امپاگلیفلوزین + لیناگلیپتین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

قرص گلایپاور محصول شرکت اکتوورکو

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

موارد مصرف تایید شده
این ترکیب دارویی توسط سازمان‌های نظارتی بین‌المللی برای مدیریت وضعیت‌های بالینی زیر تایید شده است:

۱. مدیریت دیابت نوع دو در بزرگسالان

• این دارو به عنوان مکمل در کنار رژیم غذایی و فعالیت بدنی برای بهبود کنترل قند خون در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع دو تجویز می‌شود.
• نکته بالینی برای پزشک: این ترکیب به ویژه برای بیمارانی مفید است که با مصرف متفورمین به تنهایی به هدف تعیین شده برای هموگلوبین ای وان سی نرسیده‌اند. ترکیب یک مهارکننده ناقل گلوکز سدیم دو و یک مهارکننده دی‌پپتیدیل پپتیداز چهار، بدون افزایش خطر افت قند خون، اثرات هم‌افزایی در کاهش قند خون ناشتا و پس از غذا دارد.

۲. کاهش خطر مرگ و میر قلبی و عروقی

• به دلیل وجود جزء امپاگلیفلوزین، این دارو برای کاهش خطر مرگ ناشی از بیماری‌های قلبی و عروقی در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع دو که دارای بیماری قلبی ثابت شده هستند، تاییدیه دارد.
• توضیح کاربردی: پزشکان باید مد نظر داشته باشند که این دارو فراتر از کنترل قند خون، نقش حفاظتی در برابر حوادث عمده قلبی مانند سکته قلبی و نارسایی قلبی ایفا می‌کند. این اثر با کاهش پیش‌بار و پس‌بار قلب از طریق دفع ادراری سدیم و مایعات صورت می‌گیرد.

موارد مصرف خارج از برچسب
موارد زیر کاربردهایی هستند که بر اساس مطالعات بالینی و شواهد موجود مطرح شده‌اند اما ممکن است هنوز به طور رسمی در برچسب اصلی دارو توسط تمام سازمان‌ها گنجانده نشده باشند:

۱. مدیریت نارسایی قلبی با کسر تخلیه کاهش یافته یا حفظ شده

• شواهد علمی بسیار قوی نشان می‌دهند که جزء امپاگلیفلوزین در کاهش بستری شدن ناشی از نارسایی قلبی در بیماران، حتی بدون ابتلای همزمان به دیابت، موثر است.
• نکته بالینی: پزشکان ممکن است این ترکیب را در بیماران دیابتی که در معرض خطر بالای نارسایی قلبی هستند، به منظور بهره‌مندی از اثرات محافظتی قلبی آن تجویز کنند. این دارو باعث کاهش فشار درون بطنی و بهبود عملکرد دیاستولیک قلب می‌شود.

۲. حفاظت از کلیه در بیماری مزمن کلیوی

• مهارکننده‌های اس جی ال تی دو مانند امپاگلیفلوزین اثرات محافظتی واضحی بر نفرون‌ها دارند و پیشرفت بیماری مزمن کلیوی را کند می‌کنند.
• توضیح کاربردی: در بیماران دیابتی که علائم اولیه آسیب کلیوی مانند دفع پروتئین در ادرار را نشان می‌دهند، مصرف این ترکیب می‌تواند فشار داخل گلومرولی را کاهش داده و از افت سریع نرخ فیلتراسیون گلومرولی جلوگیری کند. البته در سطوح بسیار پایین عملکرد کلیه، دوز دارو باید تعدیل شود.

۳. مدیریت وزن در بیماران مبتلا به مقاومت به انسولین

• اگرچه این دارو به عنوان داروی لاغری تایید نشده است، اما دفع گلوکز از طریق ادرار منجر به از دست رفتن کالری و کاهش وزن متوسط در بیماران می‌شود.
• نکته بالینی: این ویژگی برای پزشکانی که با بیماران دیابتی دارای اضافه وزن سر و کار دارند، یک مزیت درمانی محسوب می‌شود، زیرا بر خلاف برخی داروهای دیگر دیابت، باعث افزایش وزن نمی‌شود.

ملاحظات کلیدی برای پزشک در تجویز بالینی

• ارزیابی عملکرد کلیه: قبل از شروع و به صورت دوره‌ای، میزان فیلتراسیون گلومرولی باید چک شود. در صورت افت عملکرد کلیه به زیر مقادیر مشخص، اثر‌بخشی جزء امپاگلیفلوزین کاهش می‌یابد.
• خطر کتواسیدوز دیابتی: در بیماران تحت جراحی یا شرایط استرس شدید، باید نسبت به خطر کتواسیدوز با قند خون طبیعی هوشیار بود.
• عفونت‌های مجاری ادراری: به دلیل وجود قند در ادرار، خطر عفونت‌های قارچی دستگاه تناسلی افزایش می‌یابد که نیازمند آموزش بهداشت فردی به بیمار است.
• پانکراتیت: به دلیل وجود جزء لیناگلیپتین، در صورت شکایت بیمار از درد شدید و مداوم شکمی، باید احتمال التهاب لوزالمعده بررسی شود.

