متفورمین+گلی بن کلامید چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

گلوکوونس محصول شرکت اکتوورکو

کاربرد متفورمین + گلی بن کلامید چیست؟
در صورتی که رژیم غذایی، ورزش و مصرف متفورمین به تنهایی قادر به کنترل قند خون نباشد ممکن است ترکیب متفورمین و گلی بن کلامید تجویز شود. متفورمین با افزایش اثربخشی انسولین و گلی بن کلامید با تحریک پانکراس برای تولید انسولین بیشتر، قند خون را کاهش می دهند. این داروی ترکیبی فقط در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 کاربرد دارد و در صورت عدم تولید انسولین در بدن یا دیابت نوع 1 این دارو موثر نیست. 

 

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

این دارو یک ترکیب با دوز ثابت از دو عامل ضددیابت خوراکی است: متفورمین (از دسته بیگوانیدها) و گلی‌بن‌کلامید (که با نام گلی‌بوراید نیز شناخته می‌شود، از دسته سولفونیل اوره‌ها). این ترکیب دو مکانیسم مکمل را برای بهبود کنترل قند خون در بیماران دیابت نوع ۲ ارائه می‌دهد.
موارد مصرف تأیید شده (توضیحات کاربردی بالینی)
مورد مصرف تأیید شده اصلی برای این ترکیب دارویی، درمان دیابت شیرین نوع ۲ در بزرگسالان است. استفاده از این دارو به عنوان درمان کمکی همراه با رژیم غذایی مناسب و ورزش توصیه می‌شود.

درمان خط اول (به عنوان شروع درمان):

• برای بیمارانی که رژیم غذایی و ورزش به تنهایی منجر به کنترل قند خون کافی نشده است، می‌توان این ترکیب را به عنوان یک درمان شروعی در نظر گرفت.
• کاربرد بالینی: این امر به ویژه برای بیمارانی مفید است که نیاز به کاهش قابل توجهی در هموگلوبین گیلکوزیله (HbA1c) دارند، زیرا ترکیب دو دارو اغلب اثر سینرژیک (هم‌افزایی) قوی‌تری نسبت به تک‌درمانی دارد. با این حال، به دلیل خطر بالاتر افت قند خون (هیپوگلیسمی) ناشی از گلی‌بن‌کلامید، اغلب متفورمین به تنهایی به عنوان خط اول ترجیح داده می‌شود، مگر اینکه دوزهای پایین ترکیب استفاده شود.

درمان خط دوم (بعد از شکست درمان تک‌دارویی):

• برای بیمارانی که با استفاده از متفورمین به تنهایی یا گلی‌بن‌کلامید (یا دیگر سولفونیل اوره‌ها) به تنهایی به کنترل قند خون کافی نرسیده‌اند (به‌عنوان مثال، در صورتی که هدف درمانی HbA1c حاصل نشده باشد).
• کاربرد بالینی: این شایع‌ترین سناریوی تجویز است. در این حالت، پزشک با افزودن داروی دوم با مکانیسم متفاوت، به هدف درمانی قند خون دست می‌یابد. متفورمین مقاومت به انسولین را بهبود می‌بخشد و تولید گلوکز کبدی را کاهش می‌دهد، در حالی که گلی‌بن‌کلامید ترشح انسولین از لوزالمعده را تحریک می‌کند. این ترکیب جامع‌تر، چندین نقص در دیابت نوع ۲ را هدف قرار می‌دهد.

جایگزینی برای درمان ترکیبی قبلی:

• برای بیمارانی که قبلاً به‌صورت جداگانه با متفورمین و گلی‌بن‌کلامید (یا دیگر سولفونیل اوره‌ها) تحت درمان بوده‌اند و قند خون آن‌ها تثبیت و کنترل شده است.
• کاربرد بالینی: مزیت اصلی در این حالت، کاهش تعداد قرص‌های مصرفی روزانه و در نتیجه افزایش پایبندی بیمار به رژیم درمانی است، که عامل حیاتی در مدیریت موفقیت‌آمیز دیابت است.

موارد مصرف خارج از برچسب
از آنجا که این ترکیب یک داروی ترکیبی است، موارد مصرف خارج از برچسب آن معمولاً از کاربردهای شناخته شده متفورمین به تنهایی یا گلی‌بن‌کلامید به تنهایی در شرایط خاص مشتق می‌شوند. اما به دلیل خطر هیپوگلیسمی مرتبط با جز گلی‌بن‌کلامید، استفاده از این ترکیب در شرایط خارج از برچسب، به‌طور گسترده توصیه نمی‌شود و معمولاً فقط جز متفورمین برای این اهداف استفاده می‌شود.
مهم‌ترین موارد استفاده خارج از برچسب که اغلب به متفورمین نسبت داده می‌شوند، عبارتند از:

سندرم تخمدان پلی کیستیک (PCOS) با مقاومت به انسولین:

• کاربرد بالینی (برای متفورمین): متفورمین به تنهایی معمولاً برای بهبود مقاومت به انسولین، کاهش سطوح آندروژن و کمک به بازگشت چرخه‌های قاعدگی طبیعی در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک استفاده می‌شود.
• نکته مهم بالینی در مورد ترکیب: استفاده از ترکیب متفورمین و گلی‌بن‌کلامید برای این مورد توصیه نمی‌شود، زیرا بیماران سندرم تخمدان پلی کیستیک معمولاً دیابت نوع ۲ ندارند و خطر هیپوگلیسمی ناشی از گلی‌بن‌کلامید غیرقابل توجیه است.

دیابت بارداری:

• کاربرد بالینی (برای متفورمین یا گلی‌بن‌کلامید به تنهایی): در برخی مراکز، متفورمین یا گلی‌بن‌کلامید به تنهایی ممکن است برای درمان دیابت بارداری در مواردی که رژیم غذایی و ورزش کافی نبوده است، به‌جای انسولین در نظر گرفته شوند.
• نکته مهم بالینی در مورد ترکیب: اگرچه هر دو جزء به‌طور جداگانه در مدیریت دیابت بارداری مورد مطالعه قرار گرفته‌اند، اما استفاده از ترکیب ثابت آن‌ها معمولاً توصیه نمی‌شود و رویکرد استاندارد همچنان انسولین یا تک‌درمانی با متفورمین یا گلی‌بن‌کلامید است.

