هورمون محرک تیرویید چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف هورمون محرک تیرویید

داروی هورمون محرک تیرویید نوترکیب انسانی یک فرآورده دارویی پروتئینی است که برای ارزیابی و درمان برخی از بیماری های غده تیرویید به کار می رود. این دارو با اتصال به گیرنده های خود در بافت تیرویید، باعث افزایش پمپ ید و تولید تیروگلوبولین می شود. استفاده از این دارو در پروتکل های بالینی به بیماران اجازه می دهد تا بدون نیاز به قطع هورمون های جایگزین تیرویید و تحمل علائم آزاردهنده و خطرات قلبی عروقی ناشی از کم کاری بالینی تیرویید، مراحل تشخیصی و درمانی خود را طی کنند.

موارد مصرف تایید شده

کمک به تشخیص در پیگیری سرطان تمایز یافته تیرویید

• یکی از مهم ترین کاربردهای تایید شده این دارو، استفاده از آن به عنوان یک ابزار کمکی در کنار اندازه گیری تیروگلوبولین سرم و تصویربرداری تمام بدن با ید رادیواکتیو است. این روش برای پیگیری وضعیت بیمارانی که تحت عمل جراحی برداشتن غده تیرویید قرار گرفته اند، کاربرد فراوانی دارد. از دیدگاه بالینی، پزشک می تواند با تزریق عضلانی این دارو، سطح هورمون محرک تیرویید خون بیمار را به میزان لازم برای تحریک بافت های باقیمانده یا سرطانی بالا ببرد. این امر باعث ترشح تیروگلوبولین توسط سلول های سرطانی و افزایش برداشت ید رادیواکتیو می شود که به تشخیص دقیق تر عود بیماری یا متاستاز کمک شایانی می کند. بزرگ ترین مزیت این روش برای تیم درمان و بیمار، عدم نیاز به قطع داروی لووتیروکسین در دوره پیگیری بیماری است.

کمک به تخریب بافت باقیمانده تیرویید پس از جراحی

• کاربرد تایید شده دیگر، استفاده از این دارو پیش از تجویز ید رادیواکتیو برای تخریب و از بین بردن بافت های سالم یا سرطانی باقیمانده در بستر گردن پس از عمل جراحی برداشتن کامل یا تقریبا کامل غده تیرویید است. این کاربرد مختص بیمارانی است که سرطان تمایز یافته تیرویید داشته و شواهد بالینی یا رادیولوژیک از متاستاز دوردست در آن ها وجود ندارد. در عمل بالینی، تجویز این دارو پیش از دوز درمانی ید رادیواکتیو، شرایطی را فراهم می کند که بافت های باقیمانده بیشترین میزان جذب ید را داشته باشند و در نتیجه پاکسازی بستر تیرویید با موفقیت بالاتری انجام پذیرد.

موارد مصرف خارج برچسب

درمان کمکی در گواتر چند گره ای غیر سمی

• یکی از کاربردهای خارج برچسب و ارزشمند این دارو، استفاده از آن پیش از درمان با ید رادیواکتیو در بیماران مبتلا به گواتر چند گره ای بزرگ است که به دلیل شرایط زمینه ای کاندید مناسبی برای جراحی گردن نیستند. از نظر بالینی، تجویز دوزهای تنظیم شده این دارو پیش از مصرف ید رادیواکتیو، باعث تحریک بیشتر غده و جذب یکنواخت تر ید توسط گره های غیر فعال می شود. این مداخله پزشکی می تواند منجر به کاهش چشمگیرتر حجم غده تیرویید نسبت به استفاده از ید رادیواکتیو به تنهایی شود و علائم انسدادی و فشاری بیمار را تا حد زیادی برطرف سازد.

کمک به درمان متاستازهای دوردست سرطان تیرویید

• با وجود این که این دارو در ابتدا برای بیمارانی بدون متاستاز دوردست تایید شده بود، اما در شرایط بالینی خاص به صورت خارج برچسب برای آماده سازی بیماران دارای متاستازهای دوردست پیش از دریافت ید رادیواکتیو نیز استفاده می شود. این پروتکل درمانی به ویژه در بیمارانی که به دلیل نارسایی قلبی، اختلالات شدید روان پزشکی یا ضعف مفرط جسمانی قادر به تحمل عوارض ناشی از قطع هورمون های جایگزین تیرویید نیستند، بسیار حیاتی و نجات بخش است. افزون بر این، در بیمارانی که محور هیپوتالاموس هیپوفیز آن ها توانایی تولید مقادیر کافی از هورمون محرک تیرویید را پس از قطع داروی لووتیروکسین ندارد، پزشک می تواند از این داروی نوترکیب برای رساندن سطح هورمون به استانداردهای لازم جهت انجام موفقیت آمیز درمان با ید رادیواکتیو بهره ببرد.

