امپاگلیفلوزین+لیناگلیپتین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

گلورنتا محصول داروسازی عبیدی

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

+دیابت نوع۲، درمان

داروی ترکیبی لیناگلیپتین و امپاگلیفلوزین به عنوان یک داروی ترکیبی در کنار ورزش و رژیم غذایی برای بهبود کنترل قند خون در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع دو تجویز می گردد.
لیناگلیپتین یک داروی مهار کننده ی آنزیم دی پپتیدیل پپتیداز DPP-4 می باشد که جهت درمان دیابت نوع دو تجویز می شود.
امپاگلیفلوزین نسل جدید داروهای کنترل کننده قند خون و از دسته‌ی مهارکنندگان SGLT2 می‌باشد که به تنهایی و یا همراه با سایر داروهای قند خون در دیابت نوع دو کاربرد دارد.
همچنین این دارو در کاهش ریسک خطرات قلبی عروقی کاربرد دارد.
این دارو جهت کاهش ریسک سوانح قلبی‌عروقی در بیماران دیابتی (نوع دو) که همزمان مبتلا به اختلالات قلب و عروق پایدار، نارسایی قلبی یا بیماری‌های کلیوی دیابتی می‌باشند، ارجحیت دارد. مصرف این دارو در این افراد می‌تواند ریسک مشکلات مربوط به نارسایی قلب و عروق و کلیوی را کاهش می‌شود.

فرمولاسیون داروی ترکیبی لیناگلیپتین و امپاگلیفلوزین گزینه‌ی مناسب برای بیمارانی است که اخیرا هر دو دارو را به صورت قرص‌های جداگانه (همزمان و ترکیبی) مصرف کرده‌اند.
این دارو با نام تجاری Glyxambi معروف شد و به صورت قرص خوراکی حاوی ۵تا۱۰میلی‌گرم لیناگلیپتین و ۵تا۲۵میلی‌گرم امپاگلیفلوزین می‌باشد.

مکانیسم اثر

لیناگلیپتین:
با مهار دی پپتیدیل پپتیداز ۴، مکانیسم اینکرتین را کند می کند در نتیجه سنتز و آزاد سازی انسولین افزایش می یابد و سطح گلوکاگون نیز کاهش می یابد.

امپاگلیفلوزین:
امپاگلیفلوزین یک مهار کننده انتخابی SGLT2 است که بر روی لوله های پروگزیمال کلیه اثر می گذارد و بازجذب گلوکز/سدیم را کاهش می دهد و در نتیجه میزان دفع قند از طریق ادرار افزایش می‌یابد. همچنین انتقال سدیم به توبول انتهایی نیز بیشتر می‌شود که منجر به کاهش هر دوعامل پیش‌بار و پس‌بار قلبی و کاهش فعالیت سمپاتیک می‌شود.

فارماکوکینتیک

لیناگلیپتین:
متابولیسم: به صورت وسیع متابولیزه نمی‌شودذ به صورت محدود توسط CYP3A4
اتصال به پروتئین:۷۰تا۸۰درصد
دفع: مدفوع(۸۰درصد به صورت تغییرنیافته)، ادرار (۵درصد به صورت تغییرنیافته)
نیمه‌عمر: حدود۱۱ساعت؛ Terminal (DPP-4 saturable binding): ~200 hours.
مدت زمان رسیدن به پیک: ۱/۵ساعت

امپاگلیفلوزین:
متابولیسم: کبدی UGT: سوبسترای 1A3,1A8,1A9,2B7
دوره‌ی اثر: در صورت قطع دارو، دفع ادراری گلوکز در عرض سه روز به حالت پیش از شروع درمان با دوز روزانه‌ی ۱۰تا۲۵میلی‌گرم باز می‌گردد.
حداکثر جذب یک و نیم ساعت پس از مصرف خوراکی ایجاد می شود.
اتصال به پروتئین:۸۶ درصد
دفع: ادرار ۵۴/۴درصد(۵۰درصد به صورت تغییرنیافته)؛ مدفوع۴۱/۲درصد(بیشتر به صورت تغییرنیافته)
نیمه عمر: ۱۲/۴ ساعت
مدت زمان رسیدن به پیک اثر:۱/۵ساعت

