امپاگلیفلوزین+لیناگلیپتین+متفورمین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

ترای تیس محصول اکتوورکو

 

معرفی داروی امپاگلیفلوزین + لیناگلیپتین + متفورمین 

این دارو ترکیبی از سه داروی مختلف است که برای کمک به کنترل قند خون در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع 2 استفاده می‌شود. دیابت نوع 2 یک بیماری مزمن است که در آن بدن به طور موثر از انسولین استفاده نمی‌کند یا به میزان کافی انسولین تولید نمی کند و در نتیجه قند خون بالا می‌رود.
این سه دارو با روش‌های مختلفی برای کاهش قند خون کار می‌کنند:

• امپاگلیفلوزین: متعلق به دسته‌ای از داروها به نام مهارکننده‌های SGLT2 (Sodium-Glucose Co-transporter 2 inhibitors) است. این دارو با افزایش دفع قند از طریق ادرار به کاهش قند خون کمک می‌کند. به زبان ساده، کلیه‌ها قند بیشتری را از خون فیلتر کرده و آن را از طریق ادرار خارج می‌کنند.
• لیناگلیپتین : متعلق به دسته‌ای از داروها به نام مهارکننده‌های DPP-4 (Dipeptidyl Peptidase-4 inhibitors) است. این دارو با افزایش میزان هورمون‌های اینکرتین در بدن کار می‌کند. این هورمون‌ها به بدن کمک می‌کنند تا انسولین بیشتری تولید کند و میزان گلوکاگون (هورمونی که برعکس انسولین عمل می کند) را کاهش دهد. به زبان ساده، لیناگلیپتین به بدن کمک می‌کند تا بهتر از انسولین خود استفاده کند و قند خون را تنظیم نماید.
• متفورمین: یک داروی رایج برای دیابت نوع 2 است که به روش‌های مختلفی عمل می‌کند، از جمله کاهش تولید گلوکز توسط کبد و افزایش حساسیت بدن به انسولین (یعنی سلول‌های بدن بهتر به انسولین پاسخ می‌دهند و قند را از خون جذب می‌کنند). به زبان ساده، متفورمین از یک طرف به کبد کمک می‌کند تا قند کمتری تولید کند و از طرف دیگر به بدن کمک می‌کند تا از انسولین موجود به طور موثرتری استفاده کند.

ترکیب این سه دارو می‌تواند در کنترل قند خون موثرتر از استفاده از هر یک از آن‌ها به تنهایی باشد.

موارد مصرف امپاگلیفلوزین + لیناگلیپتین + متفورمین

• این داروی ترکیبی برای کمک به کنترل قند خون در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع 2 استفاده می‌شود. معمولاً زمانی تجویز می‌شود که رژیم غذایی و ورزش به تنهایی برای کنترل قند خون کافی نباشند.
• در برخی موارد، پزشک ممکن است این دارو را به عنوان اولین خط درمان در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 که سطح قند خون آن‌ها بسیار بالاست، تجویز کند.
• همچنین، این دارو ممکن است در افرادی که قبلاً از یک یا چند داروی تشکیل دهنده این ترکیب (امپاگلیفلوزین، لیناگلیپتین یا متفورمین) به صورت جداگانه استفاده می‌کرده‌اند و نیاز به کنترل بیشتر قند خون دارند، تجویز شود تا تعداد قرص‌های مصرفی آن‌ها کاهش یابد.

نحوه مصرف امپاگلیفلوزین + لیناگلیپتین + متفورمین

• همیشه دارو را دقیقاً طبق دستور پزشک مصرف کنید. پزشک دوز مناسب برای شما را تعیین خواهد کرد.
• معمولاً این دارو به صورت قرص و از طریق خوراکی مصرف می‌شود.
• ممکن است لازم باشد این دارو را یک یا دو بار در روز همراه با غذا مصرف کنید تا عوارض جانبی گوارشی متفورمین کاهش یابد.
• قرص‌ها را به طور کامل ببلعید و از خرد کردن، جویدن یا نصف کردن آن‌ها خودداری کنید، مگر اینکه پزشک دستور دیگری داده باشد.
• اگر مصرف یک نوبت از دارو را فراموش کردید، به محض یادآوری آن را مصرف کنید، مگر اینکه نزدیک به زمان مصرف نوبت بعدی باشد. در این صورت، نوبت فراموش شده را نادیده بگیرید و نوبت بعدی را طبق برنامه مصرف کنید. هرگز دو دوز را همزمان مصرف نکنید.
• به طور منظم قند خون خود را طبق دستور پزشک اندازه‌گیری کنید.
• رژیم غذایی دیابتی و برنامه ورزشی توصیه شده توسط پزشک را به دقت دنبال کنید. این دارو زمانی بهترین اثر را دارد که همراه با تغییرات سبک زندگی سالم استفاده شود.

عوارض جانبی احتمالی امپاگلیفلوزین + لیناگلیپتین + متفورمین

مانند همه داروها، این داروی ترکیبی نیز ممکن است عوارض جانبی داشته باشد، اگرچه همه افراد این عوارض را تجربه نمی‌کنند. برخی از عوارض جانبی احتمالی عبارتند از:

عوارض جانبی شایع (ممکن است در 1 تا 10 نفر از هر 100 نفر رخ دهد):

• مشکلات گوارشی ناشی از متفورمین، مانند تهوع، استفراغ، اسهال، درد شکم و از دست دادن اشتها (این عوارض معمولاً با گذشت زمان بهبود می‌یابند).
• عفونت‌های دستگاه ادراری (UTIs) ناشی از امپاگلیفلوزین (به دلیل افزایش دفع قند از طریق ادرار). علائم می‌تواند شامل سوزش هنگام ادرار کردن، تکرر ادرار و احساس نیاز فوری به ادرار کردن باشد.
• عفونت‌های قارچی دستگاه تناسلی (در زنان و مردان) به دلیل امپاگلیفلوزین. علائم می‌تواند شامل خارش، قرمزی و ترشحات باشد.
• افزایش ادرار کردن ناشی از امپاگلیفلوزین.
• تشنگی ناشی از امپاگلیفلوزین.

عوارض جانبی غیرشایع (ممکن است در 1 تا 10 نفر از هر 1000 نفر رخ دهد):

• دهیدراتاسیون (از دست دادن بیش از حد آب بدن) ناشی از امپاگلیفلوزین. علائم می‌تواند شامل خشکی دهان، سرگیجه و سبکی سر باشد.
• راش پوستی.

عوارض جانبی نادر (ممکن است در 1 تا 10 نفر از هر 10000 نفر رخ دهد):

• کتواسیدوز دیابتی (DKA) ناشی از امپاگلیفلوزین (یک عارضه جدی که در آن بدن اسیدهای خونی به نام کتون تولید می‌کند). علائم می‌تواند شامل تهوع، استفراغ، درد شکم، خستگی شدید و مشکل در تنفس باشد. در صورت مشاهده این علائم، فوراً به پزشک مراجعه کنید. بوی استون در بازدم بیمار می تواند نشانه کتواسیدوز باشد.
• پانکراتیت (التهاب لوزالمعده) ناشی از لیناگلیپتین. علائم می‌تواند شامل درد شدید در ناحیه شکم باشد که ممکن است به پشت بزند.

عوارض جانبی بسیار نادر (ممکن است در کمتر از 1 نفر از هر 10000 نفر رخ دهد):

• اسیدوز لاکتیک ناشی از متفورمین (یک عارضه جدی که در آن اسید لاکتیک در بدن تجمع می‌یابد). علائم می‌تواند شامل تهوع، استفراغ، درد شکم، تنفس سریع و سطحی، ضعف عضلانی و احساس سرما باشد. در صورت مشاهده این علائم، فوراً به پزشک مراجعه کنید.
• مشکلات کبدی ناشی از لیناگلیپتین.
• واکنش‌های آلرژیک جدی (مانند بثورات شدید، کهیر، تورم صورت، لب‌ها، زبان یا گلو، مشکل در تنفس یا بلع). در صورت بروز این علائم، فوراً دارو را قطع کنید و به پزشک مراجعه کنید.

این فهرست شامل تمام عوارض جانبی احتمالی نیست. اگر هر گونه عارضه جانبی آزاردهنده یا مداوم را تجربه کردید، با پزشک یا داروساز خود صحبت کنید.

موارد منع مصرف امپاگلیفلوزین + لیناگلیپتین + متفورمین

در برخی شرایط، نباید از این داروی ترکیبی استفاده کرد. این موارد شامل:

• حساسیت به امپاگلیفلوزین، لیناگلیپتین، متفورمین یا هر یک از مواد جانبی موجود در دارو.
• مشکلات کلیوی شدید یا در مراحل پایانی.
• اسیدوز متابولیک حاد (مانند کتواسیدوز دیابتی یا اسیدوز لاکتیک).
• بیماری حاد یا مزمن که می‌تواند باعث کمبود اکسیژن در بافت‌ها شود (مانند نارسایی قلبی یا تنفسی).
• مشکلات کبدی شدید.
• مصرف بیش از حد الکل.

