لیناگلیپتین + متفورمین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

موارد مصرف تایید شده
این ترکیب دارویی توسط سازمان‌های نظارتی بین‌المللی برای مدیریت گلیسمی در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع ۲ تایید شده است. کاربرد کلیدی آن در سناریوهای بالینی زیر است:

۱. درمان جایگزین در بیماران تحت کنترل

• این دارو برای بیمارانی که در حال حاضر هر دو دارو را به صورت جداگانه مصرف می‌کنند و قند خون آن‌ها در محدوده هدف قرار دارد، تجویز می‌شود. هدف از این جابه‌جایی، کاهش تعداد قرص‌های مصرفی و در نتیجه افزایش پایبندی بیمار به درمان است.

۲. عدم کنترل مطلوب با متفورمین تنها

• در بیمارانی که دوز حداکثری متفورمین را دریافت کرده اما همچنان به اهداف هموگلوبین ای وان سی نرسیده‌اند، اضافه کردن لیناگلیپتین در قالب این قرص ترکیبی، یک گام منطقی و موثر است. لیناگلیپتین با مهار آنزیم دی‌پی‌پی ۴، باعث افزایش سطح هورمون‌های اینکرتین شده و ترشح انسولین را به صورت وابسته به گلوکز بهبود می‌بخشد.

۳. مدیریت نارسایی کلیوی در دیابت

• یکی از ویژگی‌های متمایز کننده لیناگلیپتین نسبت به سایر هم‌خانواده‌های خود، دفع عمدتا غیرکلیوی آن است. اگرچه بخش متفورمین این دارو همچنان محدودیت‌های مربوط به عملکرد کلیه را دارد، اما بخش لیناگلیپتین آن نیازی به تنظیم دوز در مراحل مختلف نارسایی کلیوی ندارد که این امر مدیریت بالینی را برای پزشک ساده‌تر می‌کند.

موارد مصرف خارج از برچسب
پزشکان در شرایط خاص و بر اساس شواهد علمی موجود، ممکن است از این ترکیب در موارد زیر استفاده کنند:

۱. مدیریت سندرم تخمدان پلی‌کیستیک

• اگرچه این دارو به طور رسمی برای این اختلال تایید نشده است، اما به دلیل وجود متفورمین که حساسیت به انسولین را بهبود می‌بخشد و شواهد نوظهور در مورد نقش مهارکننده‌های دی‌پی‌پی ۴ در کاهش التهاب و بهبود پروفایل متابولیک، برخی متخصصان از این ترکیب برای مدیریت مقاومت به انسولین در زنان مبتلا به این سندرم استفاده می‌کنند.

۲. پیشگیری از پیش‌دیابت در افراد با خطر بالا

• در مواردی که بیمار دارای چاقی مفرط، کبد چرب غیرالکلی و علائم شدید مقاومت به انسولین است و تغییر سبک زندگی به تنهایی پاسخگو نبوده، پزشکان ممکن است برای جلوگیری از پیشرفت به سمت دیابت نوع ۲، این ترکیب را مد نظر قرار دهند. لیناگلیپتین در اینجا می‌تواند به حفظ عملکرد سلول‌های بتا کمک کند.

۳. کاهش نوسانات قند خون پس از غذا

• در برخی بیماران که قند خون ناشتای نسبتا مناسبی دارند اما دچار جهش‌های شدید قند خون بعد از صرف غذا هستند، این ترکیب به دلیل اثر مستقیم لیناگلیپتین بر ترشح انسولین و سرکوب گلوکاگون بلافاصله بعد از غذا، می‌تواند به عنوان یک استراتژی خارج از برچسب برای هموار کردن منحنی قند خون به کار رود.

نکات کلیدی برای پزشکان

• ایمنی قلبی و عروقی: بر اساس مطالعات بین‌المللی بزرگ، لیناگلیپتین دارای پروفایل ایمنی قلبی و عروقی خنثی است و خطر نارسایی قلبی را افزایش نمی‌دهد.
• پایش عملکرد کلیه: به دلیل وجود متفورمین، بررسی میزان فیلتراسیون گلومرولی قبل از شروع درمان و به صورت دوره‌ای الزامی است. مصرف این دارو در موارد نارسایی شدید کلیوی (میزان فیلتراسیون کمتر از ۳۰) ممنوع است.
• خطر اسیدوز لاکتیک: پزشکان باید به بیماران آموزش دهند که در صورت بروز جراحی‌های بزرگ یا بیماری‌های حاد که منجر به کم‌آبی بدن می‌شود، مصرف دارو را موقتا قطع کنند.