مکانیسم اثر هورمون محرک تیرویید

• هورمون محرک تیرویید آلفا که از طریق فناوری ماده ژنتیکی نوترکیب تولید می شود، دارای توالی اسید امینه کاملا یکسان با هورمون درون زای تحریک کننده غده تیرویید در انسان است. این دارو با اتصال به گیرنده های اختصاصی خود در سطح سلول های اپیتلیال غده تیرویید طبیعی یا بافت های سرطانی تمایز یافته تیرویید، مسیرهای درون سلولی را فعال می کند.
• به عنوان یک ابزار تشخیصی بسیار مهم در ارتباط با ازمایش اندازه گیری تیروگلوبولین سرم، این هورمون نوترکیب موجب تحریک شدید ترشح تیروگلوبولین از هر گونه بافت باقیمانده تیرویید پس از عمل جراحی برداشتن غده تیرویید می شود. از نظر بالینی، در صورتی که عمل جراحی موفقیت آمیز بوده و تخریب بافت به طور کامل انجام شده باشد، میزان تیروگلوبولین بسیار کمی باید در شرایط تحریکی این هورمون تشخیص داده شود. برعکس، سطوح بالای تیروگلوبولین به وضوح نشان دهنده وجود بافت های باقیمانده از تیرویید یا عود بیماری است. از آنجا که منبع این هورمون کاملا خارجی است، پزشک می تواند تحریک سنتز تیروگلوبولین را در بیماران فاقد تیرویید به دست آورد، بدون این که نیاز به قطع داروهای جایگزین هورمون تیرویید و تحمل عوارض کم کاری تیرویید توسط بیمار باشد.
• همچنین این فرآورده دارویی به عنوان یک عامل کمکی بسیار موثر در کنار ید درمانی برای از بین بردن یا درمان باقیمانده بافت سرطانی تیرویید کاربرد دارد. دارو با اتصال به گیرنده های خود بر روی این بافت ها، فرایند جذب و سازمان دهی عنصر ید از جمله ید نشاندار شده رادیواکتیو صد و سی و یک را به شدت تحریک می کند. به این ترتیب، بافت سرطانی از طریق پرتوهای ساطع شده از ید رادیواکتیو که به طور اختصاصی بر روی این بافت ها متمرکز شده است، با دقت بالایی از بین می رود.

فارماکوکینتیک هورمون محرک تیرویید

فارماکوکینتیک این داروی پروتئینی نقش مهمی در تعیین زمان بندی دقیق مداخلات تشخیصی و درمانی دارد. پس از تزریق عضلانی، دارو جذب سیستمیک قابل اعتمادی از خود نشان می دهد.

جذب و توزیع دارو

• پیک غلظت پلاسمایی دارو پس از یک بار تزریق عضلانی معمولا در بازه زمانی ده الی بیست و چهار ساعت به دست می اید. با توجه به ماهیت پروتئینی و درشت مولکول بودن دارو، حجم توزیع آن نسبتا محدود بوده و بیشتر در فضای مایع خارج سلولی و بافت های غنی از عروق خونی پخش می شود.

متابولیسم و دفع دارو

• متابولیسم این هورمون نوترکیب دقیقا مشابه هورمون درون زای بدن انسان است و از طریق تجزیه به اسیدهای امینه در کبد و کلیه ها پاکسازی می شود. راه اصلی دفع و پاکسازی این فرآورده از طریق کلیه ها می باشد. نیمه عمر دفع دارو به طور متوسط در حدود بیست و پنج ساعت برآورد می شود. این نیمه عمر طولانی به پزشک اجازه می دهد تا با یک پروتکل تزریق دو روزه، سطح هورمون را در خون بیمار به میزان مطلوب برای انجام اسکن های تشخیصی یا تجویز دوز درمانی ید رادیواکتیو بالا نگه دارد. بررسی عملکرد کلیوی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه پیش از تجویز این دارو اهمیت بالینی ویژه ای دارد زیرا کاهش پاکسازی کلیوی می تواند منجر به افزایش سطح خونی و ماندگاری بیشتر دارو در بدن شود.

