بودزوناید + فورموترول + گلیکوپیرونیوم بروماید چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

موارد مصرف تایید شده

درمان نگهدارنده در بیماری انسداد مزمن ریه

• این ترکیب دارویی شامل سه دسته دارویی مختلف است که شامل یک کورتیکواستروئید استنشاقی، یک داروی گشاد کننده برونش از دسته آگونیست گیرنده بتا دو با اثر طولانی، و یک داروی آنتی کولینرژیک یا مسدود کننده گیرنده موسکارینی با اثر طولانی است.
• سازمان های معتبر بین المللی این ترکیب را منحصرا برای درمان نگهدارنده بیماران مبتلا به بیماری انسداد مزمن ریه تایید کرده اند. این دارو به ویژه در بالین برای بیمارانی کاربرد دارد که سابقه تشدید مکرر بیماری را داشته و با استفاده از درمان های استنشاقی دوگانه به کنترل مطلوب و پایدار دست نیافته اند. استفاده منظم از این دارو باعث کاهش التهاب مجاری هوایی، شل شدن عضلات صاف ریه و کاهش ترشحات مخاطی می شود که در نهایت به بهبود کیفیت زندگی بیمار و کاهش نیاز به بستری شدن در بیمارستان می انجامد.
• پزشک معالج باید اکیدا به بیمار آموزش دهد که این اسپری استنشاقی برای تسکین فوری حملات حاد تنگی نفس یا اسپاسم حاد مجاری هوایی کاربرد ندارد. در شرایط اورژانسی و حملات حاد، بیمار حتما باید از داروهای گشاد کننده برونش با اثر کوتاه و سریع استفاده کند. همچنین پایش منظم بیماران از نظر بروز عفونت های ریوی مانند ذات الریه در طول مصرف این ترکیب سه گانه ضروری است.

موارد مصرف خارج از برچسب

درمان نگهدارنده در آسم شدید و مقاوم

• اگرچه اندیکاسیون اصلی و تایید شده این دارو برای بیماری انسداد مزمن ریه است، اما در منابع معتبر جهانی و راهنماهای بالینی تخصصی، استفاده از درمان استنشاقی سه گانه برای بیماران مبتلا به آسم شدید نیز به عنوان یک رویکرد خارج از برچسب مورد توجه قرار گرفته است. این رویکرد مخصوص بیمارانی است که علائم بالینی آن ها با وجود دریافت دوز بالای کورتیکواستروئید استنشاقی و داروهای گشاد کننده برونش طولانی اثر همچنان کنترل نشده باقی مانده است.

• پزشک متخصص باید توجه داشته باشد که پیش از تجویز این ترکیب قدرتمند برای بیماران مبتلا به آسم، حتما تکنیک صحیح استفاده از اسپری توسط بیمار، عوامل محرک محیطی و همچنین میزان پایبندی وی به درمان های قبلی را به دقت ارزیابی کند. اضافه کردن جز آنتی کولینرژیک به رژیم درمانی این بیماران می تواند به کاهش دفعات تشدید آسم، کنترل بهتر حملات شبانه و بهبود چشمگیر شاخص های عملکرد ریه در آزمون های تنفسی کمک شایانی نماید. با این حال تجویز آن در بیماران مبتلا به آسم باید با احتیاط و پایش دقیق عوارض جانبی سیستمیک انجام شود.

مکانیسم اثر

این ترکیب دارویی شامل سه عامل با مکانیسم های متفاوت و کاملا مکمل است که به طور همزمان و هدفمند، التهاب و انسداد مجاری هوایی را در بیماران تنفسی درمان می کنند.

بودزوناید

• یک کورتیکواستروئید موضعی با اثرات ضد التهابی بسیار قوی است. این ماده با اتصال به گیرنده های گلوکوکورتیکوئیدی داخل سلولی، رونویسی ژن های التهابی را مهار کرده و تولید واسطه های التهابی مانند سیتوکین ها را کاهش می دهد. این فرایند در نهایت باعث کاهش تورم، التهاب و ترشحات مخاطی در مجاری تنفسی می شود.

فورموترول

• یک آگونیست انتخابی گیرنده های بتا دو آدرنرژیک با اثر طولانی مدت است. این دارو با تحریک مستقیم این گیرنده ها در عضلات صاف برونش، باعث افزایش سطح آدنوزین مونوفسفات حلقوی داخل سلولی می شود. این افزایش به شل شدن عضلات صاف ریوی و گشاد شدن پایدار راه های هوایی می انجامد.

گلیکوپیرونیوم بروماید

• یک آنتاگونیست گیرنده های موسکارینی با اثر طولانی مدت است که در دسته داروهای آنتی کولینرژیک قرار می گیرد. این دارو با مسدود کردن انتخابی گیرنده های ام سه در عضلات صاف مجاری هوایی، از اثرات منقبض کننده استیل کولین جلوگیری کرده و باعث گشاد شدن برونش ها می شود. ترکیب این دارو با فورموترول، اثر گشاد کنندگی برونش را به حداکثر می رساند.