منع مصرف

-سابقه حساسیت به لیناگلیپتین، امپاگلیفلوزین یا داروهای مشابه
-سه‌ماهه‌ی دوم و سوم بارداری
-نارسایی کلیوی شدید و eGFR <30
-کتواسیدوز دیابتی
-کم‌آبی بدن شدید
-دیابت نوع یک

موارد احتیاط:

-نارسایی کلیوی ، eGFR 30-59
-سن ۶۵سال و بالاتر
-نارسایی احتقانی قلبی
-بیمار در معرض خطر نارسایی‌های قلبی
-بیمار در معرض خطر پانکراتیت
-افراد در خطر افت قندخون
-مصرف همزمان با سایر ترکیبات نفروتوکسیک
-افت فشار خون
-سالمندان
-افراد در خطر کتواسیدوز
-نارسایی قلبی
-کمبود انسولین پانکراسی
-روزه یا فستینگ طولانی
-سومصرف الکل
-سابقه‌ی عفونت‌های قارچی ژنیتال
-سابقه عفونت مجاری ادراری
-آقایان ختنه نشده

عوارض جانبی

عوارض شایع:
نازوفارنژیت، افت‌ قندخون، اسهال، تهوع، افت قندخون، افزایش اوره، افزایش لیپاز، سرفه، عفونت مجاری ادراری، عفونت قارچی ژنیتال، عفونت تنفسی فوقانی، افزایش برون ده ادراری، دیس‌لیپیدمی، افزایش هماتوکریت Hct، آرترالژی، تهوع، افزایش کراتین

عوارض جدی:
کتواسیدوز، واکنش‌های حساسیتی، آنافیلاکسی، آنژیوادم، نارسایی قلبی، پانکراتیت، افت قندخون، آنمی مگالوبلاستیک، آرترالژی شدید، رابدومیولیز، بلوس پمفیگوئید،سمیت کبدی، عفونت، آسیب کلیوی حاد، کتواسیدوز، عفونت مجاری ادراری (جدی)، افت فشارخون وضعیتی، گانگرن فورنیه

تداخلات دارویی

مکانیسم کلی تداخلات:
• جزء لیناگلیپتین
سوبسترای CYP3A4، سوبسترای P-gp، عامل ضد دیابت

• جزء امپاگلیفلوزین
سوبسترای BCRP/ABCG2, OAT1/3, OATP1B1/1B3 (SLCO1B1/1B3), P-glycoprotein/ABCB1(مینور)، UGT1A3, UGT1A8, UGT1A9, UGT2B7
عامل ضد دیابت، کاهش پرفیوژن یا عملکرد کلیوی، تشدید اثرات کاهنده فشارخون
تداخلات رده X (پرهیز):
لاسمیدیتان

کاهش اثرات داروها توسط امپاگلیفلوزین/ لیناگلیپتین:
تداخل قابل‌توجهی مشخص نشده است.

کاهش اثرات امپاگلیفلوزین/ لیناگلیپتین توسط داروها:
القاکننده‌های متوسط و قوی CYP3A4، دابرافنیب، دفراسیروکس، انزالوتامید، اردافیتینیب، داروهای افزاینده قند خون، ایووسیدنیب، میتوتان، القاکننده‌های P-gp/ABCB1، کینولون ها، ریتودرین، ساریلومب، سیلتوکسیمب، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی، توسیلیزومب

افزایش اثرات داروها توسط امپاگلیفلوزین/ لیناگلیپتین:
مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین، داروهای کاهنده قند خون، انسولین‌ها، دیورتیک های لوپ، سولفونیل اوره‌ها

افزایش اثرات امپاگلیفلوزین/ لیناگلیپتین توسط داروها:
آلفالیپوئیک اسید، آندروژن ها، فرآورده‌های ترکیبی ضدویروس هپاتیت سی، داروهای ضدویروس با اثر مستقیم (HCV)، اردافیتینیب، گوانتیدین، لاسمیدیتان، قارچ میتک، مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز، نیتیزینون، پگ‌ویزومانت، مهارکننده‌های P-gp/ABCB1، پرتومانید، پروتیونامید، کینولون ها، ریتوناویر، سالیسیلات ها، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، تریفلونومید، تولواپتان

