امپاگلیفلوزین+متفورمین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

قرص امپاور پلاس محصول شرکت اکتوورکو

داروی ترکیبی امپاگلیفلوزین+متفورمین به عنوان یک داروی ترکیبی در کنار ورزش و رژیم غذایی برای بهبود کنترل قند خون در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع دو تجویز می گردد. به علاوه، بر اساس مطالعات جدید، تجویز داروی امپاگلیفلوزین علاوه بر بیماران دیابتی، در بیماران غیر دیابتی نیز مورد تایید قرار گرفته است و به منظور کاهش ریسک مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی عروقی و کاهش بستری‌شدن ناشی از نارسایی قلبی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی (خواه دیابتی یا غیر دیابتی) نیز قابلیت تجویز دارد.

فرمولاسیون ترکیبی داروی ترکیبی امپاگلیفلوزین+متفورمین گزینه‌ی مناسب برای بیمارانی است که اخیرا هر دو دارو را به صورت قرص‌های جداگانه (همزمان و ترکیبی) مصرف کرده‌اند. داروی ترکیبی امپاگلیفلوزین+متفورمین در نتیجه مکانیسم عملکردی مکمل و با اثر بر بیشتر از یک نقص پاتوفیزیولوژیک در دیابت نوع دو گزینه درمانی سودمندی است. امپاگلیفلوزین با مکانیسم غیر وابسته به انسولین و از طریق مهار بازجذب گلوکز در کلیه ها باعث کاهش سطح HbA1C، و کاهش وزن می شود. درحالی که، متفورمین علاوه بر کاهش تولید گلوکز کبدی، باعث افزایش حساسیت بافت محیطی به عملکرد انسولین یا کاهش مقاومت سلول ها به انسولین می گردد.

قرص امپاور پلاس پیوسته رهش محصول اکتوورکو

امپاگلیفلوزین+متفورمین با مکانیسم اثر خاص و اثرات کاهش وزن و کاهش فشار خون برای بیماران با ریسک بالای بیماری های قلبی عروقی و بیمارانی با کاهش عملکرد کلیه می تواند مفید و سودمند باشد.

مطالعه سه ساله EMPA-REG OUTCOME که به بررسی اثر داروی امپاگلیفلوزین بر سیستم قلبی عروقی و کلیوی در افراد مبتلا به دیابت نوع دو با بیماری های قلبی اثبات شده می پردازد، نشان می دهد که این دارو علاوه بر کنترل سطح قند خون، میزان مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی عروقی و میزان بستری شدن بیماران به دلیل نارسایی قلبی را کاهش می دهد. همچنین این مطالعه نشان داده است داروی امپاگلیفلوزین به دلیل کاهش میزان دفع آلبومین از ادرار، اثرات بارزی در حفاظت از کلیه ها داشته است.

فرمولاسیون ترکیبی امپاگلیفلوزین+متفورمین در مقایسه با تجویز داروها به طور جداگانه از هم، علاوه بر اینکه، به میزان قابل ملاحظه‌ای نتایج بالینی را بهبود می بخشد، درمان بیماران را تسهیل می سازد.

جاردی پلاس محصول شرکت داروسازی تهران شیمی

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

این داروی ترکیبی، دو مکانیسم اثر متفاوت و مکمل را برای مدیریت وضعیت متابولیک بیماران فراهم می‌کند. امپاگلیفلوزین به عنوان یک مهارکننده بازجذب گلوکز در کلیه و متفورمین به عنوان یک حساس‌کننده به انسولین در کبد، ترکیبی قدرتمند را تشکیل می‌دهند.

موارد مصرف تایید شده
در این بخش، موارد مصرفی که توسط سازمان‌های نظارتی بین‌المللی تایید شده‌اند، با نگاهی به کاربرد بالینی توضیح داده می‌شوند:

1. کنترل قند خون در دیابت نوع دو

• این دارو برای بهبود کنترل قند خون در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع دو، در کنار اصلاح رژیم غذایی و فعالیت بدنی تجویز می‌شود. از نظر بالینی، این ترکیب هم قند خون ناشتا و هم قند خون بعد از غذا را هدف قرار می‌دهد. استفاده از این ترکیب باعث کاهش شاخص هموگلوبین ای وان سی به شکل معنادارتری نسبت به مصرف هر یک از داروهای تکی می‌شود.

2. کاهش خطر مرگ و میر قلبی عروقی

• یکی از مهم‌ترین دلایل تجویز این دارو توسط پزشکان، وجود امپاگلیفلوزین است که تاییدیه کاهش خطر مرگ ناشی از بیماری‌های قلبی عروقی را در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع دو و بیماری‌های قلبی شناخته شده دارد. این دارو بار کاری قلب را کاهش داده و از طریق دفع سدیم و قند، فشار خون را نیز به طور ملایم کنترل می‌کند.

3. مدیریت بیماران دارای نارسایی قلبی

• بر اساس مطالعات گسترده بین‌المللی، این ترکیب برای بیماران دیابتی که همزمان دچار نارسایی قلبی با کسر تخلیه کاهش یافته هستند، بسیار سودمند است. این دارو خطر بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی را به شدت کاهش می‌دهد.

4. جایگزینی در درمان‌های ترکیبی

• برای بیمارانی که پیش از این هر دو داروی امپاگلیفلوزین و متفورمین را به صورت جداگانه مصرف می‌کردند، این محصول ترکیبی برای افزایش پایبندی بیمار به درمان و کاهش تعداد قرص‌های مصرفی روزانه توصیه می‌شود.

موارد مصرف خارج برچسب
پزشکان در شرایط خاص بالینی و بر اساس شواهد موجود در منابع معتبر، ممکن است این دارو را در موارد زیر نیز تجویز کنند:

1. پیشگیری و مدیریت بیماری‌های مزمن کلیوی

• اگرچه متفورمین در نارسایی‌های شدید کلیوی منع مصرف دارد، اما در مراحل اولیه بیماری مزمن کلیوی، بخش امپاگلیفلوزین این دارو می‌تواند به کاهش سرعت پیشرفت بیماری کلیوی و کاهش دفع پروتئین در ادرار کمک کند. پزشکان از این اثر برای محافظت طولانی‌مدت از کلیه‌ها در بیماران پرخطر استفاده می‌کنند.