فارماکوکینتیک

جذب

• پس از استنشاق این ترکیب سه گانه، هر سه دارو به سرعت از طریق بافت ریه جذب جریان خون سیستمیک می شوند. حداکثر غلظت پلاسمایی بودزوناید معمولا در حدود بیست الی چهل دقیقه، فورموترول در کمتر از ده دقیقه و گلیکوپیرونیوم در حدود پنج دقیقه پس از استنشاق به دست می آید. بخش عمده ای از داروی بلعیده شده در دستگاه گوارش، به دلیل متابولیسم عبور اول کبدی، غیر فعال می شود و اثر سیستمیک چندانی ایجاد نمی کند.

توزیع

• هر سه دارو دارای حجم توزیع بافتی گسترده ای هستند که نشان دهنده نفوذ بسیار خوب آنها به بافت های هدف از جمله ریه ها است. میزان اتصال به پروتئین های پلاسمایی برای بودزوناید بالا و در حدود نود درصد، برای فورموترول در حدود پنجاه درصد و برای گلیکوپیرونیوم کمتر از پنجاه درصد گزارش شده است.

متابولیسم

• بودزوناید به طور گسترده ای در کبد توسط آنزیم های خانواده سیتوکروم پی چهارصد و پنجاه متابولیزه شده و به متابولیت هایی با فعالیت گلوکوکورتیکوئیدی بسیار ضعیف تبدیل می شود. فورموترول عمدتا از طریق مسیر گلوکورونیداسیون و همچنین کاتالیز آنزیمی کبدی متابولیزه می شود. گلیکوپیرونیوم تا حدودی در کبد تغییر می کند، اما بخش قابل توجهی از آن بدون تغییر در جریان خون باقی می ماند.

دفع

• دفع بودزوناید عمدتا به شکل متابولیت های غیر فعال از طریق ادرار و مدفوع صورت می گیرد. فورموترول و متابولیت های آن بیشتر از طریق فیلتراسیون کلیوی و ادرار دفع می شوند. گلیکوپیرونیوم نیز عمدتا از طریق کلیه ها و ادرار از بدن خارج می شود. نیمه عمر حذف بالینی برای این داروها متفاوت است، اما فرمولاسیون آنها به گونه ای طراحی شده است که اثرات درمانی با مصرف یک یا دو بار در روز به صورت کاملا پایدار حفظ شود.

منع مصرف

موارد منع مصرف در بیماری ها

• منع مصرف مطلق در حساسیت مفرط به بودزوناید، فورموترول، گلیکوپیرونیوم یا هر یک از مواد جانبی موجود در فرمولاسیون اسپری وجود دارد. این داروی ترکیبی به هیچ وجه نباید به عنوان داروی نجات یا برای تسکین فوری در درمان حملات حاد برونشواسپاسم و وضعیت آسم حاد تجویز شود.
• با توجه به خواص آنتی کولینرژیک گلیکوپیرونیوم، استفاده از این دارو در بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه بسته شدید و همچنین افراد دارای احتباس ادراری ناشی از هیپرتروفی پروستات یا انسداد گردن مثانه منع مصرف نسبی دارد و در صورت تشدید علائم باید فورا قطع شود.
• به دلیل حضور فورموترول که یک آگونیست بتا دو است، تجویز این دارو در بیماران مبتلا به اختلالات شدید قلبی عروقی به ویژه آریتمی های خطرناک، طولانی شدن فاصله کیو تی در نوار قلب، تاکی کاردی و نارسایی جبران نشده قلبی باید با احتیاط بسیار بالا صورت گیرد، زیرا خطر بروز ایسکمی و آریتمی های کشنده وجود دارد.
• همچنین در عفونت های فعال یا نهفته سیستم تنفسی مانند سل ریوی عفونت های قارچی، ویروسی یا باکتریایی درمان نشده، مصرف کورتیکواستروئیدهای استنشاقی مانند بودزوناید می تواند باعث گسترش عفونت شود و تا زمان کنترل کامل عفونت منع مصرف دارد.

موارد منع مصرف بارداری و شیردهی

دوران بارداری

• در دوران بارداری، اطلاعات و مطالعات بالینی کنترل شده کافی در مورد استفاده از این ترکیب سه گانه در زنان باردار وجود ندارد. بر اساس مطالعات حیوانی، کورتیکواستروئیدها می توانند باعث بروز ناهنجاری های جنینی شوند. بنابراین، استفاده از این دارو در دوران بارداری تنها در شرایطی مجاز است که منفعت بالینی مورد انتظار برای مادر، خطرات احتمالی و ناشناخته برای جنین را توجیه کند.

دوران شیردهی

• در مورد دوران شیردهی، ترشح بودزوناید در شیر مادر به اثبات رسیده است. با وجود اینکه اطلاعات دقیقی از ترشح فورموترول و گلیکوپیرونیوم در شیر انسان در دسترس نیست، مطالعات حیوانی ترشح این مواد را نشان داده اند. به دلیل خطر بروز عوارض جانبی جدی قلبی عروقی و سرکوب غدد فوق کلیوی در نوزاد شیرخوار، پزشک باید با در نظر گرفتن اهمیت و ضرورت مصرف دارو برای مادر، تصمیم به قطع شیردهی یا قطع مصرف دارو بگیرد و مصرف همزمان آن توصیه نمی شود.