منع مصرف هورمون محرک تیرویید

موارد منع مصرف و احتیاط در بیماری ها

• مصرف داروی هورمون محرک تیرویید در بیمارانی که سابقه حساسیت مفرط و واکنش های آنافیلاکتیک به این هورمون را دارند، کاملا ممنوع است. اگرچه منع مصرف مطلق دیگری برای این دارو ذکر نشده است، اما در برخی شرایط بالینی باید با احتیاط بسیار بالا تجویز شود. در بیماران مبتلا به بیماری های قلبی و عروقی، به ویژه افراد دارای سابقه بیماری عروق کرونر، تجویز این دارو می تواند باعث تشدید آنژین صدری، تپش قلب و آریتمی شود. همچنین در بیمارانی که دارای متاستاز سیستم عصبی مرکزی و مغزی هستند، تحریک بافت تومور توسط این هورمون ممکن است منجر به تورم حاد تومور و بروز علائم عصبی خطرناک مانند فلج یا از دست دادن بینایی شود. در این بیماران پیش درمانی با کورتیکواستروئیدها پیش از تجویز هورمون به شدت توصیه می شود.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

• اطلاعات بالینی و مطالعات کافی در مورد آثار این هورمون بر روی جنین انسان وجود ندارد. بنابراین، مصرف آن در زنان باردار تنها در صورتی مجاز است که مزایای آن به وضوح بر خطرات احتمالی برای جنین برتری داشته باشد. نکته بسیار مهم و حیاتی این است که این دارو غالبا در کنار ید رادیواکتیو استفاده می شود و تجویز ید رادیواکتیو در دوران بارداری به دلیل آسیب های جبران ناپذیر به جنین مطلقا ممنوع است. در مورد دوران شیردهی نیز هنوز مشخص نیست که آیا این هورمون در شیر مادر ترشح می شود یا خیر، لذا تجویز آن در زنان شیرده باید با احتیاط کامل صورت گیرد. بدیهی است در صورت نیاز به درمان همزمان با ید رادیواکتیو، شیردهی باید به طور کامل و برای همیشه قطع شود.

موارد منع مصرف در کودکان

• ایمنی و اثربخشی داروی هورمون محرک تیرویید در نوزادان، کودکان و نوجوانان زیر هجده سال هنوز در مطالعات بالینی معتبر به اثبات نرسیده است. به دلیل فقدان داده های کافی در زمینه پیامدهای بالینی و عوارض جانبی در این گروه سنی، مصرف این دارو در بیماران اطفال توصیه نمی شود و پزشکان باید از پروتکل های جایگزین و استاندارد برای مدیریت سرطان تیرویید در کودکان استفاده نمایند.

عوارض جانبی هورمون محرک تیرویید

عوارض جانبی بسیار شایع و شایع

• تهوع: شایع ترین عارضه این دارو است که در 11 تا 29 درصد از بیماران گزارش شده است، و معمولا با دارو های ضد تهوع معمول قابل کنترل است.
• سردرد: دومین عارضه شایع است که در 7 تا 11 درصد موارد بروز می کند.
• استفراغ: در 2 تا 6 درصد از افراد دریافت کننده دارو دیده می شود.
• خستگی و ضعف عمومی: بین 2 تا 6 درصد شیوع دارد.
• سرگیجه: در 2 تا 5 درصد موارد رخ می دهد، و احتیاط در تغییر وضعیت بیمار را می طلبد.

عوارض جانبی با شیوع کمتر

• درد در محل تزریق: واکنش های موضعی شامل درد، خارش و قرمزی در حدود 1 تا 2 درصد بیماران ایجاد می شود.
• علائم شبیه آنفولانزا: لرز، تب و درد های عضلانی در کمتر از 2 درصد بیماران مشاهده می شود.
• عوارض قلبی عروقی: تپش قلب و تغییرات فشار خون به ندرت و در کمتر از 1 درصد افراد گزارش شده است، اما پایش آن ها در بیماران پر خطر ضروری است.

پزشکان محترم باید توجه داشته باشند که بروز این عوارض به وضعیت پایه بیمار، میزان بافت باقیمانده و دوز دریافتی بستگی دارد. در صورت بروز عوارض گوارشی شدید یا علائم عصبی، درمان های حمایتی و علامتی باید به سرعت آغاز شوند.