مکانیسم اثر

این داروی دوگانه از طریق دو مسیر کاملاً مجزا و مکمل عمل می‌کند تا هم تعادل گلوکز را بهبود بخشد و هم اثرات حفاظتی بر سیستم قلبی و عروقی داشته باشد:

۱. عملکرد امپاگلیفلوزین (مهارکننده اختصاصی بازجذب گلوکز در کلیه)

• امپاگلیفلوزین با مهار انتخابی ناقل‌های سدیم-گلوکز در لوله‌های نزدیک کلیه عمل می‌کند. در حالت عادی، این ناقل‌ها مسئول بازجذب بخش بزرگی از گلوکز از ادرار به جریان خون هستند. با مهار این ناقل‌ها، آستانه دفع کلیوی گلوکز کاهش یافته و منجر به دفع مستقیم قند مازاد از طریق ادرار می‌شود. این فرآیند علاوه بر کاهش قند خون، به دلیل دفع سدیم و خاصیت اسموتیک، باعث کاهش فشار خون و کاهش بار کاری قلب نیز می‌شود.

۲. عملکرد لیناگلیپتین (مهارکننده آنزیم دی‌پپتیدیل پپتیداز چهار)

• لیناگلیپتین با مهار آنزیم مسئول تجزیه هورمون‌های اینکرتین (مانند پروتئین‌های شبه گلوکاگون) عمل می‌کند. این هورمون‌ها در پاسخ به غذا از روده آزاد می‌شوند و ترشح انسولین را به صورت وابسته به قند خون افزایش داده و تولید گلوکاگون توسط کبد را کاهش می‌دهند. با مهار این آنزیم، سطح هورمون‌های اینکرتین در خون بالا باقی می‌ماند که منجر به بهبود پاسخ لوزالمعده به وعده‌های غذایی و کنترل بهتر قند خون پس از غذا می‌شود.

فارماکوکینتیک

جذب و فراهمی زیستی

• امپاگلیفلوزین: پس از مصرف خوراکی به سرعت جذب شده و غلظت آن در خون در حدود یک و نیم ساعت به اوج می‌رسد. مصرف غذا تأثیر بالینی مهمی بر جذب آن ندارد، بنابراین می‌توان آن را با یا بدون غذا مصرف کرد.
• لیناگلیپتین: این دارو نیز به خوبی جذب شده و غلظت خونی آن در حدود یک و نیم ساعت پس از مصرف به حداکثر می‌رسد. فراهمی زیستی آن در حدود سی درصد است و غذا تأثیر معناداری بر آن ندارد.

توزیع و اتصال به پروتئین

• امپاگلیفلوزین: به میزان حدود هشتاد و شش درصد به پروتئین‌های پلاسمای خون متصل می‌شود و به خوبی در بافت‌ها توزیع می‌گردد.
• لیناگلیپتین: ویژگی منحصر به فرد این دارو اتصال بسیار قوی به آنزیم هدف در بافت‌ها و خون است. اتصال آن به پروتئین‌های پلاسما وابسته به غلظت است و در غلظت‌های درمانی حدود هفتاد تا هشتاد درصد است.

متابولیسم و تغییرات شیمیایی

• امپاگلیفلوزین: متابولیسم اصلی آن از طریق فرآیند گلوکورونیداسیون در کبد انجام می‌شود و سیستم‌های آنزیمی اصلی کبد نقش کمی در متابولیسم آن دارند، که باعث کاهش احتمال تداخلات دارویی شایع می‌شود.
• لیناگلیپتین: بخش ناچیزی از دارو تحت متابولیسم قرار می‌گیرد و اکثر آن به صورت تغییر نیافته باقی می‌ماند.

دفع و خروج از بدن

• امپاگلیفلوزین: مسیر دفع آن به طور مشترک از طریق ادرار (حدود پنجاه و چهار درصد) و مدفوع (حدود چهل و یک درصد) است. نیمه‌عمر این دارو حدود دوازده ساعت است که امکان مصرف یک بار در روز را فراهم می‌کند.
• لیناگلیپتین: مسیر اصلی دفع این دارو برخلاف اکثر هم‌خانواده‌هایش، از طریق مدفوع و سیستم صفراوی (حدود هشتاد درصد) است و تنها بخش بسیار کوچکی از طریق کلیه دفع می‌شود. نیمه‌عمر طولانی آن (بیش از صد ساعت) باعث پایداری اثر دارو در طول شبانه‌روز می‌گردد.