موارد منع مصرف کودکان

• ایمنی و اثربخشی این ترکیب دارویی در کودکان و نوجوانان زیر هجده سال در کارآزمایی های بالینی معتبر بین المللی به اثبات نرسیده است. از این رو، تجویز این دارو برای اطفال و نوجوانان به طور کامل منع مصرف دارد. یکی از نگرانی های اصلی در این گروه سنی، خطر سرکوب محور هیپوتالاموس هیپوفیز آدرنال و ایجاد تاخیر در رشد قدی و تکامل استخوانی کودکان بر اثر مواجهه مداوم با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی است. همچنین پاسخ های قلبی عروقی به آگونیست های بتا دو در کودکان می تواند غیر قابل پیش بینی باشد. بیماران زیر هجده سال باید از پروتکل های درمانی جایگزین و تایید شده مخصوص اطفال استفاده کنند.

عوارض جانبی

عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی

• یکی از شایع ترین عوارض مشاهده شده در بیماران، عفونت های مجاری تنفسی فوقانی است که در حدود ۵% تا ۶% از مصرف کنندگان گزارش شده است. این موضوع عمدتا به دلیل اثرات سرکوب گر سیستم ایمنی موضعی توسط کورتیکواستروئید استنشاقی یعنی بودزوناید رخ می دهد و نیازمند توجه به علائم اولیه سرماخوردگی در بیماران است.

پنومونی و عفونت های بافت ریه

• بروز پنومونی یک نگرانی بالینی بسیار مهم در مصرف کنندگان کورتیکواستروئید های استنشاقی است. در مطالعات بالینی، بروز پنومونی در حدود ۴% تا ۶% از بیماران گزارش شده است. پزشک باید بیمار را از نظر علائم بالینی عفونت ریوی مانند تب، افزایش تولید خلط چرکی، و تشدید ناگهانی تنگی نفس به صورت دقیق و دوره ای پایش کند.

کاندیدیازیس دهانی یا برفک دهان و حلق

• عفونت قارچی دهان و حلق در حدود ۲% تا ۳% از بیماران مشاهده می شود. به منظور پیشگیری از این عارضه موضعی، اکیدا توصیه می شود که پزشک به بیمار آموزش دهد تا پس از هر بار استفاده از اسپری، دهان خود را به دقت با آب شستشو داده و آب را بیرون بریزد.

کمر درد و اسپاسم های عضلانی

• درد های عضلانی اسکلتی از جمله کمر درد در حدود ۳% تا ۴% از بیماران رخ می دهد. علاوه بر این، اسپاسم های عضلانی در حدود ۲% تا ۳% از مصرف کنندگان گزارش شده است که این مورد می تواند به دلیل اثرات سیستمیک آگونیست های گیرنده بتا دو یعنی فورموترول باشد.

عفونت مجاری ادراری

• با توجه به حضور داروی گلیکوپیرونیوم که دارای خواص آنتی کولینرژیک است، خطر احتباس ادرار و به دنبال آن عفونت مجاری ادراری در بیماران افزایش می یابد. این عارضه در حدود ۱% تا ۲% از بیماران تحت درمان مشاهده شده است و در بیماران مبتلا به بزرگی پروستات نیازمند احتیاط است.

گرفتگی صدا و سرفه های تحریکی

• اختلالات صوتی از جمله دیسفونی یا گرفتگی صدا در حدود ۱% تا ۲% از افراد گزارش می شود که ناشی از رسوب ذرات دارو در تارهای صوتی است. همچنین سرفه های تحریکی بلافاصله پس از استنشاق دارو در حدود ۱% تا ۲% از بیماران رخ می دهد که معمولا گذرا می باشد.

ابتلا به بیماری آنفولانزا

• بروز عفونت آنفولانزا در بیماران مصرف کننده این ترکیب دارویی در حدود ۲% تا ۳% گزارش شده است. توصیه به دریافت واکسن سالانه آنفولانزا برای این دسته از بیماران از اهمیت بالینی ویژه ای برخوردار است.

تغییرات قلبی و عروقی

• عوارضی مانند افزایش ضربان قلب، تاکی کاردی، یا احساس تپش قلب در کمتر از ۲% از بیماران دیده می شود. با این وجود، با توجه به حضور فورموترول در این ترکیب، پایش دقیق بالینی و گرفتن نوار قلب در بیماران دارای سابقه آریتمی یا بیماری های زمینه ای ایسکمیک قلبی کاملا ضروری است.

عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی

• یکی از شایع ترین عوارض مشاهده شده در بیماران، عفونت های مجاری تنفسی فوقانی است که در حدود ۵% تا ۶% از مصرف کنندگان گزارش شده است. این موضوع عمدتا به دلیل اثرات سرکوب گر سیستم ایمنی موضعی توسط کورتیکواستروئید استنشاقی یعنی بودزوناید رخ می دهد و نیازمند توجه به علائم اولیه سرماخوردگی در بیماران است.

پنومونی و عفونت های بافت ریه

• بروز پنومونی یک نگرانی بالینی بسیار مهم در مصرف کنندگان کورتیکواستروئید های استنشاقی است. در مطالعات بالینی، بروز پنومونی در حدود ۴% تا ۶% از بیماران گزارش شده است. پزشک باید بیمار را از نظر علائم بالینی عفونت ریوی مانند تب، افزایش تولید خلط چرکی، و تشدید ناگهانی تنگی نفس به صورت دقیق و دوره ای پایش کند.