تداخلات دارویی هورمون محرک تیرویید

تداخلات دارویی

• هورمون محرک تیرویید یک هورمون نوترکیب است و ارزیابی های بالینی نشان می دهد که هیچ گونه تداخل دارویی فارماکوکینتیک یا فارماکودینامیک مهم و شناخته شده ای با سایر داروها ندارد. این دارو به طور خاص طراحی شده است تا در بیمارانی که تحت درمان با هورمون های جایگزین تیرویید مانند لووتیروکسین یا لیوتیرونین هستند استفاده شود. مصرف همزمان این دارو با لووتیروکسین هیچ گونه تداخل منفی ایجاد نمی کند و دقیقا هدف از تجویز ان جلوگیری از عوارض ناشی از قطع لووتیروکسین است. بنابراین قطع داروهای مصرفی بیمار پیش از تزریق این هورمون الزامی نیست.

تداخل با غذا

• هیچ گونه تداخل غذایی برای این دارو گزارش نشده است. از آن جا که دارو به صورت تزریق عضلانی تجویز می شود، مصرف غذا تاثیری بر جذب یا اثربخشی آن ندارد. با این وجود، به دلیل گزارش های نادر از حوادث عروقی، توصیه می شود پزشکان به بیماران تاکید کنند که پیش از دریافت دارو و پس از آن مایعات و آب کافی مصرف کنند تا وضعیت هیدراتاسیون بدن در حالت مطلوب باقی بماند.

تداخل در آزمایشات تشخیص طبی
مهم ترین نکته در تجویز این دارو، توجه به تداخلات و محدودیت های آزمایشگاهی است که می تواند تصمیم گیری بالینی را تحت تاثیر قرار دهد:

تداخل با سنجش تیروگلوبین

• شایع ترین و مهم ترین چالش آزمایشگاهی، وجود آنتی بادی های ضد تیروگلوبین در سرم بیمار است. این آنتی بادی ها می توانند در روش های سنجش ایمنی تیروگلوبین تداخل ایجاد کنند و باعث شوند سطح تیروگلوبین به صورت کاذب پایین گزارش شود. در این حالت نتیجه آزمایش غیر قابل استناد است و پزشک نباید تنها به این آزمایش برای رد عود بیماری اکتفا کند.

تغییرات هورمونی گذرا

• تجویز این دارو می تواند باعث افزایش موقت و گذرای هورمون های تیروییدی در خون شود. این موضوع به ویژه در بیمارانی که بافت باقیمانده تیرویید یا متاستازهای فعال دارند بارزتر است و ممکن است در آزمایشات روتین به شکل پرکاری تیرویید خود را نشان دهد. این تغییرات معمولا طی 7 تا 14 روز برطرف می شوند.

هشدار ها هورمون محرک تیرویید

هشدار های بالینی و احتیاطات ویژه
تجویز داروی هورمون محرک تیرویید نیازمند دقت و پایش دقیق بالینی است و پزشکان باید به موارد زیر توجه ویژه داشته باشند:

محدودیت های تشخیصی و تداخلات آزمایشگاهی

• به طور کلی سطح تیروگلوبین تحریک شده با این دارو، کمتر از سطح تیروگلوبین است و پس از قطع هورمون، با آن ارتباطی ندارد. حتی زمانی که آزمایش تیروگلوبین تحریک شده همراه با تصویر برداری ید رادیواکتیو انجام شود، خطر عدم تشخیص سرطان یا دست کم گرفتن وسعت بیماری وجود دارد. آنتی بادی های ضد تیروگلوبین ممکن است سنجش تیروگلوبین را مخدوش کنند و سطح آن را غیر قابل تفسیر نمایند. در چنین مواردی، حتی با داشتن جواب منفی یا مرحله پایین از اسکن همراه با ید رادیواکتیو، ارزیابی بیشتر و دقیق تر بیمار باید در نظر گرفته شود.

خطر پرکاری شدید و موقت

• استفاده از این دارو ممکن است باعث افزایش قابل توجه و گذرا طی هفت تا چهارده روز در غلظت هورمون ها در بیمارانی شود که همچنان بافت فعال قابل توجهی دارند یا دچار متاستاز های عملکردی سرطان هستند. پرکاری ناشی از این دارو ممکن است منجر به عوارض جدی در بیماران مستعد تر دارای عوامل خطر مانند سابقه بیماری قلبی، سن بالا، بیماری متاستاتیک گسترده، یا بیماری جدی زمینه ای شود. در چنین مواردی بستری شدن در بیمارستان جهت تجویز و نظارت پس از تزریق باید در نظر گرفته شود. مواردی از مرگ و میر طی بیست و چهار ساعت پس از تجویز دارو گزارش شده است.