نکات کلیدی بالینی برای پزشکان

• مزیت کلیوی لیناگلیپتین: به دلیل دفع عمدتاً غیرکلیوی لیناگلیپتین، این جزء در بیماران با نارسایی کلیوی نیاز به تنظیم دوز ندارد، که یک مزیت بزرگ نسبت به سایر داروهای هم‌رده محسوب می‌شود.
• وابستگی امپاگلیفلوزین به عملکرد کلیه: اثر کاهش قند خون امپاگلیفلوزین مستقیماً به میزان فیلتراسیون کلیوی بستگی دارد؛ بنابراین در بیماران با نارسایی شدید کلیه، اثر‌بخشی این جزء کاهش می‌یابد، اگرچه اثرات محافظتی قلبی آن ممکن است همچنان پابرجا باشد.
• پایداری غلظت: مصرف یک بار در روز این ترکیب، غلظت پایدار در خون را فراهم کرده و پذیرش درمان توسط بیمار را به میزان قابل توجهی افزایش می‌دهد.

منع مصرف

موارد منع مصرف در بیماری‌ها و شرایط بالینی
تجویز این داروی دوترکیبی در شرایط زیر ممنوع است یا نیازمند قطع فوری درمان می‌باشد:

• نارسایی شدید کلیوی و بیماری‌های مرحله پایانی کلیه: در بیمارانی که تحت دیالیز هستند یا نرخ فیلتراسیون گلومرولی آن‌ها به شدت کاهش یافته است، این دارو نباید استفاده شود. اگرچه جزء لیناگلیپتین به کلیه وابسته نیست، اما جزء امپاگلیفلوزین در این شرایط کارایی ندارد و ممکن است خطر آسیب حاد کلیوی را افزایش دهد.
• کتواسیدوز دیابتی: این دارو به هیچ عنوان برای درمان کتواسیدوز دیابتی یا در بیمارانی که سابقه این وضعیت را با داروهای مشابه داشته‌اند، مناسب نیست. خطر کتواسیدوز با قند خون طبیعی یکی از چالش‌های بالینی جدی در مصرف این دارو است.
• حساسیت شدید: سابقه واکنش‌های آلرژیک جدی مانند تورم پوستی، کهیر یا تنگی نفس به هر یک از اجزای دارو یا سایر داروهای هم‌خانواده (مانند سایر مهارکننده‌های آنزیم یا ناقل‌های قند).
• پانکراتیت: در بیمارانی که سابقه التهاب لوزالمعده دارند، به دلیل وجود لیناگلیپتین، تجویز دارو باید با احتیاط فراوان صورت گیرد و در صورت بروز پانکراتیت حاد، دارو باید برای همیشه قطع شود.
• دیابت نوع یک: این دارو برای درمان دیابت نوع یک تایید نشده است و ریسک بروز کتواسیدوز را در این بیماران به شدت افزایش می‌دهد.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی
بر اساس شواهد علمی بین‌المللی، مدیریت دیابت در این دوران با این داروی دوترکیبی با محدودیت‌های جدی روبرو است:

بارداری

• سه ماهه اول: داده‌های انسانی کافی برای تعیین خطر نقص‌های مادرزادی در دسترس نیست، بنابراین مصرف آن توصیه نمی‌شود.
• سه ماهه دوم و سوم: بر اساس مطالعات حیوانی که نشان‌دهنده تغییرات در رشد کلیه جنین در مواجهه با امپاگلیفلوزین بوده است، مصرف این دارو در این دو دوره ممنوع است. در صورت تایید بارداری، پزشک باید بلافاصله دارو را قطع و درمان‌های جایگزین مانند انسولین را آغاز کند.

شیردهی

• وضعیت انتقال به شیر: مشخص نیست که این دارو در شیر انسان ترشح می‌شود یا خیر، اما به دلیل پتانسیل بروز عوارض جانبی جدی در نوزاد (به ویژه بر روی رشد کلیه‌ها توسط امپاگلیفلوزین)، مصرف این دارو در دوران شیردهی توصیه نمی‌شود. پزشک باید بین قطع شیردهی یا قطع دارو، با توجه به اهمیت دارو برای مادر، تصمیم‌گیری کند.