2. مدیریت وزن در بیماران دیابتی دارای اضافه وزن

• هر دو جزء این دارو پتانسیل کاهش وزن را دارند. امپاگلیفلوزین از طریق دفع کالری ادراری و متفورمین از طریق کاهش اشتها و بهبود حساسیت به انسولین، به کاهش وزن بیمار کمک می‌کنند. در بالین، این دارو برای بیمارانی که با سایر داروهای دیابت دچار افزایش وزن شده‌اند، یک گزینه عالی محسوب می‌شود.

3. کبد چرب غیرالکلی

• شواهد علمی نوظهور نشان می‌دهند که مهارکننده‌های بازجذب گلوکز در کلیه همراه با متفورمین می‌توانند محتوای چربی کبد را کاهش داده و سطح آنزیم‌های کبدی را در بیماران مبتلا به کبد چرب مرتبط با اختلال متابولیک بهبود ببخشند.

4. سندرم تخمدان پلی‌کیستیک در بیماران مقاوم به انسولین

• در مواردی که بیمار مبتلا به این سندرم دچار مقاومت شدید به انسولین و عدم تحمل گلوکز است، برخی پزشکان از این ترکیب برای بهبود وضعیت متابولیک و کمک به کاهش وزن در کنار درمان‌های تخصصی زنان استفاده می‌کنند.

نکات کلیدی برای پزشکان در تجویز بالینی

• ارزیابی عملکرد کلیه: پیش از شروع درمان و به صورت دوره‌ای، اندازه گیری نرخ فیلتراسیون گلومرولی الزامی است. متفورمین در نرخ فیلتراسیون کمتر از سی میلی‌لیتر در دقیقه منع مصرف مطلق دارد.
• پایش وضعیت هیدراتاسیون: به دلیل اثر دیورتیک اسموتیک امپاگلیفلوزین، بیماران مسن یا کسانی که داروهای ادرارآور مصرف می‌کنند باید از نظر افت فشار خون وضعیتی و کم‌آبی بدن پایش شوند.
• پیشگیری از کتواسیدوز: در بیماران تحت استرس شدید، جراحی یا بیماری‌های حاد، باید مصرف دارو موقتاً قطع شود تا خطر کتواسیدوز دیابتی با قند خون نرمال کاهش یابد.
• بهداشت فردی: به دلیل افزایش دفع قند در ادرار، آموزش به بیمار در خصوص پیشگیری از عفونت‌های قارچی دستگاه تناسلی ضروری است.

مکانیسم اثر

این دارو با ترکیب دو رویکرد متفاوت، کنترل گلایسمیک را به حداکثر می‌رساند:

۱. مکانیسم امپاگلیفلوزین (مهارکننده اختصاصی)

• امپاگلیفلوزین یک مهارکننده بسیار انتخابی و قوی برای پروتئین انتقال‌دهنده گلوکز وابسته به سدیم نوع ۲ است. این پروتئین مسئول بازجذب حدود ۹۰ درصد از گلوکز فیلتر شده از لوله‌های کلیوی به جریان خون است. با مهار این انتقال‌دهنده، آستانه کلیوی برای دفع گلوکز کاهش یافته و دفع ادراری قند افزایش می‌یابد. این فرآیند مستقل از انسولین عمل کرده و علاوه بر کاهش قند خون، به دلیل دفع سدیم و ایجاد دیورز اسموتیک، باعث کاهش پیش‌بار و پس‌بار قلب و بهبود وضعیت همودینامیک می‌شود.

۲. مکانیسم متفورمین (حساس‌کننده انسولینی)

متفورمین از طریق سه مسیر اصلی عمل می‌کند:

• مهار گلوکونئوژنز: تولید گلوکز در کبد را از طریق فعال‌سازی آنزیم پروتئین کیناز فعال شده با آدنوزین مونو فسفات کاهش می‌دهد.
• بهبود حساسیت محیطی: با افزایش جذب و مصرف گلوکز در عضلات اسکلتی، مقاومت به انسولین را در سطح سلولی کاهش می‌دهد.
• تأخیر در جذب گوارشی: جذب گلوکز از دستگاه گوارش را به تأخیر می‌اندازد. متفورمین بر خلاف داروهای خانواده سولفونیل‌اوره، باعث ترشح انسولین نمی‌شود و به همین دلیل خطر هیپوگلیسمی در مصرف تک‌دارویی آن بسیار ناچیز است.

فارماکوکینتیک

درک رفتار این دارو در بدن برای تنظیم دوز بالینی، به ویژه در بیماران با اختلالات ارگانی، ضروری است:

۱. جذب و فراهمی زیستی

• امپاگلیفلوزین: پس از مصرف خوراکی، به سرعت جذب شده و غلظت پلاسمایی آن حدود ۱.۵ ساعت بعد به اوج می‌رسد. مصرف غذا تأثیر بالینی معناداری بر جذب آن ندارد، هرچند ممکن است شروع اثر را اندکی به تأخیر بیندازد.
• متفورمین: جذب آن عمدتاً در روده کوچک انجام می‌شود. فراهمی زیستی آن در حالت ناشتا حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد است. نکته مهم بالینی این است که مصرف متفورمین همراه با غذا، میزان جذب را اندکی افزایش داده و به میزان قابل توجهی عوارض گوارشی را کاهش می‌دهد.

۲. توزیع در بافت‌ها

• امپاگلیفلوزین: اتصال پروتئینی این دارو بالا و حدود ۸۶ درصد است که عمدتاً به آلبومین متصل می‌شود. حجم توزیع ظاهری آن نشان‌دهنده توزیع وسیع در بافت‌های محیطی است.
• متفورمین: برخلاف بسیاری از داروها، متفورمین به پروتئین‌های پلاسما متصل نمی‌شود و به راحتی در گلبول‌های قرمز و بافت‌های عمیق نفوذ می‌کند. حجم توزیع آن بسیار گسترده است.

۳. متابولیسم و تغییرات شیمیایی

• امپاگلیفلوزین: متابولیسم اصلی آن از طریق گلوکورونیداسیون توسط آنزیم‌های کبدی انجام می‌شود. هیچ متابولیت فعالی که نقش مهمی در کاهش قند خون داشته باشد در بدن تولید نمی‌شود.
• متفورمین: این دارو به هیچ وجه در کبد متابولیزه نمی‌شود و بدون هیچ تغییر شیمیایی در بدن گردش می‌کند.

