ال-گلوتامین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف ال-گلوتامین

موارد مصرف تایید شده ال گلوتامین

بیماری سلول داسی شکل

• ال گلوتامین برای کاهش عوارض حاد بیماری سلول داسی شکل در بزرگسالان و کودکان بالای 5 سال تایید شده است. از نظر بالینی این دارو استرس اکسیداتیو را در گلبول های قرمز داسی شکل کاهش می دهد و از آسیب به غشای سلولی جلوگیری می کند. پزشکان باید توجه کنند که دوز بر اساس وزن بیمار تعیین می شود و معمولا دو بار در روز تجویز می گردد. پودر باید در مایعات سرد یا هم دمای اتاق یا غذاهای نرم حل شود. مصرف این دارو دفعات بحران های دردناک و نیاز به بستری شدن یا تزریق خون را به طور قابل توجهی کاهش می دهد. پایش منظم کبد و کلیه در طول درمان توصیه می شود.

سندرم روده کوتاه

• این دارو در ترکیب با هورمون رشد انسانی نوترکیب و تغذیه روده ای برای درمان سندرم روده کوتاه در بیمارانی که وابسته به تغذیه وریدی هستند تایید شده است. از نظر کاربردی برای پزشک این اسید آمینه منبع انرژی اصلی برای سلول های مخاط روده است و به پرزهای روده کمک می کند تا رشد کنند و جذب مواد مغذی بهبود یابد. دوره درمان معمولا محدود به 16 هفته است و تحت نظارت دقیق بالینی برای ارزیابی کاهش نیاز به تغذیه وریدی انجام می شود.

موارد مصرف خارج برچسب ال گلوتامین

موکوزیت و اسهال ناشی از شیمی درمانی و پرتو درمانی

• این دارو به طور گسترده ای برای پیشگیری و درمان آسیب های مخاطی گوارشی ناشی از درمان های سرطان استفاده می شود. شواهد بالینی نشان می دهد که شستشوی دهان با محلول ال گلوتامین یا مصرف خوراکی آن می تواند شدت موکوزیت دهانی و اسهال را کاهش دهد. این امر تحمل بیمار نسبت به شیمی درمانی را بالا برده و از تاخیر در روند درمان سرطان جلوگیری می کند.

بیماران بدحال سوختگی و تروما

• در بخش مراقبت های ویژه برای بیماران مبتلا به سوختگی های شدید یا ترومای حاد تجویز می شود. در شرایط کاتابولیک و استرس شدید فیزیولوژیک ذخایر گلوتامین بدن که فراوان ترین اسید آمینه عضلات است به سرعت تخلیه می شود. مکمل یاری روده ای با این دارو می تواند تعادل نیتروژن را بهبود بخشد، عملکرد سیستم ایمنی را تقویت کند، نفوذ پذیری روده را اصلاح کرده و خطر عفونت های ثانویه را به حداقل برساند.

سندرم تحلیل رفتگی عضلات

• برای کمک به حفظ توده عضلانی و جلوگیری از کاهش وزن شدید در بیماران مبتلا به نقص ایمنی اکتسابی یا بیماری های مزمن استفاده می شود. کاربرد بالینی آن بر اساس نقش کلیدی گلوتامین در سنتز پروتئین عضلات و حفظ یکپارچگی سد روده ای است که مانع از انتقال باکتری ها و بروز التهاب سیستمیک می شود. پزشکان معمولا دوزهای بالاتری را برای این بیماران در نظر می گیرند که باید با پایش عملکرد کلیوی همراه باشد.

