان مصرف محدود: بیمار نباید این دارو را به هیچ وجه بیش از ۵ روز مصرف کند. خطر عوارض جدی با طولانی شدن مدت درمان و افزایش دوز بالا می‌رود.
• مصرف همراه غذا: قرص‌های خوراکی کتورولاک را باید همراه با غذا یا میان‌وعده و یک لیوان پر آب مصرف کرد تا از ناراحتی معده و سوزش مری پیشگیری شود. بیمار باید حدود ۱۵ تا ۳۰ دقیقه پس از مصرف دارو از دراز کشیدن خودداری کند.
• ممنوعیت مصرف همزمان با سایر داروها: بیمار باید اکیداً از مصرف همزمان آسپرین یا سایر داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی مانند ایبوپروفن یا ناپروکسن خودداری کند.
• پرهیز از الکل: بیمار باید از نوشیدن الکل در طول درمان با کتورولاک اجتناب کند، زیرا الکل به شدت خطر خونریزی معده و روده را افزایش می‌دهد.
• گزارش علائم اورژانسی گوارشی: بیمار باید در صورت مشاهده علائم خونریزی گوارشی، مصرف دارو را قطع کرده و فوراً به پزشک اطلاع دهد. این علائم شامل درد شدید معده، سوزش سر دل، مدفوع سیاه، خونی یا قیرگون، و استفراغ خونی یا شبیه دانه قهوه است.
• گزارش علائم قلبی عروقی و کلیوی: بیمار باید علائمی نظیر درد قفسه سینه، تنگی نفس، ضعف در یک طرف بدن، یا تورم ناگهانی پاها، مچ پا یا افزایش وزن غیرعادی را فوراً گزارش دهد.
• آگاهی‌دهی قبل از جراحی: بیمار باید به پزشک یا دندانپزشک خود در مورد مصرف کتورولاک قبل از هرگونه عمل جراحی اطلاع دهد، زیرا این دارو عملکرد پلاکت‌ها را مهار کرده و خطر خونریزی را افزایش می‌دهد.

۲. توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
پزشک در تجویز کتورولاک باید ملاحظات زیر را به عنوان یک اصل اساسی رعایت کند:
مدت زمان و دوز درمانی

• مدت زمان حداکثری: مجموع مدت زمان درمان با کتورولاک (شامل تزریقی، عضلانی و خوراکی) نباید بیش از ۵ روز باشد. بیمار باید به محض امکان به یک مسکن جایگزین منتقل شود.
• دوز کمینه مؤثر: برای همه بیماران، باید کمترین دوز مؤثر برای کوتاه‌ترین مدت زمان ممکن استفاده شود تا خطر عوارض جانبی به حداقل برسد.
• حداکثر دوز روزانه: حداکثر دوز روزانه تزریقی یا عضلانی برای بزرگسالان زیر ۶۵ سال و بالای ۵۰ کیلوگرم، ۱۲۰ میلی‌گرم و برای بیماران مسن، دچار اختلال کلیوی یا کمتر از ۵۰ کیلوگرم، ۶۰ میلی‌گرم است. حداکثر دوز روزانه خوراکی ۴۰ میلی‌گرم است. افزایش دوز بیش از حد مجاز، اثربخشی بیشتری ندارد اما خطر عوارض را به شدت افزایش می‌دهد.
• نحوه مصرف خوراکی: فرم خوراکی تنها به عنوان ادامه درمان پس از شروع با فرم تزریقی یا عضلانی تجویز می‌شود.

موارد منع مصرف قطعی (هشدار جعبه‌ای)
کتورولاک در موارد زیر ممنوعیت مصرف مطلق دارد و نباید تجویز شود:

• بیماری فعال زخم معده یا روده، سابقه خونریزی یا سوراخ شدن اخیر لوله گوارش.
• نارسایی کلیوی پیشرفته یا خطر بالای نارسایی کلیه به دلیل کاهش حجم خون.
• سابقه خونریزی مغزی مشکوک یا تأیید شده، اختلالات انعقادی یا خطر بالای خونریزی.
• مصرف همزمان آسپرین یا سایر داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی.
• جراحی بای‌پس عروق کرونر در دوره حول و حوش عمل.
• مصرف همزمان پروبنسید یا پنتوکسی فیلین.
• زایمان و حاملگی در سه ماهه سوم (خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین).

ملاحظات در جمعیت‌های خاص

• سالمندان: به دلیل افزایش حساسیت به عوارض جانبی و کاهش دفع دارو، باید با احتیاط شدید تجویز شده و دوز درمانی کاهش یابد. حداکثر دوز روزانه تزریقی یا عضلانی ۶۰ میلی‌گرم است.
• اختلال کلیوی: در بیماران با اختلال کلیوی متوسط، دوز باید کاهش یابد (حداکثر دوز روزانه تزریقی یا عضلانی ۶۰ میلی‌گرم). در نارسایی کلیوی پیشرفته ممنوعیت مصرف وجود دارد.
• بارداری و شیردهی: در سه ماهه سوم بارداری منع مصرف دارد و در دوران شیردهی باید با احتیاط و ارزیابی منافع در مقابل مضرات تجویز شود، زیرا دارو به شیر مادر ترشح می‌شود.