۴. دفع و نیمه‌عمر

• امپاگلیفلوزین: نیمه‌عمر حذفی آن حدود ۱۲.۴ ساعت است که اجازه مصرف یک بار در روز را می‌دهد. دفع آن تقریباً به طور مساوی از طریق مدفوع و ادرار صورت می‌گیرد.
• متفورمین: به طور کامل توسط ترشح لوله‌ای کلیوی و فیلتراسیون گلومرولی به صورت تغییر نیافته در ادرار دفع می‌شود. نیمه‌عمر پلاسمایی آن در حدود ۶.۲ ساعت است، اما در بیماران با نارسایی کلیوی، این زمان به شدت افزایش یافته و خطر تجمع دارو و اسیدوز لاکتیک را بالا می‌برد.

ملاحظات بالینی برای پزشکان

• تعدیل دوز بر اساس کلیه: با توجه به دفع کلیوی هر دو جزء، ارزیابی نرخ فیلتراسیون گلومرولی پیش از شروع درمان الزامی است. در نرخ فیلتراسیون کمتر از ۴۵ میلی‌لیتر در دقیقه، شروع این ترکیب توصیه نمی‌شود و در کمتر از ۳۰ میلی‌لیتر در دقیقه منع مصرف مطلق دارد.
• تداخلات دفعی: داروهایی که با سیستم ترشح لوله‌ای کلیه تداخل دارند (مانند سایمتیدین) ممکن است غلظت متفورمین را افزایش دهند.

منع مصرف

موارد منع مصرف در بیماری‌ها و شرایط بالینی
پزشکان باید پیش از تجویز این ترکیب دارویی، وضعیت سیستمیک بیمار را از نظر موارد زیر به دقت ارزیابی کنند:

۱. اختلالات شدید کلیوی

• این دارو در بیمارانی که نرخ فیلتراسیون گلومرولی آن‌ها کمتر از ۳۰ میلی‌لیتر در دقیقه است، منع مصرف مطلق دارد. تجمع متفورمین در این بیماران خطر بروز اسیدوز لاکتیک را که یک وضعیت اورژانسی و کشنده است، به شدت افزایش می‌دهد. همچنین، در این سطح از عملکرد کلیه، اثرگذاری امپاگلیفلوزین برای کنترل قند خون به حداقل می‌رسد.

۲. اسیدوز متابولیک حاد یا مزمن

• هرگونه سابقه اسیدوز متابولیک، از جمله کتواسیدوز دیابتی، منع مصرف جدی برای این دارو محسوب می‌شود. بیماران باید حتی در صورت نرمال بودن سطح قند خون، اگر علائمی از کتواسیدوز نشان دادند، مصرف دارو را قطع کنند.

۳. نارسایی کبدی و بیماری‌های پیشرفته کبد

• به دلیل اینکه نارسایی کبدی یک عامل خطر بسیار بزرگ برای بروز اسیدوز لاکتیک ناشی از متفورمین است، تجویز این دارو در بیماران با شواهد بالینی یا آزمایشگاهی بیماری‌های کبدی توصیه نمی‌شود.

۴. شرایط منجر به کم‌آبی بدن و هیپوکسی

• بیمارانی که دچار شوک، عفونت‌های شدید خون (سپتیسمی)، یا نارسایی احتقانی قلب ناپایدار هستند، نباید از این دارو استفاده کنند. هر شرایطی که باعث کاهش اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها یا کاهش حجم خون شود، ریسک آسیب حاد کلیوی و اسیدوز را بالا می‌برد.

۵. مداخلات جراحی و تصویربرداری

• مصرف دارو باید ۴۸ ساعت قبل از جراحی‌های انتخابی یا تصویربرداری‌هایی که نیاز به تزریق مواد حاجب حاوی ید دارند، قطع شود. شروع مجدد تنها پس از اطمینان از پایداری عملکرد کلیه مجاز است.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی
مدیریت دیابت در دوران بارداری نیازمند دقت بالایی است و این داروی ترکیبی گزینه مناسبی برای این دوران محسوب نمی‌شود:

۱. دوران بارداری (توصیه‌های بالینی)

• استفاده از این دارو در سه ماهه دوم و سوم بارداری به دلیل وجود امپاگلیفلوزین توصیه نمی‌شود. مطالعات حیوانی نشان داده‌اند که مهارکننده‌های بازجذب گلوکز در کلیه می‌توانند بر رشد و تکامل کلیه‌های جنین اثرات نامطلوبی بگذارند. اگرچه متفورمین به تنهایی در برخی موارد استفاده می‌شود، اما به دلیل جزء دیگر، این ترکیب باید با انسولین یا داروهای مورد تایید جایگزین شود.

۲. دوران شیردهی (انتقال به نوزاد)

• اطلاعات انسانی در مورد ترشح امپاگلیفلوزین در شیر مادر محدود است، اما متفورمین در مقادیر کم در شیر ترشح می‌شود. به دلیل پتانسیل بروز عوارض جانبی جدی در نوزاد و خطرات احتمالی برای رشد کلیه شیرخوار، استفاده از این دارو در دوران شیردهی توصیه نمی‌شود و پزشک باید بین قطع شیردهی یا قطع دارو تصمیم‌گیری کند.

موارد منع مصرف در کودکان و نوجوانان
پزشکان باید در مورد گروه‌های سنی پایین به محدودیت‌های زیر توجه داشته باشند:

۱. عدم تایید ایمنی و اثربخشی

• ایمنی و کارایی ترکیب امپاگلیفلوزین و متفورمین در بیماران زیر ۱۸ سال در مطالعات بالینی گسترده به اثبات نرسیده است. بنابراین، تجویز این داروی ترکیبی برای کودکان مبتلا به دیابت نوع دو توصیه نمی‌شود.

۲. خطر کتواسیدوز در اطفال

• به دلیل تفاوت‌های فیزیولوژیک در متابولیسم کودکان و خطر بالاتر کم‌آبی و کتواسیدوز، استفاده از مهارکننده‌های کلیوی در این رده سنی با احتیاط بسیار شدید و در موارد بسیار نادر (تنها با تایید متخصصین فوق‌تخصص) ممکن است در نظر گرفته شود، اما به طور عمومی از فهرست درمانی اطفال حذف شده است.