تداخل با غذا:
ذکر نشده است.
تداخل با تست‌های آزمایشگاهی‌:
احتمال جواب مثبت کاذب برای تست گلوکزاوری وجود دارد؛ ممکن است با سنجش 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) تداخل داشته باشد؛ از متدهای جایگزین جهت پایش کنترل گلایسمیک استفاده شود.

هشدار ها

-مصرف این ترکیب بايد به مدت ۳ روز قبل از جراحي يا استفاده از مواد حاجب براي آزمايشات پزشكي قطع شود و ۴۸ساعت پس از انجام عمل جراحی، در صورت پایدار بودن وضعیت کلیوی و شرایط بیمار، مصرف دارو از سر گرفته شود.
-در افراد مسن به دليل احتمال وجود بيماري هاي عروق محيطي و يا اختلال عملكردكليوي، دارو بايد با احتياط مصرف شود.
-در افرادی که جراحی‌های چاقی انجام داده‌اند، ممکن‌است جذب دارو دچار اختلال گردد.همچنین لازم است این بیماران از جهت علائم پانکراتیت به دقت تحت نظر قرار گیرند.
-مصرف داروهای مهارکننده‌ی DPP-4 در افراد با نارسایی قلبی با احتیاط انجام شود وبیمار به صورت دوره‌ای پایش گردد.
-در صورت مشاهده ی هرگونه علائم عفونت جدید(مانند استئومیلیت)، درد یا حساسیت به لمس جدید یا هرگونه زخم و آسیب پوستی در ناحیه‌ی پا، درمان با امپاگلیفلوزین قطع و از داروهای جایگزین استفاده شود.
-از آنجا که این دارو برون‌ده ادراری را افزایش می‌دهد و می‌تواند منجر به دهیدراسیون بدن ‌بیمار شود، به علت اینکه از دست دادن آب در بدن بیماران سالمند با عوارض و مشکلات بیشتری همراه است، لازم است بیماران سالمند (بالای ۷۵سال) در مدت درمان با این دارو به دقت پایش شوند.
-به علت درمان با این دارو، بدن بیمار بیش از پیش مستعد ابتلا به انواع عفونت‌ها می‌شود. آموزش‌های بهداشتی و توصیه های لازم در این موارد به بیمار ارائه شود. خصوصا در مورد بهداشت پا و ارزیابی روزانه‌ی پاها از نظر عفونت، زخم یا هرگونه آسیب پوستی جدید، اطلاعات لازم دراختیار بیمار قرارگیرد.
-در صورت بروز پانکراتیت و مشکوک بودن بیمار، درمان باید متوقف گردد. در صورت احتمال بروز لاکتیک اسیدوزیس و کتواسیدوزیس درمان باید متوقف و مانیتورینگ برای بیمار انجام گیرد.
-ارزیابی عملکرد کلیه و وضعیت حجم خون بیمار در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی، سالمندان یا بیمارانی که از دیورتیک های لوپ استفاده می‌کنند الزامی است.
-درمان دارویی در صورت بروز عفونت های دستگاه ادراری (اوروسپسیس و پیلونفریت) و عفونت های قارچی ژنیتال به سرعت باید انجام گیرد.
-مصرف داروی ترکیبی امپاگلیفلوزین+لیناگلیپتین باعث هیپوگلیسمی (افت قند خون) نمی‌شود. اما، احتمال بروز هیپوگلیسمی (افت قند خون) با مصرف همزمان این دارو با سایر داروهای قند خون وابسته به انسولین وجود دارد. در این صورت دوز داروهای وابسته به انسولین باید کاهش یابد.
-مواردی از عفونت باکتریایی نادر اما بسیار جدی در ناحیه تناسلی یا مقعدی (گانگرن فورنیه) در مردان و زنان گزارش شده است. در این صورت درمان به صورت موقت باید متوقف و داروی دیگری جایگزین گردد.
-در صورت بروز واکنش های آالرژیک درمان باید متوقف گردد و طبق صلاحدید پزشک از داروی جایگزین استفاده شود.
-در صورت بروز آرترالژیا (درد های مفصلی شدید) به دلیل عوارض جانبی داروهای مهارکننده‌ی دسته دی پپتیدیل پپتیداز 4 (لیناگلیپتین) درمان باید متوقف گردد.
-در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، پزشک ملزم است خطر و مزیت های دارو را بررسی کند و به صورت پیوسته مانیتورینگ مداوم را برای بیمار مد نظر قرار دهد.
همچنین، مواردی مبنی بر بروز عارضه بولوس پمفیگوئید (یک بیماری پوستی غیر شایع) پس از مصرف این دارو ارائه شده است. در صورت بروز این عارضه مصرف دارو باید فورا قطع گردد.