مکانیسم اثر ال-گلوتامین

• ال گلوتامین یک اسید آمینه ضروری مشروط است که در شرایط استرس متابولیک نیاز بدن به آن از ظرفیت تولید داخلی فراتر می رود. مکانیسم اثر این دارو بسته به اندیکاسیون بالینی متفاوت است.
• در بیماران مبتلا به بیماری سلول داسی شکل این ترکیب باعث افزایش نسبت نیکوتینامید آدنین دی نوکلئوتید احیا شده به شکل اکسید شده آن در گلبول های قرمز خون می شود. این فرایند استرس اکسیداتیو درون سلولی را به شدت کاهش می دهد و از پلیمریزه شدن هموگلوبین غیر طبیعی و تغییر شکل غشای گلبول های قرمز جلوگیری می کند که در نهایت منجر به کاهش حملات انسداد عروقی می شود.
• در مدیریت سندرم روده کوتاه این اسید آمینه به عنوان سوخت اصلی و پیش ساز اسیدهای نوکلئیک برای سلول های انتروسیت و کلونوسیت عمل می کند. ورود آن به دستگاه گوارش باعث تحریک تکثیر سلول های مخاطی روده بزرگ شدن پرزهای روده و در نتیجه افزایش سطح مقطع جذب مواد مغذی می شود. این روند به بازسازی بافت روده و بهبود عملکرد سد دفاعی روده کمک می کند. در بیماران بدحال و مبتلا به تروما نیز با حفظ یکپارچگی مخاط روده از انتقال باکتری ها به خون جلوگیری کرده و عملکرد سلول های سیستم ایمنی مانند لنفوسیت ها و ماکروفاژها را تقویت می کند.

فارماکوکینتیک ال-گلوتامین

جذب

• پس از تجویز خوراکی این دارو به سرعت و به طور موثر از طریق مجرای گوارشی جذب خون می شود. در شرایط فیزیولوژیک طبیعی بیشترین غلظت پلاسمایی دارو تقریبا 1 تا 2 ساعت پس از مصرف دوز خوراکی مشاهده می شود.

توزیع

• این اسید آمینه گسترده ترین توزیع را در میان اسیدهای آمینه آزاد بدن دارد. حجم توزیع آن در مایعات خارج سلولی بالا است و به سرعت وارد بافت های مختلف می شود. عضلات اسکلتی بزرگترین منبع ذخیره این ماده در بدن هستند و پس از آن کبد مغز و بافت های لنفاوی بیشترین میزان توزیع را به خود اختصاص می دهند.

متابولیسم

• متابولیسم این دارو بسیار سریع و گسترده است و عمدتا در انتروسیت های روده سلول های کبدی و سلول های لوله ای کلیه انجام می شود. آنزیم گلوتامیناز کاتالیزور اصلی تجزیه این اسید آمینه به گلوتامات و یون آمونیوم است. در کبد آمونیاک حاصل از این واکنش وارد چرخه اوره شده و گلوتامات نیز در فرایندهای گلوکونئوژنز یا تولید انرژی مصرف می شود.

دفع

• بخش عمده ای از محصولات نهایی متابولیسم این دارو به شکل اوره و آمونیاک از طریق فیلتراسیون گلومرولی توسط کلیه ها در ادرار دفع می شود. مقدار بسیار کمی از داروی تغییر نیافته ممکن است در ادرار یا مدفوع یافت شود. نیمه عمر حذف پلاسمایی این دارو در افراد سالم کوتاه و در حدود 1 تا 2 ساعت است اما در شرایط استرس شدید پویایی حذف و مصرف آن توسط بافت ها به شدت تغییر می کند.

منع مصرف ال-گلوتامین

موارد منع مصرف در بیماری

• تجویز ال گلوتامین در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی به ویژه افرادی که سابقه یا خطر ابتلا به انسفالوپاتی کبدی دارند با احتیاط فراوان همراه بوده و در مواردی منع مصرف نسبی یا مطلق دارد. متابولیسم این اسید آمینه در بدن منجر به تولید آمونیاک می شود. کبد آسیب دیده قادر به پاکسازی سریع آمونیاک و تبدیل آن به اوره نیست و این امر می تواند به تجمع سموم در خون و تشدید علائم انسفالوپاتی کبدی منجر شود.
• همچنین در بیماران دارای اختلالات روانی مانند اختلال دوقطبی و مانیا این دارو باید با احتیاط بسیار بالا تجویز شود. این ترکیب در سیستم عصبی مرکزی می تواند به گلوتامات تبدیل شود که یک انتقال دهنده عصبی تحریک کننده است و خطر تشدید فاز مانیا را به همراه دارد. در بیماران مبتلا به صرع و مستعد تشنج نیز به دلیل مکانیسم مشابه و افزایش سطح گلوتامات در مغز خطر بروز یا تشدید حملات تشنجی وجود دارد. در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی شدید نیز به دلیل اختلال در دفع متابولیت های نیتروژنی حاصل از تجزیه این دارو تنظیم دقیق دوز و پایش مداوم عملکرد کلیه الزامی است.