نکات نهایی برای مدیریت ریسک توسط پزشک

• آموزش علائم هشدار دهنده: پزشک باید بیمار را نسبت به علائم اسیدوز لاکتیک (مانند درد عضلانی، تنگی نفس، خواب‌آلودگی غیرعادی و دردهای شکمی) و کتواسیدوز (مانند حالت تهوع و بوی میوه‌ای دهان) آگاه کند.
• پایش دوره‌ای: بررسی سطح کراتینین خون و نرخ فیلتراسیون گلومرولی حداقل یک بار در سال (و در افراد مسن یا در معرض خطر، ۳ تا ۶ بار در سال) الزامی است.

عوارض جانبی

۱. عوارض مربوط به دستگاه گوارش

این عوارض عمدتاً به دلیل جزء متفورمین رخ می‌دهند و در شروع درمان شایع‌تر هستند:

• اسهال: حدود ۱۰ تا ۱۲ درصد بیماران مصرف‌کننده این ترکیب را تحت تأثیر قرار می‌دهد.
• تهوع و استفراغ: در حدود ۷ تا ۹ درصد گزارش شده است.
• درد و ناراحتی شکمی: حدود ۴ تا ۶ درصد بیماران این علامت را تجربه می‌کنند.
• نفخ و سوء هاضمه: در حدود ۳ تا ۴ درصد موارد مشاهده می‌شود.

۲. عفونت‌های دستگاه ادراری و تناسلی

این عوارض مستقیماً با مکانیسم دفع قند توسط امپاگلیفلوزین مرتبط هستند:

• عفونت‌های قارچی واژن در زنان: شایع‌ترین عارضه مربوط به امپاگلیفلوزین است که در حدود ۹ درصد زنان رخ می‌دهد.
• عفونت‌های مجاری ادراری: در حدود ۷ تا ۹ درصد بیماران (بیشتر در زنان نسبت به مردان) گزارش شده است.
• عفونت‌های قارچی در مردان: حدود ۳ تا ۴ درصد مردان ممکن است دچار التهاب یا عفونت‌های ناحیه تناسلی شوند.

۳. اختلالات متابولیک و سیستمیک

• افزایش ادرار: به دلیل دفع قند و سدیم، حدود ۳ درصد بیماران افزایش حجم یا دفعات ادرار را گزارش کرده‌اند.
• تغییر در چربی خون: افزایش سطح کلسترول ال دی ال در حدود ۳ تا ۴ درصد بیماران مشاهده شده است.
• افت قند خون شدید: در صورت مصرف همزمان با داروهای دیگر مانند انسولین، نرخ بروز می‌تواند به ۱۵ درصد یا بیشتر برسد، اما در مصرف تنهایی این ترکیب، کمتر از ۳ درصد است.
• آسیب حاد کلیوی: بروز آن کمتر از ۱ درصد است اما به دلیل اهمیت بالینی باید پایش شود.

۴. عوارض بسیار نادر اما حیاتی (کمتر از ۱ درصد)

• اسیدوز لاکتیک: بسیار نادر است (حدود ۳ مورد در هر ۱۰۰ هزار بیمار در سال) اما به دلیل نرخ مرگ و میر بالا، اهمیت ویژه‌ای دارد.
• کتواسیدوز دیابتی: در حدود ۰.۱ درصد بیماران دیابتی نوع دو گزارش شده است.
• عفونت نکروزان میان‌راه: بسیار نادر گزارش شده است اما نیاز به هوشیاری کامل پزشک دارد.

تحلیل بالینی عوارض برای پزشکان

• زمان بروز عوارض گوارشی: اکثر عوارض گوارشی متفورمین با گذشت زمان و تنظیم تدریجی دوز کاهش می‌یابند. تجویز دارو همراه با وعده غذایی می‌تواند این عوارض را تا ۵۰ درصد کاهش دهد.
• مدیریت عفونت‌های قارچی: اکثر این عفونت‌ها خفیف بوده و با درمان‌های ضدقارچ استاندارد برطرف می‌شوند و ندرتاً منجر به قطع دارو می‌گردند.
• کاهش حجم خون: در بیماران مسن (بالای ۷۵ سال)، درصد بروز افت فشار خون و سرگیجه ناشی از کاهش حجم به حدود ۵ درصد افزایش می‌یابد که نیازمند پایش فشار خون وضعیتی است.

راهکارهای کاهش عوارض در تجویز

• شروع با دوز پایین: برای به حداقل رساندن عوارض گوارشی، درمان را با کمترین دوز موثر متفورمین آغاز کنید.
• هیدراتاسیون: به بیماران توصیه کنید برای جلوگیری از آسیب کلیوی و کاهش حجم، روزانه به مقدار کافی آب بنوشند.
• بهداشت فردی: آموزش بهداشت ناحیه تناسلی به بیماران می‌تواند درصد بروز عفونت‌های قارچی را به میزان قابل توجهی کاهش دهد.

تداخلات دارویی

مشخصات کلی تداخلات:

الف- جزء متفورمین

• سوبسترای MATE1
• سوبسترای MATE2-K
• سوبسترای OCT1
• سوبسترای OCT2
• مهارکننده OCT1، عامل ضد دیابت
• اتصال به رزین/ پلیمر تعویض کاتیونی
• تشدید اسیدوز متابولیک

ب- جزء امپاگلیفلوزین

• سوبسترای BCRP/ABCG2, OAT1/3, OATP1B1/1B3 (SLCO1B1/1B3)
• P-glycoprotein/ABCB1(مینور)
• UGT1A3
• UGT1A8
• UGT1A9
• UGT2B7
• عامل ضد دیابت
• کاهش پرفیوژن یا عملکرد کلیوی
• تشدید اثرات کاهنده فشارخون

تداخلات رده X (پرهیز):

الکل (اتیل)

کاهش اثرات داروها توسط امپاگلیفلوزین/ متفورمین:

تروسپیوم، آنتاگونیست ویتامین کا

کاهش اثرات امپاگلیفلوزین/ متفورمین توسط داروها:

داروهای افزاینده قند خون، پاتیرومر، کینولون ها، ریتودرین، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی، وراپامیل

افزایش اثرات داروها توسط امپاگلیفلوزین/ متفورمین:

دالفامپریدین، دوفتیلید، داروهای کاهنده قند خون، انسولین‌ها، دیورتیک های لوپ، سولفونیل اوره‌ها