خطر بروز حوادث عروقی و سکته مغزی

• گزارش های محدودی در مورد سکته مغزی یا علائم حاکی از سکته مغزی مانند ضعف یک طرفه در مدت زمان بیست دقیقه تا سه روز پس از تجویز دارو در بیماران بدون متاستاز مشخص در سیستم عصبی، وجود دارد. اکثر این بیماران دارای عوامل خطر سکته مغزی بودند، مثلا افراد سیگاری و دارای سابقه میگرن، یا زنان جوانی بودند که از دارو های ضد بارداری خوراکی استفاده می کردند. به همین دلیل بسیار مهم است که بیماران قبل از تجویز دارو به خوبی هیدراته شوند و مایعات به مقدار کافی دریافت کنند.

محدودیت داده های بلند مدت

• اثر این دارو بر روی عود سرطان ها در مدت زمانی بیشتر از پنج سال پس از از بین بردن بافت باقیمانده به طور کامل ارزیابی نشده است و پزشکان باید بیماران را در طولانی مدت تحت پایش منظم قرار دهند.

مسمومیت و مدیریت درمان
موارد گزارش شده از مصرف بیش از حد داروی هورمون محرک تیرویید محدود است، اما دریافت دوز های بالاتر از حد مجاز می تواند عوارض جدی به همراه داشته باشد.

علائم مسمومیت

• دریافت دوز اضافی می تواند منجر به بروز علائمی نظیر حالت تهوع شدید، استفراغ، سردرد، ضعف عمومی، سرگیجه، گر گرفتگی و تپش قلب شود. در بیمارانی که دارای بافت فعال باقیمانده هستند، اوردوز می تواند به سرعت منجر به طوفان تیروئیدی و تشدید خطرناک علائم پرکاری شود که با بی قراری، تب، آریتمی قلبی و افت فشار خون تظاهر می کند.

درمان مسمومیت

پادزهر اختصاصی برای اوردوز این دارو وجود ندارد و درمان کاملا حمایتی و بر اساس مدیریت علائم است. در صورت بروز اوردوز، اقدامات زیر توصیه می شود:

• درمان سریع علائم گوارشی با دارو های ضد تهوع.
• پایش مداوم و دقیق علائم حیاتی به ویژه ضربان قلب و فشار خون.
• استفاده از دارو های مسدود کننده گیرنده بتا برای کنترل تپش قلب و آریتمی در صورت لزوم.
• تجویز مایعات وریدی برای حفظ هیدراتاسیون و پیشگیری از عوارض عروقی.
• در صورت بروز پرکاری شدید، مدیریت استاندارد طوفان تیروئیدی در بخش مراقبت های ویژه الزامی است.

توصیه های دارویی هورمون محرک تیرویید

توصیه های دارویی بیمار
به عنوان پزشک معالج، لازم است نکات زیر را پیش از شروع درمان به بیماران خود آموزش دهید:

لزوم مصرف مایعات فراوان

• بیمار باید پیش از دریافت دارو به خوبی هیدراته شود و آب و مایعات کافی بنوشد تا خطر بروز حوادث عروقی و سکته مغزی کاهش یابد.

گزارش علائم خطرناک

• بیمار باید آگاه باشد که در صورت بروز هرگونه علائم عصبی مانند ضعف یک طرفه بدن، اختلال در تکلم، تغییر صدا، تنگی نفس یا از دست دادن ناگهانی بینایی طی 1 تا 3 روز پس از تزریق، فورا به اورژانس مراجعه کند. این علائم ممکن است نشانه رشد ناگهانی تومور یا سکته مغزی باشد.

تپش قلب و علائم پرکاری تیرویید

• به بیمار اطلاع دهید که ممکن است علائم تپش قلب، تعریق یا بی قراری را تجربه کند و باید این موارد را به تیم درمان اطلاع دهد.