موارد منع مصرف در کودکان
ایمنی و اثر‌بخشی این ترکیب دارویی در افراد زیر ۱۸ سال به اثبات نرسیده است:

• عدم تاییدیه سنی: تاکنون هیچ مرجع معتبر بین‌المللی استفاده از ترکیب امپاگلیفلوزین و لیناگلیپتین را برای کودکان و نوجوانان تایید نکرده است.
• خطرات احتمالی: به دلیل تأثیر مهارکننده‌های ناقل قند بر دفع ادراری و تعادل الکترولیت‌ها، خطر کم‌آبی بدن و آسیب به کلیه‌های در حال رشد در کودکان بسیار بالاتر از بزرگسالان است.
• جایگزین‌های ایمن: در کودکان مبتلا به دیابت نوع دو، گزینه‌های درمانی محدود به موارد تایید شده‌ای مانند متفورمین یا برخی تزریقی‌های خاص است و استفاده از این ترکیب دارویی در این رده سنی خارج از پروتکل‌های ایمنی محسوب می‌شود.

توصیه‌های کلیدی برای پزشکان

• غربالگری قبل از درمان: همیشه قبل از شروع درمان، سطح عملکرد کلیه را بررسی کنید و از عدم ابتلای بیمار به بیماری‌های لوزالمعده اطمینان حاصل کنید.
• آموزش علائم هشدار: به بیماران آموزش دهید در صورت بروز درد شدید شکمی، تهوع، استفراغ یا تنفس سریع (علائم احتمالی پانکراتیت یا کتواسیدوز)، مصرف دارو را قطع کرده و فوراً به مرکز درمانی مراجعه کنند.

عوارض جانبی

عوارض بسیار شایع و شایع (بیش از ۲ درصد)

• عفونت‌های مجاری ادراری: این عارضه در حدود ۷ تا ۹ درصد بیماران مشاهده شده است. به دلیل دفع قند از طریق ادرار توسط امپاگلیفلوزین، محیط برای رشد باکتری‌ها مستعدتر می‌شود.
• عفونت‌های مجاری تنفسی فوقانی: در حدود ۷ درصد از مصرف‌کنندگان گزارش شده است که عمدتاً به بخش لیناگلیپتین دارو مربوط می‌شود.
• عفونت‌های قارچی واژن و آلت تناسلی: در زنان حدود ۵ تا ۶ درصد و در مردان حدود ۳ درصد گزارش شده است. این میزان در افراد دارای سابقه قبلی عفونت‌های تناسلی بالاتر است.
• التهاب بینی و گلو: این عارضه در حدود ۶ درصد بیماران دیده شده است.
• افزایش دفع ادرار: به دلیل خاصیت اسموتیک قند در ادرار، حدود ۳ درصد از بیماران افزایش حجم یا دفعات ادرار را تجربه می‌کنند.
• درد مفاصل: در حدود ۲ تا ۳ درصد بیماران گزارش شده است که از عوارض شناخته شده داروهای کلاس مهارکننده دی‌پپتیدیل پپتیداز چهار است.

عوارض با فراوانی متوسط (۱ تا ۲ درصد)

• اسهال و حالت تهوع: علائم گوارشی در حدود ۱.۵ تا ۲ درصد موارد گزارش شده است.
• خارش پوست: واکنش‌های پوستی خفیف در حدود ۱ درصد بیماران مشاهده شده است.
• تشنگی مفرط: ناشی از دفع آب از طریق کلیه که در حدود ۱ درصد موارد بروز می‌کند.

عوارض نادر اما با اهمیت بالینی بالا (کمتر از ۱ درصد)

این موارد اگرچه درصد بسیار پایینی دارند، اما به دلیل ماهیت جدی، نیازمند هوشیاری کامل پزشک هستند:

• کتواسیدوز دیابتی: در کمتر از ۰.۱ درصد موارد گزارش شده است، اما می‌تواند با قند خون پایین‌تر از حد انتظار رخ دهد.
• پانکراتیت حاد: موارد بسیار نادری از التهاب لوزالمعده گزارش شده است که نیازمند قطع فوری دارو است.
• فاشئیت نکروزان ناحیه تناسلی: یک عفونت بافتی بسیار نادر اما خطرناک که نیازمند مداخله جراحی فوری است.
• نارسایی حاد کلیوی: معمولاً ثانویه به کاهش حجم مایعات بدن رخ می‌دهد.
• واکنش‌های حساسیتی شدید: شامل تورم بافت‌های زیر پوستی و کهیرهای منتشر.