کاندیدیازیس دهانی یا برفک دهان و حلق

• عفونت قارچی دهان و حلق در حدود ۲% تا ۳% از بیماران مشاهده می شود. به منظور پیشگیری از این عارضه موضعی، اکیدا توصیه می شود که پزشک به بیمار آموزش دهد تا پس از هر بار استفاده از اسپری، دهان خود را به دقت با آب شستشو داده و آب را بیرون بریزد.

کمر درد و اسپاسم های عضلانی

• درد های عضلانی اسکلتی از جمله کمر درد در حدود ۳% تا ۴% از بیماران رخ می دهد. علاوه بر این، اسپاسم های عضلانی در حدود ۲% تا ۳% از مصرف کنندگان گزارش شده است که این مورد می تواند به دلیل اثرات سیستمیک آگونیست های گیرنده بتا دو یعنی فورموترول باشد.

عفونت مجاری ادراری

• با توجه به حضور داروی گلیکوپیرونیوم که دارای خواص آنتی کولینرژیک است، خطر احتباس ادرار و به دنبال آن عفونت مجاری ادراری در بیماران افزایش می یابد. این عارضه در حدود ۱% تا ۲% از بیماران تحت درمان مشاهده شده است و در بیماران مبتلا به بزرگی پروستات نیازمند احتیاط است.

گرفتگی صدا و سرفه های تحریکی

• اختلالات صوتی از جمله دیسفونی یا گرفتگی صدا در حدود ۱% تا ۲% از افراد گزارش می شود که ناشی از رسوب ذرات دارو در تارهای صوتی است. همچنین سرفه های تحریکی بلافاصله پس از استنشاق دارو در حدود ۱% تا ۲% از بیماران رخ می دهد که معمولا گذرا می باشد.

ابتلا به بیماری آنفولانزا

• بروز عفونت آنفولانزا در بیماران مصرف کننده این ترکیب دارویی در حدود ۲% تا ۳% گزارش شده است. توصیه به دریافت واکسن سالانه آنفولانزا برای این دسته از بیماران از اهمیت بالینی ویژه ای برخوردار است.

تغییرات قلبی و عروقی

• عوارضی مانند افزایش ضربان قلب، تاکی کاردی، یا احساس تپش قلب در کمتر از ۲% از بیماران دیده می شود. با این وجود، با توجه به حضور فورموترول در این ترکیب، پایش دقیق بالینی و گرفتن نوار قلب در بیماران دارای سابقه آریتمی یا بیماری های زمینه ای ایسکمیک قلبی کاملا ضروری است.

تداخلات دارویی

مکانیسم کلی تداخلات:

منع مصرف همزمان(کنترا اندیکه):
آکلیدینیوم، آلدسلوکین، عوامل آنتی کولینرژیک، آگونیست های بتا ۲ (طولانی اثر)، بتابلاکرها (غیرانتخابی)، سیمتروپیوم، دسموپرسین، الوکسادولین، فکسینیدازول، اسید فوزیدیک (سیستمیک)، گلیکوپیرونیوم (موضعی)، ایپراتروپیوم (استنشاق خوراکی)، کراتوم لووسولپیراید، لوکساپین، اگزاتومید، پتاسیم کلراید، سیترات پتاسیم، پراملینتاید، روفناسین، تیوتروپیوم، امکلیدینیوم

افزایش اثرداروها توسط بودزوناید+فورمترول+گلیکوپیرونیوم:

آتوسیبان، آگونیست های بتا ۲ (طولانی اثر )، محصولات حاوی کانابینوئید، سیمتروپیوم، دسموپرسین، دوکسوفیلین، الوکسادولین، گلوکاگون، دیورتیک های لوپ‌، لوکساپین، میرابگرون، آگونیست های افیونی، کلرید پتاسیم، پتاسیم سیترات، عوامل افزایش دهنده QT (ریسک بالا)، راموسترون، روفناسین، سوریامفتول، عوامل سمپاتومیمتیک، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی، تیوتروپیوم، توپیرامات

داروهایی که سطح خونی بودزوناید+فورمترول+گلیکوپیرونیوم را بالا می برند:

آکلیدینیوم، آمانتادین، عوامل آنتی کولینرژیک، اتوموکستین، محصولات حاوی سم بوتولینوم، کافئین و محصولات حاوی کافئین، محصولات حاوی کانابینوئید، کلرال بتائین، کلوفازیمین، کوکائین (موضعی)، مهارکننده های CYP3A4 (متوسط)، مهارکننده های CYP3A4 (قوی)، اردافیتینیب، فکسینیدازول، اسید فوزیدیک (سیستمیک)، گلیکوپیرونیوم (موضعی)، گوانتیدین، بیهوشی استنشاقی، ایپراتروپیوم (استنشاق دهانی)، کراتوم، لینزولید، میانسرین، مهارکننده های مونوآمین اکسیداز، اگزاتومید، اوزانیمود، پراملینتاید، تدیزولید، مشتقات تئوفیلین، امکلیدینیوم

کاهش اثرات داروها توسط بودزوناید+فورمترول+گلیکوپیرونیوم:

مهارکننده های استیل کولین استراز، آلدسلوکین، کوسینتروپین، عوامل گوارشی (پروکینتیک)، ایتوپراید، لووسولپیراید، متاکولین، نیتروگلیسیرین، سکرتین

داروهایی که سطح بودزوناید+فورمترول+گلیکوپیرونیوم را کاهش می دهند:

مهارکننده های استیل کولین استراز، بتابلاکرها (بتا ۱ انتخابی و غیرانتخابی)، تنباکو (دخانیات)

تداخلات دارویی و نوع تداخل

مهار کنندگان قوی آنزیم کبدی

• دارو هایی مانند کتوکونازول، ایتراکونازول، ریتوناویر و کلاریترومایسین باعث مهار شدید مسیر متابولیسمی می شوند. این تداخل باعث افزایش سطح خونی بودزوناید و در نتیجه افزایش خطر عوارض سیستمیک کورتیکواستروئید ها مانند سرکوب غده فوق کلیوی می گردد. تا حد امکان باید از مصرف همزمان این دارو ها پرهیز شود.

مسدود کنندگان گیرنده بتا یا بتا بلاکر ها

• مصرف همزمان با دارو هایی مانند پروپرانولول، آتنولول، متوپرولول و کارودیلول (حتی به شکل قطره چشمی) با فورموترول تداخل آنتاگونیستی دارد. این دارو ها می توانند اثرات گشاد کنندگی برونش فورموترول را خنثی کرده و باعث اسپاسم شدید مجاری تنفسی در بیمار شوند. در صورت نیاز مبرم بالینی، باید از مسدود کنندگان اختصاصی با بیشترین احتیاط استفاده کرد.

دارو های طولانی کننده فاصله در نوار قلب

• مصرف همزمان با دارو هایی نظیر آمیودارون، سوتالول، دارو های ضد افسردگی سه حلقه ای مانند آمی تریپتیلین، مهار کنندگان آنزیم مونو آمین اکسیداز و آنتی بیوتیک های ماکرولیدی، خطر طولانی شدن فاصله کیو تی و آریتمی های خطرناک بطنی را به شدت افزایش می دهد. فورموترول به تنهایی می تواند این اثر قلبی را ایجاد کند و ترکیب آن با این دارو ها نیازمند پایش دقیق نوار قلب است.

دارو های کاهنده پتاسیم خون

• دارو های ادرار آور مانند فوروزماید و هیدروکلروتیازید، و همچنین مشتقات گزانتین مانند تئوفیلین، در ترکیب با فورموترول خطر افت شدید پتاسیم خون را به همراه دارند. این افت پتاسیم می تواند عوارض قلبی را تشدید کند و پایش دوره ای سطح الکترولیت ها الزامی است.

سایر دارو های آنتی کولینرژیک

• مصرف همزمان با دارو هایی مانند تیوتروپیوم، ایپراتروپیوم و دارو های ضد اسپاسم گوارشی و ادراری، باعث تشدید عوارض ناشی از گلیکوپیرونیوم می شود. این تداخل خطر احتباس ادرار، یبوست شدید و گلوکوم زاویه بسته را بالا می برد و باید از تجویز همزمان آن ها خودداری کرد.

تداخل با غذا

• این ترکیب دارویی به صورت استنشاقی مصرف می شود و جذب گوارشی آن حداقل است، بنابراین تداخل مستقیم و مهمی با وعده های غذایی ندارد و نیازی به تنظیم زمان مصرف با شکم پر یا خالی نیست. با این حال، مصرف مقادیر زیاد آب گریپ فروت به دلیل مهار آنزیم های روده ای و کبدی می تواند به صورت تئوری سطح بودزوناید بلعیده شده را افزایش دهد، هرچند اهمیت بالینی آن در فرم استنشاقی اندک است.

تداخل در نتایج آزمایشگاهی

تغییر در سطح قند خون

• به دلیل حضور فورموترول و همچنین جذب سیستمیک محدود بودزوناید، ممکن است سطح گلوکز خون در آزمایشات افزایش یابد. در بیماران دیابتی، این موضوع نیازمند تنظیم مجدد دارو های کاهنده قند خون و پایش دقیق تر است.

تغییر در سطح الکترولیت ها

• آزمایش خون ممکن است کاهش سطح پتاسیم را نشان دهد که ناشی از ورود پتاسیم به داخل سلول ها تحت تاثیر آگونیست بتا دو است. این تغییر معمولا گذرا است اما در بیماران مستعد باید جدی گرفته شود.

تداخل با تست های ارزیابی محور آدرنال

• جذب سیستمیک کورتیکواستروئید استنشاقی می تواند باعث کاهش سطح کورتیزول سرم در آزمایش خون صبحگاهی یا ادرار بیست و چهار ساعته شود. در هنگام تفسیر تست های تحریک یا سرکوب غده فوق کلیوی، پزشک باید مصرف بودزوناید را در نظر داشته باشد.

هشدار ها

هشدار های بالینی
این بخش بر اساس مستندات مراجع معتبر بین المللی برای استفاده بالینی پزشکان تدوین شده است و تمامی نکات برای مدیریت دقیق بیماران ارائه می گردد.