توصیه های دارویی

-بهترین زمان مصرف این ترکیب، صبح‌ها می‌باشد.
-از خرد کردن، جویدن و نصف کردن قرص ها خودداری شود. به بیمار تاکید شود، در صورت نیاز به تغییر برند دارو در دوره‌ی جدید درمان، حتماً داروی جدید توسط پزشک یا داروساز کنترل شود.
-پس از جراحی‌های چاقی بهتر است از نوع سریع رهش استفاده شود(فرمولاسیون آهسته رهش در چنین شرایطی ممکن است با مشکلاتی در آزادسازی و جذب مواجه شود) وضعیت قندخون و علائم بیمار به دقت تحت نظر قرار گرفته‌شود.
‏-HbA1c بیمار دست‌کم دوبار در سال در بیماران با قندخون تحت کنترل و ۴بار درسال در بیمارانی که به اهداف درمانی نرسیده‌اند، چک شود.در افرادی که نوسانات قندخون زیادی دارند(مانند کسانی که کمبود ترشح انسولین دارند) یا در بیمارانی که HbA1c آنها با قندخون یا علائمشان تطابق ندارد، حتماً ارزیابی HbA1c همراه با سایر فاکتورهای قندخون انجام شود.
-قندخون ناشتا و بعد غذا توسط بیمار به صورت روزانه چک شود.
-عملکرد کبدی و کلیوی بیمار در ابتدای درمان و سپس به صورت منظم و دوره‌ای ارزیابی شود.
‏-CBCدر ابتدای درمان و سپس به صورت دوره‌ای(دست کم هر۱۲ماه) چک شود.
- در شرايطي مانند اسهال، استفراغ، فلج معده، انسداد روده و ديگر شرايطي كه جذب غذا را به تأخير مي اندازد، ‌ممكن است تغيير مقدار مصرف دارو لازم بوده و يا انسولين جايگزين آن شود.
-بهتر است افراد مبتلا به دیابت نوع دو غیرانسولینی وقت دندانپزشکی خود را صبح‌ها تنظیم کنند تا احتمال بروز افت قندخون ناشی از استرس کاهش یابد.
-لیناگلیپتین برای بیمارانی که قندخون آنها به اهداف درمانی نزدیک است(به علت کمتر بودن خطر افت قندخون با مصرف این دارو) و/یا افزایش وزن احتمالی در آنها بلامانع است، می‌تواند انتخاب مناسبی ‌باشد.
-مصرف همزمان لیناگلیپتین با آگونیست گیرنده پپتید شبه گلوکاگون ۱ توصیه نمی‌شود چون موجب افزایش اثرات مثبت در کنترل قندخون بیمار نمی‌شود. همچنین در ترکیب درمانی ممکن است نیاز به تنظیم مجدد دوز سایر داروهای ضددیابت(انسولین، محرک ترشح انسولین(سولفونیل‌اوره‌ها، مگلیتیناید‌ها) جهت پیشگیری از افت قندخون، باشد.
-این دارو انتخاب مناسبی برای خانم‌های مبتلا به دیابت تیپ۲ که تصمیم به بارداری دارند، نمی‌باشد. توصیه می‌شود افراد در سنین باروری در مدت درمان با این دارو از یک روش ضدبارداری مناسب استفاده کنند و در صورت تصمیم به بارداری حتماً پزشک خود را درجریان قرار دهند.
-پارامترهای هماتولوژیک بیمار (مانند هموگلوبین/هماتوکریت، تعداد گلبول‌های قرمز)به صورت سالانه ارزیابی شود.
-در صورت شک‌به آنمی‌مگالوبلاستیک، فولات بیمار چک شود.