افزایش اثرات امپاگلیفلوزین/ متفورمین توسط داروها:

آبماسیکلیب، الکل (اتیل)، آلفالیپوئیک اسید، آندروژن ها، بیکتگراویر، مهارکننده‌های کربنیک انهیدراز، سفالکسین، سایمتیدین، دالفامپریدین، داروهای ضدویروس با اثر مستقیم (HCV)، دولوتگراویر، اردافیتینیب، گلیکوپیرولات (سیستمیک)، گوانتیدین، ترکیبات حاجب ید دار، ایزاووکونازونیوم سولفات، لاموتریژین، قارچ میتک، مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز، نیتیزینون، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، اومبیتاسویر/ پاریتاپرویر/ ریتوناویر، اومبیتاسویر/ پاریتاپرویر/ ریتوناویر/ داسابوویر، اندانسترون، پگ‌ویزومانت، پرتومانید، پروتیونامید، کینولون ها، رانولازین، سالیسیلات ها، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، تافنوکین، تریفلونومید، تولواپتان، توپیرامات، تری‌متوپریم، وندتانیب، آنتاگونیست ویتامین کا

تداخلات دارویی مهم

در مدیریت دارویی بیماران، شناسایی تداخلات زیر برای جلوگیری از عوارض جدی ضروری است:

۱. داروهای افزاینده خطر اسیدوز لاکتیک

مصرف همزمان داروهایی که بر عملکرد کلیه تأثیر می‌گذارند یا ترشح لوله‌ای متفورمین را مهار می‌کنند، ریسک اسیدوز را بالا می‌برند:

• توبیرامات و زونیسامید: این داروهای ضد صرع مهارکننده آنزیم کربنیک آنهیدراز هستند و می‌توانند با کاهش بی‌کربنات سرم، خطر اسیدوز لاکتیک را در ترکیب با متفورمین تشدید کنند.
• دولوتگراویر: این داروی ضد ویروس می‌تواند غلظت پلاسمایی متفورمین را افزایش دهد؛ پزشک باید کاهش دوز متفورمین را مد نظر قرار دهد.
• سایمتیدین: با رقابت در سیستم ترشح کلیوی، باعث افزایش سطح متفورمین در خون می‌شود.

۲. داروهای مؤثر بر فشار خون و حجم مایعات

به دلیل اثر دیورتیک امپاگلیفلوزین، تداخل با داروهای زیر اهمیت بالینی دارد:

• فوزماید و هیدروکلروتیازید: مصرف همزمان این داروهای ادرارآور با امپاگلیفلوزین خطر کم‌آبی شدید بدن، کاهش حجم داخل عروقی و افت فشار خون وضعیتی را به ویژه در سالمندان افزایش می‌دهد.
• انالاپریل و لوزارتان: مهارکننده‌های سیستم رنین آنژیوتانسین در ترکیب با این داروی دوگانه، خطر آسیب حاد کلیوی را در شرایط کم‌آبی بدن دوچندان می‌کنند.

۳. داروهای مؤثر بر قند خون

• انسولین و گلی‌بنکلامید: اگرچه این ترکیب برای کنترل قند خون استفاده می‌شود، اما افزودن امپاگلیفلوزین به رژیم حاوی انسولین یا سولفونیل‌اوره‌ها خطر افت شدید قند خون را افزایش می‌دهد. پزشک باید کاهش دوز این داروها را در نظر بگیرد.
• کورتیکواستروئیدها (نظیر پردنیزولون): این داروها اثر ضد قند خون ترکیب امپاگلیفلوزین و متفورمین را کاهش داده و ممکن است نیاز به تنظیم دوز مجدد داشته باشند.

۴. مواد حاجب یوددار

• مواد حاجب تزریقی برای تصویربرداری: تداخل این مواد با متفورمین بسیار حیاتی است. این مواد می‌توانند باعث نارسایی حاد کلیه و تجمع متفورمین شوند. مصرف دارو باید از زمان تصویربرداری قطع و تا ۴۸ ساعت بعد (پس از تأیید سلامت کلیه) شروع نشود.

تداخل با غذا و مکمل‌ها

• الکل (اتانول): مصرف الکل به شدت خطر اسیدوز لاکتیک ناشی از متفورمین را افزایش می‌دهد. همچنین الکل می‌تواند بر سطح قند خون اثرات غیرقابل پیش‌بینی داشته باشد. پزشک باید بیمار را از مصرف همزمان منع کند.
• غذاهای پرفیبر: اگرچه مصرف دارو با غذا برای کاهش عوارض گوارشی متفورمین توصیه می‌شود، اما مصرف مقادیر بسیار زیاد فیبر ممکن است جذب متفورمین را اندکی کاهش دهد، هرچند این اثر معمولاً از نظر بالینی معنادار نیست.
• کمبود ویتامین ب ۱۲: متفورمین در طولانی‌مدت جذب ویتامین ب ۱۲ را کاهش می‌دهد. پزشک باید به صورت سالانه سطح این ویتامین را در بیماران تحت درمان پایش کند.

تداخل در نتایج آزمایش‌های تشخیصی

پزشکان باید هنگام تفسیر آزمایش‌های بیماران به اثرات زیر توجه داشته باشند:

۱. آزمایش قند در ادرار (گلوکوزوری)

• به دلیل مکانیسم اثر امپاگلیفلوزین که دفع قند از طریق کلیه است، آزمایش قند ادرار در این بیماران همیشه مثبت خواهد بود. این نتیجه نشان‌دهنده نقص در کنترل دیابت نیست و برای پایش قند خون باید تنها از آزمایش‌های خونی استفاده شود.

۲. آزمایش ۱،۵-آنهیدروگلوکیتول

• نتایج این آزمایش برای سنجش کنترل قند خون در بیمارانی که مهارکننده‌های بازجذب گلوکز کلیوی مصرف می‌کنند، قابل اعتماد نیست و نباید برای ارزیابی بالینی استفاده شود.

۳. افزایش هماتوکریت

• امپاگلیفلوزین به دلیل دفع آب، می‌تواند باعث افزایش جزئی و کاذب در سطح هماتوکریت خون شود که ناشی از غلیظ شدن خون است.

