متفورمین+گلی بن کلامید چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

گلوکوونس محصول شرکت اکتوورکو

کاربرد متفورمین + گلی بن کلامید چیست؟
در صورتی که رژیم غذایی، ورزش و مصرف متفورمین به تنهایی قادر به کنترل قند خون نباشد ممکن است ترکیب متفورمین و گلی بن کلامید تجویز شود. متفورمین با افزایش اثربخشی انسولین و گلی بن کلامید با تحریک پانکراس برای تولید انسولین بیشتر، قند خون را کاهش می دهند. این داروی ترکیبی فقط در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 کاربرد دارد و در صورت عدم تولید انسولین در بدن یا دیابت نوع 1 این دارو موثر نیست. 

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

+دیابت نوع۲
ترکیب دو داروی متفورمین و گلی بن کلامید برای کنترل قند خون در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو تجویز می شود.
گلی بن کلامید که نام دیگر آن گلی‌بوراید می‌باشد، با تحریک ترشح انسولین از سلول های لوزالمعده و متفورمین با افزایش حساسیت سلول ها نسبت به انسولین باعث کاهش قند خون می شوند. در صورتی که بدن قادر به تولید انسولین نباشد این داروی ترکیبی تاثیری نخواهد داشت.

این ترکیب با اسامی تجاری مختلف از جمله Glucovance تولید می‌شود و معمولا شامل ۱/۲۵تا۵ میلی‌گرم گلی‌بنکلامید و ۲۵۰تا۵۰۰میلی‌گرم متفورمین هستند.

مکانیسم اثر

متفورمین با کاهش گلوکوژنز در کبد و افزایش سوخت وساز سلول های بدن قند خون را کاهش می دهد. متفورمین تعداد و يا قدرت اتصال انسولين به گيرنده هاي غشاء سلول، بويژه گيرنده هاي محيطي را افزايش مي دهد و باعث افزایش اثربخشی انسولین می شود. از طرف دیگر گلی بن کلامید از دسته داروهای سولفونیل اوره است و با تحريك مستقيم ترشح انسولين از سلول هاي بتاي پانكراس قند خون را کاهش می دهد.

فارماکوکینتیک

گلی‌بنکلامید:
متابولیسم:کبدی؛توسط CYP450:سوبسترای CYP2C9
دفع:صفراوی(۵۰درصد)، ادرار(۵۰درصد)
مدت زمان شروع اثر: انسولین سرم ۱۵تا۶۰دقیقه بعد از یک مصرف تک دوز افزایش می‌یابد.
جذب:عمده‌ی جذب در عرض یک ساعت
اتصال به پروتئین:وسیع،(آلبومین)
نیمه‌عمر:۱۰ساعت(فرم معمولی) ؛فرم میکرونایزشده ۴ساعت(در مشکلات کبدی و کلیوی طولانی‌تر می‌شود)
مدت‌زمان رسیدن به پیک اثر:بزرگسال۲تا۴ساعت

متفورمین:
متابولیسم: ندارد
مدت زمان شروع اثر:چند روز؛حداکثر اثر تا دوهفته
اتصال به پروتئین: ناچیز
دفع: ادرار(۹۰تا۱۰۰درصد به صورت تغییر نیافته)
نیمه عمر: ۶/۲ساعت(پلاسما)، ۱۷/۶ساعت(خون)
مدت زمان پیک سرمی: سریع رهش ۲تا۳ساعت؛ قرص آهسته رهش ۷ساعت(بین۴تا۸ساعت)؛ سوسپانسیون آهسته رهش۴/۵ساعت(بین ۳/۵تا۶/۵ساعت)

منع مصرف

-سابقه حساسیت به هر یک از اجزا یا داروهای مشابه
‏-eGFR <30
‏-eGFR 30-45 در زمان شروع درمان
-اسیدوز متابولیک
-کتواسیدوز دیابتی
-اسیدوز لاکتیک
-هایپوکسمی
-کم‌آبی بدن
-سپسیس
-جراحی
-بیماری کبدی

موارد احتیاط:
-حساسیت به سولفونامیدها
-نارسایی کلیوی
-نارسایی قلبی CHF
-سومصرف الکل
-افراد در خطر افت قندخون
-نقص آنزیم G6PD(فاویسم)
-بیماران با سن بیشتر از ۶۵سال
-خانم‌ها در دوران پیش از یائسگی بدون تخمک گذاری