جمع بندی برای پزشک: در عمل بالینی، ترکیب ثابت متفورمین و گلی‌بن‌کلامید تقریباً منحصراً برای مورد مصرف تأیید شده آن، یعنی درمان دیابت نوع ۲، استفاده می‌شود و کاربرد خارج از برچسب خاصی برای این ترکیب دو دارویی به‌طور معمول وجود ندارد. تمرکز باید بر احتیاط در دوز شروع و پایش دقیق برای جلوگیری از هیپوگلیسمی باشد، به‌ویژه در افراد مسن یا بیماران با نارسایی کلیوی خفیف تا متوسط.
نکته: گلی‌بن‌کلامید می‌تواند خطر هیپوگلیسمی را به‌ویژه در بیماران مسن یا کسانی که نارسایی کلیوی یا کبدی دارند، افزایش دهد. بنابراین، تعیین دوز باید کاملاً فردی و با احتیاط انجام شود.

مکانیسم اثر

این داروی ترکیبی با دوز ثابت، شامل دو عامل ضددیابت خوراکی است که از طریق مکانیسم‌های کاملاً متفاوت، برای دستیابی به کنترل بهتر قند خون در دیابت شیرین نوع ۲ عمل می‌کنند. این ترکیب از طریق اثرات مکمل هر دو جزء، قند خون را کاهش می‌دهد:

الف. متفورمین

متفورمین، که متعلق به کلاس بیگوانیدها است، عمدتاً از طریق کاهش تولید گلوکز در کبد و بهبود حساسیت به انسولین عمل می‌کند.

• کاهش تولید گلوکز کبدی: متفورمین با فعال‌سازی یک آنزیم کلیدی به نام پروتئین کیناز فعال شده با آدنوزین مونوفسفات (AMPK)، گلوکونئوژنز (تولید گلوکز از منابع غیرقندی) در کبد را مهار می‌کند. این مهم‌ترین اثر متفورمین است که منجر به کاهش گلوکز ناشتا می‌شود.
• افزایش حساسیت به انسولین محیطی: متفورمین جذب و مصرف گلوکز توسط بافت‌های محیطی، به ویژه عضلات اسکلتی را افزایش می‌دهد. این امر به دلیل بهبود اتصال انسولین به گیرنده‌ها و افزایش انتقال‌دهنده‌های گلوکز (مانند GLUT4) به سطح سلول است. این اثر به کاهش مقاومت به انسولین کمک می‌کند.
• کاهش جذب گلوکز روده‌ای: متفورمین ممکن است جذب گلوکز از دستگاه گوارش را نیز به تأخیر بیندازد یا کاهش دهد.

ب. گلی‌بن‌کلامید

گلی‌بن‌کلامید (یا گلی‌بوراید)، متعلق به کلاس سولفونیل اوره‌های نسل دوم است و عملکرد آن وابسته به سلول‌های بتا فعال در لوزالمعده (پانکراس) است.

• تحریک ترشح انسولین: گلی‌بن‌کلامید با اتصال به گیرنده‌های اختصاصی سولفونیل اوره در غشای سلول‌های بتای لوزالمعده، منجر به بسته شدن کانال‌های پتاسیمی حساس به ATP (انرژی) می‌شود. بسته شدن این کانال‌ها باعث دپولاریزاسیون غشاء و در نتیجه، باز شدن کانال‌های کلسیمی وابسته به ولتاژ می‌شود. ورود کلسیم به داخل سلول، رهاسازی سریع انسولین ذخیره‌شده را تحریک می‌کند.
• نتیجه بالینی ترکیب: ترکیب این دو دارو یک رویکرد جامع را فراهم می‌کند: متفورمین مقاومت به انسولین و تولید گلوکز کبدی را هدف قرار می‌دهد (مشکلات اصلی در دیابت نوع ۲)، در حالی که گلی‌بن‌کلامید ترشح انسولین را افزایش می‌دهد. این مکانیسم‌های مکمل اغلب منجر به بهبود قابل توجهی در کنترل قند خون نسبت به هر یک از داروها به تنهایی می‌شوند.

فارماکوکینتیک

فارماکوکینتیک این ترکیب تحت تأثیر خصوصیات هر دو جزء به شرح زیر است:

الف. متفورمین

• جذب: متفورمین به صورت کند و ناقص از دستگاه گوارش جذب می‌شود. فراهمی زیستی آن حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد است. غذا می‌تواند میزان جذب را کمی کاهش دهد و به تأخیر اندازد.
• توزیع: توزیع آن نسبتاً سریع است و تمایل اندکی به اتصال به پروتئین‌های پلاسما دارد. حجم توزیع آن بین ۶۵۴ تا ۱۰۵۴ لیتر است.
• متابولیسم: متفورمین بدون تغییر توسط کبد یا هر بافت دیگری متابولیزه نمی‌شود.
• دفع: متفورمین عمدتاً به صورت داروی دست نخورده از طریق ادرار و ترشح توبولی فعال کلیوی دفع می‌شود. نیمه عمر حذفی آن در پلاسما در حدود ۶.۲ ساعت است. اختلال عملکرد کلیوی می‌تواند به طور قابل توجهی تجمع متفورمین و نیمه عمر آن را افزایش دهد، که خطر اسیدوز لاکتیک را بالا می‌برد.

ب. گلی‌بن‌کلامید

• جذب: گلی‌بن‌کلامید از دستگاه گوارش به خوبی جذب می‌شود. فراهمی زیستی آن تقریباً کامل است. غذا می‌تواند جذب آن را تا حدودی کاهش دهد.
• توزیع: گلی‌بن‌کلامید به شدت به پروتئین‌های پلاسما (بیش از ۹۹ درصد) متصل می‌شود.
• متابولیسم: گلی‌بن‌کلامید به طور گسترده در کبد توسط آنزیم‌های سیتوکروم پی ۴۵۰ (به ویژه CYP2C9 و CYP3A4) متابولیزه می‌شود و به متابولیت‌های ضعیف فعال یا غیرفعال تبدیل می‌گردد.
• دفع: متابولیت‌های گلی‌بن‌کلامید از طریق ادرار (حدود ۵۰ درصد) و صفرا/مدفوع (حدود ۵۰ درصد) دفع می‌شوند. نیمه عمر حذفی آن متغیر بوده و در محدوده ۴ تا ۱۱ ساعت قرار دارد. به دلیل دفع از طریق صفرا، در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی شدید، خطر تجمع افزایش می‌یابد، اگرچه دفع صفراوی یک مسیر جایگزین را فراهم می‌کند.
• توجه بالینی فارماکوکینتیک: به دلیل وابستگی دفع متفورمین به عملکرد کلیوی و وابستگی دفع و متابولیسم گلی‌بن‌کلامید به عملکردهای کلیوی و کبدی، این ترکیب در بیمارانی با اختلال عملکرد کلیوی متوسط تا شدید (Gle less than 30 میلی لیتر در دقیقه) یا بیماری‌های کبدی شدید منع مصرف دارد. همچنین، نیمه عمر نسبتاً طولانی گلی‌بن‌کلامید مسئول خطر بالاتر هیپوگلیسمی طولانی‌مدت در مقایسه با سولفونیل اوره‌های با نیمه عمر کوتاه‌تر است.