۴. پارامترهای چربی خون

• در برخی بیماران، افزایش ملایم در سطح کلسترول ال دی ال و کلسترول کل مشاهده شده است که باید در ارزیابی خطر قلبی عروقی مد نظر قرار گیرد.

۵. سطح کراتینین سرم

• در ابتدای شروع درمان با امپاگلیفلوزین، ممکن است یک افزایش گذرا در کراتینین و کاهش در نرخ فیلتراسیون گلومرولی مشاهده شود که معمولاً پس از مدتی پایدار شده یا به حالت قبل باز می‌گردد.

توصیه‌های مدیریتی نهایی برای کادر درمان

• در بیمارانی که داروهای ادرارآور مصرف می‌کنند، پیش از شروع این ترکیب، وضعیت هیدراتاسیون بیمار را بررسی کنید.
• آموزش به بیمار در مورد قطع دارو در زمان بیماری‌های حاد که منجر به کاهش اشتها یا اسهال و استفراغ می‌شود (برای جلوگیری از کتواسیدوز و اسیدوز لاکتیک) ضروری است.

هشدار ها

هشدارهای بالینی جامع و کاربردی برای پزشکان
تجویز این داروی ترکیبی نیازمند پایش دقیق و آگاهی از هشدارهای جعبه‌سیاه و عوارض سیستمیک است:

۱. خطر اسیدوز لاکتیک (هشدار بسیار مهم)

• متفورمین موجود در این ترکیب می‌تواند منجر به تجمع اسید لاکتیک در خون شود که یک وضعیت اورژانسی پزشکی و اغلب مرگبار است. پزشکان باید توجه داشته باشند که این خطر در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی، افراد بالای ۶۵ سال، بیمارانی که آزمایش‌های تصویربرداری با مواد حاجب انجام می‌دهند، و کسانی که دچار کم‌آبی بدن یا نارسایی احتقانی قلب ناپایدار هستند، به شدت افزایش می‌یابد.

۲. کتواسیدوز دیابتی با قند خون طبیعی

• جزء امپاگلیفلوزین ممکن است باعث کتواسیدوز شود، در حالی که سطح قند خون بیمار تنها به طور ملایم افزایش یافته (کمتر از ۲۵۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر) است. این وضعیت می‌تواند تشخیص را به تأخیر بیندازد. در صورت مشاهده تهوع، استفراغ، درد شکم، بی‌حالی یا تنگی نفس، مصرف دارو باید فوراً قطع و سطح کتون‌های خون یا ادرار بررسی شود.

۳. عفونت‌های شدید مجاری ادراری و تناسلی

• دفع گلوکز از طریق ادرار محیط را برای رشد باکتری‌ها و قارچ‌ها فراهم می‌کند. هشدار جدی در مورد عفونت‌های نکروزان میان‌راه (فاشیت نکروزان) وجود دارد که یک عفونت باکتریایی بسیار نادر اما تهدیدکننده حیات است و نیاز به مداخله جراحی فوری دارد.

۴. کاهش حجم خون و آسیب حاد کلیوی

• امپاگلیفلوزین باعث دیورز اسموتیک می‌شود که می‌تواند منجر به کاهش حجم داخل عروقی و افت فشار خون وضعیتی شود. بیماران مسن و کسانی که داروهای ادرارآور یا مهارکننده‌های سیستم رنین-آنژیوتانسین مصرف می‌کنند، در معرض خطر بالای آسیب حاد کلیوی ناشی از کاهش حجم هستند.

۵. قطع مصرف قبل از جراحی

• به منظور کاهش خطر کتواسیدوز، توصیه می‌شود مصرف این دارو حداقل ۳ روز قبل از جراحی‌های بزرگ قطع شود. شروع مجدد تنها زمانی مجاز است که بیمار از نظر خوراکی به وضعیت پایدار رسیده و عملکرد کلیوی او بررسی شده باشد.

مسمومیت (اوردوز) و پروتکل درمان
در صورت مصرف مقادیر بیش از حد این داروی ترکیبی، رویکرد درمانی باید بر اساس سمیت هر دو جزء مدیریت شود:

۱. تظاهرات بالینی مسمومیت (اوردوز)

• ناشی از متفورمین: اسیدوز لاکتیک تظاهر اصلی است که با علائمی نظیر کاهش سطح هوشیاری، هیپوترمی (کاهش دمای بدن)، درد شدید شکمی و ایست قلبی تنفسی همراه است. هیپوگلیسمی (افت قند خون) در مصرف تنهایی نادر است اما در ترکیب با سایر داروها ممکن است رخ دهد.
• ناشی از امپاگلیفلوزین: دفع شدید گلوکز در ادرار و دیورز وسیع که منجر به کم‌آبی شدید و عدم تعادل الکترولیت‌های خون می‌شود.

۲. اقدامات درمانی و اورژانسی

• همودیالیز: به دلیل اینکه متفورمین دارای وزن مولکولی پایین است و به پروتئین‌های پلاسما متصل نمی‌شود، دیالیز خونی مؤثرترین روش برای حذف متفورمین و اصلاح اسیدوز متابولیک است.
• جایگزینی مایعات: برای مقابله با کم‌آبی ناشی از امپاگلیفلوزین، تزریق وریدی مایعات ایزوتونیک با پایش دقیق برون‌ده ادراری و وضعیت قلبی ضروری است.
• اصلاح اسید-باز: استفاده از بی‌کربنات سدیم وریدی ممکن است در مراحل اولیه برای مدیریت اسیدوز در نظر گرفته شود، اگرچه دیالیز درمان انتخابی است.
• کنترل قند خون: پایش مداوم گلوکز خون برای شناسایی و درمان افت قند خون احتمالی، به ویژه اگر بیمار داروهای دیگری همزمان مصرف کرده باشد.

توصیه‌های نهایی مدیریتی برای پزشکان

• بررسی دوره‌ای عملکرد کلیه: تخمین نرخ فیلتراسیون گلومرولی باید به طور منظم انجام شود.
• آموزش بیمار: بیمار باید از خطرات مصرف الکل (که خطر اسیدوز لاکتیک را تشدید می‌کند) و اهمیت هیدراته ماندن آگاه باشد.
• پایش کتون‌ها: در بیماران بدحال که این دارو را مصرف می‌کنند، حتی با قند خون نرمال، بررسی کتون‌ها را به عنوان بخشی از پروتکل تشخیصی قرار دهید.