عوارض جانبی

عوارض شایع:
افت قندخون، اسهال، تهوع، استفراغ، دردشکمی، کمبود ویتامین ب۱۲، سرگیجه، حساسیت به نور، راش، القای تخمک‌گذاری

عوارض جدی:
افت‌قندخون، اسیدوز لاکتیک، آنمی مگالوبلاستیک، زردی کلستاتیک، هپاتیت، نارسایی کبدی، آنمی آپلاستیک، آنمی همولیتیک، پان‌سیتوپنی، ترومبوسیتوپنی، لوکوپنی، آگرانولوسیتوز، هایپوناترمی، SIADH، واکنش شبه دی‌سولفیرام، واکنش‌های حساسیتی

تداخلات دارویی

تداخلات متفورمین:
مشخصات کلی تداخلات:
- سوبسترای MATE1
- سوبسترای MATE2-K
- سوبسترای OCT1
- سوبسترای OCT2
- مهارکننده OCT1
- عامل ضد دیابت
- اتصال به رزین/ پلیمر تعویض کاتیونی
- تشدید اسیدوز متابولیک

تداخلات رده X (پرهیز):
الکل (اتیل)

کاهش اثرات داروها توسط متفورمین:
تروسپیوم، آنتاگونیست های ویتامین کا

کاهش اثرات متفورمین توسط داروها:
داروهای افزاینده قند خون، پاتیرومر، کینولون ها، ریتودرین، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی، وراپامیل

افزایش اثرات داروها توسط متفورمین:
دالفامپریدین، دوفتیلید، داروهای کاهنده قند خون

افزایش اثرات متفورمین توسط داروها:
آبماسیکلیب، الکل (اتیل)، آلفالیپوئیک اسید، آندروژن ها، بیکتگراویر، مهارکننده‌های کربنیک انهیدراز، سفالکسین، سایمتیدین، دالفامپریدین، داروهای ضدویروس با اثر مستقیم (HCV)، دولوتگراویر، اردافیتینیب، گلیکوپیرولات (سیستمیک)، گوانتیدین، ترکیبات حاجب ید دار، ایزاووکونازونیوم سولفات، لاموتریژین، قارچ میتک، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، اومبیتاسویر/ پاریتاپرویر/ ریتوناویر، اومبیتاسویر/ پاریتاپرویر/ ریتوناویر/ داسابوویر، اندانسترون، پگ‌ویزومانت، پروتیونامید، کینولون ها، رانولازین، سالیسیلات ها، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، تافنوکین، توپیرامات، تری‌متوپریم، وندتانیب

تداخل با غذا:
غذا می‌تواند میزان جذب را کاهش دهد و به مقدار کمی جذب دارو را به تأخیر می‌اندازد.
راه‌کار: همراه با غذا مصرف شود.

تداخلات گلی بن کلامید:
مشخصات کلی تداخلات:
- سوبسترای CYP2C9
- سوبسترای OATP1B1
- عامل ضد دیابت
- تشدید هیپوناترمی
- تشدید حساسیت به نور

تداخلات رده X (پرهیز):
آمینولوولینیک اسید (سیستمیک)، بوسنتان، مکامیلامین، میتی‌گلینید

کاهش اثرات داروها توسط گلی بنکلامید:
بوسنتان

کاهش اثرات گلی بنکلامید توسط داروها:
آلپلیسیب، بوسنتان، کولسولام، سیکلوسپورین (سیستمیک)، القاکننده‌های متوسط CYP2C9، داروهای افزاینده قند خون، لوماکافتور و ایواکافتور، کینولون ها، ریفاپنتین، ریتودرین، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی

افزایش اثرات داروها توسط گلی بنکلامید:
آجمالین، الکل (اتیل)، آمینولوولینیک اسید (سیستمیک، موضعی)، بوسنتان، کاربوسیستئین، سیکلوسپورین (سیستمیک)، داروهای کاهنده قند خون، مکامیلامین، پورفیمر، ورتپورفین، آنتاگونیست های ویتامین کا