منع مصرف

۱. موارد منع مصرف در بیماری‌ها و شرایط حاد

این دارو در شرایط پزشکی زیر مطلقاً منع مصرف دارد و تجویز آن ریسک خطرات جدی، به ویژه اسیدوز لاکتیک و افت شدید قند خون، را به شدت افزایش می‌دهد:

الف. منع مصرف‌های مربوط به عملکرد کلیوی و کبدی

• نارسایی شدید کلیوی: این دارو در بیمارانی که نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی (eGFR) کمتر از ۳۰ میلی لیتر در دقیقه بر ۱.۷۳ متر مربع دارند، منع مصرف مطلق دارد. در این شرایط، متفورمین به شدت تجمع یافته و خطر کشنده اسیدوز لاکتیک را بالا می‌برد. حتی در صورت کاهش عملکرد کلیوی به کمتر از ۴۵ میلی لیتر در دقیقه، نیاز به بازبینی دوز و ارزیابی مجدد سود و زیان وجود دارد.
• نارسایی کبدی (کبدی ناکافی): اختلال شدید عملکرد کبد و همچنین مسمومیت حاد یا مزمن با الکل، منع مصرف محسوب می‌شود. کبد نقش حیاتی در پاکسازی لاکتات (که در صورت تجمع متفورمین ایجاد می‌شود) و نیز متابولیسم گلی‌بن‌کلامید دارد. اختلال کبد، خطر اسیدوز لاکتیک و افت قند خون را به شدت افزایش می‌دهد.
• پورفیری: به دلیل جزء گلی‌بن‌کلامید، در بیماران مبتلا به این اختلال متابولیک نادر منع مصرف وجود دارد.

ب. منع مصرف‌های مربوط به اسیدوز متابولیک و شرایط حاد

• هر نوع اسیدوز متابولیک حاد: از جمله اسیدوز لاکتیک یا کتواسیدوز دیابتی. در این شرایط، بیماران باید منحصراً با انسولین درمان شوند.
• پیش‌کما دیابتی: که نشان‌دهنده شروع کتواسیدوز است.
• شرایط حادی که پتانسیل تغییر عملکرد کلیوی را دارند: هرگونه شرایطی که به سرعت عملکرد کلیه را مختل کند یا منجر به هیپوپرفیوژن (کاهش خونرسانی) شود، از جمله:

1. دهیدراتاسیون شدید (به دلیل استفراغ یا اسهال طولانی مدت).
2. عفونت شدید (سپسیس یا شوک سپتیک).
3. شوک (ناشی از هر علت).

پ. منع مصرف‌های مربوط به هیپوکسی (کمبود اکسیژن بافتی)

بیماری‌های حاد یا مزمنی که باعث هیپوکسی بافتی می‌شوند: این شرایط خطر اسیدوز لاکتیک ناشی از متفورمین را بالا می‌برند، از جمله:

• نارسایی قلبی جبران نشده یا ناپایدار (مانند نارسایی احتقانی قلب که نیاز به مدیریت دارویی دارد).
• نارسایی تنفسی.
• انفارکتوس میوکارد (حمله قلبی) اخیر.

ت. منع مصرف‌های متفرقه

• حساسیت مفرط: حساسیت شناخته شده به متفورمین، گلی‌بن‌کلامید، سایر سولفونیل اوره‌ها و سولفونامیدها.
• دیابت نوع ۱: این دارو برای درمان دیابت نوع ۱ (وابسته به انسولین) منع مصرف دارد.
• تجویز میکونازول: مصرف همزمان با میکونازول (به صورت خوراکی یا ژل دهانی) به دلیل افزایش خطر شدید افت قند خون توسط گلی‌بن‌کلامید، منع مصرف دارد.

۲. موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

الف. بارداری

• منع مصرف در بارداری: درمان دیابت در دوران بارداری (هم دیابت از پیش موجود و هم دیابت بارداری) معمولاً باید منحصراً با انسولین صورت گیرد. این ترکیب در دوران بارداری منع مصرف دارد.

نکات بالینی:

• کنترل دقیق قند خون در دوران بارداری برای پیشگیری از ناهنجاری‌های مادرزادی ضروری است.
• جزء گلی‌بن‌کلامید توانایی عبور از جفت را دارد و استفاده از آن به ویژه در زمان نزدیک به زایمان، با افزایش خطر افت قند خون شدید و طولانی‌مدت نوزادی همراه است.
• توصیه می‌شود هنگام تصمیم برای بارداری و در طول بارداری، درمان خوراکی ضددیابت متوقف شده و به انسولین تغییر یابد.

ب. شیردهی

• منع مصرف در شیردهی: این دارو در دوران شیردهی منع مصرف دارد.
• نکات بالینی: اگرچه متفورمین به میزان کمی در شیر مادر ترشح می‌شود و معمولاً در شیردهی بی‌خطر تلقی می‌شود، اما گلی‌بن‌کلامید نیز در شیر ترشح شده و به دلیل خطر افت قند خون در نوزاد (به ویژه با توجه به نیمه عمر طولانی‌تر گلی‌بن‌کلامید در مقایسه با برخی سولفونیل اوره‌های جدیدتر)، استفاده از این ترکیب در مادران شیرده توصیه نمی‌شود.

۳. موارد منع مصرف در کودکان

• منع مصرف در کودکان: ایمنی و اثربخشی این داروی ترکیبی در جمعیت کودکان و نوجوانان (به طور عمومی زیر ۱۸ سال) به طور کامل اثبات نشده است.
• نکات بالینی: در حال حاضر، متفورمین به تنهایی برای درمان دیابت نوع ۲ در کودکان بالای ۱۰ سال تأیید شده است، اما ترکیب دوز ثابت با گلی‌بن‌کلامید به دلیل خطر بالقوه افت قند خون شدید، برای شروع یا ادامه درمان در این گروه سنی توصیه نمی‌شود و در برچسب‌های معتبر دارویی اغلب منع مصرف دارد.

عوارض جانبی

۱. عوارض جانبی بسیار شایع (بیشتر از ۱۰ درصد)

این عوارض عمدتاً مربوط به جزء متفورمین بوده و اغلب در شروع درمان رخ می‌دهند و معمولاً با ادامه مصرف یا تنظیم دوز بهبود می‌یابند:

• اختلالات گوارشی: این عوارض شایع‌ترین هستند و می‌توانند در ۱۰ تا ۵۰ درصد از بیماران رخ دهند. شامل:

1. اسهال به ویژه در شروع درمان.
2. تهوع و استفراغ.
3. نفخ شکمی.
4. ناراحتی و درد شکم.
5. بی اشتهایی (کاهش اشتها).