همچنین، در برخی شرایط خاص، مانند بارداری یا شیردهی، یا قبل از انجام برخی اقدامات پزشکی (مانند جراحی یا اسکن با استفاده از ماده حاجب یددار)، ممکن است نیاز به قطع موقت این دارو باشد. پزشک شما در این مورد راهنمایی خواهد کرد.

تداخلات دارویی امپاگلیفلوزین + لیناگلیپتین + متفورمین

این داروی ترکیبی می‌تواند با داروهای دیگر تداخل داشته باشد. قبل از شروع مصرف این دارو، پزشک خود را از تمام داروهایی که مصرف می‌کنید (از جمله داروهای بدون نسخه، مکمل‌های گیاهی و ویتامین‌ها) مطلع سازید. برخی از داروهایی که ممکن است با این ترکیب تداخل داشته باشند عبارتند از:

• انسولین و سایر داروهای کاهنده قند خون: خطر افت قند خون (هیپوگلیسمی) افزایش می‌یابد. ممکن است نیاز به تنظیم دوز این داروها وجود داشته باشد.
• داروهای مدر (ادرارآور): خطر کم‌آبی بدن و مشکلات کلیوی افزایش می‌یابد.
• کورتیکواستروئیدها (مانند پردنیزولون): ممکن است اثر کاهنده قند خون این دارو را کاهش دهند.
• برخی داروهای قلبی (مانند دیگوکسین): امپاگلیفلوزین ممکن است سطح دیگوکسین در خون را افزایش دهد.
• داروهایی که بر عملکرد کلیه تأثیر می‌گذارند: ممکن است خطر عوارض جانبی کلیوی افزایش یابد.
• الکل: مصرف زیاد الکل می‌تواند خطر اسیدوز لاکتیک ناشی از متفورمین را افزایش دهد.

این فهرست شامل تمام تداخلات دارویی احتمالی نیست. همیشه با پزشک یا داروساز خود در مورد تداخلات دارویی احتمالی صحبت کنید.

هشدارهای دارویی امپاگلیفلوزین + لیناگلیپتین + متفورمین

• مشکلات کلیوی: قبل از شروع مصرف این دارو، پزشک عملکرد کلیه شما را بررسی خواهد کرد و ممکن است در طول درمان نیز به طور منظم آن را ارزیابی کند. در صورت وجود مشکلات کلیوی، ممکن است این دارو برای شما مناسب نباشد.
• خطر کتواسیدوز دیابتی (DKA): امپاگلیفلوزین می‌تواند خطر DKA را افزایش دهد، یک عارضه جدی که نیاز به درمان فوری پزشکی دارد. در صورت مشاهده علائمی مانند تهوع، استفراغ، درد شکم، خستگی شدید و مشکل در تنفس، فوراً به پزشک مراجعه کنید.
• خطر اسیدوز لاکتیک: متفورمین می‌تواند خطر اسیدوز لاکتیک را افزایش دهد، به ویژه در افراد با مشکلات کلیوی، بیماری‌های قلبی یا کبدی، و مصرف زیاد الکل. در صورت مشاهده علائمی مانند تهوع، استفراغ، درد شکم، تنفس سریع و سطحی، ضعف عضلانی و احساس سرما، فوراً به پزشک مراجعه کنید.
• کم‌آبی بدن (دهیدراتاسیون): امپاگلیفلوزین می‌تواند باعث افزایش دفع آب از طریق ادرار شود و خطر کم‌آبی بدن را افزایش دهد، به ویژه در افراد مسن. مایعات کافی بنوشید و در صورت بروز علائم کم‌آبی (مانند سرگیجه و خشکی دهان) به پزشک اطلاع دهید.
• عفونت‌های دستگاه ادراری و تناسلی: امپاگلیفلوزین می‌تواند خطر این عفونت‌ها را افزایش دهد. بهداشت فردی را رعایت کنید و در صورت بروز علائم عفونت به پزشک اطلاع دهید.
• جراحی یا اقدامات پزشکی: اگر قرار است تحت عمل جراحی یا هر گونه اقدام پزشکی قرار بگیرید که شامل تزریق ماده حاجب یددار باشد، ممکن است پزشک دستور دهد که مصرف این دارو را برای مدت کوتاهی قبل و بعد از عمل قطع کنید.
• بارداری و شیردهی: اگر باردار هستید یا قصد بارداری دارید، یا در دوران شیردهی هستید، قبل از مصرف این دارو با پزشک خود مشورت کنید. معمولاً مصرف این دارو در دوران بارداری و شیردهی توصیه نمی‌شود.

سوالات متداول درمورد امپاگلیفلوزین + لیناگلیپتین + متفورمین

سوال: آیا این دارو جایگزینی برای انسولین است؟

جواب: خیر، این دارو برای افراد مبتلا به دیابت نوع 2 استفاده می‌شود و جایگزین انسولین در افرادی که به آن نیاز دارند، نیست.

سوال: چه تفاوتی بین این داروی ترکیبی و مصرف جداگانه هر سه دارو وجود دارد؟

جواب: این ترکیب سه دارو را در یک قرص ارائه می‌دهد که می‌تواند مصرف دارو را آسان‌تر کند و احتمالاً پایبندی به درمان را بهبود بخشد.

سوال: آیا می‌توان پس از مدتی مصرف این دارو را قطع کرد؟

جواب: خیر، مگر با دستور پزشک. قطع خودسرانه دارو می‌تواند منجر به افزایش قند خون شود.

سوال: آیا این دارو اعتیادآور است؟

جواب: خیر، هیچ‌کدام از اجزای این دارو خاصیت اعتیادآوری ندارند.

سوال: آیا این داروی ترکیبی بر وزن تأثیر دارد؟

جواب: امپاگلیفلوزین می‌تواند با دفع قند از طریق ادرار منجر به کاهش جزئی وزن شود. متفورمین نیز ممکن است در برخی افراد باعث کاهش وزن شود. لیناگلیپتین معمولاً تأثیر قابل توجهی بر وزن ندارد.

سوال: آیا این دارو باعث کاهش فشار خون نیز می‌شود؟

جواب: امپاگلیفلوزین ممکن است به طور خفیف فشار خون را کاهش دهد.

سوال: آیا این دارو از عوارض دیابت مانند بیماری قلبی و کلیوی جلوگیری می‌کند؟

جواب: مطالعات نشان داده‌اند که امپاگلیفلوزین ممکن است خطر برخی عوارض قلبی و کلیوی را در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 و بیماری‌های قلبی عروقی کاهش دهد.

سوال: آیا این دارو برای دیابت نوع 1 نیز کاربرد دارد؟

جواب: خیر، این دارو فقط برای درمان دیابت نوع 2 استفاده می‌شود.

سوال: بهترین زمان مصرف این دارو چه موقع است؟ آیا باید با غذا مصرف شود؟

جواب: معمولاً همراه با غذا، یک یا دو بار در روز برای کاهش عوارض گوارشی متفورمین توصیه می‌شود. دستور پزشک را دنبال کنید.

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

موارد مصرف تأیید شده (تأیید شده برای هر سه جزء)
این داروی سه‌ترکیبی برای بهبود کنترل قند خون در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع ۲ تأیید شده است و اثربخشی آن ناشی از مکانیسم‌های مکمل هر سه جزء است.

۱. بهبود کنترل قند خون در دیابت نوع ۲

• توضیح بالینی: این داروی ترکیبی به عنوان یک درمان کمکی همراه با رژیم غذایی و ورزش، برای بزرگسالان مبتلا به دیابت شیرین نوع ۲ تجویز می‌شود که سطح قند خون آن‌ها به طور کافی با مصرف جداگانه یا ترکیبی دو جزء از سه جزء (مانند متفورمین و امپاگلیفلوزین یا متفورمین و لیناگلیپتین) کنترل نشده است.

نقش مکانیسم‌های سه‌گانه:

• متفورمین (بیگوانید): اصلی‌ترین جزء که تولید گلوکز توسط کبد را کاهش می‌دهد و حساسیت به انسولین را در بافت‌های محیطی افزایش می‌دهد.
• امپاگلیفلوزین (مهارکننده SGLT2): بازجذب گلوکز توسط کلیه را مهار کرده و باعث دفع گلوکز اضافی از طریق ادرار می‌شود (گلوکوزوری).
• لیناگلیپتین (مهارکننده DPP-4): با مهار آنزیم دی‌پپتیدیل پپتیداز ۴، باعث افزایش سطح هورمون‌های اینکرتین (مانند GLP-1) شده و ترشح انسولین وابسته به گلوکز را افزایش داده و ترشح گلوکاگون را کاهش می‌دهد.