افزایش اثرات گلی بنکلامید توسط داروها:
مهارکننده‌های آلفا گلوکوزیداز، آلفا- لیپوئیک اسید، آندروژن ها، داروهای ضد دیابت، بتابلاکرها، کلرامفنیکل (سیستمیک)، سایمتیدین، کلاریترومایسین، داروهای ضدافسردگی حلقه‌ای، مهارکننده‌های CYP2C9 (متوسط)، دکس کتوپروفن، مهارکننده‌های دی پپتدیل پپتیداز-۴، داروهای ضدویروس با اثر مستقیم (HCV)، مشتقات فیبریک اسید، آگونیست های پپتیدهای شبه گلوکاگون-1، گیاهان (با خاصیت کاهنده قند خون)، لترموویر، لوماکافتور و ایواکافتور، قارچ میتک، مترلپتین، میکونازول (خوراکی)، میفپریستون، میتی‌گلینید، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز، پگ‌ویزومانت، پروبنسید، پروتیونامید، کینولون ها، رانیتیدین (از بازار دارویی ایالات متحده جمع‌آوری‌شده)، سالیسیلات ها، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، مهارکننده‌های کو ترانسپورتر گلوکز- سدیم ۲ (SGLT2)، سورافنیب، آنتی‌بیوتیک‌های سولفونامیدی، تیازولیدین دیون ‌ها، تولواپتان، آنتاگونیست های ویتامین کا، وریکونازول

تداخل با غذا:
اتانول می‌تواند در موارد نادری باعث واکنش دی سولفیرام شود.
راه‌کار: بیمار پایش شود.

هشدار ها

-در صورت وجود بيماري هايي مانند انفاركتوس ميوكارد، اغماء، عفونت، تروما، جراحي و طي دوران بارداري بايد از انسولين استفاده شود.
-در شرايط که بیمار تحت استرس روحی و جسمی قرار دارد مانند تغييرات هورمون هاي جنسي در زنان، تب بالا، عفونت، پركاري غده فوق كليه و استرس هاي رواني ممكن است افزايش مقدار مصرف دارو يا مصرف انسولين ضروري باشد.
-در پركاري تيروئيد كنترل قند خون مشكل تر شده و ممكن است نياز به افزايش مقدار مصرف دارو باشد.
_داروهای سولفونیل اوره در سالمندان باید با احتیاط استفاده شوند. خطر بروز هیپوگلیسمی شدید در پی مصرف این داروها افزایش می یابد. در صورت نیاز به تجویز داروی سولفونیل اوره، داروهای با پتانسیل پایین تر برای ایجاد افت قندخون (به عنوان مثال، گلیکلازید) ترجیح داده می شود.
-در بیماران مبتلا به فاویسم(نقص G6PD) بهتر است از داروهای غیرسولفونیل اوره‌ای به جای گلی‌بنکلامید استفاده شود.
-مصرف متفورين بايد به مدت 2 روز قبل از جراحي يا استفاده از مواد حاجب براي آزمايشات پزشكي قطع شود و ۴۸ساعت پس از انجام عمل جراحی، در صورت پایدار بودن وضعیت کلیوی و شرایط بیمار، مصرف دارو از سر گرفته شود.
-طبق منابع دیگر در موارد جراحی مینور در روز جراحی و در جراحی ماژور ٢۴ساعت پیش از جراحی می‌توان متفورمین را قطع و در صورت نیاز انسولین استفاده کرد.
-در صورت بروز علائم اسيدوز لاكتيك( اسهال، تب، درد و كرامپ هاي عضلاني، تنفس كوتاه و سريع، خستگي، ضعف و خواب آلودگي) و يا استفراغ، سريعاً به پزشك مراجعه شود.
در بیماران مشکوک به اسیدوز لاکتیک، آزمایشات لازم(سطح لاکتات، نسبت لاکتات/پیرووات، سطح متفورمین و...) انجام شود.
نارسایی کلیوی، تداخلات دارویی، سن بالای ۶۵سال، تصویربرداری و استفاده از موادحاجب، هایپوکسمی، جراحی، سومصرف الکل و مشکلات کبدی خطر بروز اسیدوز لاکتیک را افزایش می‌دهد. در صورت مشاهده ی چنین علائمی متفورمین قطع و در صورت شک به اسیدوز بیمار جهت اقدامات بیشتر بستری شود.
-در افراد مسن به دليل احتمال وجود بيماري هاي عروق محيطي و يا اختلال عملكردكليوي، دارو بايد با احتياط مصرف شود.