نکات کاربردی برای پزشکان در مدیریت عوارض

• پایش حجم مایعات: در بیماران مسن یا کسانی که داروهای مدر مصرف می‌کنند، خطر کم‌آبی و افت فشار خون بیشتر است. توصیه می‌شود قبل از شروع درمان، وضعیت حجم خون ارزیابی شود.
• غربالگری عفونت: در صورت بروز عفونت‌های مکرر ادراری، درمان باید ارزیابی مجدد شود. آموزش بهداشت فردی به بیمار می‌تواند نرخ عفونت‌های قارچی را کاهش دهد.
• بررسی دردهای مفصلی: در صورت شکایت بیمار از دردهای مفصلی شدید، احتمال ارتباط با جزء لیناگلیپتین را مد نظر قرار داده و در صورت لزوم دارو را قطع کنید.
• تغییرات چربی خون: ممکن است افزایش جزئی در میزان کلسترول بد و کلسترول خوب خون مشاهده شود که معمولاً از نظر بالینی در مقابل فواید قلبی دارو اهمیت کمتری دارد.

تداخلات دارویی

مکانیسم کلی تداخلات:

الف- جزء لیناگلیپتین

• سوبسترای CYP3A4
• سوبسترای P-gp
• عامل ضد دیابت

ب- جزء امپاگلیفلوزین

• سوبسترای BCRP/ABCG2, OAT1/3
• OATP1B1/1B3 (SLCO1B1/1B3)
• P-glycoprotein/ABCB1(مینور)
• UGT1A3, UGT1A8, UGT1A9
• UGT2B7
• عامل ضد دیابت
• کاهش پرفیوژن یا عملکرد کلیوی
• تشدید اثرات کاهنده فشارخون

تداخلات رده X (پرهیز):

لاسمیدیتان

کاهش اثرات داروها توسط امپاگلیفلوزین/ لیناگلیپتین:

تداخل قابل‌توجهی مشخص نشده است.

کاهش اثرات امپاگلیفلوزین/ لیناگلیپتین توسط داروها:

القاکننده‌های متوسط و قوی CYP3A4، دابرافنیب، دفراسیروکس، انزالوتامید، اردافیتینیب، داروهای افزاینده قند خون، ایووسیدنیب، میتوتان، القاکننده‌های P-gp/ABCB1، کینولون ها، ریتودرین، ساریلومب، سیلتوکسیمب، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی، توسیلیزومب

افزایش اثرات داروها توسط امپاگلیفلوزین/ لیناگلیپتین:

مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین، داروهای کاهنده قند خون، انسولین‌ها، دیورتیک های لوپ، سولفونیل اوره‌ها

افزایش اثرات امپاگلیفلوزین/ لیناگلیپتین توسط داروها:

• آلفالیپوئیک اسید، آندروژن ها، فرآورده‌های ترکیبی ضدویروس هپاتیت سی، داروهای ضدویروس با اثر مستقیم (HCV)، اردافیتینیب، گوانتیدین، لاسمیدیتان، قارچ میتک، مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز، نیتیزینون، پگ‌ویزومانت، مهارکننده‌های P-gp/ABCB1، پرتومانید، پروتیونامید، کینولون ها، ریتوناویر، سالیسیلات ها، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، تریفلونومید، تولواپتان

تداخلات دارویی ترکیب امپاگلیفلوزین و لیناگلیپتین

تداخلات این داروی ترکیبی به دو دسته تقسیم می‌شوند: تداخلاتی که خطر عوارض جانبی را افزایش می‌دهند و تداخلاتی که اثر‌بخشی دارو را تغییر می‌دهند.

۱. تداخل با سایر داروهای کاهنده قند خون

• انسولین و داروهای خانواده سولفونیل‌اوره: مصرف همزمان این ترکیب با انسولین یا داروهایی مانند گلی‌بنکلامید و گلیکلازید خطر افت شدید قند خون را افزایش می‌دهد. در صورت شروع این ترکیب، ممکن است نیاز به کاهش دوز انسولین یا سولفونیل‌اوره باشد.

۲. تداخل با داروهای ادرارآور (دیورتیک‌ها)

• فوروزماید و هیدروکلروتیازید: امپاگلیفلوزین اثر داروهای ادرارآور را تقویت می‌کند. مصرف همزمان می‌تواند منجر به از دست رفتن بیش از حد آب بدن، کم‌آبی شدید و افت فشار خون وضعیتی شود.

۳. تداخل با داروهای مؤثر بر آنزیم‌های کبد

• ریفامپین: این آنتی‌بیوتیک باعث کاهش غلظت خون و کاهش اثر‌بخشی لیناگلیپتین می‌شود. در صورت مصرف همزمان، کنترل قند خون ممکن است مختل شود.
• کاربامازپین و فنی‌توئین: این داروهای ضد تشنج نیز می‌توانند سطح خونی لیناگلیپتین را کاهش داده و اثر درمانی آن را ضعیف کنند.

۴. تداخل با داروهای خاص

• ریتوویر: برخی داروهای ضد ویروس می‌توانند غلظت لیناگلیپتین را افزایش دهند، هرچند معمولاً نیاز به تنظیم دوز حاد ندارد اما پایش بیمار توصیه می‌شود.