۲. عوارض جانبی شایع (۱ تا ۱۰ درصد)

این عوارض نیز عمدتاً ناشی از اجزای دارو هستند و به توجه بالینی نیاز دارند:

• افت قند خون (هیپوگلیسمی): این مهم‌ترین عارضه جانبی مربوط به جزء گلی‌بن‌کلامید است. شیوع افت قند خون علامت‌دار در کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده در ترکیب با متفورمین، معمولاً در محدوده ۱ تا ۷ درصد گزارش شده است، اما این میزان بسته به دوز گلی‌بن‌کلامید، رژیم غذایی و فعالیت بیمار می‌تواند بسیار متغیر باشد.
• توجه بالینی: خطر افت قند خون در بیماران مسن و افراد دارای نارسایی کلیوی یا کبدی افزایش می‌یابد.
• اختلالات چشایی: احساس طعم فلزی در دهان که به متفورمین نسبت داده می‌شود و در حدود ۳ درصد از بیماران گزارش شده است.

۳. عوارض جانبی غیرشایع (کمتر از ۱ درصد)

این موارد به ندرت رخ می‌دهند اما برخی از آن‌ها بسیار جدی هستند:

عوارض مربوط به سیستم خونی و لنفاوی:

• کم‌خونی (آنمی): در موارد نادر، متفورمین می‌تواند منجر به کاهش جذب ویتامین ب ۱۲ و در نتیجه کم‌خونی مگالوبلاستیک شود.
• لکوپنی (کاهش گلبول‌های سفید)، ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکت‌ها) و آگرانولوسیتوز (کاهش شدید نوتروفیل‌ها) که مربوط به جزء گلی‌بن‌کلامید هستند.
• عوارض کبدی: افزایش آنزیم‌های کبدی، هپاتیت کلستاتیک (نادر، مربوط به گلی‌بن‌کلامید).
• عوارض پوستی و آلرژیک: واکنش‌های حساسیت مفرط (کهیر، خارش)، حساسیت به نور که بیشتر به گلی‌بن‌کلامید مربوط است.

۴. عوارض جانبی نادر و بسیار جدی (نیاز به اقدام فوری)

• اسیدوز لاکتیک: این عارضه جدی‌ترین خطر مربوط به متفورمین است. وقوع آن بسیار نادر است (حدود ۰.۰۳ مورد در هر ۱۰۰۰ بیمار-سال) اما می‌تواند کشنده باشد.
• اقدام بالینی: در صورت شک به اسیدوز لاکتیک، مصرف دارو باید فورا قطع و بیمار باید تحت درمان اورژانسی (از جمله همودیالیز) قرار گیرد.
• افت قند خون شدید: موارد شدید افت قند خون که منجر به از دست دادن هوشیاری یا تشنج شود، نادر است اما یک اورژانس پزشکی است.

نکته مهم برای پزشک
به دلیل فراوانی بالای عوارض گوارشی متفورمین، توصیه می‌شود درمان با دوز پایین شروع شده و به آرامی افزایش یابد (تیتراسیون آهسته) و دارو همراه با غذا مصرف شود تا تحمل بیمار افزایش یابد. همچنین، بیمار باید در مورد علائم افت قند خون (به دلیل گلی‌بن‌کلامید) و علائم مبهم اولیه اسیدوز لاکتیک (مانند درد عضلانی، ضعف و تهوع) آموزش ببیند.

تداخلات دارویی

الف- تداخلات متفورمین:

مشخصات کلی تداخلات:

• سوبسترای MATE1
• سوبسترای MATE2-K
• سوبسترای OCT1
• سوبسترای OCT2
• مهارکننده OCT1
• عامل ضد دیابت
• اتصال به رزین/ پلیمر تعویض کاتیونی
• تشدید اسیدوز متابولیک

تداخلات رده X (پرهیز):

الکل (اتیل)

کاهش اثرات داروها توسط متفورمین:

تروسپیوم، آنتاگونیست های ویتامین کا

کاهش اثرات متفورمین توسط داروها:

داروهای افزاینده قند خون، پاتیرومر، کینولون ها، ریتودرین، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی، وراپامیل

افزایش اثرات داروها توسط متفورمین:

دالفامپریدین، دوفتیلید، داروهای کاهنده قند خون

افزایش اثرات متفورمین توسط داروها:

آبماسیکلیب، الکل (اتیل)، آلفالیپوئیک اسید، آندروژن ها، بیکتگراویر، مهارکننده‌های کربنیک انهیدراز، سفالکسین، سایمتیدین، دالفامپریدین، داروهای ضدویروس با اثر مستقیم (HCV)، دولوتگراویر، اردافیتینیب، گلیکوپیرولات (سیستمیک)، گوانتیدین، ترکیبات حاجب ید دار، ایزاووکونازونیوم سولفات، لاموتریژین، قارچ میتک، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، اومبیتاسویر/ پاریتاپرویر/ ریتوناویر، اومبیتاسویر/ پاریتاپرویر/ ریتوناویر/ داسابوویر، اندانسترون، پگ‌ویزومانت، پروتیونامید، کینولون ها، رانولازین، سالیسیلات ها، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، تافنوکین، توپیرامات، تری‌متوپریم، وندتانیب
 

ب- تداخلات گلی بن کلامید:

مشخصات کلی تداخلات:

• سوبسترای CYP2C9
• سوبسترای OATP1B1
• عامل ضد دیابت
• تشدید هیپوناترمی
• تشدید حساسیت به نور

تداخلات رده X (پرهیز):

آمینولوولینیک اسید (سیستمیک)، بوسنتان، مکامیلامین، میتی‌گلینید

کاهش اثرات داروها توسط گلی بنکلامید:

بوسنتان

کاهش اثرات گلی بنکلامید توسط داروها:

آلپلیسیب، بوسنتان، کولسولام، سیکلوسپورین (سیستمیک)، القاکننده‌های متوسط CYP2C9، داروهای افزاینده قند خون، لوماکافتور و ایواکافتور، کینولون ها، ریفاپنتین، ریتودرین، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی

افزایش اثرات داروها توسط گلی بنکلامید:

آجمالین، الکل (اتیل)، آمینولوولینیک اسید (سیستمیک، موضعی)، بوسنتان، کاربوسیستئین، سیکلوسپورین (سیستمیک)، داروهای کاهنده قند خون، مکامیلامین، پورفیمر، ورتپورفین، آنتاگونیست های ویتامین کا