نکته بالینی برای پزشک: این دارو برای بیمارانی مناسب است که با درمان دوگانه شکست خورده‌اند، به ویژه اگر نیاز به کاهش وزن داشته باشند یا دارای بیماری قلبی-عروقی آترواسکلروتیک باشند، که در این موارد امپاگلیفلوزین مزایای اضافی دارد.

موارد مصرف مرتبط و خارج از برچسب (بر اساس امپاگلیفلوزین)
اگرچه تأیید رسمی این فرمولاسیون سه‌تایی فقط برای کنترل قند خون است، اما به دلیل وجود امپاگلیفلوزین در ترکیب، مزایای قلبی و کلیوی آن نیز به صورت ضمنی در تصمیم‌گیری بالینی مد نظر قرار می‌گیرد.

۱. کاهش خطر حوادث قلبی-عروقی (برای امپاگلیفلوزین)

• توضیح بالینی: این مورد مصرف برای جزء امپاگلیفلوزین (و فرمولاسیون‌های دوگانه آن) تأیید شده است و بنابراین، یکی از دلایل اصلی برای تجویز این ترکیب به بیمارانی است که علاوه بر دیابت نوع ۲، دارای بیماری قلبی-عروقی آترواسکلروتیک ثابت شده هستند.
• اثر بالینی: امپاگلیفلوزین نشان داده است که خطر مرگ و میر قلبی-عروقی، انفارکتوس میوکارد غیر کشنده و سکته مغزی غیر کشنده را کاهش می‌دهد.
• نکته بالینی برای پزشک: تجویز این دارو در این جمعیت بیمار، یک استراتژی درمانی مطلوب است که هم کنترل قند خون و هم محافظت از قلب را فراهم می‌کند.

۲. نارسایی مزمن قلبی (برای امپاگلیفلوزین)

• توضیح بالینی: امپاگلیفلوزین به صورت مستقل برای کاهش خطر مرگ و میر قلبی-عروقی و بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی (HF) در بزرگسالان مبتلا به نارسایی قلبی (با کسر تخلیه کاهش یافته یا حفظ شده) تأیید شده است.
• اثر بالینی: در بیمارانی که دیابت نوع ۲ و نارسایی قلبی همزمان دارند، این ترکیب به طور ضمنی مزیت محافظتی در برابر نارسایی قلبی را از طریق جزء امپاگلیفلوزین فراهم می‌کند.

۳. بیماری مزمن کلیوی (خارج از برچسب برای ترکیب)

• توضیح بالینی: امپاگلیفلوزین به صورت جداگانه برای کاهش پیشرفت بیماری مزمن کلیوی در افراد مبتلا به و بدون دیابت نوع ۲ تأیید شده است.
• اثر بالینی: تجویز این ترکیب سه‌گانه در بیمارانی با دیابت نوع ۲ و بیماری مزمن کلیوی، بر اساس شواهد قوی محافظت کلیوی امپاگلیفلوزین، یک تصمیم بالینی رایج است.

موارد مصرف خارج از برچسب (برای متفورمین)

سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS):

• توضیح بالینی: متفورمین به صورت خارج از برچسب به طور گسترده برای درمان زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک تجویز می‌شود تا مقاومت به انسولین، هایپرآندروژنیسم (افزایش آندروژن) و اختلالات قاعدگی بهبود یابد.

• نکته بالینی برای پزشک: اگرچه این دارو حاوی متفورمین است، اما تجویز این ترکیب سه‌گانه به طور خاص برای PCOS به دلیل وجود امپاگلیفلوزین و لیناگلیپتین (که در این مورد اندیکاسیون ندارند) رایج نیست، مگر اینکه بیمار دیابت نوع ۲ همزمان داشته باشد.

مکانیسم اثر

این داروی سه‌ترکیبی با هدف قرار دادن سه مسیر مستقل و مکمل در پاتوفیزیولوژی دیابت نوع ۲، به طور جامع کنترل قند خون را بهبود می‌بخشد:

۱. مکانیسم اثر متفورمین

• کاهش تولید گلوکز کبدی: متفورمین با فعال‌سازی آنزیم AMP-فعال‌شده پروتئین کیناز (AMPK)، تولید گلوکز در کبد (گلوکونئوژنز) را به میزان قابل توجهی کاهش می‌دهد. این اقدام، یکی از دلایل اصلی افزایش قند خون ناشتا در دیابت نوع ۲ را هدف قرار می‌دهد.
• افزایش حساسیت به انسولین: همچنین، متفورمین جذب و مصرف گلوکز در بافت‌های محیطی (مانند عضلات) را با افزایش حساسیت به انسولین بهبود می‌بخشد.

۲. مکانیسم اثر امپاگلیفلوزین (مهارکننده SGLT2)

• بازجذب گلوکز کلیوی: امپاگلیفلوزین به صورت بسیار انتخابی، آنزیم هم‌انتقال‌دهنده سدیم-گلوکز ۲ (SGLT2) را که عمدتاً در توبول‌های نزدیک کلیه قرار دارد، مهار می‌کند.
• دفع گلوکز از طریق ادرار: با مهار این آنزیم، بازجذب گلوکز از فیلتر کلیوی به خون به شدت کاهش می‌یابد و این امر منجر به افزایش دفع گلوکز در ادرار (گلوکوزوری) و در نتیجه، کاهش سطح قند خون می‌شود.
• اثر مستقل از انسولین: مکانیسم اثر امپاگلیفلوزین مستقل از عملکرد سلول‌های بتا و مسیرهای انسولین است.

۳. مکانیسم اثر لیناگلیپتین (مهارکننده DPP-4)

• حفاظت از هورمون‌های اینکرتین: لیناگلیپتین به صورت انتخابی آنزیم دی‌پپتیدیل پپتیداز ۴ (DPP-4) را مهار می‌کند. این آنزیم در شرایط عادی، هورمون‌های گوارشی و مفید اینکرتین (مانند GLP-1 و GIP) را به سرعت غیرفعال می‌کند.
• افزایش انسولین و کاهش گلوکاگون: با مهار DPP-4، سطح هورمون‌های فعال اینکرتین در گردش خون افزایش می‌یابد. این هورمون‌ها به دو روش عمل می‌کنند:
• تحریک ترشح انسولین: ترشح انسولین از سلول‌های بتا لوزالمعده را به شیوه وابسته به گلوکز افزایش می‌دهند (یعنی فقط زمانی که قند خون بالاست).
• کاهش ترشح گلوکاگون: ترشح گلوکاگون از سلول‌های آلفا را کاهش می‌دهند.

فارماکوکینتیک

این ترکیب دارویی شامل سه جزء با مشخصات فارماکوکینتیکی مجزا است که باید در نظر گرفته شوند.

۱. امپاگلیفلوزین

• جذب: جذب سریع پس از مصرف خوراکی. حداکثر غلظت پلاسمایی (Tmax) حدود ۱.۵ ساعت پس از مصرف حاصل می‌شود.
• دفع: نیمه عمر حذف ترمینال حدود ۱۲.۴ ساعت است و امکان دوزدهی یکبار در روز را فراهم می‌کند. تقریباً نیمی از دارو از طریق ادرار و نیمی از طریق مدفوع دفع می‌شود.

۲. لیناگلیپتین

• جذب: جذب سریع. حداکثر غلظت پلاسمایی (Tmax) حدود ۱.۵ ساعت پس از مصرف حاصل می‌شود.
• توزیع: میزان اتصال به پروتئین‌های پلاسما وابسته به غلظت است.
• دفع: نیمه عمر حذف ترمینال طولانی (حدود ۱۰۰ ساعت) دارد که ناشی از اتصال قوی و قابل اشباع به آنزیم DPP-4 است. دفع عمده آن کبدی-صفراوی (بالای ۸۰ درصد) است. این ویژگی باعث می‌شود که تعدیل دوز در بیماران با نارسایی کلیوی نیازی نباشد.

۳. متفورمین

• جذب: جذب نسبتاً کند، Tmax بین ۲ تا ۳ ساعت. جذب دارو ناقص و اشباع‌پذیر است.
• توزیع: اتصال به پروتئین‌های پلاسما ناچیز است و تمایل به تجمع در دیواره روده و غدد بزاقی دارد.
• دفع: متفورمین به صورت تغییرنیافته از طریق ادرار و عمدتاً از طریق ترشح فعال در توبول‌های کلیوی دفع می‌شود. نیمه عمر حذف حدود ۶.۲ ساعت است.
• نکته بالینی: به دلیل دفع صرفاً کلیوی و عدم متابولیسم، اختلال در عملکرد کلیه می‌تواند منجر به تجمع متفورمین و افزایش خطر جدی اسیدوز لاکتیک شود.