موارد منع مصرف بارداری و شیردهی

دوران بارداری

• در حال حاضر اطلاعات و مطالعات بالینی کنترل شده و کافی در مورد ایمنی مصرف این دارو در دوران بارداری انسان وجود ندارد. عبور این ترکیب از جفت امکان پذیر است اما اثرات سوء و تراتوژنیک آن بر روی جنین هنوز به طور قطعی مشخص نشده است. بر اساس دستورالعمل های معتبر پزشکی تجویز این دارو در زنان باردار تنها در صورتی توجیه پذیر است که منافع بالینی مورد انتظار برای مادر به وضوح بیشتر از خطرات احتمالی و ناشناخته برای جنین باشد. این موضوع به ویژه در مادران باردار مبتلا به بیماری سلول داسی شکل نیازمند ارزیابی دقیق بالینی توسط پزشک متخصص است.

دوران شیردهی

• در خصوص دوران شیردهی اطلاعات دقیقی مبنی بر میزان ترشح این دارو یا متابولیت های آن در شیر مادر در دسترس نیست. با توجه به احتمال بروز عوارض جانبی پیش بینی نشده در نوزاد شیرخوار پزشک معالج باید با در نظر گرفتن اهمیت و ضرورت مصرف دارو برای مادر تصمیم گیری بالینی لازم را جهت قطع شیردهی یا توقف درمان دارویی انجام دهد.

موارد منع مصرف کودکان

• سازمان های معتبر بین المللی مصرف فرم دارویی ال گلوتامین را برای مدیریت عوارض بیماری سلول داسی شکل صرفا در کودکان و بیماران بالای 5 سال تایید کرده اند. تا به امروز داده های بالینی کافی جهت اثبات اثربخشی و از آن مهم تر ایمنی مصرف این دارو در نوزادان شیرخواران و کودکان زیر 5 سال به دست نیامده است. بنابراین تجویز آن در این گروه سنی خردسال توصیه نمی شود و منع مصرف دارد. برای کودکان بالای 5 سال نیز دوز درمانی باید به طور دقیق و بر اساس وزن بدن بیمار محاسبه و تجویز شود تا از بروز بار اضافی نیتروژن در بدن و عوارض شدید گوارشی جلوگیری به عمل آید.

عوارض جانبی ال-گلوتامین

عوارض جانبی شایع (شیوع بالای ده درصد)

• عوارض گوارشی از پرتکرار ترین شکایات بیماران تحت درمان با این دارو هستند. یبوست شایع ترین عارضه جانبی است که در حدود 21% بیماران گزارش می شود. به همین دلیل تجویز پیشگیرانه ملین ها در بیماران مستعد توصیه می گردد. پس از ان تهوع با شیوع 19% در رتبه بعدی قرار دارد که ممکن است نیازمند تجویز ضد تهوع های معمول باشد. درد های شکمی نیز عارضه گوارشی دیگری است که در 17% افراد تحت درمان مشاهده شده است.
• درگیری های سیستم عصبی و اسکلتی عضلانی نیز در دریافت کنندگان این دارو قابل توجه است. سردرد یکی از عوارض شایع است که در 18% بیماران بروز می کند. دردهای اسکلتی عضلانی شامل درد اندام ها با شیوع 13% و همچنین کمردرد در 12% موارد گزارش شده اند. درد غیر قلبی قفسه سینه نیز با شیوع مشابه 12% ثبت شده است که در ارزیابی های بالینی باید از درد های ایسکمیک افتراق داده شود.
• در بررسی سیستم تنفسی بروز سرفه در 16% بیماران تحت درمان مشاهده شده است که معمولا ماهیت خوش خیم دارد اما نیازمند پیگیری است.