افزایش اثرات گلی بنکلامید توسط داروها:

مهارکننده‌های آلفا گلوکوزیداز، آلفا- لیپوئیک اسید، آندروژن ها، داروهای ضد دیابت، بتابلاکرها، کلرامفنیکل (سیستمیک)، سایمتیدین، کلاریترومایسین، داروهای ضدافسردگی حلقه‌ای، مهارکننده‌های CYP2C9 (متوسط)، دکس کتوپروفن، مهارکننده‌های دی پپتدیل پپتیداز-۴، داروهای ضدویروس با اثر مستقیم (HCV)، مشتقات فیبریک اسید، آگونیست های پپتیدهای شبه گلوکاگون-1، گیاهان (با خاصیت کاهنده قند خون)، لترموویر، لوماکافتور و ایواکافتور، قارچ میتک، مترلپتین، میکونازول (خوراکی)، میفپریستون، میتی‌گلینید، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز، پگ‌ویزومانت، پروبنسید، پروتیونامید، کینولون ها، رانیتیدین (از بازار دارویی ایالات متحده جمع‌آوری‌شده)، سالیسیلات ها، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، مهارکننده‌های کو ترانسپورتر گلوکز- سدیم ۲ (SGLT2)، سورافنیب، آنتی‌بیوتیک‌های سولفونامیدی، تیازولیدین دیون ‌ها، تولواپتان، آنتاگونیست های ویتامین کا، وریکونازول

تداخلات دارویی مهم و کاربردی 

تداخلات دارویی این ترکیب را می‌توان بر اساس مکانیسم افزایش یا کاهش اثر کاهش‌دهندگی قند خون تقسیم‌بندی کرد:

الف. داروهایی که خطر افت قند خون (هیپوگلیسمی) را افزایش می‌دهند (ناشی از گلی‌بن‌کلامید):

این داروها اثر گلی‌بن‌کلامید را تشدید می‌کنند یا متابولیسم آن را به تأخیر می‌اندازند:

• داروهای ضدقارچ آزولی: مانند میکونازول، فلوکونازول و کتوکونازول. میکونازول (به ویژه فرم خوراکی و موضعی دهانی) به دلیل مهار شدید متابولیسم گلی‌بن‌کلامید، منع مصرف مطلق دارد.
• داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی: مانند فنیل‌بوتازون، ایبوپروفن و ناپروکسن. این داروها ممکن است اثر کاهش‌دهندگی قند خون سولفونیل اوره‌ها را تشدید کنند.
• آنتی بیوتیک‌های سولفونامیدی: مانند کوتریموکسازول (ترکیب تری متوپریم و سولفامتوکسازول) و سایر داروهای حاوی سولفونامیدها.
• مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIs): مانند سلژیلین و فنلزین (داروهای ضدافسردگی).
• وارفارین (ضدانعقاد): ممکن است هم اثر کاهش‌دهندگی قند خون را افزایش دهد و هم متابولیسم گلی‌بن‌کلامید را تغییر دهد.
• سالیسیلات‌ها (با دوز بالا): مانند آسپرین (با دوز بالا).
• مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEIs): مانند انالاپریل و لیزینوپریل.

ب. داروهایی که خطر اسیدوز لاکتیک را افزایش می‌دهند (ناشی از متفورمین):

• عوامل کنتراست یددار: تزریق داخل عروقی این مواد برای تصویربرداری (مانند سی تی اسکن)، به دلیل ایجاد نارسایی حاد کلیوی، خطر تجمع متفورمین و اسیدوز لاکتیک را به شدت افزایش می‌دهد.
• اقدام بالینی: متفورمین باید قبل از پروسیجر و تا ۴۸ ساعت بعد قطع شود و پس از تأیید عملکرد طبیعی کلیه مجدداً شروع شود.
• داروهایی که عملکرد کلیه را مختل می‌کنند: مانند برخی داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی یا داروهای فشار خون خاص (مانند دیورتیک‌های لوپ، نظیر فوروزماید).
• مهارکننده‌های انتقال‌دهنده کاتیونی آلی ۲ (OCT2) / مهارکننده‌های پروتئین‌های چند دارویی و سموم (MATE): مانند سایمتیدین (داروی ضد زخم)، رانومازین و دولوتگراویر (داروهای ضد ویروس). این داروها می‌توانند دفع کلیوی متفورمین را کاهش داده و غلظت آن در خون را بالا ببرند.

پ. داروهایی که اثر کاهش‌دهندگی قند خون را کاهش می‌دهند (افزایش قند خون):

این داروها با مکانیسم‌های مختلف (افزایش تولید گلوکز، مقاومت به انسولین یا مهار ترشح انسولین) اثر داروهای ضددیابت را خنثی می‌کنند:

• گلوکوکورتیکوئیدها (کورتون‌ها): مانند پردنیزولون و دگزامتازون.
• دیورتیک‌های تیازیدی: مانند هیدروکلروتیازید.
• هورمون‌های تیروئیدی: مانند لووتیروکسین.
• داروهای ضد روان‌پریشی آتیپیک: مانند اولانزاپین و کلوزاپین.
• داروهای سمپاتومیمتیک: مانند اپی نفرین و داروهای دکونژستانت (ضداحتقان) خاص.
• استروژن‌ها و داروهای ضدبارداری خوراکی.

تداخل با غذا

تداخلات این دارو با غذا به شرح زیر است:

• غذا به طور کلی: مصرف قرص ترکیبی متفورمین و گلی‌بن‌کلامید همراه با غذا توصیه می‌شود.
• کاهش عوارض گوارشی: مصرف متفورمین همراه با غذا تحمل گوارشی آن را بهبود بخشیده و عوارضی مانند تهوع و اسهال را کاهش می‌دهد.
• کاهش خطر هیپوگلیسمی: مصرف گلی‌بن‌کلامید همراه با وعده غذایی اصلی، به تطابق اوج غلظت دارو با نیاز بدن به انسولین پس از غذا کمک کرده و خطر افت قند خون را کاهش می‌دهد.
• الکل: مصرف الکل (اتوکسیک) تداخل جدی دارد و باید از آن پرهیز شود. الکل به طور همزمان خطر اسیدوز لاکتیک (به دلیل اثر بر متابولیسم لاکتات در کبد) و خطر افت قند خون (به دلیل اختلال در گلوکونئوژنز) را به شدت افزایش می‌دهد.