مکانیسم اثر

این داروی ترکیبی از دو مسیر کاملاً متفاوت و مکمل برای کنترل قند خون استفاده می‌کند که منجر به هم‌افزایی در کاهش هموگلوبین ای وان سی می‌شود.

اثرات متفورمین

متفورمین به عنوان یک حساس‌کننده به انسولین شناخته می‌شود. مکانیسم اصلی آن شامل موارد زیر است:

• کاهش تولید گلوکز در کبد: متفورمین فرآیند نوسازی گلوکز و تجزیه گلیکوژن در کبد را سرکوب می‌کند.
• بهبود حساسیت انسولینی: این ماده با فعال کردن پروتئین کیناز فعال شده با ای ام پی، حساسیت بافت‌های محیطی به‌ویژه عضلات اسکلتی را به انسولین افزایش داده و برداشت گلوکز را بهبود می‌بخشد.
• کاهش جذب روده‌ای: متفورمین میزان جذب گلوکز از دستگاه گوارش را به تأخیر می‌اندازد.

اثرات لیناگلیپتین

لیناگلیپتین یک مهارکننده انتخابی و بسیار قوی برای آنزیم دی پی پی ۴ است. عملکرد آن به شرح زیر است:

• افزایش هورمون‌های اینکرتین: با مهار این آنزیم، سطح هورمون‌های جی ال پی ۱ و جی آی پی در خون افزایش می‌یابد.
• ترشح وابسته به گلوکز انسولین: این هورمون‌ها سلول‌های بتای پانکراس را تحریک می‌کنند تا انسولین بیشتری ترشح کنند، اما این اثر تنها زمانی رخ می‌دهد که سطح قند خون بالا باشد (کاهش خطر افت قند خون).
• سرکوب گلوکاگون: این دارو ترشح گلوکاگون از سلول‌های آلفای پانکراس را کاهش داده که در نهایت منجر به کاهش خروجی گلوکز از کبد می‌شود.

فارماکوکینتیک

جذب و توزیع

پس از مصرف خوراکی، هر دو جزء دارو به خوبی جذب می‌شوند. مصرف این دارو همراه با غذا تأثیر معنی‌داری بر میزان جذب کلی لیناگلیپتین ندارد، اما می‌تواند عوارض گوارشی ناشی از متفورمین را به شدت کاهش دهد. فراهمی زیستی متفورمین در حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد است. لیناگلیپتین به میزان بسیار بالایی به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌شود، در حالی که متفورمین اتصال پروتئینی ناچیزی دارد.

متابولیسم

لیناگلیپتین برخلاف بسیاری از داروهای هم‌رده، متابولیسم کبدی وسیعی ندارد و تحت تأثیر سیستم آنزیمی سیتوکروم پی ۴۵۰ قرار نمی‌گیرد که این امر احتمال تداخلات دارویی را کاهش می‌دهد. متفورمین نیز به هیچ عنوان در کبد متابولیزه نمی‌شود و به صورت تغییر نیافته در بدن باقی می‌ماند.

دفع و نیمه‌عمر

تفاوت اصلی این دو دارو در مسیر دفع آن‌هاست:

• لیناگلیپتین: مسیر اصلی دفع این دارو از طریق مدفوع و سیستم صفراوی است. تنها حدود ۵ درصد از آن از طریق ادرار خارج می‌شود. نیمه‌عمر نهایی آن طولانی (بیش از ۱۰۰ ساعت) است که اجازه می‌دهد دارو به صورت یک بار در روز مصرف شود.
• متفورمین: دفع این ماده منحصراً کلیوی و از طریق ترشح لوله‌ای فعال در کلیه‌ها انجام می‌شود. نیمه‌عمر حذفی آن در بیماران با عملکرد کلیوی طبیعی حدود ۶ ساعت است.

ملاحظات بالینی در بیماران خاص
به دلیل دفع غیرکلیوی لیناگلیپتین، این جزء دارو در تمامی مراحل نارسایی کلیوی نیاز به تنظیم دوز ندارد. اما وجود متفورمین در این ترکیب باعث می‌شود که مصرف آن در بیماران با میزان فیلتراسیون گلومرولی کمتر از ۳۰ میلی‌لیتر در دقیقه ممنوع باشد. در بیماران با نارسایی کبدی، به دلیل خطر اسیدوز لاکتیک ناشی از متفورمین، باید با احتیاط فراوان عمل کرد.