نکات کاربردی در مدیریت عوارض
بیشتر عوارض جانبی گزارش شده دارای شدت خفیف تا متوسط بوده و با مدیریت علامتی و بدون نیاز به قطع دارو قابل کنترل هستند. با این حال توصیه می شود پزشکان در شروع درمان به ویژه در دوز های بالا ارزیابی های دوره ای برای پایش وضعیت گوارشی بیمار انجام دهند. تنظیم دوز و تقسیم ان در طول روز می تواند به کاهش پیک سرمی دارو و متعاقبا کاهش شدت عوارض گوارشی کمک کند.

تداخلات دارویی ال-گلوتامین

تداخلات دارویی

دارو های ضد تشنج

• مصرف همزمان با دارو هایی نظیر کاربامازپین، والپروات سدیم و فنی توئین تداخل فارماکودینامیک دارد. ال گلوتامین در سیستم عصبی مرکزی به گلوتامات که یک ناقل عصبی به شدت تحریکی است، تبدیل می شود. این فرایند می تواند آستانه تشنج بیمار را پایین آورده و با اثرات مهاری دارو های ضد تشنج مقابله کند. در صورت لزوم تجویز همزمان، پایش دقیق بالینی از نظر بروز حملات تشنجی و ارزیابی مجدد دوز دارو های ضد صرع کاملا ضروری است.

لاکتولوز

• ال گلوتامین در طول فرایند هضم و متابولیسم در روده و کبد به اوره و آمونیاک تجزیه می شود. از آنجا که لاکتولوز عموما جهت کاهش سطح آمونیاک خون و مدیریت آنسفالوپاتی کبدی تجویز می شود، مصرف همزمان این دو می تواند اثرات درمانی لاکتولوز را خنثی کرده و بار آمونیاک سیستمیک بیمار را تشدید کند.

تداخل با غذا

• این دارو تداخل محدود کننده ای با مواد غذایی جهت جذب ندارد و مصرف آن همراه با وعده های غذایی یا میان وعده ها برای بهبود تحمل گوارشی بلامانع است. با این حال، نکته کلیدی در آموزش به بیمار این است که پودر ال گلوتامین هرگز نباید با مایعات یا غذا های داغ مخلوط شود. حرارت باعث تخریب ساختار فضایی و تغییر ماهیت این اسید آمینه شده و اثربخشی درمانی آن را از بین می برد. دارو باید منحصرا در مایعات یا غذا های نرم سرد و یا هم دمای اتاق حل شود.

تداخل در آزمایشات

آزمایش سطح آمونیاک خون

• به دلیل مسیر های متابولیک این دارو که در نهایت منجر به تولید و آزاد سازی آمونیاک می شود، ممکن است در پایش های آزمایشگاهی شاهد افزایش سطح آمونیاک سرم باشیم. تفسیر این آزمایش باید با در نظر گرفتن مصرف این دارو صورت گیرد، به خصوص اگر بیمار علائم عصبی مشکوکی نشان ندهد.

آزمایش نیتروژن اوره خون

• ورود دوز های درمانی و بالای این اسید آمینه به بدن، بار نیتروژنی قابل توجهی ایجاد می کند. متابولیسم این بار نیتروژنی در کبد و دفع آن از کلیه ها، می تواند منجر به افزایش سطح نیتروژن اوره خون در نتایج آزمایشگاهی شود که لزوما نشان دهنده نارسایی حاد کلیوی نیست و باید در کنار سایر فاکتور ها مانند کراتینین بررسی شود.