تداخل در آزمایشات

این دارو می‌تواند بر نتایج برخی از تست‌های آزمایشگاهی تأثیر بگذارد:

• ویتامین ب۱۲: مصرف طولانی‌مدت متفورمین می‌تواند منجر به کاهش سطح ویتامین ب۱۲ سرمی شود. در صورت مشاهده کم‌خونی (آنمی) یا علائم نوروپاتی، این کاهش باید تأیید شود.
• اسید لاکتیک و لاکتات پلاسما: در صورت بروز اسیدوز لاکتیک، سطح لاکتات پلاسما به شدت بالا خواهد رفت (معمولاً بالای ۵ میلی مول در لیتر).
• تست‌های عملکرد کلیه: در بیمارانی که متفورمین مصرف می‌کنند، ارزیابی دقیق عملکرد کلیه (مانند نرخ فیلتراسیون گلومرولی) پیش از شروع و به طور منظم در طول درمان حیاتی است.

هشدار ها

۱. هشدارهای حیاتی و اقدامات احتیاطی

الف. خطر اسیدوز لاکتیک

• مهم‌ترین و جدی‌ترین هشدار (هشدار جعبه سیاه): اسیدوز لاکتیک یک عارضه متابولیک بسیار نادر، اما تهدیدکننده حیات (با نرخ مرگ و میر بالا در صورت تأخیر در درمان) است که در نتیجه تجمع متفورمین در بدن رخ می‌دهد.
• عوامل خطر: شایع‌ترین عامل خطر، اختلال عملکرد کلیوی (حتی حاد شدن موقت آن) است. سایر عوامل شامل: نارسایی قلبی جبران نشده، بیماری کبدی، مصرف بیش از حد الکل (حاد یا مزمن)، کمبود اکسیژن بافتی (هیپوکسی)، شوک، و شرایط همراه با دهیدراتاسیون (کم‌آبی) شدید (مانند اسهال یا استفراغ طولانی‌مدت) هستند.
• علائم هشداردهنده: شروع اسیدوز لاکتیک معمولاً ظریف و غیرتخصصی است و شامل: ضعف و بی‌حالی شدید، درد عضلانی، تهوع، استفراغ، درد شکمی، دشواری در تنفس (تنگی نفس اسیدوتیک و سریع) و خواب‌آلودگی غیرمعمول می‌شود. در موارد شدید، هیپوترمی (کاهش دمای بدن)، افت فشار خون و کما رخ می‌دهد.
• اقدام ضروری: در صورت بروز هرگونه علامت مشکوک به اسیدوز لاکتیک، مصرف دارو باید فورا قطع شده و بیمار سریعاً تحت مراقبت‌های پزشکی اورژانسی قرار گیرد.

ب. خطر افت قند خون شدید

• علت و شدت: گلی‌بن‌کلامید یک عامل محرک قوی ترشح انسولین است و خطر افت قند خون (هیپوگلیسمی) بالایی دارد. این خطر در مقایسه با سایر داروهای کلاس سولفونیل اوره به دلیل نیمه عمر نسبتاً طولانی، بیشتر و طولانی‌تر است. ترکیب آن با متفورمین که اثر کاهش‌دهنده قند خون را دارد، این خطر را افزایش می‌دهد.
• عوامل خطر: افراد مسن، بیماران با اختلال عملکرد کلیوی یا کبدی (که باعث تجمع دارو می‌شود)، سوءتغذیه، مصرف الکل، و حذف یا به تأخیر انداختن وعده‌های غذایی.
• علائم: تعریق سرد، رنگ پریدگی، تپش قلب، لرزش، گرسنگی مفرط، سردرد، سرگیجه، اختلال بینایی موقت، گیجی، مشکل در تمرکز و در نهایت از دست دادن هوشیاری.

پ. ملاحظات مربوط به تصویربرداری و جراحی

• عوامل کنتراست یددار: در بیمارانی که قرار است تحت تصویربرداری با تزریق عوامل کنتراست یددار داخل عروقی قرار گیرند، متفورمین باید به طور موقت قطع شود. این قطع باید ۴۸ ساعت قبل از انجام پروسیجر و تا ۴۸ ساعت بعد از آن ادامه یابد و تنها پس از ارزیابی مجدد و اطمینان از عملکرد طبیعی کلیه‌ها، دارو دوباره شروع شود. کنتراست یددار می‌تواند به صورت حاد عملکرد کلیه را مختل کند و خطر اسیدوز لاکتیک را بالا ببرد.
• جراحی بزرگ: مصرف دارو باید قبل از هرگونه جراحی بزرگ با بیهوشی عمومی، نخاعی یا اپیدورال قطع شود و تا ۴۸ ساعت پس از جراحی، و تنها پس از اطمینان از وضعیت همودینامیک باثبات و عملکرد طبیعی کلیه‌ها، دوباره شروع گردد.

ت. کاهش سطح ویتامین ب۱۲ و کم‌خونی

• کمبود ویتامین ب۱۲: مصرف طولانی‌مدت متفورمین با کاهش جذب ویتامین ب۱۲ همراه است و می‌تواند منجر به کاهش سطح سرمی این ویتامین و در موارد نادر، کم‌خونی (آنمی) مگالوبلاستیک و نوروپاتی محیطی شود.
• مانیتورینگ: توصیه می‌شود در طول درمان، پارامترهای خونی حداقل سالانه و سطح ویتامین ب۱۲ هر دو تا سه سال یک بار ارزیابی شود، به خصوص اگر علائم کم‌خونی (مانند ضعف و خستگی غیرمعمول) یا اختلالات عصبی مشاهده شود.

ث. عوارض قلبی عروقی

• ریسک سولفونیل اوره‌ها: برخی مطالعات اپیدمیولوژیک، خطر افزایش مرگ و میر قلبی عروقی را با مصرف سولفونیل اوره‌ها (جزء گلی‌بن‌کلامید) در مقایسه با متفورمین یا گلی‌کلازید نشان داده‌اند. این خطر به ویژه در بیماران با سابقه بیماری عروق کرونر مورد توجه است. با این حال، شواهد در این زمینه متناقض است.

۲. اوردوز و درمان آن
اوردوز با داروی ترکیبی متفورمین و گلی‌بن‌کلامید به طور همزمان می‌تواند منجر به دو وضعیت اورژانسی جدی شود:

الف. اوردوز ناشی از گلی‌بن‌کلامید (افت شدید قند خون)

• تظاهرات بالینی: اصلی‌ترین تظاهر اوردوز سولفونیل اوره‌ها افت شدید و طولانی‌مدت قند خون است که می‌تواند منجر به تشنج، آسیب دائمی مغزی و مرگ شود. شروع علائم ممکن است تا ۱۸ ساعت بعد از مصرف دوز بالا به تأخیر افتد.