بارداری و شیردهی

• دریافت این دارو همراه با ید رادیواکتیو در زنان باردار و شیرده اکیدا ممنوع است. پیش از انجام هرگونه اقدام تشخیصی یا درمانی، وضعیت بارداری زنان در سنین باروری باید بررسی و تایید شود. برای مادران شیرده که فقط تست تشخیصی انجام می دهند، تصمیم گیری باید بر اساس ارزیابی دقیق خطرات برای شیرخوار و منافع برای مادر صورت گیرد.

توصیه های دارویی مخصوص پزشک
موارد زیر شامل دستورالعمل های اماده سازی، تجویز و پایش بالینی است که باید توسط کادر درمان رعایت شود:

آماده سازی و نگهداری دارو

• داروی هورمون محرک تیرویید منحصرا برای تزریق عضلانی طراحی شده است و تزریق وریدی آن به هیچ وجه مجاز نیست.
• ویال های باز نشده باید در دمای 2 تا 8 درجه سانتی گراد و دور از تابش مستقیم نور نگهداری شوند.
• برای آماده سازی، هر ویال باید با 1.2 میلی لیتر آب مقطر استریل ترکیب شود تا غلظت نهایی به 0.9 میلی گرم بر میلی لیتر برسد.
• پس از اضافه کردن آب مقطر، ویال را به آرامی بچرخانید تا پودر کاملا حل شود. از تکان دادن شدید ویال خودداری کنید. محلول آماده شده باید کاملا شفاف، بی رنگ و فاقد ذرات معلق باشد. در غیر این صورت نباید تزریق شود.
• محلول آماده تزریق تا 24 ساعت در دمای 2 تا 8 درجه سانتی گراد قابل نگهداری است. در صورتی که محلول خارج از یخچال باشد، باید حداکثر ظرف مدت 3 ساعت مصرف شود تا از آلودگی میکروبی جلوگیری گردد.

پروتکل تجویز و تصویربرداری

• رژیم استاندارد شامل دو مرتبه تزریق عضلانی با فاصله 24 ساعت است.
• در صورت نیاز به اسکن تشخیصی یا فرسایش بافت، ید رادیواکتیو خوراکی باید دقیقا 24 ساعت پس از تزریق دوم تجویز شود.
• اسکن تشخیصی باید 48 ساعت پس از تجویز ید رادیواکتیو، که معادل 72 ساعت پس از تزریق دوم هورمون محرک تیرویید است، انجام گیرد.

پایش بالینی و مدیریت عوارض

• پیش درمانی با کورتیکواستروئیدها: در بیمارانی که تومور در نزدیکی ساختارهای حیاتی آناتومیک قرار دارد، رشد ناگهانی تومور می تواند خطر آفرین باشد. در این موارد، تجویز پیشگیرانه گلوکوکورتیکوئیدها الزامی است.
• پایش عصبی و تنفسی: بیمار باید از نظر بروز عوارض نورولوژیک مانند همی پلژی، همی پارزی، سکته مغزی و همچنین عوارض تنفسی نظیر دیس پنه، استریدور ریوی، تغییر صدا و ادم حنجره به دقت پایش شود.
• بیماران پرخطر: پرکاری تیرویید گذرای ناشی از این دارو می تواند بین 7 تا 14 روز طول بکشد. این وضعیت برای بیماران دارای سابقه بیماری های قلبی، سن بالا یا متاستازهای گسترده بسیار خطرناک است. در این افراد بستری شدن در بیمارستان برای نظارت دقیق توصیه می شود، زیرا مواردی از مرگ و میر طی 24 ساعت اولیه گزارش شده است.
• ارزیابی آزمایشگاهی: بررسی تست های عملکرد تیرویید پیش از تزریق و سپس 7 تا 14 روز پس از تجویز دارو الزامی است.
• بیماران کلیوی: در افراد مبتلا به نارسایی شدید کلیوی یا بیماران تحت دیالیز، سرعت دفع دارو به شدت کاهش می یابد که این موضوع منجر به افزایش طولانی مدت سطح هورمون در خون می شود و نیازمند پیگیری دقیق تر است.
• خطر سکته مغزی: گزارش هایی مبنی بر وقوع سکته مغزی از 20 دقیقه تا 3 روز پس از تزریق وجود دارد. بیماران سیگاری، افراد دارای سابقه میگرن یا زنان مصرف کننده داروهای ضد بارداری خوراکی در معرض خطر بیشتری هستند. اطمینان از هیدراتاسیون کامل بیمار پیش از تزریق برای کاهش این خطر حیاتی است.