منع مصرف

موارد منع مصرف در بیماری‌ها
تجویز این ترکیب دارویی در حضور برخی شرایط پزشکی می‌تواند خطرات جدی برای بیمار به همراه داشته باشد:

۱. نارسایی و اختلالات کلیوی

• مهم‌ترین مورد منع مصرف مربوط به عملکرد کلیه است. به دلیل وجود متفورمین، در صورتی که میزان فیلتراسیون گلومرولی بیمار کمتر از ۳۰ میلی‌لیتر در دقیقه باشد، استفاده از این دارو مطلقاً ممنوع است. تجمع متفورمین در بدن به دلیل عدم دفع کلیوی، خطر بروز اسیدوز لاکتیک را که یک وضعیت اورژانسی و کشنده است، به شدت افزایش می‌دهد.

۲. اسیدوز متابولیک حاد یا مزمن

• بیمارانی که سابقه اسیدوز متابولیک، از جمله کتواسیدوز دیابتی (با یا بدون کما) دارند، نباید از این ترکیب استفاده کنند. در این شرایط، کتواسیدوز باید با انسولین درمان شود.

۳. نارسایی قلبی و شرایط حاد ناپایدار

• در مواردی که بیمار دچار نارسایی قلبی ناپایدار است یا اخیراً دچار سکته قلبی شده و یا در وضعیت شوک و عفونت شدید قرار دارد، به دلیل ریسک بالای کاهش خون‌رسانی به بافت‌ها و احتمال تجمع اسید لاکتیک، مصرف این دارو ممنوع است.

۴. حساسیت مفرط

• سابقه هرگونه واکنش آلرژیک شدید مانند آنژیوادم، کهیر یا تورم پوستی به دنبال مصرف لیناگلیپتین یا متفورمین، مانع از تجویز مجدد این ترکیب می‌شود.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی
مدیریت قند خون در دوران بارداری استراتژی‌های متفاوتی را می‌طلبد:

دوران بارداری

• بر اساس طبقه‌بندی‌های بین‌المللی، اطلاعات کافی و کنترل‌شده در مورد اثرات این ترکیب بر روی زنان باردار وجود ندارد. اکثر راهنماهای معتبر بالینی توصیه می‌کنند که برای کنترل دیابت در دوران بارداری، از انسولین استفاده شود تا قند خون در نزدیک‌ترین سطح به نرمال حفظ گردد. استفاده از این دارو تنها در صورتی بررسی می‌شود که سود احتمالی آن بر خطرات احتمالی برای جنین برتری داشته باشد که در عمل، انسولین گزینه خط اول باقی می‌ماند.

دوران شیردهی

• مطالعات نشان داده‌اند که متفورمین به میزان کمی در شیر مادر ترشح می‌شود، اما در مورد ترشح لیناگلیپتین در شیر انسان اطلاعات انسانی محدودی در دسترس است. به دلیل خطر احتمالی افت قند خون در نوزاد شیرخوار، توصیه می‌شود پزشک بین قطع شیردهی یا قطع مصرف دارو، با توجه به اهمیت دارو برای مادر، تصمیم‌گیری نماید. در اغلب موارد، به منظور ایمنی نوزاد، از جایگزین‌های ایمن‌تر استفاده می‌شود.

موارد منع مصرف در کودکان و نوجوانان

محدودیت سنی و ایمنی

• ایمنی و اثربخشی ترکیب لیناگلیپتین و متفورمین در افراد زیر ۱۸ سال تا کنون به اثبات نرسیده است. بنابراین، استفاده از این دارو برای جمعیت اطفال و کودکان توصیه نمی‌شود.

ملاحظات بالینی در جوانان

• اگرچه متفورمین به تنهایی در برخی رده‌های سنی کودکان برای درمان دیابت نوع ۲ تایید شده است، اما جزء دوم این ترکیب یعنی لیناگلیپتین، هنوز تاییدیه‌های لازم را برای استفاده در کودکان دریافت نکرده است. به همین دلیل، پزشکان باید از تجویز این قرص ترکیبی برای بیماران زیر ۱۸ سال خودداری کرده و از پروتکل‌های استاندارد درمانی اطفال پیروی کنند.

نکته بالینی برای پزشک: همواره قبل از انجام تصویربرداری با مواد حاجب حاوی ید، مصرف این دارو را به دلیل اثرات متقابل بر عملکرد کلیه و خطر اسیدوز، ۴۸ ساعت قبل از آزمایش متوقف کرده و پس از اطمینان از ثبات عملکرد کلیه، درمان را مجدداً آغاز کنید.