عدم استفاده در حملات حاد تنفسی

• این دارو منحصرا برای درمان نگهدارنده و طولانی مدت طراحی شده است و به هیچ وجه نباید برای تسکین فوری علائم حاد برونکواسپاسم یا مدیریت اورژانسی حملات حاد تنفسی تجویز شود. در صورت نیاز به تسکین سریع، بیمار باید از آگونیست های بتا دو با اثر کوتاه مدت استفاده کند.

خطر اسپاسم برونش متناقض

• مانند سایر دارو های استنشاقی، مصرف این اسپری می تواند باعث بروز اسپاسم برونش متناقض شود که یک وضعیت تهدید کننده حیات است. در صورت بروز افزایش ناگهانی خس خس سینه یا تنگی نفس بلافاصله پس از مصرف دارو، باید دارو فورا قطع شده و درمان های جایگزین با دارو های گشاد کننده برونش کوتاه اثر آغاز گردد.

اثرات قلبی و عروقی

• به دلیل حضور فورموترول که یک آگونیست بتا دو است، این دارو می تواند اثرات بالینی قابل توجهی بر سیستم قلبی و عروقی داشته باشد. این اثرات شامل افزایش ضربان قلب، افزایش فشار خون سیستولیک یا دیاستولیک، و تغییرات در نوار قلب از جمله طولانی شدن فاصله کیو تی و مسطح شدن موج تی است. در بیماران دارای سابقه بیماری های ایسکمیک قلبی، نارسایی قلبی، و آریتمی های خطرناک، دارو باید با احتیاط بسیار فراوان و پایش مداوم تجویز شود.

کاهش پتاسیم خون و افزایش قند خون

• تحریک گیرنده های بتا دو آدرنرژیک توسط فورموترول می تواند باعث افت قابل توجه پتاسیم خون شود که این امر خطر آریتمی های قلبی را به شدت افزایش می دهد. این افت پتاسیم معمولا گذرا است اما نیازمند توجه است. همچنین، مصرف این دارو می تواند منجر به افزایش موقت سطح قند خون شود. در بیماران مبتلا به دیابت یا افراد مستعد به افت پتاسیم، ارزیابی دقیق آزمایشگاهی توصیه می شود.

خطر عفونت ها و پنومونی

• مصرف کورتیکواستروئید های استنشاقی مانند بودزوناید، به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری انسدادی مزمن ریه، با افزایش خطر ابتلا به پنومونی همراه است. پزشک باید به صورت دوره ای بیمار را از نظر علائم بالینی عفونت های تنفسی ارزیابی کند. علاوه بر این، خطر بروز عفونت های موضعی مانند برفک دهانی و حلقی ناشی از کاندیدا وجود دارد. به بیمار باید آموزش داده شود که حتما پس از هر بار استنشاق، دهان خود را با آب بشوید و آب را بیرون بریزد. همچنین در بیماران مبتلا به عفونت های قارچی، ویروسی، باکتریایی یا سل ریوی فعال و نهفته، مصرف این دارو می تواند باعث سرکوب سیستم ایمنی موضعی و گسترش عفونت شود.

سرکوب غده فوق کلیوی و محور هیپوتالاموس هیپوفیز

• انتقال بیماران از کورتیکواستروئید های سیستمیک خوراکی یا تزریقی به استروئید های استنشاقی نیازمند دقت فراوان است. خطر بروز نارسایی آدرنال در زمان استرس های فیزیولوژیک مانند جراحی ها، تروما یا عفونت های شدید، و همچنین در صورت قطع ناگهانی استروئید سیستمیک وجود دارد. کاهش دوز استروئید سیستمیک باید به صورت کاملا تدریجی و با پایش عملکرد غده فوق کلیوی انجام شود.

کاهش تراکم مواد معدنی استخوان

• مصرف طولانی مدت کورتیکواستروئید های استنشاقی می تواند منجر به کاهش تراکم مواد معدنی استخوان شود. در بیمارانی که دارای عوامل خطر پوکی استخوان هستند، مانند سابقه خانوادگی، بی حرکتی طولانی، یا مصرف همزمان دارو های کاهنده تراکم استخوان، ارزیابی پایه و پایش دوره ای تراکم استخوان به شدت توصیه می گردد.

اثرات چشمی شامل گلوکوم و آب مروارید

• هم بودزوناید به عنوان یک کورتیکواستروئید و هم گلیکوپیرونیوم به عنوان یک آنتی کولینرژیک، می توانند باعث افزایش فشار داخل چشم شوند. مصرف این دارو ممکن است منجر به تشدید گلوکوم زاویه بسته یا تسریع در تشکیل آب مروارید شود. معاینات دوره ای توسط چشم پزشک برای بیماران مصرف کننده این دارو ضروری است و در صورت بروز درد چشم، تاری دید یا دیدن هاله اطراف نور، بیمار باید فورا به پزشک مراجعه کند.

تشدید احتباس ادراری

• خواص آنتی کولینرژیک گلیکوپیرونیوم می تواند باعث بدتر شدن علائم در بیماران مبتلا به هیپرتروفی خوش خیم پروستات یا انسداد خروجی گردن مثانه شود. این دارو باید در این گروه از بیماران با احتیاط مصرف شود و در صورت بروز اختلال در دفع ادرار یا درد هنگام ادرار کردن، باید قطع دارو مد نظر قرار گیرد.