توصیه های دارویی

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
این بخش بر روی به حداقل رساندن خطرات و به حداکثر رساندن کارایی درمان تمرکز دارد:

۱. پایش دوره‌ای عملکرد کلیه و کبد

• قبل از شروع درمان و سپس به صورت سالانه، باید نرخ فیلتراسیون گلومرولی ارزیابی شود. در بیماران مسن یا کسانی که در معرض خطر نارسایی کلیوی هستند، این پایش باید هر ۳ تا ۶ ماه انجام شود. به دلیل جزء متفورمین، پایش آنزیم‌های کبدی برای پیشگیری از اسیدوز لاکتیک ضروری است.

۲. مدیریت وضعیت حجم خون

• پزشک باید قبل از شروع دارو، وضعیت کم‌آبی بدن را در بیمار اصلاح کند. در بیماران مسن، بیماران دارای فشار خون پایین، یا مصرف‌کنندگان داروهای ادرارآور، دوز ابتدایی امپاگلیفلوزین باید با احتیاط انتخاب شود و فشار خون وضعیتی بیمار به طور منظم چک شود.

۳. غربالگری عفونت‌ها و معاینه اندام‌ها

• با توجه به گزارش‌های نادر اما جدی از عفونت‌های نکروزان میان‌راه، پزشک باید در هر ویزیت در مورد علائمی نظیر درد، حساسیت، قرمزی یا تورم در ناحیه تناسلی از بیمار سوال کند. همچنین معاینه دوره‌ای پاها برای پیشگیری از زخم‌های دیابتی توصیه می‌شود.

۴. پایش سطح ویتامین ب ۱۲

• استفاده طولانی‌مدت از متفورمین با کاهش جذب ویتامین ب ۱۲ مرتبط است. پزشک باید در بیماران تحت درمان طولانی‌مدت (بیش از دو سال) یا بیماران دارای علائم کم‌خونی یا نوروپاتی محیطی، سطح این ویتامین را بررسی و در صورت نیاز مکمل تجویز کند.

۵. مدیریت در زمان بیماری‌های حاد و جراحی

• پزشک باید پروتکل قطع موقت دارو را در شرایطی مانند عفونت‌های شدید، اسهال و استفراغ طولانی، یا جراحی‌های بزرگ به بیمار آموزش دهد تا از خطر کتواسیدوز و اسیدوز لاکتیک جلوگیری شود.

توصیه‌های دارویی برای بیمار
انتقال این نکات به بیمار توسط پزشک یا داروساز، نقش کلیدی در موفقیت درمان دارد:

۱. نحوه صحیح مصرف برای کاهش عوارض گوارشی

• به بیمار توصیه کنید دارو را حتماً همراه با غذا میل کند. این کار به میزان قابل توجهی احتمال بروز تهوع، اسهال و دردهای شکمی ناشی از متفورمین را کاهش می‌دهد. همچنین تأکید کنید که قرص را به طور کامل ببلعد و از خرد کردن یا جویدن آن خودداری کند.

۲. اهمیت هیدراتاسیون و نوشیدن آب

• بیمار باید بداند که این دارو دفع ادرار را افزایش می‌دهد. بنابراین، نوشیدن مقدار کافی آب در طول روز برای جلوگیری از خشکی دهان، سرگیجه و آسیب به کلیه‌ها الزامی است، مگر اینکه محدودیت مصرف مایعات توسط پزشک اعلام شده باشد.

۳. بهداشت فردی و پیشگیری از عفونت

• به بیمار آموزش دهید که به دلیل وجود قند در ادرار، احتمال عفونت‌های قارچی افزایش می‌یابد. شستشوی منظم ناحیه تناسلی و خشک نگه داشتن آن می‌تواند از بروز این عوارض جلوگیری کند. در صورت مشاهده هرگونه خارش شدید یا ترشحات غیرعادی، باید پزشک خود را مطلع سازد.

۴. شناسایی علائم خطر (کتواسیدوز و اسیدوز لاکتیک)

• بیمار باید بداند که در صورت بروز علائمی نظیر تنگی نفس، خستگی مفرط، درد عضلانی غیرعادی، حالت تهوع شدید یا بوی میوه‌ای دهان، باید بلافاصله مصرف دارو را قطع کرده و به اورژانس مراجعه کند، حتی اگر قند خون او در ظاهر نرمال باشد.

۵. پرهیز از مصرف الکل

• به بیمار هشدار دهید که مصرف الکل در حین درمان با این دارو خطر بروز یک وضعیت بسیار خطرناک و کشنده به نام اسیدوز لاکتیک را به شدت افزایش می‌دهد.

۶. مراقبت از پاها

• مشابه تمامی بیماران دیابتی، اما با تأکید بیشتر، بیمار باید روزانه پاهای خود را از نظر هرگونه زخم، تاول یا قرمزی چک کند و در صورت بروز هر مشکلی فوراً اطلاع دهد.

راهنمای پیگیری درمان

• در صورت فراموش کردن یک نوبت، به محض یادآوری آن را مصرف کنید، مگر اینکه زمان نوبت بعدی فرا رسیده باشد. هرگز دوز دارو را دو برابر نکنید.
• همیشه یک کارت یا دستبند شناسایی به همراه داشته باشید که نشان دهد شما داروی ترکیبی برای دیابت مصرف می‌کنید.