درمان:

• تصحیح سریع قند خون: تجویز سریع دکستروز (گلوکز) غلیظ وریدی (مانند ۵۰ میلی لیتر دکستروز ۵۰ درصد) ضروری است.
• حفظ قند خون پایدار: پس از تزریق اولیه، باید انفوزیون مداوم دکستروز وریدی (معمولاً دکستروز ۱۰ یا ۲۰ درصد) با سرعت تنظیم شده، شروع و برای حفظ قند خون در محدوده نرمال ادامه یابد.
• استفاده از داروهای متوقف‌کننده انسولین: به دلیل خطر ترشح مداوم انسولین داخلی، در موارد افت قند خون شدید ناشی از سولفونیل اوره، استفاده از اکترئوتاید (آنالوگ صناعی سوماتواستاتین) به صورت وریدی یا زیرجلدی، برای سرکوب ترشح انسولین از لوزالمعده توصیه می‌شود.
• مشاهده طولانی‌مدت: بیمار باید برای حداقل ۱۲ تا ۲۴ ساعت پس از قطع درمان نگهدارنده (دکستروز و اکترئوتاید) تحت نظر دقیق بماند تا از بازگشت افت قند خون (هیپوگلیسمی برگشتی) جلوگیری شود.

ب. اوردوز ناشی از متفورمین (اسیدوز لاکتیک)

• تظاهرات بالینی: اسیدوز لاکتیک شدید با تظاهراتی مانند بی حالی، درد شکم، استفراغ، هیپوتانسیون (افت فشار خون)، برادی‌آریتمی (کاهش ضربان قلب) و اسیدوز متابولیک با شکاف آنیونی بالا مشخص می‌شود.

درمان:

• مراقبت‌های حمایتی: تمرکز بر روی راه هوایی، تنفس و گردش خون (ABC) است.
• تصحیح اسیدوز: برای مدیریت حاد اسیدوز شدید (در انتظار همودیالیز)، ممکن است تجویز بی‌کربنات سدیم وریدی برای بازگرداندن تعادل اسید و باز ضروری باشد.
• حذف متفورمین: متفورمین به دلیل وزن مولکولی پایین، از طریق همودیالیز به طور موثر از خون حذف می‌شود. همودیالیز درمان انتخابی برای تسریع در پاکسازی متفورمین، تصحیح اسیدوز متابولیک و بهبود وضعیت بالینی در اوردوز متفورمین است.
• نکته نهایی در اوردوز ترکیب: در مواجهه با اوردوز این ترکیب، ابتدا باید حیات بیمار و تصحیح افت قند خون به عنوان یک تهدید فوری‌تر به دلیل وجود گلی‌بن‌کلامید، مدیریت شود. پس از پایدارسازی، باید سریعاً به دنبال شواهد اسیدوز لاکتیک بود و در صورت تأیید، اقدام به همودیالیز نمود.

توصیه های دارویی

۱. توصیه‌های دارویی ویژه بیمار
این نکات باید به طور واضح و کتبی به بیمار آموزش داده شوند:

نحوه مصرف دارو:

• این دارو را همراه با غذا مصرف کنید. این کار به کاهش عوارض شایع گوارشی ناشی از متفورمین کمک می‌کند و ریسک افت قند خون ناشی از گلی‌بن‌کلامید را به حداقل می‌رساند.
• دارو را به صورت کامل ببلعید و از خرد کردن، نصف کردن یا جویدن آن خودداری کنید، مگر اینکه پزشک دستور خاصی داده باشد.
• دوز فراموش شده: اگر یک دوز را فراموش کردید، اگر زمان مصرف دوز بعدی نزدیک است، دوز فراموش شده را نادیده بگیرید و دوز بعدی را طبق روال عادی مصرف کنید. هرگز برای جبران، دوز را دو برابر نکنید.

پایش قند خون و هیپوگلیسمی (افت قند خون):

• شناسایی علائم: علائم افت قند خون شامل تعریق، لرزش، تپش قلب، گرسنگی مفرط، سرگیجه، گیجی یا تاری دید است.
• درمان فوری: در صورت بروز علائم، فوراً منبع قندی سریع الاثر (مانند نصف فنجان آب میوه، نوشابه غیر رژیمی، سه تا چهار حبه قند، یا قرص گلوکز) مصرف کنید.
• حمل قند: همیشه منبع قندی سریع الاثر همراه خود داشته باشید.

خطر اسیدوز لاکتیک:

• علائم هشدار: اگر دچار علائمی مانند ضعف و خستگی شدید و غیرعادی، درد عضلانی غیرقابل توضیح، مشکلات تنفسی، درد شکمی یا اسهال و استفراغ شدید، فورا مصرف دارو را قطع کرده و با اورژانس تماس بگیرید. این علائم ممکن است نشانه شروع اسیدوز لاکتیک باشند که یک وضعیت اورژانسی است.

شرایط حاد پزشکی:

• بیماری و جراحی: در صورت بروز هرگونه بیماری حاد (مانند عفونت شدید، اسهال یا استفراغ طولانی‌مدت که منجر به کم آبی شود) یا قبل از هرگونه جراحی یا پروسیجر پزشکی که نیازمند تزریق ماده حاجب یددار است، باید فوراً پزشک یا تیم پزشکی خود را مطلع کرده و ممکن است لازم باشد مصرف دارو به صورت موقت قطع شود.
• مصرف الکل: از مصرف بیش از حد الکل خودداری کنید، زیرا خطر جدی افت قند خون و اسیدوز لاکتیک را بالا می‌برد.

۲. توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
این توصیه‌ها شامل ملاحظات دوزینگ، نظارت و مدیریت ریسک‌های خاص است:

الف. دوزینگ و تیتراسیون

• شروع درمان: درمان باید با پایین‌ترین دوز موثر (کمترین دوز متفورمین و کمترین دوز گلی‌بن‌کلامید) شروع شود تا تحمل گوارشی و خطر افت قند خون به حداقل برسد.
• افزایش دوز (تیتراسیون): دوز باید به صورت تدریجی و آهسته افزایش یابد، معمولاً هر ۱ تا ۲ هفته یک بار، تا زمانی که کنترل قند خون مطلوب حاصل شود و یا حداکثر دوز قابل تحمل تعیین گردد. تیتراسیون آهسته خطر عوارض گوارشی متفورمین و خطر هیپوگلیسمی گلی‌بن‌کلامید را کاهش می‌دهد.