عوارض جانبی

عوارض گوارشی (بسیار شایع)

عوارض گوارشی عمدتاً مربوط به بخش متفورمین این دارو است و معمولاً در ابتدای درمان مشاهده می‌شود.

• اسهال: در حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد از بیماران گزارش شده است. این عارضه شایع‌ترین دلیل برای کاهش دوز یا قطع دارو در مراحل اولیه است.
• تهوع و استفراغ: در حدود ۷ درصد از بیماران رخ می‌دهد. مصرف دارو همراه با وعده غذایی می‌تواند این درصد را به میزان قابل توجهی کاهش دهد.
• درد شکمی و نفخ: این عارضه در حدود ۳ تا ۵ درصد بیماران مشاهده شده است.

عوارض تنفسی و عفونی (شایع)

این دسته از عوارض بیشتر با مهارکننده‌های دی‌پی‌پی ۴ مانند لیناگلیپتین مرتبط هستند.

• عفونت مجاری تنفسی فوقانی: در حدود ۷ درصد از مصرف‌کنندگان گزارش شده است. علائمی مانند گرفتگی بینی و گلودرد از تظاهرات معمول آن است.
• التهاب گلو و بینی: در حدود ۳ تا ۶ درصد از بیماران دیده می‌شود.
• سرفه: در حدود ۲ درصد از موارد گزارش شده است.

عوارض متابولیک و سیستمیک

• افت قند خون: زمانی که این دارو به تنهایی مصرف شود، میزان افت قند خون بسیار پایین و در حدود ۱ درصد است. با این حال، اگر در ترکیب با داروهای خانواده سولفونیل‌اوره یا انسولین استفاده شود، این میزان می‌تواند به ۱۵ درصد یا بیشتر افزایش یابد.
• کاهش سطح ویتامین ب ۱۲: در مصرف طولانی‌مدت متفورمین، حدود ۷ درصد از بیماران ممکن است دچار کاهش سطح این ویتامین شوند که نیاز به پایش سالانه دارد.
• سردرد: در حدود ۲ تا ۳ درصد از بیماران گزارش شده است.

عوارض عضلانی و مفصلی

• درد مفاصل: اگرچه درصد دقیق آن در مطالعات اولیه پایین بوده (کمتر از ۲ درصد)، اما گزارش‌های پس از ورود به بازار نشان‌دهنده احتمال بروز دردهای شدید مفصلی در برخی افراد است که با قطع دارو برطرف می‌شود.
• افزایش آنزیم لیپاز: در حدود ۲ تا ۳ درصد بیماران ممکن است افزایش بدون علامت این آنزیم را تجربه کنند که لزوماً به معنای التهاب پانکراس نیست، اما نیاز به پیگیری بالینی دارد.

نکات کاربردی برای مدیریت عوارض توسط پزشک

• استراتژی شروع درمان: برای به حداقل رساندن عوارض گوارشی (که بیش از ۱۰ درصد بیماران را تحت تأثیر قرار می‌دهد)، توصیه می‌شود درمان با دوزهای پایین شروع شده و به تدریج طی ۲ تا ۴ هفته به دوز هدف برسد.
• آموزش به بیمار: به بیمار اطلاع دهید که عوارض گوارشی معمولاً گذرا هستند و طی یک تا دو هفته پس از سازگاری بدن با متفورمین برطرف می‌شوند.
• پایش طولانی‌مدت: در بیماران تحت درمان طولانی‌مدت (بیش از یک سال)، بررسی وضعیت خونی از نظر کم‌خونی ناشی از فقر ویتامین ب ۱۲ الزامی است.

تداخلات دارویی

مشخصات کلی تداخلات:

الف- جزء متفورمین

• سوبسترای MATE1
• سوبسترای MATE2-K
• سوبسترای OCT1
• سوبسترای OCT2
• مهارکننده OCT1
• عامل ضد دیابت
• اتصال به رزین/ پلیمر تعویض کاتیونی
• تشدید اسیدوز متابولیک

ب- جزء لیناگلیپتین

• سوبسترای CYP3A4
• سوبسترای P-gp
• عامل ضد دیابت

تداخلات رده X (پرهیز):