تداخل با غذا

بر اساس مطالعات فارماکوکینتیک بین‌المللی، مصرف این ترکیب دارویی با غذا یا بدون آن محدودیت جدی ندارد، اما نکات زیر برای پزشک حائز اهمیت است:

• تأثیر بر جذب: مصرف غذا باعث تغییر معناداری در میزان جذب امپاگلیفلوزین یا لیناگلیپتین نمی‌شود. بنابراین بیمار می‌تواند دارو را در هر ساعتی از روز، با غذا یا با معده خالی مصرف کند.
• الکل: مصرف الکل همراه با این دارو خطر کتواسیدوز دیابتی و همچنین التهاب لوزالمعده را به شدت افزایش می‌دهد. پزشک باید اکیداً بیمار را از مصرف همزمان الکل منع کند.
• کم‌آبی: بیماران باید تشویق شوند که در طول روز آب کافی بنوشند تا از خطر کم‌آبی بدن ناشی از اثر دفع ادراری امپاگلیفلوزین جلوگیری شود.

تداخل در آزمایش‌های تشخیصی و آزمایشگاهی

پزشکان باید در تفسیر نتایج آزمایشگاهی بیماران تحت درمان با این ترکیب به موارد زیر توجه داشته باشند:

۱. آزمایش قند در ادرار

• مثبت کاذب: به دلیل مکانیسم اثر امپاگلیفلوزین، آزمایش قند ادرار در تمامی این بیماران مثبت خواهد بود. این یافته نشان‌دهنده بیماری یا وخامت دیابت نیست، بلکه نشان‌دهنده عملکرد صحیح دارو در دفع قند مازاد است. برای پایش دیابت در این بیماران نباید از آزمایش قند ادرار استفاده کرد.

۲. آزمایش هموگلوبین ای وان سی

• پایش استاندارد: این آزمایش تحت تأثیر مستقیم دارو قرار نمی‌گیرد و همچنان بهترین معیار برای سنجش کنترل طولانی‌مدت قند خون در این بیماران است.

۳. آزمایش کتون ادرار و خون

• کتواسیدوز با قند نرمال: در صورت بروز علائم بالینی مشکوک، حتی اگر قند خون بیمار نرمال باشد، باید آزمایش کتون انجام شود. این دارو می‌تواند منجر به نتایج مثبت کتون در خون یا ادرار بدون افزایش شدید قند خون شود.

۴. آزمایش‌های چربی خون

• افزایش چربی‌ها: مصرف امپاگلیفلوزین ممکن است باعث افزایش جزئی در سطح کلسترول بد و کلسترول خوب در آزمایش خون شود.

۵. آزمایش هماتوکریت

• افزایش غلظت خون: به دلیل دفع مایعات، ممکن است افزایش اندکی در میزان هماتوکریت (غلظت گلبول‌های قرمز) در آزمایش خون مشاهده شود.

۶. آزمایش عملکرد کلیه

• تغییر در کراتینین: در ابتدای درمان، ممکن است افزایش مختصری در سطح کراتینین سرم و کاهش نرخ فیلتراسیون کلیوی مشاهده شود که معمولاً پس از مدتی پایدار شده یا به حالت قبل برمی‌گردد.

جمع‌بندی کاربردی برای پزشک
توصیه می‌شود در بیماران تحت درمان با این ترکیب، پایش دوره‌ای عملکرد کلیه و وضعیت مایعات بدن انجام شود. همچنین در صورت نیاز به انجام آزمایش قند ادرار برای اهداف دیگر (مانند چکاپ‌های استخدامی یا بیمه)، باید به مسئول آزمایشگاه در مورد مصرف این دارو اطلاع داده شود تا از تفسیر نادرست نتیجه مثبت قند در ادرار جلوگیری گردد.

هشدار ها

هشدارهای جامع و کاربردی برای پزشکان
تجویز این ترکیب دارویی نیازمند پایش دقیق و آگاهی از هشدارهای جدی زیر است:

۱. کتواسیدوز دیابتی با قند خون طبیعی

• یکی از جدی‌ترین هشدارهای مربوط به جزء امپاگلیفلوزین، بروز کتواسیدوز در حالی است که سطح قند خون بیمار ممکن است نرمال یا فقط به میزان کمی بالا باشد. این وضعیت تشخیص را دشوار می‌کند.
• توصیه بالینی: در صورت مشاهده علائمی مانند تهوع، استفراغ، درد شکم، بی حالی مفرط یا تنگی نفس، درمان باید فوراً قطع و سطح کتون‌های خون ارزیابی شود. در موارد جراحی‌های بزرگ یا عفونت‌های شدید، توصیه می‌شود مصرف دارو موقتاً قطع گردد.