خلاصه فارماکوکینتیک بالینی

• زمان دوزدهی: مصرف همزمان این سه جزء به دلیل فراهمی زیستی مناسب و مکانیسم‌های مختلف، امکان پذیر است.
• اهمیت کلیوی: عملکرد کلیوی بر دفع متفورمین و امپاگلیفلوزین تأثیر می‌گذارد (نیازمند تعدیل دوز)، در حالی که لیناگلیپتین نیاز به تعدیل دوز کلیوی ندارد.

منع مصرف

موارد منع مصرف اصلی در بیماری‌ها
منع مصرف این داروی ترکیبی، شامل موارد منع مصرف هر یک از سه جزء آن است که عمدتاً بر عملکرد کلیه، اسیدوز و واکنش‌های حساسیتی متمرکز است.

۱. اختلال شدید عملکرد کلیه

• منع مصرف متفورمین: متفورمین به دلیل دفع صرفاً کلیوی، در بیمارانی با اختلال شدید عملکرد کلیه منع مصرف مطلق دارد.
• حدود بالینی: میزان فیلتراسیون گلومرولی (eGFR) کمتر از ۳۰ میلی‌لیتر در دقیقه در هر ۱.۷۳ متر مربع سطح بدن، منع مصرف دارد.
• دلیل بالینی: تجمع متفورمین در بدن منجر به افزایش خطر جدی و کشنده اسیدوز لاکتیک می‌شود.
• منع مصرف امپاگلیفلوزین: اثربخشی امپاگلیفلوزین برای کنترل قند خون در اختلال شدید کلیوی کاهش می‌یابد و برای کنترل قند خون در این شرایط توصیه نمی‌شود.

۲. اسیدوز متابولیک حاد یا مزمن

• منع مصرف متفورمین: این ترکیب در بیمارانی که در حال حاضر دچار اسیدوز متابولیک (از جمله کتواسیدوز دیابتی) هستند، منع مصرف مطلق دارد.
• دلیل بالینی: اسیدوز لاکتیک، یکی از عوارض جانبی نادر اما کشنده متفورمین است. وجود هرگونه اسیدوز متابولیک، خطر ابتلا به اسیدوز لاکتیک را به شدت افزایش می‌دهد.
• بررسی شرایط پرخطر: هر شرایطی که می‌تواند منجر به اسیدوز لاکتیک شود، مانند نارسایی قلبی احتقانی حاد یا ناپایدار، شوک، سپتی سمی (عفونت خون) یا هیپوکسمی (کمبود اکسیژن)، منع مصرف موقت متفورمین را ایجاب می‌کند.

۳. نارسایی کبدی شدید

• منع مصرف متفورمین: در بیماران مبتلا به بیماری حاد یا مزمن کبدی شدید، به دلیل کاهش توانایی کبد در متابولیسم لاکتات، که خود یک پیش‌ساز اسیدوز لاکتیک است، مصرف متفورمین منع مصرف دارد.

۴. سابقه واکنش حساسیت مفرط

• حساسیت به هر یک از اجزاء: این ترکیب در بیمارانی که سابقه واکنش حساسیت مفرط شدید (مانند آنژیوادم یا کهیر) به هر یک از اجزای فعال یا غیرفعال دارو، یعنی امپاگلیفلوزین، لیناگلیپتین، متفورمین یا سایر مهارکننده‌های SGLT2 یا DPP-4 دارند، منع مصرف مطلق دارد.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی
این دارو در دوران بارداری و شیردهی منع مصرف دارد، زیرا اطلاعات کافی در مورد ایمنی آن بر روی جنین و نوزاد وجود ندارد.

۱. بارداری

• منع مصرف: مصرف این داروی سه‌ترکیبی در دوران بارداری به دلیل فقدان داده‌های ایمنی، منع مصرف دارد.
• دلیل بالینی: داروهای کاهنده قند خون در سه ماهه دوم و سوم ممکن است بر رشد جنین تأثیر بگذارند. توصیه می‌شود در صورت تشخیص بارداری، مصرف دارو قطع شده و از درمان جایگزین انسولین یا سایر درمان‌های تأیید شده استفاده شود.

۲. شیردهی

• منع مصرف: مشخص نیست که آیا امپاگلیفلوزین، لیناگلیپتین یا متفورمین به شیر انسان منتقل می‌شوند یا خیر، اما احتمال انتقال وجود دارد.
• توصیه بالینی: به دلیل پتانسیل بروز عوارض جانبی جدی در نوزاد شیرخوار، باید با در نظر گرفتن اهمیت دارو برای مادر، تصمیم به قطع شیردهی یا قطع دارو گرفته شود.

موارد منع مصرف در کودکان و نوجوانان

• کودکان و نوجوانان: این داروی سه‌ترکیبی برای استفاده در کودکان و نوجوانان زیر ۱۸ سال تأیید نشده است و بنابراین منع مصرف دارد.
• دلیل بالینی: ایمنی و اثربخشی ترکیب امپاگلیفلوزین، لیناگلیپتین و متفورمین در جمعیت اطفال اثبات نشده است. متفورمین ممکن است به تنهایی برای درمان دیابت نوع ۲ در کودکان خاصی تجویز شود، اما این ترکیب سه‌گانه خیر.

عوارض جانبی

عوارض جانبی این ترکیب ناشی از مکانیسم‌های هر سه جزء (متفورمین، امپاگلیفلوزین، و لیناگلیپتین) بوده و از مسائل گوارشی تا خطرات جدی عفونت و اسیدوز متغیر است.

۱. عوارض جانبی بسیار شایع (فراوانی بیشتر از ۱۰%)

این عوارض عمدتاً ناشی از جزء متفورمین هستند و اغلب در شروع درمان رخ می‌دهند:

• علائم گوارشی: شامل اسهال، تهوع، استفراغ، و درد شکم، که در حدود ۱۵% تا ۲۵% از بیماران گزارش شده و اغلب گذرا هستند. این علائم با دوزهای بالاتر متفورمین و در شروع درمان شایع‌ترند.
• عفونت دستگاه تنفسی فوقانی: با فراوانی در حدود ۱۱% گزارش شده است.

۲. عوارض جانبی شایع (فراوانی ۱% تا ۱۰%)

این عوارض شامل عوارض مربوط به هر سه جزء دارو هستند:

اختلالات دستگاه تناسلی ادراری (ناشی از امپاگلیفلوزین):

• عفونت‌های قارچی تناسلی (کاندیدیازیس): در زنان حدود ۵% تا ۷% و در مردان حدود ۱% تا ۳% مشاهده می‌شود. این امر به دلیل افزایش دفع گلوکز از طریق ادرار رخ می‌دهد.

• عفونت مجاری ادراری (UTI): با فراوانی در حدود ۳% تا ۵% گزارش شده است.

اختلالات عمومی:

• افت فشار خون (هیپوتانسیون): به دلیل اثر دیورتیک اسمزی امپاگلیفلوزین، به ویژه در بیماران مسن یا مصرف‌کنندگان دیورتیک‌ها، در حدود ۲% تا ۳% از بیماران گزارش شده است.
• افزایش چربی خون (دیس لیپیدمی): افزایش جزئی در کلسترول کل و LDL به صورت شایع مشاهده شده است.
• سردرد: در حدود ۲% از بیماران گزارش شده است.

افت قند خون (هیپوگلیسمی):

زمانی که این ترکیب به تنهایی یا در ترکیب با داروهایی که خطر افت قند خون ندارند (مانند متفورمین به تنهایی) استفاده می‌شود، خطر آن بسیار پایین (حدود ۱%) است. اما اگر همزمان با انسولین یا سولفونیل اوره‌ها مصرف شود، خطر آن به طور قابل توجهی بالاتر می‌رود.

 

۳. عوارض جانبی ناشایع و مهم بالینی (فراوانی کمتر از ۱%)

عوارض مربوط به متفورمین:

• اسیدوز لاکتیک: یک عارضه بسیار نادر اما بالقوه کشنده است. فراوانی آن کمتر از ۰.۱% است اما در بیماران پرخطر (نارسایی کلیوی، نارسایی قلبی حاد) افزایش می‌یابد.

• کمبود ویتامین B12: استفاده طولانی‌مدت از متفورمین می‌تواند منجر به کاهش سطح ویتامین B12 و احتمالاً نوروپاتی (بیماری اعصاب) یا کم‌خونی مگالوبلاستیک شود.

عوارض مربوط به امپاگلیفلوزین:

• کتواسیدوز دیابتی (به ویژه یواگلیسمیک): یک عارضه نادر اما جدی (کمتر از ۰.۱%)، که می‌تواند با وجود سطح قند خون طبیعی یا کمی بالا رخ دهد.