هشدار ها ال-گلوتامین

هشدار های بالینی در تجویز ال گلوتامین ویژه پزشکان
داروی ال گلوتامین اگر چه یک اسید آمینه طبیعی در بدن است اما تجویز آن در دوز های درمانی به ویژه در بیماران مبتلا به سندرم روده کوتاه یا بیماری سلول داسی شکل نیازمند توجه دقیق به هشدار های فیزیولوژیک و فارماکولوژیک زیر است.

خطر انسفالوپاتی کبدی و تجمع آمونیاک

• مهم ترین هشدار در خصوص تجویز این ترکیب مربوط به بیماران دارای اختلال عملکرد کبد است. متابولیسم این دارو در مسیر های بیوشیمیایی بدن منجر به آزاد سازی مقادیر قابل توجهی آمونیاک می شود. در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی که ظرفیت چرخه اوره برای پاک سازی آمونیاک کاهش یافته است ورود این بار نیتروژنی اضافه می تواند به سرعت منجر به بروز یا تشدید انسفالوپاتی کبدی شود. پایش دقیق سطح آمونیاک خون و وضعیت عصبی بیمار الزامی است.

خطر تشدید اختلالات عصبی و روانی

• این اسید آمینه در سیستم عصبی مرکزی به گلوتامات تبدیل می شود که اصلی ترین انتقال دهنده عصبی تحریک کننده در مغز است. افزایش سطح گلوتامات می تواند آستانه تشنج را کاهش دهد. بنابراین در بیماران مبتلا به صرع یا دارای سابقه تشنج تجویز این دارو باید با احتیاط بسیار بالا و ارزیابی دقیق نسبت سود به زیان انجام شود. همچنین در بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی به ویژه در فاز مانیا یا هیپومانیا افزایش سطح گلوتامات می تواند منجر به تشدید علائم روانی گردد.

احتیاط در نارسایی کلیوی

• متابولیسم مقادیر بالای این دارو باعث تولید متابولیت های نیتروژنی می شود که دفع آن ها بر عهده کلیه ها است. در بیماران مبتلا به نارسایی متوسط تا شدید کلیوی این بار نیتروژنی می تواند منجر به افزایش سطح اوره خون و تشدید اورمی شود. تنظیم دوز و پایش مداوم فاکتور های عملکرد کلیه در این گروه از بیماران ضروری است.

واکنش های حساسیتی

• بروز واکنش های حساسیت مفرط اگر چه نادر است اما در صورت مشاهده علائمی نظیر بثورات پوستی شدید خارش تورم صورت و مجاری تنفسی دارو باید فورا قطع شده و اقدامات اورژانسی انجام گیرد.

مسمومیت ال گلوتامین و مدیریت درمان آن
ال گلوتامین دارای حاشیه ایمنی نسبتا بالایی است و مسمومیت حاد و کشنده با آن در افراد سالم بسیار نادر است. با این حال مصرف مقادیر بیش از حد استاندارد معمولا دوز های بالاتر از 30 تا 40 گرم در روز به صورت مزمن یا مصرف یک باره دوز های بسیار بالا می تواند منجر به بروز علائم اوردوز شود.

علائم بالینی مسمومیت

• تظاهرات اولیه اوردوز عمدتا به سیستم گوارشی محدود می شود و شامل درد های کرامپی شکم حالت تهوع شدید استفراغ و اسهال است که می تواند منجر به اختلالات آب و الکترولیت شود. در مواردی که کبد یا کلیه بیمار دچار نقص پنهان باشد اوردوز می تواند به سرعت باعث افزایش سطح آمونیاک و اوره خون شود که با علائمی نظیر گیجی خواب آلودگی لرزش دست ها و در موارد شدید تر افت سطح هوشیاری و کما خود را نشان می دهد.

اقدامات درمانی مسمومیت

پادزهر اختصاصی برای مسمومیت با این دارو وجود ندارد. درمان اوردوز کاملا حمایتی و بر اساس کنترل علائم است.