۲. پانکراتیت یا التهاب لوزالمعده

• جزء لیناگلیپتین با خطر بروز پانکراتیت حاد همراه است.
• توصیه بالینی: بیمار باید از نظر دردهای شدید و مداوم شکمی که به پشت تیر می‌کشد، تحت نظر باشد. در صورت تایید پانکراتیت، دارو باید برای همیشه قطع شود و درمان جایگزین آغاز گردد.

۳. عفونت‌های ادراری و تناسلی شدید

• دفع قند در ادرار محیط مناسبی برای رشد باکتری‌ها و قارچ‌ها فراهم می‌کند. مواردی از عفونت‌های شدید مجاری ادراری و ندرتاً فاشئیت نکروزان ناحیه تناسلی (گانگرن فورنیه) گزارش شده است.
• توصیه بالینی: هرگونه تورم، قرمزی یا درد در ناحیه تناسلی همراه با تب باید به عنوان یک فوریت پزشکی تلقی شود.

۴. افت فشار خون و کم‌آبی بدن

• امپاگلیفلوزین باعث دفع مایعات می‌شود که می‌تواند منجر به کاهش حجم خون و افت فشار خون وضعیتی، به ویژه در سالمندان یا بیماران تحت درمان با داروهای ادرارآور شود.
• توصیه بالینی: قبل از شروع درمان، وضعیت حجم مایعات بدن بیمار را ارزیابی و در صورت نیاز اصلاح کنید.

۵. نارسایی حاد کلیوی

• به دلیل تغییر در فشار خون داخلی کلیه و کاهش حجم مایعات، خطر آسیب حاد کلیوی وجود دارد.
• توصیه بالینی: پایش دوره‌ای عملکرد کلیه از طریق آزمایش‌های استاندارد الزامی است.

مدیریت مصرف بیش از حد (اوردوز) و درمان
تاکنون اطلاعات محدودی در مورد مسمومیت حاد با دوزهای بسیار بالای این ترکیب در انسان وجود دارد، اما مدیریت آن بر اساس اصول کلی سم‌شناسی و فارماکولوژی اجزای دارو صورت می‌گیرد.

تظاهرات احتمالی اوردوز

• افت شدید قند خون: اگرچه هر دو دارو به تنهایی خطر کمی برای افت قند دارند، اما در دوزهای بسیار بالا یا در ترکیب با سایر داروهای قند خون، ممکن است کاهش شدید قند خون رخ دهد.
• کم‌آبی شدید و اختلال الکترولیتی: به دلیل اثر دفع ادراری شدید امپاگلیفلوزین، خطر شوک ناشی از کاهش حجم و عدم تعادل نمک‌های خون وجود دارد.
• کتواسیدوز: دوزهای سمی می‌تواند تعادل اسید و باز بدن را به هم بزند.

پروتکل درمانی در مواجهه با مسمومیت

• پاکسازی اولیه: در صورت مراجعه زودهنگام بیمار، تخلیه معده یا استفاده از ذغال فعال برای جذب داروهای باقی‌مانده در دستگاه گوارش در نظر گرفته می‌شود.
• حمایت تنفسی و قلبی: برقراری راه هوایی و پایش مداوم علائم حیاتی و نوار قلب.
• اصلاح مایعات و الکترولیت‌ها: تزریق وریدی مایعات برای جبران کم‌آبی و اصلاح سطح سدیم و پتاسیم خون تحت نظارت دقیق.
• مدیریت قند خون: در صورت افت قند، تزریق گلوکز وریدی ضروری است.
• دیالیز: بر اساس ویژگی‌های فارماکوکینتیک، لیناگلیپتین به میزان قابل توجهی با دیالیز از بدن خارج نمی‌شود. امپاگلیفلوزین نیز به دلیل اتصال به پروتئین، به طور موثری با دیالیز خارج نمی‌گردد؛ بنابراین درمان عمدتاً بر پایه اقدامات حمایتی متمرکز است.

نکات کلیدی برای پایش ایمنی توسط پزشک

• آموزش بهداشت: به بیمار در مورد بهداشت فردی برای پیشگیری از عفونت‌های ادراری آموزش دهید.
• پرهیز از الکل: مصرف الکل در زمان درمان با این دارو خطر کتواسیدوز و پانکراتیت را به شدت افزایش می‌دهد.
• قطع دارو قبل از جراحی: توصیه می‌شود حداقل ۳ روز قبل از جراحی‌های برنامه‌ریزی شده، مصرف دارو قطع شود تا خطر کتواسیدوز حین عمل کاهش یابد.