• فورنیه گانگرن: یک عفونت نکروزدهنده نادر اما بسیار جدی و تهدیدکننده حیات در ناحیه پرینه.

عوارض مربوط به لیناگلیپتین:

• پانکراتیت حاد: یک عارضه نادر (کمتر از ۰.۱%) اما جدی که نیاز به قطع فوری دارو دارد.

• واکنش‌های حساسیت مفرط: شامل آنژیوادم، کهیر و واکنش‌های شدید پوستی (مانند سندرم استیونز-جانسون) به صورت نادر گزارش شده است.

نکته بالینی برای پزشکان
پزشکان باید بیماران را در مورد علائم اسیدوز لاکتیک (تهوع، استفراغ، تنفس سریع، درد عضلانی) و علائم کتواسیدوز (حالت تهوع مداوم، استفراغ، درد شکم) آموزش دهند، زیرا هر دوی این موارد اورژانس‌های پزشکی هستند. همچنین، مدیریت پیشگیرانه عفونت‌های ادراری تناسلی ناشی از امپاگلیفلوزین بسیار مهم است.

تداخلات دارویی

مشخصات کلی تداخلات:

جزء متفورمین

• سوبسترای MATE1 ، سوبسترای MATE2-K ، سوبسترای OCT1 ، سوبسترای OCT2، مهارکننده OCT1، عامل ضد دیابت ، اتصال به رزین/ پلیمر تعویض کاتیونی، تشدید اسیدوز متابولیک

• جزء لیناگلیپتین

• سوبسترای CYP3A4، سوبسترای P-gp، عامل ضد دیابت

جزء امپاگلیفلوزین

• سوبسترای BCRP/ABCG2, OAT1/3, OATP1B1/1B3 (SLCO1B1/1B3), P-glycoprotein/ABCB1(مینور)، UGT1A3, UGT1A8, UGT1A9, UGT2B7
• عامل ضد دیابت، کاهش پرفیوژن یا عملکرد کلیوی، تشدید اثرات کاهنده فشارخون

تداخلات رده X (پرهیز):

الکل(اتیل)، پاکریتینیب
 

تداخلات ماژور:

استیل سالیسیلیکوم اسیدوم، آلفا لیپوئیکوم اسیدوم، آسپرین(انواع)، فلورکینولون‌ها، بوپروپیون، کاپماتینیب، کلروکین، داسابوویر، دوفتیلید، دولوتگراویر انوکساسین، فکسینیدازول، فلومکوئین،هیدروکسی‌کلروکین، یوورسول، لانرئوتاید،لووکتوکونازول، اوکترئوتاید، اومبیتاسویر، پاریتاپرویر،پازیرئوتاید، پیوگلیتازون، سیتاگلیپتین، سدیم تیوکتات، تیوکتیک اسید، تافنوکوئین، واندتانیب

تداخلات متوسط:

آکاربوز، آسبوتولول، استازولامید، استوهگزامید، گلیسیریزین، آتنولول، بنازپریل، بتاکسولول، بیستگراویر، بیزوپرولول، بیترملون، برینزولامید، کاپتوپریل، کارتلول، کارودیلول، سلیپرولول، جنسینگ،سایمتیدین،کولسولام، کلروتیازید، کلرپروپامید، کلرتالیدون، دی‌کلرفنامید، دیگوکسین، دی‌پتاسیم گلیسیریزات، دورزولامید، انالاپریل، انالاپریلات، اسمولول، اوکالیپتول، اوکالیپتوس، اگزناتاید، فدراتینیب، فنوگریک، فوزینوپریل، فوروزماید، گلی‌کلازید، گلی‌مپیراید، گلی‌پیزاید، گلی‌کوئیدون، گلی‌بوراید، هیدروکلروتیازید، هیدروفلومتیازید، اینداپامید، فورازولیدون، گلوکومنان، فرآورده‌های شیرین‌بیان، گلیسیریزیک اسید، گوانتیدین، گوارگام، جیمنما سیلوستر، انسولین(انواع)، ایپرونیازید، ایساووکونازول، ایزوکربوکسازید، لابتالول، لووبونولول، لیکوریک، لینزولید، لیزینوپریل، متازولامید، متیلن‌بلو، متی‌پرانولول، متوپرولول، متولازون، موکلوبماید، موئگزیپریل، نادولول، ناتگلیناید، نبیوولول، نیالامید، اکس‌پرنولول، پاتیرومر، پن‌بوتولول، پریندوپریل، فنلزین، پیندولول، پراکتولول، پراملینتاید، پروکاربازین، پروپرانولول، پلی‌تیازید، پسیلیوم، کوئیناپریل، رامیپریل، رانولازین، راساژیلین، ریفامپین، سافیناماید، سلژیلین، سماگلوتید، سزولامید، سوتالول، سولتیام، تیمولول،توپیرامات، رپاگلیناید، تولازامید، تولبوتامید، تراندولاپریل، ترانیل‌سیپرومین، وراپامیل، زیدوودین،زونیساماید، تریامترن، زوفنوپریل

کاهش اثرات داروها توسط لیناگلیپتین/ متفورمین/امپاگلیفلوزین:

فلودئوکسی‌گلوکز F 18 ، تروسپیوم، آنتاگونیست های ویتامین کا

کاهش اثرات لیناگلیپتین/ متفورمین

امپاگلیفلوزین توسط داروها:

بوسنتان، القاکننده‌های متوسط و قوی CYP3A4، دابرافنیب، دفراسیروکس، انزالوتامید، اردافیتینیب، داروهای افزاینده قند خون، ایووسیدنیب، میتوتان، القاکننده‌های P-gp/ABCB1، کینولون ها، ریتودرین، ساریلومب، سیلتوکسیمب، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی، توسیلیزومب، وراپامیل، بتابلاکرها، بورتزومیب، داروهای افزاینده قند خون، کینولون ها، ریتودرین، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی

افزایش اثرات داروها توسط لیناگلیپتین/ متفورمین/امپاگلیفلوزین:

دالفامپریدین، دوفتیلید، داروهای کاهنده قند خون، انسولین‌ها، سولفونیل اوره‌ها ، ا، دیورتیک های لوپ

افزایش اثرات لیناگلیپتین/ متفورمین/امپاگلیفلوزین توسط داروها:

آبماسیکلیب، الکل (اتیل)، آلفالیپوئیک اسید، آندروژن ها، بیکتگراویر، مهارکننده‌های کربنیک انهیدراز، سفالکسین، سایمتیدین، دالفامپریدین، بورتزومیب ، داروهای ضدویروس با اثر مستقیم (HCV)، دولوتگراویر، اردافیتینیب، گلیکوپیرولات (سیستمیک)، گوانتیدین، ترکیبات حاجب ید دار، نیتیزینون ،ایزاووکونازونیوم سولفات، لاموتریژین، لاسمیدیتان، قارچ میتک، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، اومبیتاسویر/ پاریتاپرویر/ ریتوناویر، اومبیتاسویر/ پاریتاپرویر/ ریتوناویر/ داسابوویر، اندانسترون، پگ‌ویزومانت، مهارکننده‌های P-gp/ABCB1، پروتیونامید، کینولون ها، رانولازین، ریتوناویر، سالیسیلات ها، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، تافنوکین، توپیرامات، تری‌متوپریم، وندتانیب، آنتاگونیست ویتامین کا

 تداخلات دارویی سه ترکیبی (Empagliflozin + Linagliptin + Metformin)

تداخلات دارویی این ترکیب، مجموعه‌ای از تداخلات مربوط به هر سه جزء است که باید با دقت بالینی مدیریت شوند.

۱. تداخلات با داروهای کاهنده قند خون

این تداخلات خطر افت قند خون (هیپوگلیسمی) را افزایش می‌دهند:

انسولین:

• نوع تداخل: افزایش خطر هیپوگلیسمی.
• توصیه بالینی: در صورت تجویز همزمان با انسولین، ممکن است نیاز به کاهش دوز انسولین باشد تا خطر افت قند خون به حداقل برسد.

سولفونیل اوره‌ها (مانند گلی‌بن‌کلامید، گلی‌کلازید):

• نوع تداخل: افزایش خطر هیپوگلیسمی.
• توصیه بالینی: در صورت استفاده همزمان، به ویژه با توجه به وجود متفورمین و لیناگلیپتین، باید دوز سولفونیل اوره کاهش یابد.