ب. نظارت و پایش بالینی

عملکرد کلیوی:

• عملکرد کلیه (با استفاده از نرخ فیلتراسیون گلومرولی) باید قبل از شروع درمان و سپس حداقل سالیانه (برای بیماران با عملکرد کلیوی نرمال) یا دو تا چهار بار در سال (برای بیماران مسن یا بیماران با عملکرد کلیوی لب مرز) ارزیابی شود.
• در صورت کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی به زیر ۴۵ میلی لیتر در دقیقه، دوز باید کاهش یابد و در زیر ۳۰ میلی لیتر در دقیقه، دارو منع مصرف مطلق دارد.
• سطح هموگلوبین گیلکوزیله (HbA1c): پایش برای ارزیابی اثربخشی درمان، معمولاً هر ۳ تا ۶ ماه یک بار.
• قند خون: پایش منظم قند خون (ناشتا و پس از غذا) برای ارزیابی ایمنی و اثربخشی و تنظیم دوز ضروری است.
• ویتامین ب۱۲: پایش سطح ویتامین ب۱۲ سرمی در طول درمان طولانی‌مدت، به خصوص در صورت مشاهده علائم کم‌خونی یا نوروپاتی محیطی، توصیه می‌شود.
• علائم اسیدوز لاکتیک: در هر ویزیت، پزشک باید به طور فعال بیمار را برای علائم غیرتخصصی اسیدوز لاکتیک (مانند درد عضلانی، ضعف) و همچنین سایر عوامل خطر (مانند مصرف الکل، بیماری‌های حاد) ارزیابی کند.

پ. ملاحظات در جمعیت‌های خاص

• سالمندان: بیماران مسن نسبت به افت قند خون و اختلال عملکرد کلیوی آسیب‌پذیرتر هستند. بنابراین، باید دوز با احتیاط بیشتری تنظیم شود و شروع با دوزهای پایین توصیه می‌شود. از استفاده از دوزهای بالای گلی‌بن‌کلامید در این گروه سنی اجتناب شود.
• نارسایی قلبی: در بیماران با نارسایی قلبی ناپایدار یا شدید، متفورمین باید با احتیاط فراوان یا قطع شود، زیرا خطر هیپوکسی و اسیدوز لاکتیک افزایش می‌یابد.

سایر نکات مهم

• بهتر است این ترکیب همراه با غذا مصرف شود.
• درمان با یک الی دو قرص آغاز شود و سپس در صورت نیاز به افزایش دوز، یک قرص در روز هر دوهفته یک‌بار اضافه شود.حد‌اکثر دوز روزانه‌ی گلی‌بنکلامید۲۰میلی‌گرم و متفورمین ۲۰۰۰میلی‌گرم می‌باشد.
• مصرف این دارو بايد به مدت 2 روز قبل از جراحي يا استفاده از مواد حاجب براي آزمايشات پزشكي قطع شود.
• در صورت بروز علائم اسيدوز لاكتيك( اسهال، درد و كرامپ هاي عضلاني، تنفس كوتاه و سريع، خستگي، ضعف و خواب آلودگي) و يا استفراغ سريعاً به پزشك مراجعه شود.
• با تغيير رژيم غذائي، فعاليت بدني و بيماري، ميزان قند خون و برنامه درماني تغيير مي كند.
• تجویز این ترکیب در دوران بارداری امکان پذیر است. خطر افت قندخون شدید و طول‌کشنده در بدو تولد بر اساس مطالعات انسانی کم ارزیابی شده است.
• تصمیم به تجویز در دوران شیردهی با ارزیابی نسبت خطر به منفعت دارو برای مادر و بیمار گرفته‌شود.مطالعات محدود‌است.
• ‏eGFRبیمار پیش از شروع درمان و سپس هر ١٢ماه یا در صورت eGFR <60 و بیماران بالای ۶۵سال، هر٣تا۶ماه ارزیابی شود.
• ‏Cr بیمار در ابتدای درمان و سپس به صورت دوره‌ای چک شود.
• ‏CBC و پیش از شروع درمان و سپس حداقل هر١٢ماه اندازه گیری شود.
• ‏HbA1c بیمار دست‌کم دوبار در سال در بیماران با قندخون تحت کنترل و ۴بار درسال در بیمارانی که به اهداف درمانی نرسیده‌اند، چک شود.در افرادی که نوسانات قندخون زیادی دارند(مانند کسانی که کمبود ترشح انسولین دارند) یا در بیمارانی که HbA1c آنها با قندخون یا علائمشان تطابق ندارد، حتماً ارزیابی HbA1c همراه با سایر فاکتورهای قندخون انجام شود.
• قندخون ناشتا و بعد غذا توسط بیمار به صورت روزانه چک شود.
• عملکرد کبدی و کلیوی بیمار در ابتدای درمان و سپس به صورت منظم و دوره‌ای ارزیابی شود.
• چنانچه احتمال کمبود ویتامین ب١٢وجود داشته باشد یا متفورمین به مدت بیشتر از ۴سال مصرف شده باشد، سطح ویتامین ب١٢هر ١٢ماه چک شود.
• در پركاري يا كم كاري تيروئيد تنظيم مقدار مصرف دارو لازم است.
•  در شرايطي مانند اسهال، استفراغ، فلج معده، انسداد روده و ديگر شرايطي كه جذب غذا را به تأخير مي اندازد، ‌ممكن است تغيير مقدار مصرف دارو لازم بوده و يا انسولين جايگزين آن شود.
• به دلیل اینکه متفورمین موجب القای تخمک‌گذاری می‌شود، در خانم‌هایی که امکان باروری دارند، چنانچه تصمیم به بارداری ندارند، باید از یک روش پیشگیری از بارداری مطمئن استفاده شود.
• در بیمارانی که جراحی‌های چاقی انجام داده‌اند(بای‌پس معده، اسلیو و باندینگ) تصمیم به تجویز این دارو حتما با محاسبه‌ی نسبت خطر به منفعتی که برای بیمار دارد گرفته شود و ترجیحاً از گزینه‌های دارویی جایگزین استفاده شود. احتمال ایجاد اضافه وزن وجود دارد.
• این دارو انتخاب مناسبی برای خانم‌های مبتلا به دیابت تیپ۲ که تصمیم به بارداری دارند، نمی‌باشد. توصیه می‌شود افراد در سنین باروری در مدت درمان با این دارو از یک روش ضدبارداری مناسب استفاده کنند و در صورت تصمیم به بارداری حتماً پزشک خود را درجریان قرار دهند.
• بهتر است افراد مبتلا به دیابت نوع دو غیرانسولینی وقت دندانپزشکی خود را صبح‌ها تنظیم کنند تا احتمال بروز افت قندخون ناشی از استرس کاهش یابد.
• در مورد شرایط افت قندخون آموزش‌های لازم به بیمار و همراه وی داده شود. قند خون بیمار به صورت منظم ارزیابی شود.
• در شرایطی که بیمار باید ناشتا باشد یا نیاز به کاهش کالری دریافتی دارد، بهتر است مصرف این دارو جهت جلوگیری از افت قندخون متوقف شود.