الکل (اتیل)، آستریزوات سدیم، آستریزوئیک اسید، دیاتریزووات، اتیودیزد، یوبنزامیک‌اسید، یوبیتریدول، یوکارمات مگلومین، یوکارمیک‌اسید، یوستامیک اسید، یدامید، یدیپامید، یدیکسانول، یدوپیراست، یدوگزامیک اسید، یوهگزول، یومپرول، یوپامیدل، یوپانوئیک اسید، یوپنتول، یوفندیلات، یوپرومید، یوسریک اسید، یوسیمید، یوتاسول، یوتالامات، ایپودات سدیم، ایپودات کلسیم، یوگزاگلات، متریزامید،متریزووات سدیم، متریزوئیک اسید، تیروپانوات سدیم، پاکریتینیب، لاسمیدیتان

تداخلات ماژور:

استیل سالیسیلیکوم اسیدوم، آلفا لیپوئیکوم اسیدوم، آسپرین(انواع)، فلورکینولون‌ها، بوپروپیون، کاپماتینیب، کلروکین، داسابوویر، دوفتیلید، دولوتگراویر انوکساسین، فکسینیدازول، فلومکوئین،هیدروکسی‌کلروکین، یوورسول، لانرئوتاید،لووکتوکونازول، اوکترئوتاید، اومبیتاسویر، پاریتاپرویر،پازیرئوتاید، پیوگلیتازون، سیتاگلیپتین، سدیم تیوکتات، تیوکتیک اسید، تافنوکوئین، واندتانیب

تداخلات متوسط:

آسبوتولول، استازولامید، گلیسیریزین، آتنولول، بنازپریل، بتاکسولول، بیستگراویر، بیزوپرولول، بیترملون، برینزولامید، کاپتوپریل، کارتلول، کارودیلول، سلیپرولول، جنسینگ،سایمتیدین،کولسولام، دی‌کلرفنامید، دیگوکسین، دی‌پتاسیم گلیسیریزات، دورزولامید، انالاپریل، انالاپریلات، اسمولول، اوکالیپتول، اوکالیپتوس، اگزناتاید، فدراتینیب، فنوگریک، فوزینوپریل، فورازولیدون، گلوکومنان، فرآورده‌های شیرین‌بیان، گلیسیریزیک اسید، گوانتیدین، گوارگام، جیمنما سیلوستر، انسولین(انواع)، ایپرونیازید، ایساووکونازول، ایزوکربوکسازید، لابتالول، لووبونولول، لیکوریک، لینزولید، لیزینوپریل، متازولامید، متیلن‌بلو، متی‌پرانولول، متوپرولول، موکلوبماید، موئگزیپریل، نادولول، نبیوولول، نیالامید، اکس‌پرنولول، پاتیرومر، پن‌بوتولول، پریندوپریل، فنلزین، پیندولول، پراکتولول، پراملینتاید، پروکاربازین، پروپرانولول، پسیلیوم، کوئیناپریل، رامیپریل، رانولازین، راساژیلین، ریفامپین، سافیناماید، سلژیلین، سماگلوتید، سزولامید، سوتالول، سولتیام، تیمولول،توپیرامات، تراندولاپریل، ترانیل‌سیپرومین، وراپامیل، زیدوودین،زونیساماید، زوفنوپریل

کاهش اثرات داروها توسط لیناگلیپتین/ متفورمین:

تروسپیوم، آنتاگونیست های ویتامین کا

کاهش اثرات لیناگلیپتین/ متفورمین توسط داروها:

بوسنتان، القاکننده‌های متوسط و قوی CYP3A4، دابرافنیب، دفراسیروکس، انزالوتامید، اردافیتینیب، داروهای افزاینده قند خون، ایووسیدنیب، میتوتان، القاکننده‌های P-gp/ABCB1، کینولون ها، ریتودرین، ساریلومب، سیلتوکسیمب، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی، توسیلیزومب، وراپامیل

افزایش اثرات داروها توسط لیناگلیپتین/ متفورمین:

دالفامپریدین، دوفتیلید، داروهای کاهنده قند خون، انسولین‌ها، سولفونیل اوره‌ها

افزایش اثرات لیناگلیپتین/ متفورمین توسط داروها:

آبماسیکلیب، الکل (اتیل)، آلفالیپوئیک اسید، آندروژن ها، بیکتگراویر، مهارکننده‌های کربنیک انهیدراز، سفالکسین، سایمتیدین، دالفامپریدین، داروهای ضدویروس با اثر مستقیم (HCV)، دولوتگراویر، اردافیتینیب، گلیکوپیرولات (سیستمیک)، گوانتیدین، ترکیبات حاجب ید دار، ایزاووکونازونیوم سولفات، لاموتریژین، لاسمیدیتان، قارچ میتک، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، اومبیتاسویر/ پاریتاپرویر/ ریتوناویر، اومبیتاسویر/ پاریتاپرویر/ ریتوناویر/ داسابوویر، اندانسترون، پگ‌ویزومانت، مهارکننده‌های P-gp/ABCB1، پروتیونامید، کینولون ها، رانولازین، ریتوناویر، سالیسیلات ها، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، تافنوکین، توپیرامات، تری‌متوپریم، وندتانیب

تداخلات دارویی و نوع اثر آن‌ها

در تجویز این ترکیب، پزشک باید به تداخلات زیر که بر اساس مکانیسم‌های فارماکودینامیک و فارماکوکینتیک دسته‌بندی شده‌اند، توجه ویژه داشته باشد:

۱. داروهای افزایش‌دهنده خطر اسیدوز لاکتیک

برخی داروها با تحت تأثیر قرار دادن عملکرد کلیه یا متابولیسم لاکتات، ریسک عارضه جدی متفورمین را بالا می‌برند:

• مواد حاجب حاوی ید: استفاده هم‌زمان در آزمون‌های تصویربرداری می‌تواند منجر به نارسایی حاد کلیه و تجمع متفورمین شود. توصیه می‌شود مصرف دارو ۴۸ ساعت قبل از آزمایش قطع شود.
• توپیرامات و زونیسامید: این داروهای ضد صرع با مهار آنزیم کربنیک آنهیدراز، می‌توانند سطح بی‌کربنات سرم را کاهش داده و خطر اسیدوز متابولیک را تقویت کنند.
• داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی مانند ایبوپروفن و ناپروکسن: با کاهش خون‌رسانی به کلیه‌ها، دفع متفورمین را مختل می‌کنند.

۲. داروهای مؤثر بر سطح قند خون

• انسولین و داروهای خانواده سولفونیل‌اوره مانند گلی‌بنکلامید و گلی‌کلازید: ترکیب این داروها با لیناگلیپتین خطر افت شدید قند خون را افزایش می‌دهد. در صورت تجویز هم‌زمان، دوز انسولین یا سولفونیل‌اوره باید کاهش یابد.
• کورتیکواستروئیدها مانند پردنیزولون و دگزامتازون: این داروها با القای مقاومت به انسولین، اثر درمانی ترکیب لیناگلیپتین و متفورمین را تضعیف کرده و موجب افزایش قند خون می‌شوند.

۳. تداخلات با ناقل‌های کلیوی

• دولوتگراویر و سایمتیدین: این داروها با مهار سیستم‌های انتقال کاتیونی در کلیه، باعث افزایش غلظت پلاسمایی متفورمین می‌شوند که ممکن است نیاز به پایش دقیق‌تر علائم گوارشی داشته باشد.

۴. داروهای القاکننده آنزیم‌های کبدی

• ریفامپین: این آنتی‌بیوتیک با القای سیستم‌های انتقال دارویی، می‌تواند غلظت لیناگلیپتین را در خون به شدت کاهش داده و از اثربخشی آن بکاهد. در صورت مصرف طولانی‌مدت ریفامپین، استفاده از داروهای جایگزین توصیه می‌شود.

تداخل با غذا و نوشیدنی‌ها

• الکل: جدی‌ترین تداخل غیردارویی این ترکیب با الکل است. الکل پتانسیل متفورمین را برای ایجاد اسیدوز لاکتیک به شدت افزایش می‌دهد و همچنین می‌تواند منجر به تغییرات پیش‌بینی‌نشده در سطح قند خون شود. به بیماران باید اکیداً توصیه شود که از مصرف الکل خودداری کنند.
• وعده‌های غذایی: غذا تداخل منفی با جذب این دارو ندارد. در واقع، مصرف این ترکیب همراه با وعده غذایی به عنوان یک استراتژی استاندارد برای کاهش عوارض گوارشی متفورمین توصیه می‌شود.