۲. تداخلات افزایش‌دهنده خطر اسیدوز لاکتیک (ناشی از متفورمین)

داروهای کاهنده ترشح توبولی کلیه (مانند سایمتیدین، وانکومایسین، دیگوکسین):

• نوع تداخل: این داروها با رقابت با متفورمین بر سر سیستم‌های انتقال توبولی، غلظت پلاسمایی متفورمین را افزایش می‌دهند. این امر خطر بروز اسیدوز لاکتیک را بالا می‌برد.
• توصیه بالینی: پایش دقیق سطح قند خون و علائم اسیدوز لاکتیک در صورت تجویز همزمان ضروری است. در صورت نیاز، دوز متفورمین باید کاهش یابد.

الکل:

• نوع تداخل: الکل (مصرف حاد یا مزمن) اثر متفورمین بر متابولیسم لاکتات را تقویت می‌کند و خطر اسیدوز لاکتیک را افزایش می‌دهد.
• توصیه بالینی: بیمار باید از مصرف زیاد الکل در طول درمان خودداری کند.

۳. تداخلات افزایش‌دهنده خطر عفونت و افت فشار خون

دیورتیک‌های لوپ (مانند فورزماید):

• نوع تداخل: مصرف همزمان با متفورمین و امپاگلیفلوزین می‌تواند به دلیل اثر دیورتیک قوی، خطر کمبود حجم، افت فشار خون و بدتر شدن عملکرد کلیه را افزایش دهد.
• توصیه بالینی: پایش دقیق وضعیت حجم و عملکرد کلیه ضروری است.

سایر داروهای نفروتوکسیک (مانند برخی آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای شیمی‌درمانی):

• نوع تداخل: افزایش خطر اختلال کلیوی. از آنجایی که متفورمین و امپاگلیفلوزین به دفع کلیوی وابسته هستند، هرگونه آسیب کلیوی خطر تجمع دارو را افزایش می‌دهد.

۴. تداخلات مربوط به متابولیسم لیناگلیپتین

القاکننده‌های قوی آنزیم CYP3A4 و P-گلیکوپروتئین (مانند ریفامپین):

• نوع تداخل: این داروها فراهمی زیستی لیناگلیپتین را کاهش داده و اثربخشی آن در کنترل قند خون را کم می‌کنند.
• توصیه بالینی: تجویز همزمان توصیه نمی‌شود. اگر تجویز ضروری باشد، باید اثر لیناگلیپتین با دقت بیشتری پایش شود.

تداخل با غذا

• جزء متفورمین: متفورمین می‌تواند باعث عوارض گوارشی (مانند تهوع، اسهال) شود.
• نوع تداخل با غذا: مصرف داروی سه‌ترکیبی همراه با غذا (به ویژه وعده‌های اصلی) می‌تواند به کاهش عوارض گوارشی متفورمین کمک کند و از این رو تحمل‌پذیری دارو را بهبود بخشد. غذا همچنین جذب متفورمین را کمی کاهش می‌دهد، اما تأثیر قابل توجهی بر اثربخشی کلی ندارد.
• توصیه بالینی: توصیه می‌شود بیمار دارو را همراه غذا مصرف کند تا عوارض جانبی گوارشی به حداقل برسد.

تداخل در آزمایشات

این ترکیب در چندین پارامتر آزمایشگاهی مهم تداخل ایجاد می‌کند که برای تفسیر نتایج بالینی ضروری است:
۱. تداخل ناشی از امپاگلیفلوزین

تست گلوکز ادرار:

• نوع تداخل: امپاگلیفلوزین به صورت مستقیم باعث افزایش دفع گلوکز در ادرار می‌شود.
• توصیه بالینی: نتایج مثبت تست گلوکز ادرار در بیماران تحت درمان با این دارو مورد انتظار است و نباید به عنوان یک شاخص غیرطبیعی در نظر گرفته شود.

سطح کلسترول LDL:

• نوع تداخل: امپاگلیفلوزین ممکن است باعث افزایش خفیف و وابسته به دوز در سطح کلسترول LDL و کلسترول کل شود.
• توصیه بالینی: پایش سطح چربی خون در طول درمان و مدیریت آن در صورت لزوم ضروری است.

۲. تداخل ناشی از متفورمین

سطح لاکتات خون:

• نوع تداخل: متفورمین به صورت پایه‌ای سطح لاکتات خون را کمی افزایش می‌دهد.
• توصیه بالینی: این افزایش معمولاً بی‌اهمیت است، اما در صورت شک بالینی به اسیدوز لاکتیک، اندازه‌گیری سطح لاکتات برای تشخیص حیاتی است.

سطح ویتامین B12:

• نوع تداخل: متفورمین ممکن است جذب ویتامین B12 را کاهش داده و در اندازه‌گیری‌های طولانی‌مدت، منجر به کاهش سطح سرمی B12 شود.
• توصیه بالینی: در بیماران با سابقه کم‌خونی یا نوروپاتی محیطی، پایش سطح B12 در نظر گرفته شود.

هشدار ها

هشدارهای مهم و کاربردی در تجویز داروی سه‌ترکیبی
این داروی سه‌ترکیبی، به دلیل وجود متفورمین، امپاگلیفلوزین و لیناگلیپتین، دارای هشدارهای جدی مرتبط با اسیدوز، اختلال کلیوی، و واکنش‌های شدید پوستی است.

۱. هشدار اسیدوز لاکتیک

• خطر کشنده: متفورمین، به عنوان یکی از اجزای این دارو، می‌تواند باعث بروز اسیدوز لاکتیک شود که یک عارضه متابولیک نادر اما بسیار جدی و بالقوه کشنده است.

توصیه بالینی:

• پایش کلیوی: عملکرد کلیه (میزان فیلتراسیون گلومرولی) باید قبل از شروع درمان و سالانه یا با فواصل کوتاه‌تر در بیماران پرخطر، پایش شود. در صورت کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی به زیر ۳۰ میلی‌لیتر در دقیقه در هر ۱.۷۳ متر مربع سطح بدن، مصرف دارو منع مطلق دارد.
• قطع موقت دارو: مصرف دارو باید در شرایطی که خطر اسیدوز لاکتیک افزایش می‌یابد (مانند جراحی، انجام تصویربرداری با ماده حاجب داخل وریدی حاوی ید، یا در صورت وجود بیماری حاد همراه با کمبود حجم یا شوک)، متوقف شود.

۲. اختلال عملکرد کلیه و کمبود حجم

• حساسیت کلیوی امپاگلیفلوزین: امپاگلیفلوزین می‌تواند به دلیل اثرات دیورتیک اسمزی، باعث کاهش حجم داخل عروقی و افت فشار خون شود، به ویژه در بیماران مسن، بیماران دارای اختلال کلیوی یا کسانی که دیورتیک مصرف می‌کنند.
• توصیه بالینی: وضعیت حجم بیمار را ارزیابی کرده و در صورت لزوم، دوز دیورتیک‌ها را کاهش دهید. عملکرد کلیه را به طور منظم در حین درمان پایش کنید.

۳. کتواسیدوز دیابتی (به ویژه یواگلیسمیک)

• خطر کتواسیدوز: امپاگلیفلوزین با افزایش دفع گلوکز، می‌تواند خطر بروز کتواسیدوز دیابتی را افزایش دهد، حتی در شرایطی که قند خون به طور غیرمنتظره‌ای بالا نیست (کتواسیدوز یواگلیسمیک).
• توصیه بالینی: در بیمارانی که علائم کتواسیدوز (مانند حالت تهوع، استفراغ، درد شکم و تنفس عمیق) دارند، باید مصرف دارو فورا قطع شده و سطح کتون‌ها اندازه‌گیری شود. مصرف دارو باید قبل از جراحی‌های بزرگ یا در صورت بروز بیماری حاد جدی متوقف شود.

۴. عفونت‌های ادراری تناسلی جدی

• عفونت‌های مجرای ادرار و قارچی تناسلی: امپاگلیفلوزین خطر بروز عفونت‌های قارچی تناسلی (مانند کاندیدیازیس واژینال) و همچنین عفونت‌های جدی و پیچیده مجرای ادرار را افزایش می‌دهد.
• خطر فورنیه گانگرن: موارد نادری از فورنیه گانگرن (عفونت نکروزدهنده شدید پرینه) در بیماران مصرف‌کننده امپاگلیفلوزین گزارش شده است. این یک فوریت پزشکی است.

۵. پانکراتیت و واکنش‌های پوستی شدید

• پانکراتیت: لیناگلیپتین (به عنوان یک مهارکننده DPP-4) ممکن است خطر بروز پانکراتیت حاد (التهاب لوزالمعده) را افزایش دهد. در صورت بروز علائم پانکراتیت (درد شدید و مداوم شکم که به پشت تیر می‌کشد)، دارو باید فورا قطع شود.
• واکنش‌های حساسیت مفرط: واکنش‌های شدید حساسیت مفرط (مانند آنافیلاکسی، آنژیوادم، و بیماری‌های شدید پوستی مانند سندرم استیونز-جانسون) در ارتباط با لیناگلیپتین گزارش شده است.