سایر نکات

• جهت تحمل بهتر عوارض گوارشی، توصیه می‌شود دارو همراه با غذا در زمان مشخصی از روز مصرف گردد.
• از خرد کردن، جویدن و نصف کردن قرص ها خودداری شود. به بیمار تاکید شود، در صورت نیاز به تغییر برند دارو در دوره‌ی جدید درمان، حتماً داروی جدید توسط پزشک یا داروساز کنترل شود.
• پس از جراحی‌های چاقی بهتر است از نوع سریع رهش استفاده شود(فرمولاسیون آهسته رهش در چنین شرایطی ممکن است با مشکلاتی در آزادسازی و جذب مواجه شود) وضعیت قندخون و علائم بیمار به دقت تحت نظر قرار گرفته‌شود.
• ‏HbA1c بیمار دست‌کم دوبار در سال در بیماران با قندخون تحت کنترل و ۴بار درسال در بیمارانی که به اهداف درمانی نرسیده‌اند، چک شود.در افرادی که نوسانات قندخون زیادی دارند(مانند کسانی که کمبود ترشح انسولین دارند) یا در بیمارانی که HbA1c آنها با قندخون یا علائمشان تطابق ندارد، حتماً ارزیابی HbA1c همراه با سایر فاکتورهای قندخون انجام شود.
• قندخون ناشتا و بعد غذا توسط بیمار به صورت روزانه چک شود.
• عملکرد کبدی و کلیوی بیمار در ابتدای درمان و سپس به صورت منظم و دوره‌ای ارزیابی شود.
• به دلیل اینکه متفورمین موجب القای تخمک‌گذاری می‌شود، در خانم‌هایی که امکان باروری دارند، چنانچه تصمیم به بارداری ندارند، باید از یک روش پیشگیری از بارداری مطمئن استفاده شود.
• ‏CBCدر ابتدای درمان و سپس به صورت دوره‌ای(دست کم هر۱۲ماه) چک شود.
• عملکرد کلیوی بیمار خصوصاً میزان eGFR پیش از شروع درمان و سپس هر١٢ماه یا هر ٣تا۶ماه در صورت eGFR <60 و یا در بیماران بالای ۶۵سال، ارزیابی شود.
• ‏CBCدر زمان شروع درمان و سپس هر ١٢ماه چک شود.
• چنانچه احتمال کمبود ویتامین ب١٢وجود داشته باشد یا متفورمین به مدت بیشتر از ۴سال مصرف شده باشد، سطح ویتامین ب١٢هر ١٢ماه چک شود.
• در شرايطي مانند اسهال، استفراغ، فلج معده، انسداد روده و ديگر شرايطي كه جذب غذا را به تأخير مي اندازد، ‌ممكن است تغيير مقدار مصرف دارو لازم بوده و يا انسولين جايگزين آن شود.
• در پركاري يا كم كاري تيروئيد تنظيم مقدار مصرف دارو لازم است.
• بهتر است افراد مبتلا به دیابت نوع دو غیرانسولینی وقت دندانپزشکی خود را صبح‌ها تنظیم کنند تا احتمال بروز افت قندخون ناشی از استرس کاهش یابد.
• این دارو انتخاب مناسبی برای خانم‌های مبتلا به دیابت تیپ۲ که تصمیم به بارداری دارند، نمی‌باشد. توصیه می‌شود افراد در سنین باروری در مدت درمان با این دارو از یک روش ضدبارداری مناسب استفاده کنند و در صورت تصمیم به بارداری حتماً پزشک خود را درجریان قرار دهند.
• پارامترهای هماتولوژیک بیمار (مانند هموگلوبین/هماتوکریت، تعداد گلبول‌های قرمز)به صورت سالانه ارزیابی شود.
• در صورت شک‌به آنمی‌مگالوبلاستیک، فولات بیمار چک شود.
• به بیمار توصیه شود در صورت بروز ضایعات پوستی، به پزشک اطلاع دهد.
• چنانچه بیمار قرار است تحت عمل جراحی قرار بگیرد، حداقل ۷۲ساعت پیش از جراحی، لازم است مصرف امپاگلیفلوزین قطع شود.پس از عمل جراحی در صورتی که خطر کتواسیدوز وجود نداشته باشد، می‌توان درمان با این دارو را از سر گرفت.
• عملکرد کلیوی بیمار به ویژه eGFR، در ابتدای درمان و سپس به صورت منظم و دوره ای ارزیابی شود.
• فشارخون، هماتوکریت و الکترولیت‌های خون بیمار پیش از شروع و در مدت درمان با این دارو به صورت منظم ارزیابی شود.
• به دلیل احتمال افت فشاروضعیتی، آموزش‌های لازم به بیمار داده شود تا از تغییر وضعیت ناگهانی خودداری نماید.
• چنانچه بیمار تحت شرایطی قرار گرفت که حجم قابل توجهی از خون یا مایعات بدن خود را از دست داد، لازم است مصرف این دارو‌قطع و از انسولین یا سایر داروهای کنترل‌کننده‌ی قندخون (سولفونیل اوره‌ها یا میگلیتینید) استفاده شود حتماً و پیش از شروع مصرف ترکیب حاوی امپاگلیفلوزین، مایعات ازدست رفته جایگزین شود.
• امپاگلیفلوزین در بیماران دیابتی که مبتلا به اختلالات کلیوی دیابتی می‌باشند، در صورتیکه آلبومین ادراری آنها بیشتر از 300 mg روزانه باشد، با دوز ۱۰میلی‌گرم قابل تجویز است. در دوزهای بالاتر اثرات محافظتی بیشتری برای کلیه‌ها مشاهده نگردیده‌است.
• افزایش خطر شکستگی‌های استخوان در اثر مصرف سایر داروهای مهارکننده‌ی SGLT2 در برخی مطالعات بالینی مشاهده شده است. با این وجود مطالعات در مورد امپاگلیفلوزین این اثر را تایید نکرده است.
• در بیمارانی که تحت جراحی‌های چاقی قرار می‌گیرند، جذب این دارو مختل می‌شود.در این بیماران وضعیت جسمی بیمار از لحاظ کم‌آبی پس از جراحی ارزیابی شود و پیش از شروع درمان با این دارو مایعات از دست رفته جبران شود.
• به صورت معمول، مصرف این دارو در بیماران بستری جهت کنترل قندخون ‌رایج نمی‌باشد.
• در دوران بارداری لازم است از داروهای جایگزین این دارو جهت کنترل قندخون استفاده شود.
• علی رغم نبود مطالعات کافی، به علت اینکه احتمال بروز عوارض جانبی جدی در شیرخوار وجود دارد، شیردهی در دوران مصرف ترکیب حاوی امپاگلیفلوزین توسط کارخانه‌ی سازنده توصیه نمی‌شود.
• با تغيير رژيم غذايي، فعاليت بدني و بيماري، ميزان قند خون و برنامه درماني تغيير مي كند.
• بیمار از لحاظ عفونت‌های ژنیتال و ادراری به صورت دوره‌ای ارزیابی شود.
• در صورت مشاهده‌ی علائمی همچون تب و بی‌حالی همراه با درد یا حساسیت به لمس ژنیتال یا پری‌آنال، اریتم یا تورم بیمار از لحاظ بروز فاسئیت نکروز شونده بررسی شود.