توصیه های دارویی

-بهتر است این ترکیب همراه با غذا مصرف شود.
-درمان با یک الی دو قرص آغاز شود و سپس در صورت نیاز به افزایش دوز، یک قرص در روز هر دوهفته یک‌بار اضافه شود.حد‌اکثر دوز روزانه‌ی گلی‌بنکلامید۲۰میلی‌گرم و متفورمین ۲۰۰۰میلی‌گرم می‌باشد.
-مصرف این دارو بايد به مدت 2 روز قبل از جراحي يا استفاده از مواد حاجب براي آزمايشات پزشكي قطع شود.
-در صورت بروز علائم اسيدوز لاكتيك( اسهال، درد و كرامپ هاي عضلاني، تنفس كوتاه و سريع، خستگي، ضعف و خواب آلودگي) و يا استفراغ سريعاً به پزشك مراجعه شود.
-با تغيير رژيم غذائي، فعاليت بدني و بيماري، ميزان قند خون و برنامه درماني تغيير مي كند.
-تجویز این ترکیب در دوران بارداری امکان پذیر است. خطر افت قندخون شدید و طول‌کشنده در بدو تولد بر اساس مطالعات انسانی کم ارزیابی شده است.
-تصمیم به تجویز در دوران شیردهی با ارزیابی نسبت خطر به منفعت دارو برای مادر و بیمار گرفته‌شود.مطالعات محدود‌است.
‏-eGFRبیمار پیش از شروع درمان و سپس هر ١٢ماه یا در صورت eGFR <60 و بیماران بالای ۶۵سال، هر٣تا۶ماه ارزیابی شود.
‏-Cr بیمار در ابتدای درمان و سپس به صورت دوره‌ای چک شود.
‏-CBC و پیش از شروع درمان و سپس حداقل هر١٢ماه اندازه گیری شود.
‏-HbA1c بیمار دست‌کم دوبار در سال در بیماران با قندخون تحت کنترل و ۴بار درسال در بیمارانی که به اهداف درمانی نرسیده‌اند، چک شود.در افرادی که نوسانات قندخون زیادی دارند(مانند کسانی که کمبود ترشح انسولین دارند) یا در بیمارانی که HbA1c آنها با قندخون یا علائمشان تطابق ندارد، حتماً ارزیابی HbA1c همراه با سایر فاکتورهای قندخون انجام شود.
-قندخون ناشتا و بعد غذا توسط بیمار به صورت روزانه چک شود.
-عملکرد کبدی و کلیوی بیمار در ابتدای درمان و سپس به صورت منظم و دوره‌ای ارزیابی شود.
-چنانچه احتمال کمبود ویتامین ب١٢وجود داشته باشد یا متفورمین به مدت بیشتر از ۴سال مصرف شده باشد، سطح ویتامین ب١٢هر ١٢ماه چک شود.
-در پركاري يا كم كاري تيروئيد تنظيم مقدار مصرف دارو لازم است.
- در شرايطي مانند اسهال، استفراغ، فلج معده، انسداد روده و ديگر شرايطي كه جذب غذا را به تأخير مي اندازد، ‌ممكن است تغيير مقدار مصرف دارو لازم بوده و يا انسولين جايگزين آن شود.
-به دلیل اینکه متفورمین موجب القای تخمک‌گذاری می‌شود، در خانم‌هایی که امکان باروری دارند، چنانچه تصمیم به بارداری ندارند، باید از یک روش پیشگیری از بارداری مطمئن استفاده شود.
-در بیمارانی که جراحی‌های چاقی انجام داده‌اند(بای‌پس معده، اسلیو و باندینگ) تصمیم به تجویز این دارو حتما با محاسبه‌ی نسبت خطر به منفعتی که برای بیمار دارد گرفته شود و ترجیحاً از گزینه‌های دارویی جایگزین استفاده شود. احتمال ایجاد اضافه وزن وجود دارد.
-این دارو انتخاب مناسبی برای خانم‌های مبتلا به دیابت تیپ۲ که تصمیم به بارداری دارند، نمی‌باشد. توصیه می‌شود افراد در سنین باروری در مدت درمان با این دارو از یک روش ضدبارداری مناسب استفاده کنند و در صورت تصمیم به بارداری حتماً پزشک خود را درجریان قرار دهند.
-بهتر است افراد مبتلا به دیابت نوع دو غیرانسولینی وقت دندانپزشکی خود را صبح‌ها تنظیم کنند تا احتمال بروز افت قندخون ناشی از استرس کاهش یابد.
-در مورد شرایط افت قندخون آموزش‌های لازم به بیمار و همراه وی داده شود. قند خون بیمار به صورت منظم ارزیابی شود.
-در شرایطی که بیمار باید ناشتا باشد یا نیاز به کاهش کالری دریافتی دارد، بهتر است مصرف این دارو جهت جلوگیری از افت قندخون متوقف شود.