اوردوز داروی سه‌ترکیبی و مدیریت آن
مدیریت اوردوز این داروی سه‌ترکیبی عمدتاً بر مدیریت عوارض جدی مرتبط با هر یک از اجزای آن متمرکز است.

علائم اوردوز مورد انتظار

اوردوز این ترکیب به دلیل مکانیسم‌های متفاوت، می‌تواند منجر به چندین وضعیت جدی شود:

• اسیدوز لاکتیک: ناشی از جزء متفورمین، با علائمی مانند تنفس سریع، درد عضلانی، خواب‌آلودگی، ضعف شدید و درد شکم.
• افت قند خون (هیپوگلیسمی): به خصوص در صورت مصرف همزمان با دوزهای بالای انسولین یا سولفونیل اوره‌ها (هرچند لیناگلیپتین به تنهایی خطر کمی دارد، اما در ترکیب با دیگر داروها ممکن است تشدید شود).
• کاهش شدید حجم و افت فشار خون: ناشی از اثر دیورتیک اسمزی امپاگلیفلوزین.

مدیریت اوردوز (درمان)

درمان اوردوز این ترکیب فوری، حمایتی و علامتی است:
درمان اسیدوز لاکتیک (فوری و حیاتی):

• اسیدوز لاکتیک یک فوریت پزشکی است و نیاز به اقدامات درمانی فوری از جمله بستری در بیمارستان و احتمالاً همودیالیز دارد. همودیالیز در حذف متفورمین از خون بسیار مؤثر است و روش درمانی انتخابی در موارد شدید است.
• مدیریت باید شامل درمان حمایتی عمومی، پایش الکترولیت‌ها و سطح pH خون باشد.

درمان افت قند خون:

• در صورت تشخیص هیپوگلیسمی، تجویز خوراکی گلوکز یا در موارد شدید، تجویز گلوکز وریدی لازم است.

مدیریت حجم و فشار خون:

• برای افت فشار خون ناشی از کمبود حجم، تجویز مایعات داخل وریدی (سالین) برای افزایش حجم داخل عروقی ضروری است.

نکته در مورد دفع داروها:

• متفورمین: به خوبی توسط همودیالیز حذف می‌شود.
• امپاگلیفلوزین و لیناگلیپتین: به دلیل اتصال بالا به پروتئین‌های پلاسما یا حجم توزیع زیاد، دیالیز در حذف آن‌ها مؤثر نیست. درمان عمدتاً باید بر تثبیت و مدیریت علائم بالینی متمرکز باشد.
• پایش مداوم: بیمار باید به طور کامل از نظر سطح قند خون، الکترولیت‌ها، تعادل اسید-باز (سطح لاکتات) و عملکرد کلیه تا زمان تثبیت وضعیت بالینی پایش شود.

توصیه های دارویی

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشکان
تجویز این داروی سه‌ترکیبی نیازمند نظارت دقیق بر عملکرد کلیوی و هشدارهای جدی مرتبط با اسیدوز و کتواسیدوز است.

۱. ارزیابی و تنظیم دوز قبل از درمان

• پایش عملکرد کلیوی (حیاتی): عملکرد کلیه (میزان فیلتراسیون گلومرولی یا eGFR) باید قبل از شروع درمان و سپس حداقل سالانه (یا بیشتر برای بیماران مسن یا بیماران دارای اختلال کلیوی) اندازه‌گیری شود.
• منع مصرف: در صورتی که میزان فیلتراسیون گلومرولی کمتر از ۳۰ میلی‌لیتر در دقیقه در هر ۱.۷۳ متر مربع سطح بدن باشد، دارو منع مصرف مطلق دارد.
• تیتراسیون آهسته متفورمین: برای به حداقل رساندن عوارض گوارشی ناشی از متفورمین، در صورت امکان، درمان باید با دوزهای پایین متفورمین آغاز شده و به تدریج افزایش یابد تا دوز هدف یا حداکثر دوز قابل تحمل به دست آید.
• ارزیابی حجم: قبل از شروع دارو، وضعیت حجم داخل عروقی بیمار (به ویژه در بیماران مسن یا کسانی که دیورتیک مصرف می‌کنند) را ارزیابی کرده و در صورت نیاز، کمبود حجم را اصلاح کنید تا از افت فشار خون پیشگیری شود.

۲. هشدارهای دارویی و مدیریت شرایط حاد

• تصویربرداری با ماده حاجب یددار: مصرف دارو باید در زمان انجام تصویربرداری با ماده حاجب داخل وریدی حاوی ید به طور موقت متوقف شود. دارو باید ۴۸ ساعت قبل از انجام فرآیند قطع شده و حداقل ۴۸ ساعت پس از آن، به شرط پایداری عملکرد کلیه، دوباره شروع شود.
• جراحی و بیماری حاد: مصرف دارو باید قبل از هرگونه جراحی بزرگ یا در صورت بروز بیماری حاد همراه با خطر کمبود حجم، شوک یا هیپوکسمی (مانند حمله قلبی حاد یا سپتی سمی) متوقف گردد.
• کتواسیدوز: در صورت شک بالینی به کتواسیدوز دیابتی (حتی در غیاب افزایش قند خون زیاد - کتواسیدوز یواگلیسمیک)، دارو باید فورا قطع شده و کتون‌های ادرار یا خون اندازه‌گیری شوند.

۳. پایش عوارض جانبی خاص

• عفونت‌ها: بیماران را از نظر علائم عفونت‌های ادراری تناسلی (مانند فورنیه گانگرن که یک فوریت است) و پانکراتیت حاد (ناشی از لیناگلیپتین) پایش کنید.
• تداخل در آزمایشگاه: به خاطر داشته باشید که امپاگلیفلوزین باعث افزایش کاذب گلوکز ادرار می‌شود. همچنین، سطح ویتامین ب ۱۲ در استفاده طولانی مدت از متفورمین باید پایش شود.

توصیه‌های دارویی برای بیمار
این توصیه‌ها باید به زبان ساده و با تأکید بر خطرات اسیدوز و کتواسیدوز به بیمار ارائه شوند.

۱. نحوه مصرف صحیح

• زمان‌بندی: دارو را دقیقاً طبق دستور پزشک مصرف کنید. برای کاهش عوارض گوارشی متفورمین، دارو را همراه با غذا (معمولاً همراه صبحانه و شام) مصرف نمایید.
• نوشیدن آب کافی: در طول درمان، به ویژه در شرایطی مانند هوای گرم یا ورزش شدید، آب و مایعات کافی بنوشید تا از کمبود آب بدن که می‌تواند به کلیه آسیب بزند و خطر عوارض را بالا ببرد، جلوگیری شود.
• فراموشی دوز: اگر یک دوز را فراموش کردید، اگر زمان کمی گذشته است آن را مصرف کنید. اگر نزدیک به زمان دوز بعدی است، دوز فراموش شده را رها کرده و دوز بعدی را طبق برنامه مصرف کنید.

۲. علائم هشدار دهنده حیاتی (نیاز به اقدام فوری)

بیمار باید در صورت مشاهده هر یک از علائم زیر فورا مصرف دارو را قطع کرده و به اورژانس مراجعه کند:

• علائم اسیدوز لاکتیک (بسیار جدی): تنفس سریع یا مشکل در تنفس، درد عضلانی غیرعادی، درد شدید شکم، خواب‌آلودگی غیرعادی یا ضعف شدید، و احساس سرما.
• علائم کتواسیدوز: تهوع یا استفراغ مداوم، درد شکم، تشنگی زیاد، تنفس سریع و بوی میوه در دهان. این علائم حتی اگر قند خون شما خیلی بالا نباشد، ممکن است رخ دهد.
• علائم عفونت جدی: تب، درد شدید در هنگام ادرار، یا قرمزی، تورم یا درد در ناحیه تناسلی و مقعد (فورنیه گانگرن).

۳. احتیاط‌های مهم

• سفر و بیماری: اگر بیمار شدید (تب بالا، استفراغ یا اسهال شدید) یا برای انجام آزمایش‌های خاص یا جراحی نیاز به بستری دارید، بدون تأخیر با پزشک تماس بگیرید. ممکن است نیاز باشد مصرف دارو به طور موقت متوقف شود.
• بارداری و شیردهی: اگر باردار هستید یا قصد بارداری دارید، باید مصرف دارو را متوقف کرده و به پزشک اطلاع دهید.
• الکل: از مصرف مقادیر زیاد الکل در طول درمان خودداری کنید، زیرا خطر عارضه جدی اسیدوز لاکتیک را به شدت افزایش می‌دهد.