تداخل در آزمایش‌های تشخیصی و آزمایشگاهی

پزشکان هنگام تفسیر نتایج آزمایشگاهی بیماران مصرف‌کننده این دارو باید به موارد زیر توجه داشته باشند:

• سطح ویتامین ب ۱۲: مصرف متفورمین می‌تواند منجر به کاهش جذب ویتامین ب ۱۲ شود. در آزمایش خون این بیماران، ممکن است سطوح پایین این ویتامین یا کم‌خونی با گلبول‌های قرمز درشت مشاهده شود.
• آزمایش قند در ادرار: به دلیل مکانیسم اثر این داروها، نتایج آزمایش‌های سنتی قند ادرار ممکن است دقت کافی را نداشته باشند و همواره پایش مستقیم قند خون یا هموگلوبین ای وان سی اولویت دارد.
• تداخل در ترشح کراتینین: برخی داروهای هم‌زمان (مانند سایمتیدین) ممکن است با رقابت در دفع کلیوی، سطح کراتینین خون را به صورت کاذب کمی بالا ببرند بدون اینکه لزوماً عملکرد واقعی کلیه تغییر کرده باشد.

هشدار ها

هشدارهای جامع و کاربردی برای پزشکان
تجویز ترکیب لیناگلیپتین و متفورمین نیازمند پایش دقیق و توجه به هشدارهای زیر است تا از بروز عوارض جانبی جبران‌ناپذیر جلوگیری شود:

۱. هشدار جعبه‌سیاه: اسیدوز لاکتیک

• جدی‌ترین هشدار مربوط به این دارو، خطر بروز اسیدوز لاکتیک ناشی از متفورمین است. این عارضه نادر اما بسیار خطرناک است.
• عوامل خطر: نارسایی کلیوی، سن بالای ۶۵ سال، انجام آزمون‌های تصویربرداری با مواد حاجب حاوی ید، جراحی، مصرف الکل و نارسایی کبدی.
• علائم بالینی: درد عضلانی، تنگی نفس، خواب‌آلودگی غیرعادی و دردهای شکمی مبهم. در صورت بروز، دارو باید فوراً قطع و بیمار بستری شود.

۲. پانکراتیت حاد

• در گزارش‌های پس از ورود به بازار برای لیناگلیپتین، مواردی از التهاب حاد پانکراس مشاهده شده است.
• اقدام بالینی: در صورت شکایت بیمار از درد شدید و مداوم در ناحیه شکم که به پشت تابش می‌کند، مصرف دارو باید متوقف شود. اگر پانکراتیت تایید شد، این دارو نباید دوباره شروع شود.

۳. نارسایی قلبی

• برخی داروهای مهارکننده دی پی پی ۴ با افزایش خطر نارسایی قلبی مرتبط بوده‌اند. هرچند داده‌های مربوط به لیناگلیپتین ایمنی بالاتری را نشان می‌دهند، اما در بیماران دارای سابقه نارسایی قلبی یا کلیوی، باید علائمی مانند افزایش وزن غیرعادی، تنگی نفس یا تورم مچ پا به دقت پایش شود.

۴. واکنش‌های پوستی شدید

• احتمال بروز بیماری‌های پوستی تاولی مانند پمفیگوئید بولوز وجود دارد. در صورت بروز تاول یا فرسایش پوستی، مصرف دارو باید قطع و بیمار به متخصص پوست ارجاع داده شود.

۵. دردهای مفصلی شدید

• برخی بیماران ممکن است دردهای مفصلی ناتوان‌کننده‌ای را تجربه کنند که می‌تواند از یک روز تا چندین هفته پس از شروع دارو آغاز شود. خوشبختانه با قطع دارو، این علائم معمولاً برطرف می‌شوند.

مسمومیت و مصرف بیش از حد (اوردوز)
در صورت مصرف دوزهای بسیار بالاتر از حد مجاز، علائم و استراتژی‌های درمانی به شرح زیر است:

علائم اوردوز

• مربوط به متفورمین: مسمومیت با متفورمین معمولاً منجر به افت قند خون نمی‌شود (مگر در ترکیب با سایر داروها)، اما خطر اصلی آن اسیدوز لاکتیک شدید است که با تهوع، استفراغ، اسهال، کاهش دمای بدن و در نهایت کاهش سطح هوشیاری همراه است.
• مربوط به لیناگلیپتین: دوزهای تا ۶۰۰ میلی‌گرم (۱۲۰ برابر دوز معمول) در مطالعات انسانی بررسی شده و معمولاً به خوبی تحمل شده‌اند، اما پتانسیل بروز عوارض گوارشی یا واکنش‌های حساسیتی را افزایش می‌دهد.