توصیه های دارویی

توصیه‌های دارویی خطاب به بیمار
آموزش صحیح بیمار برای افزایش ایمنی و کارایی این داروی دوترکیبی حیاتی است. پزشک باید موارد زیر را به بیمار آموزش دهد:

• زمان و نحوه مصرف: دارو را معمولاً یک بار در روز، در زمان مشخصی (ترجیحاً صبح‌ها) مصرف کنید. این دارو را می‌توانید همراه با غذا یا با معده خالی میل کنید. قرص باید به طور کامل بلعیده شود و از خرد کردن یا جویدن آن خودداری کنید.
• پیشگیری از کم‌آبی بدن: به دلیل دفع قند و نمک از طریق ادرار، بدن شما آب بیشتری از دست می‌دهد. در طول روز به مقدار کافی مایعات بنوشید، مگر اینکه پزشک محدودیت خاصی برای شما تعیین کرده باشد.
• بهداشت فردی: به دلیل افزایش قند در ادرار، احتمال بروز عفونت‌های قارچی در ناحیه تناسلی افزایش می‌یابد. رعایت دقیق بهداشت فردی و شستشوی منظم این ناحیه به پیشگیری از این مشکل کمک می‌کند.
• علائم هشدار کتواسیدوز: در صورت بروز تهوع، استفراغ، درد شدید شکم، خستگی مفرط یا تنگی نفس، حتی اگر قند خون شما بالا نباشد، مصرف دارو را قطع کرده و فوراً با پزشک تماس بگیرید.
• علائم التهاب لوزالمعده: در صورت تجربه درد شدید در ناحیه بالای شکم که به سمت پشت تیر می‌کشد، مصرف دارو را متوقف کرده و به اورژانس مراجعه کنید.

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
مدیریت تخصصی این داروی ترکیبی نیازمند توجه به پارامترهای فیزیولوژیک و بالینی زیر است:

۱. ارزیابی و پایش عملکرد کلیه

• قبل از شروع درمان، میزان فیلتراسیون گلومرولی بیمار را اندازه بگیرید.
• نکته کاربردی: اگرچه جزء لیناگلپیتین نیازی به تنظیم دوز در نارسایی کلیوی ندارد، اما کارایی جزء امپاگلیفلوزین به عملکرد کلیه وابسته است. در بیماران با نرخ فیلتراسیون کمتر از ۴۵، شروع این ترکیب توصیه نمی‌شود و در صورت افت عملکرد کلیه به زیر این عدد در حین درمان، باید در ادامه مصرف دارو تجدیدنظر کرد.

۲. مدیریت وضعیت حجم مایعات بدن

• این دارو خاصیت ادرارآوری ملایمی دارد.
• توصیه بالینی: در بیماران مسن، بیماران با فشار خون پایین یا کسانی که داروهای مدر (مانند فوروزماید) مصرف می‌کنند، ریسک افت فشار خون وضعیتی و آسیب حاد کلیوی بالاتر است. پیش از شروع، وضعیت حجم خون بیمار را پایدار کنید.

۳. پیشگیری از کتواسیدوز با قند خون نرمال

• این دارو می‌تواند منجر به کتواسیدوز دیابتی شود بدون اینکه قند خون بیمار به طور قابل توجهی بالا رفته باشد.
• اقدام بالینی: در شرایطی که بیمار دچار استرس فیزیولوژیک شدید است (مانند عفونت‌های جدی، جراحی بزرگ یا روزه‌داری طولانی)، مصرف دارو را موقتاً قطع کنید. توصیه می‌شود حداقل ۳ روز قبل از جراحی‌های برنامه‌ریزی شده، مصرف دارو متوقف شود.

۴. پایش عوارض خاص لیناگلپیتین

• پانکراتیت: در بیماران با سابقه التهاب لوزالمعده، این دارو را با احتیاط فراوان تجویز کنید.
• دردهای مفصلی: در صورت شکایت بیمار از دردهای مفصلی شدید و ناتوان‌کننده، احتمال عارضه ناشی از مهارکننده‌های آنزیم را در نظر بگیرید؛ این عارضه معمولاً با قطع دارو برطرف می‌شود.
• نارسایی قلبی: اگرچه امپاگلیفلوزین برای نارسایی قلبی مفید است، اما در صورت بروز علائم جدید نارسایی قلبی، وضعیت بیمار را از نظر هر دو جزء دارو ارزیابی کنید.

۵. تنظیم دوز داروهای همزمان

• در صورت مصرف همزمان با انسولین یا داروهای ترشح‌کننده انسولین (مانند گلی‌بنکلامید)، دوز این داروها را کاهش دهید تا از خطر افت شدید قند خون جلوگیری شود.