-به بیمار توصیه شود در صورت بروز ضایعات پوستی، به پزشک اطلاع دهد.
-چنانچه بیمار قرار است تحت عمل جراحی قرار بگیرد، حداقل ۷۲ساعت پیش از جراحی، لازم است مصرف امپاگلیفلوزین قطع شود.پس از عمل جراحی در صورتی که خطر کتواسیدوز وجود نداشته باشد، می‌توان درمان با این دارو را از سر گرفت.
-عملکرد کلیوی بیمار به ویژه eGFR، در ابتدای درمان و سپس به صورت منظم و دوره ای ارزیابی شود.
-فشارخون، هماتوکریت و الکترولیت‌های خون بیمار پیش از شروع و در مدت درمان با این دارو به صورت منظم ارزیابی شود.
-به دلیل احتمال افت فشاروضعیتی، آموزش‌های لازم به بیمار داده شود تا از تغییر وضعیت ناگهانی خودداری نماید.
-چنانچه بیمار تحت شرایطی قرار گرفت که حجم قابل توجهی از خون یا مایعات بدن خود را از دست داد، لازم است مصرف این دارو‌قطع و از انسولین یا سایر داروهای کنترل‌کننده‌ی قندخون (سولفونیل اوره‌ها یا میگلیتینید) استفاده شود حتماً و پیش از شروع مصرف ترکیب حاوی امپاگلیفلوزین، مایعات ازدست رفته جایگزین شود.
-امپاگلیفلوزین در بیماران دیابتی که مبتلا به اختلالات کلیوی دیابتی می‌باشند، در صورتیکه آلبومین ادراری آنها بیشتر از 300 mg روزانه باشد، با دوز ۱۰میلی‌گرم قابل تجویز است. در دوزهای بالاتر اثرات محافظتی بیشتری برای کلیه‌ها مشاهده نگردیده‌است.
-افزایش خطر شکستگی‌های استخوان در اثر مصرف سایر داروهای مهارکننده‌ی SGLT2 در برخی مطالعات بالینی مشاهده شده است. با این وجود مطالعات در مورد امپاگلیفلوزین این اثر را تایید نکرده است.
-در بیمارانی که تحت جراحی‌های چاقی قرار می‌گیرند، جذب این دارو مختل می‌شود.در این بیماران وضعیت جسمی بیمار از لحاظ کم‌آبی پس از جراحی ارزیابی شود و پیش از شروع درمان با این دارو مایعات از دست رفته جبران شود.
-به صورت معمول، مصرف این دارو در بیماران بستری جهت کنترل قندخون ‌رایج نمی‌باشد.
- در دوران بارداری لازم است از داروهای جایگزین این دارو جهت کنترل قندخون استفاده شود.
-علی رغم نبود مطالعات کافی، به علت اینکه احتمال بروز عوارض جانبی جدی در شیرخوار وجود دارد، شیردهی در دوران مصرف ترکیب حاوی امپاگلیفلوزین توسط کارخانه‌ی سازنده توصیه نمی‌شود.
-با تغيير رژيم غذايي، فعاليت بدني و بيماري، ميزان قند خون و برنامه درماني تغيير مي كند.
-بیمار از لحاظ عفونت‌های ژنیتال و ادراری به صورت دوره‌ای ارزیابی شود.
-در صورت مشاهده‌ی علائمی همچون تب و بی‌حالی همراه با درد یا حساسیت به لمس ژنیتال یا پری‌آنال، اریتم یا تورم بیمار از لحاظ بروز فاسئیت نکروز شونده بررسی شود.