پروتکل درمانی و مدیریت بحران

در صورت تایید یا شک به مصرف بیش از حد:

• تخلیه معده: در صورت مراجعه زودهنگام، شستشوی معده یا استفاده از زغال فعال برای کاهش جذب دارو توصیه می‌شود.
• دیالیز: از آنجایی که متفورمین قابل دیالیز است، همودیالیز موثرترین روش برای خارج کردن دارو از گردش خون و اصلاح اسیدوز متابولیک است. لیناگلیپتین به دلیل اتصال پروتئینی بالا، به میزان قابل توجهی با دیالیز دفع نمی‌شود.
• حمایت‌های حیاتی: اصلاح تعادل الکترولیت‌ها، پایش مداوم قند خون و حمایت از عملکرد تنفسی و قلبی در محیط مراقبت‌های ویژه الزامی است.

توصیه های دارویی

توصیه‌های دارویی خطاب به بیمار

آموزش صحیح به بیمار می‌تواند پایبندی به درمان را تا حد زیادی افزایش داده و از مراجعات غیرضروری به اورژانس جلوگیری کند.

• زمان‌بندی مصرف دارو: دارو باید دقیقاً طبق دستور پزشک، معمولاً دو بار در روز و حتماً همراه با وعده غذایی مصرف شود. این کار به شدت عوارض گوارشی مانند دل‌پیچه و اسهال را کاهش می‌دهد.
• بلعیدن کامل قرص: قرص‌ها نباید جویده، خرد یا نصف شوند. شکستن ساختار قرص ممکن است باعث آزاد شدن سریع متفورمین و بروز عوارض شدید شود.
• مدیریت وعده‌های غذایی: بیمار نباید وعده‌های غذایی خود را حذف کند. اگرچه لیناگلیپتین به تنهایی باعث افت قند خون نمی‌شود، اما در ترکیب با متفورمین و فعالیت بدنی شدید، نظم در غذا خوردن الزامی است.
• مصرف مایعات: به بیمار تاکید کنید که روزانه مقدار کافی آب بنوشد. هیدراته ماندن بدن به عملکرد بهتر کلیه‌ها برای دفع دارو کمک می‌کند.
• پرهیز از الکل: مصرف الکل هم‌زمان با این دارو خطر بروز اسیدوز لاکتیک را که یک وضعیت بسیار خطرناک است، افزایش می‌دهد.
• شناسایی علائم هشدار: به بیمار آموزش دهید در صورت مشاهده خستگی مفرط، درد عضلانی غیرعادی، تنگی نفس یا احساس سرما در دست و پا، فوراً مصرف دارو را قطع کرده و با پزشک تماس بگیرد.

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک

مدیریت بالینی این ترکیب دارویی نیازمند نظارت مستمر بر پارامترهای فیزیولوژیک بیمار است.

• ارزیابی اولیه عملکرد کلیه: قبل از شروع درمان و سپس به صورت سالانه، میزان فیلتراسیون گلومرولی باید اندازه‌گیری شود. در بیماران با خطر بالای نارسایی کلیوی (مانند سالمندان)، این بررسی باید هر ۳ تا ۶ ماه انجام گردد.
• پروتکل قطع دارو در جراحی: در صورت نیاز به جراحی یا انجام آزمون‌های تصویربرداری با مواد حاجب حاوی ید، مصرف دارو باید ۴۸ ساعت قبل از پروسه متوقف شود. شروع مجدد تنها پس از اطمینان از ثبات عملکرد کلیه (حداقل ۴۸ ساعت بعد از عمل) مجاز است.
• پایش سطح ویتامین ب ۱۲: متفورمین در درازمدت جذب این ویتامین را مختل می‌کند. در صورت مشاهده کم‌خونی یا علائم عصبی محیطی، سطح این ویتامین را چک کرده و در صورت نیاز مکمل تجویز کنید.
• پیشگیری از پانکراتیت: با توجه به وجود لیناگلیپتین، در بیمارانی که سابقه التهاب پانکراس، سنگ کیسه صفرا یا تری‌گلیسیرید بسیار بالا دارند، احتیاط بیشتری به خرج دهید و در صورت بروز دردهای شکمی مبهم، این عارضه را در تشخیص افتراقی قرار دهید.
• تنظیم دوز ترکیبی: اگر بیمار از قبل داروهای محرک ترشح انسولین مصرف می‌کند، هنگام شروع این ترکیب، دوز آن داروها را کاهش دهید تا از خطر افت فشار قند خون جلوگیری شود.
• ملاحظات پوستی: در ویزیت‌های دوره‌ای، پوست بیمار را از نظر بروز تاول‌های پوستی بررسی کنید؛ چرا که مهارکننده‌های آنزیم دی‌پی‌پی ۴ ممکن است باعث واکنش‌های پوستی خودایمنی شوند.