مسمومیت بودزوناید و فورموترول و گلیکوپیرونیوم بروماید و درمان آن
اوردوز با این اسپری استنشاقی ترکیبی به معنای بروز همزمان علائم سمیت با هر سه جزء فعال دارو است و نیازمند مدیریت چند جانبه بالینی می باشد.

علائم بالینی مسمومیت

• علائم ناشی از اوردوز بودزوناید: مصرف بیش از حد و حاد بودزوناید به ندرت باعث بروز بحران های بالینی حاد می شود. با این حال، استفاده بیش از حد و مزمن از این ترکیب می تواند منجر به بروز علائم پرکاری قشر غده فوق کلیوی و سرکوب محور هیپوتالاموس هیپوفیز آدرنال شود که با علائمی مانند چاقی تنه ای، نازک شدن پوست و ضعف عضلانی همراه است.
• علائم ناشی از اوردوز فورموترول: سمیت با این جزء شامل تحریک بیش از حد گیرنده های بتا دو است. بیمار ممکن است با تظاهراتی نظیر درد شدید قفسه سینه، افزایش یا کاهش شدید فشار خون، تپش قلب، تاکی کاردی، آریتمی های خطرناک بطنی، لرزش عضلانی، بی قراری شدید، سردرد، خشکی دهان، حالت تهوع، افت شدید پتاسیم خون و افزایش قند خون به اورژانس مراجعه کند. در موارد مسمومیت های بسیار شدید، خطر ایست قلبی و مرگ وجود دارد.
• علائم ناشی از اوردوز گلیکوپیرونیوم: تظاهرات سمیت این جزء به صورت علائم کلاسیک سندرم آنتی کولینرژیک بروز می کند که شامل تاری دید، گشاد شدن مردمک ها، خشکی شدید دهان و غشاهای مخاطی، احتباس ادراری حاد، یبوست، تاکی کاردی، برافروختگی پوست، و تغییرات وضعیت ذهنی مانند گیجی و هذیان است.

پروتکل درمان مسمومیت

هیچ پادزهر اختصاصی برای اوردوز این ترکیب دارویی سه گانه وجود ندارد. رویکرد درمانی کاملا حمایتی و بر اساس مدیریت علائم است.

• قطع دارو و حمایت های پایه: اولین اقدام، قطع فوری مصرف دارو و اطمینان از باز بودن راه هوایی، تنفس مناسب و برقراری گردش خون پایدار است.
• پایش قلبی و عروقی: بیمار باید تحت پایش مداوم نوار قلب و فشار خون قرار گیرد تا آریتمی ها و تغییرات ایسکمیک به سرعت تشخیص داده شوند.
• اصلاح اختلالات متابولیک: سطح الکترولیت های خون به ویژه پتاسیم باید بررسی شده و در صورت وجود افت پتاسیم خون، جایگزینی داخل وریدی پتاسیم با احتیاط انجام شود.
• استفاده از مسدود کننده های بتا: در صورت بروز آریتمی های قلبی شدید و تهدید کننده حیات ناشی از فورموترول، استفاده از مسدود کننده های گیرنده بتا با انتخاب پذیری قلبی قابل بررسی است. با این وجود، تجویز این دارو ها باید با احتیاط بسیار شدید صورت گیرد، زیرا مسدود کننده های بتا خطر تحریک اسپاسم برونش شدید را به همراه دارند و می توانند وضعیت تنفسی بیمار را به شدت وخیم کنند.
• مدیریت عوارض آنتی کولینرژیک: در موارد سمیت شدید گلیکوپیرونیوم، سوند گذاری برای رفع احتباس ادراری و ایجاد محیطی آرام برای کاهش بی قراری بیمار توصیه می شود. روش هایی مانند همودیالیز به دلیل ویژگی های فارماکوکینتیک این دارو ها تاثیری در دفع سموم از بدن ندارند و توصیه نمی شوند. در صورت سرکوب مزمن آدرنال به دلیل مصرف بیش از حد بودزوناید، ممکن است به کاهش تدریجی دوز و ارزیابی عملکرد غدد درون ریز نیاز باشد.

توصیه های دارویی

توصیه های دارویی مخصوص پزشک

موارد مصرف و محدودیت های بالینی

• این دارو منحصرا جهت درمان نگهدارنده و طولانی مدت بیماری انسدادی مزمن ریوی کاربرد دارد. تجویز این ترکیب برای تسکین حملات حاد انقباض مجاری تنفسی یا درمان بیماری آسم ممنوع است. حداکثر دوز مجاز روزانه 4 پاف است که باید به صورت دو پاف در صبح و دو پاف در عصر تجویز گردد.

ارزیابی عملکرد کلیه و کبد

• در بیمارانی که کلیرانس کراتینین آن ها کمتر از 45 است، به دلیل خطر افزایش سطح سیستمیک گلیکوپیرونیوم، دارو باید با احتیاط فراوان تجویز شود. همچنین در نارسایی شدید کبدی، تجمع خونی بودزوناید و فورموترول افزایش می یابد که نیازمند نظارت بالینی دقیق است.