سایر نکات:

• دوز اولیه برای مصرف کنندگان این ترکیب، باید بر اساس دوز روزانه‌ی مصرفی لیناگلیپتین و متفورمین تعیین شود:

1. ۲/۵میلی‌گرم لیناگلیپتین و ۵۰۰تا۱۰۰۰میلی‌گرم متفورمین دوبار در روز (فرم سریع رهش)و یا ۵میلی‌گرم لیناگلیپتین همراه با ۱تا۲گرم متفورمین یک بار در روز(فرم آهسته رهش)
2. حداکثر دوز مجاز روزانه: ۲۵میلی‌گرم ام‌اگلیفلوزین/۵میلی‌گرم لیناگلیپتین/۲گرم متفورمین

• نحوه‌ی تغییر رژیم درمانی به استفاده از داروی ترکیبی حتما توسط پزشک و داروساز برای بیمار توضیح داده شود.
• جهت تحمل بهتر عوارض گوارشی، توصیه می‌شود دارو همراه با غذا در زمان مشخصی از روز مصرف گردد.
• از خرد کردن، جویدن و نصف کردن قرص ها خودداری شود. به بیمار تاکید شود، در صورت نیاز به تغییر برند دارو در دوره‌ی جدید درمان، حتماً داروی جدید توسط پزشک یا داروساز کنترل شود.
• پس از جراحی‌های چاقی بهتر است از نوع سریع رهش استفاده شود(فرمولاسیون آهسته رهش در چنین شرایطی ممکن است با مشکلاتی در آزادسازی و جذب مواجه شود) وضعیت قندخون و علائم بیمار به دقت تحت نظر قرار گرفته‌شود.
• HbA1c بیمار دست‌کم دوبار در سال در بیماران با قندخون تحت کنترل و ۴بار درسال در بیمارانی که به اهداف درمانی نرسیده‌اند، چک شود.در افرادی که نوسانات قندخون زیادی دارند(مانند کسانی که کمبود ترشح انسولین دارند) یا در بیمارانی که HbA1c آنها با قندخون یا علائمشان تطابق ندارد، حتماً ارزیابی HbA1c همراه با سایر فاکتورهای قندخون انجام شود.
• قندخون ناشتا و بعد غذا توسط بیمار به صورت روزانه چک شود.
• عملکرد کبدی و کلیوی بیمار در ابتدای درمان و سپس به صورت منظم و دوره‌ای ارزیابی شود.
• به دلیل اینکه متفورمین موجب القای تخمک‌گذاری می‌شود، در خانم‌هایی که امکان باروری دارند، چنانچه تصمیم به بارداری ندارند، باید از یک روش پیشگیری از بارداری مطمئن استفاده شود.
• CBC در ابتدای درمان و سپس به صورت دوره‌ای(دست کم هر۱۲ماه) چک شود.
• عملکرد کلیوی بیمار خصوصاً میزان eGFR پیش از شروع درمان و سپس هر١٢ماه یا هر ٣تا۶ماه در صورت eGFR <60 و یا در بیماران بالای ۶۵سال، ارزیابی شود.
• CBC در زمان شروع درمان و سپس هر ١٢ماه چک شود.
• چنانچه احتمال کمبود ویتامین ب١٢وجود داشته باشد یا متفورمین به مدت بیشتر از ۴سال مصرف شده باشد، سطح ویتامین ب١٢هر ١٢ماه چک شود.
• در شرايطي مانند اسهال، استفراغ، فلج معده، انسداد روده و ديگر شرايطي كه جذب غذا را به تأخير مي اندازد، ‌ممكن است تغيير مقدار مصرف دارو لازم بوده و يا انسولين جايگزين آن شود.
• در پركاري يا كم كاري تيروئيد تنظيم مقدار مصرف دارو لازم است.
• بهتر است افراد مبتلا به دیابت نوع دو غیرانسولینی وقت دندانپزشکی خود را صبح‌ها تنظیم کنند تا احتمال بروز افت قندخون ناشی از استرس کاهش یابد.
• لیناگلیپتین برای بیمارانی که قندخون آنها به اهداف درمانی نزدیک است(به علت کمتر بودن خطر افت قندخون با مصرف این دارو) و/یا افزایش وزن احتمالی در آنها بلامانع است، می‌تواند انتخاب مناسبی ‌باشد.
• مصرف همزمان لیناگلیپتین با آگونیست گیرنده پپتید شبه گلوکاگون ۱ توصیه نمی‌شود چون موجب افزایش اثرات مثبت در کنترل قندخون بیمار نمی‌شود. همچنین در ترکیب درمانی ممکن است نیاز به تنظیم مجدد دوز سایر داروهای ضددیابت(انسولین، محرک ترشح انسولین(سولفونیل‌اوره‌ها، مگلیتیناید‌ها) جهت پیشگیری از افت قندخون، باشد.
• این دارو انتخاب مناسبی برای خانم‌های مبتلا به دیابت تیپ۲ که تصمیم به بارداری دارند، نمی‌باشد. توصیه می‌شود افراد در سنین باروری در مدت درمان با این دارو از یک روش ضدبارداری مناسب استفاده کنند و در صورت تصمیم به بارداری حتماً پزشک خود را درجریان قرار دهند.
• پارامترهای هماتولوژیک بیمار (مانند هموگلوبین/هماتوکریت، تعداد گلبول‌های قرمز)به صورت سالانه ارزیابی شود.
• در صورت شک‌به آنمی‌مگالوبلاستیک، فولات بیمار چک شود.
• به بیمار توصیه شود در صورت بروز ضایعات پوستی، به پزشک اطلاع دهد.
• چنانچه بیمار قرار است تحت عمل جراحی قرار بگیرد، حداقل ۷۲ساعت پیش از جراحی، لازم است مصرف امپاگلیفلوزین قطع شود.پس از عمل جراحی در صورتی که خطر کتواسیدوز وجود نداشته باشد، می‌توان درمان با این دارو را از سر گرفت.
• عملکرد کلیوی بیمار به ویژه eGFR، در ابتدای درمان و سپس به صورت منظم و دوره ای ارزیابی شود.
• فشارخون، هماتوکریت و الکترولیت‌های خون بیمار پیش از شروع و در مدت درمان با این دارو به صورت منظم ارزیابی شود.
• به دلیل احتمال افت فشاروضعیتی، آموزش‌های لازم به بیمار داده شود تا از تغییر وضعیت ناگهانی خودداری نماید.
• چنانچه بیمار تحت شرایطی قرار گرفت که حجم قابل توجهی از خون یا مایعات بدن خود را از دست داد، لازم است مصرف این دارو‌قطع و از انسولین یا سایر داروهای کنترل‌کننده‌ی قندخون (سولفونیل اوره‌ها یا میگلیتینید) استفاده شود حتماً و پیش از شروع مصرف ترکیب حاوی امپاگلیفلوزین، مایعات ازدست رفته جایگزین شود.
• امپاگلیفلوزین در بیماران دیابتی که مبتلا به اختلالات کلیوی دیابتی می‌باشند، در صورتیکه آلبومین ادراری آنها بیشتر از 300 mg روزانه باشد، با دوز ۱۰میلی‌گرم قابل تجویز است. در دوزهای بالاتر اثرات محافظتی بیشتری برای کلیه‌ها مشاهده نگردیده‌است.
• افزایش خطر شکستگی‌های استخوان در اثر مصرف سایر داروهای مهارکننده‌ی SGLT2 در برخی مطالعات بالینی مشاهده شده است. با این وجود مطالعات در مورد امپاگلیفلوزین این اثر را تایید نکرده است.
• در بیمارانی که تحت جراحی‌های چاقی قرار می‌گیرند، جذب این دارو مختل می‌شود.در این بیماران وضعیت جسمی بیمار از لحاظ کم‌آبی پس از جراحی ارزیابی شود و پیش از شروع درمان با این دارو مایعات از دست رفته جبران شود.
• به صورت معمول، مصرف این دارو در بیماران بستری جهت کنترل قندخون ‌رایج نمی‌باشد.
• در دوران بارداری لازم است از داروهای جایگزین این دارو جهت کنترل قندخون استفاده شود.
• علی رغم نبود مطالعات کافی، به علت اینکه احتمال بروز عوارض جانبی جدی در شیرخوار وجود دارد، شیردهی در دوران مصرف ترکیب حاوی امپاگلیفلوزین توسط کارخانه‌ی سازنده توصیه نمی‌شود.
• با تغيير رژيم غذايي، فعاليت بدني و بيماري، ميزان قند خون و برنامه درماني تغيير مي كند.
• بیمار از لحاظ عفونت‌های ژنیتال و ادراری به صورت دوره‌ای ارزیابی شود.
• در صورت مشاهده‌ی علائمی همچون تب و بی‌حالی همراه با درد یا حساسیت به لمس ژنیتال یا پری‌آنال، اریتم یا تورم بیمار از لحاظ بروز فاسئیت نکروز شونده بررسی شود.