• قطع فوری دارو: اولین قدم توقف کامل مصرف این اسید آمینه است.
• درمان های حمایتی گوارشی: مدیریت تهوع و استفراغ و همچنین جبران مایعات و الکترولیت های از دست رفته ناشی از اسهال از طریق سرم تراپی.
• پایش آزمایشگاهی: اندازه گیری فوری سطح آمونیاک خون اوره کراتینین و الکترولیت ها ضروری است.
• مدیریت سمیت عصبی: در صورت بروز علائم انسفالوپاتی ناشی از افزایش آمونیاک پروتکل های استاندارد کاهش آمونیاک خون از جمله استفاده از لاکتولوز خوراکی یا تنقیه و در صورت نیاز آنتی بیوتیک های روده ای باید آغاز شود. در موارد بسیار نادر و شدید که با نارسایی حاد ارگان ها همراه باشد ممکن است نیاز به همودیالیز برای پاک سازی سریع آمونیاک و متابولیت های نیتروژنی از خون باشد.

توصیه های دارویی ال-گلوتامین

توصیه های دارویی بیمار

• آموزش نحوه آماده سازی دارو بسیار حیاتی است. به بیمار تاکید کنید که پودر دارو هرگز نباید با آب جوش، چای داغ یا غذا های گرم مخلوط شود، زیرا حرارت ساختار اسید آمینه را تخریب کرده و اثربخشی آن را از بین می برد.
• دارو باید منحصرا در مایعات سرد یا هم دمای اتاق و یا غذا های نرم مانند پوره سیب حل شده و بلافاصله پس از آماده سازی به طور کامل مصرف شود.
• بیمار باید دارو را دقیقا مطابق با دوز و دفعات تجویز شده مصرف کند و از قطع خودسرانه آن بپرهیزد.
• در صورت فراموش کردن یک نوبت دارو، به محض یادآوری باید مصرف شود، اما اگر زمان به نوبت بعدی نزدیک است، از مصرف نوبت فراموش شده صرف نظر کرده و هرگز دوز دارو را دو برابر نکند.
• به بیمار آموزش دهید در صورت بروز علائمی نظیر درد شدید شکمی، یبوست مقاوم، حالت تهوع مداوم، تغییرات خلقی، گیجی و یا هرگونه علائم حساسیت مانند تورم صورت و اختلال تنفسی، مصرف دارو را متوقف کرده و فورا مراجعه کند.
• دارو باید در دمای اتاق، دور از نور مستقیم خورشید و رطوبت نگهداری شود.

توصیه های دارویی مخصوص پزشک

• محاسبه دوز در بیماری سلول داسی شکل باید با دقت و کاملا بر اساس وزن بیمار صورت گیرد و دوز روزانه به دو بخش مساوی برای مصرف تقسیم شود.
• به دلیل متابولیسم دارو که منجر به تولید آمونیاک می شود، در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی احتیاط ویژه ای نیاز است. پایش بالینی از نظر علائم آنسفالوپاتی کبدی در این گروه از بیماران الزامی است و در صورت بروز تغییرات سطح هوشیاری، باید فورا سطح آمونیاک سرم چک شود.
• عملکرد کلیه ها باید قبل از شروع درمان و به صورت دوره ای در حین درمان پایش شود. بار نیتروژنی حاصل از متابولیسم این دارو می تواند در بیماران با افت عملکرد کلیوی مشکل ساز شود.
• در درمان سندرم روده کوتاه، این دارو معمولا به عنوان بخشی از یک رژیم درمانی جامع شامل حمایت تغذیه ای و سایر دارو ها تجویز می شود. پایش دقیق الکترولیت ها، وضعیت هیدراتاسیون و روند وزن گیری بیمار جهت ارزیابی اثربخشی درمان ضروری است.
• اثربخشی بالینی در بیماران سلول داسی شکل باید با بررسی کاهش فرکانس بحران های درد، کاهش نیاز به بستری در بیمارستان و کاهش نیاز به تزریق خون ارزیابی گردد. اثربخشی کامل ممکن است نیازمند مصرف مداوم برای چندین هفته تا چند ماه باشد.