مدیریت خطر عفونت و پنومونی

• مصرف طولانی مدت کورتیکواستروئید های استنشاقی با افزایش خطر پنومونی و عفونت های دستگاه تنفسی تحتانی همراه است. از آن جا که علائم پنومونی ممکن است با علائم تشدید بیماری ریوی همپوشانی داشته باشد، معاینات بالینی مستمر الزامی است. تجویز این دارو در بیماران دارای سابقه سل تنفسی، تبخال چشمی، و عفونت های سیستمیک درمان نشده ویروسی، قارچی یا باکتریایی باید با احتیاط کامل صورت پذیرد.

عوارض چشمی و سیستمیک

• استفاده مستمر از این دارو خطر افزایش فشار داخل چشم، گلوکوم و آب مروارید را به همراه دارد. ارجاع دوره ای بیمار برای معاینات چشم پزشکی ضروری است. همچنین پایش منظم تراکم استخوان، سنجش فشار خون، ضربان قلب، قند خون و سطح پتاسیم سرم در مصرف طولانی مدت توصیه می گردد.

ارزیابی عملکرد ریه و غدد فوق کلیوی

• انجام آزمایش های دوره ای عملکرد ریه و سنجش حجم های تنفسی الزامی است. هنگام تغییر پروتکل درمانی به فرم استنشاقی، علائم نارسایی آدرنال مانند خستگی، ضعف، افت فشار خون و تهوع باید به دقت بررسی شود. این تغییر همچنین می تواند موجب آشکار شدن بیماری های آلرژیک نهفته مانند اگزما یا التهاب ملتحمه گردد. در صورت بروز هرگونه واکنش حساسیت مفرط، دارو باید فورا قطع شده و درمان جایگزین آغاز گردد.

توصیه های دارویی بیمار

نحوه استفاده صحیح از دستگاه

• این دارو تنها برای استنشاق از طریق دهان تولید شده است. بیمار باید پیش از هر بار مصرف، اسپری را به خوبی تکان دهد. روش صحیح به این صورت است که بیمار ابتدا یک بازدم عمیق انجام داده، قسمت دهانی دستگاه را بین دندان ها قرار دهد و همزمان با فشار دادن اسپری، یک دم عمیق و آهسته بکشد. پس از آن، حبس نفس تا 10 ثانیه یا تا حد توان بیمار توصیه می شود. هوای بازدم نباید به داخل دستگاه دمیده شود.

آماده سازی اولیه اسپری

• پیش از اولین استفاده، درپوش اسپری باید برداشته شده و دستگاه به خوبی تکان داده شود. سپس 4 پاف در هوای آزاد اسپری گردد تا هواگیری کامل انجام شود. اگر بیش از 7 روز از دستگاه استفاده نشده باشد، یا اسپری به زمین افتاده و یا شستشو داده شده باشد، رها کردن 2 پاف در هوا پیش از مصرف مجدد الزامی است.

پیشگیری از عفونت دهان و گلو

• به منظور جلوگیری از بروز عفونت های قارچی در محیط دهان، بیمار باید حتما پس از هر بار استفاده، دهان خود را با آب شستشو داده و آب را بیرون بریزد. قورت دادن این آب اکیدا ممنوع است.

نظافت و شستشوی دستگاه

• هفته ای یک بار بخش پلاستیکی دستگاه باید از مخزن فلزی دارو جدا شود. این قطعه باید با عبور آب گرم به مدت 30 ثانیه شستشو داده شود، سپس وارونه شده و 30 ثانیه دیگر از سمت مقابل شسته شود. در نهایت قطعه باید در هوای آزاد قرار گیرد تا کاملا خشک شود.

شرایط نگهداری دارو

• اسپری باید در محیطی خشک و در دمای 20 تا 25 درجه سانتی گراد نگهداری شود. قرار دادن اسپری در مجاورت نور مستقیم خورشید، گرما یا شعله خطرناک است. قرارگیری در دمای بیش از 49 درجه سانتی گراد می تواند موجب انفجار محفظه فلزی گردد. دارو تا زمان شروع مصرف باید در پوشش آلومینیومی اولیه خود باقی بماند.

طول عمر و زمان تعویض اسپری

• اسپری های دارای 28 دوز پس از 3 هفته، و اسپری های دارای 120 دوز پس از 3 ماه از زمان باز شدن پوشش آلومینیومی باید دور انداخته شوند. همچنین اگر شمارشگر دستگاه عدد صفر را نشان دهد، حتی اگر زمان ذکر شده به پایان نرسیده باشد، دارو قابل استفاده نیست. قرار گرفتن عقربه در محدوده زرد رنگ هشداری است که نشان می دهد دارو رو به اتمام است و بیمار باید برای تهیه مجدد آن اقدام نماید.

هشدار های ایمنی

• بیمار باید آگاه باشد که این دارو برای حملات ناگهانی تنگی نفس کاربرد ندارد. همچنین به دلیل ضعیف شدن سیستم ایمنی موضعی، بیمار باید از تماس با افراد مبتلا به بیماری های واگیردار مانند سرخک یا آبله مرغان به شدت پرهیز نماید. در صورت بروز عفونت های قارچی در دهان، پزشک معالج باید بلافاصله مطلع گردد تا داروی ضد قارچ مناسب تجویز شود.