آرتی کائین + اپی نفرین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

موارد مصرف تایید شده آرتی کائین و اپی نفرین

بی حسی موضعی در دندانپزشکی

• این ترکیب دارویی به طور گسترده برای ایجاد بی حسی موضعی عمیق و طولانی مدت در انواع پروسیجرهای دندانپزشکی کاربرد دارد. به دلیل ساختار شیمیایی خاص و نفوذ پذیری بسیار بالا در بافت های سخت مانند استخوان فک این دارو برای تزریق های نفوذی و انسداد عصبی در اعمالی نظیر کشیدن دندان جراحی های پریودنتال درمان ریشه و جراحی های پیچیده فک و دندان انتخابی ایده آل برای جراحان محسوب می شود. حضور اپی نفرین در این ترکیب با ایجاد انقباض عروقی نه تنها زمان اثر دارو را افزایش می دهد بلکه خونریزی در ناحیه جراحی را نیز به حداقل می رساند.

موارد مصرف خارج برچسب آرتی کائین و اپی نفرین

جراحی های کوچک پوست و صورت و فک

• اگرچه کاربرد اصلی و تایید شده این دارو در محیط دندانپزشکی است اما نفوذ بافتی فوق العاده آن باعث شده تا در برخی موارد خارج برچسب توسط جراحان فک و صورت پلاستیک و متخصصین پوست مورد استفاده قرار گیرد. این موارد شامل بی حسی برای بخیه زدن بریدگی های عمیق و پیچیده در ناحیه صورت برداشتن ضایعات کوچک پوستی در سر و گردن و سایر جراحی های سرپایی است که نیاز به بی حسی عمیق با حداقل حجم داروی تزریقی و کنترل دقیق خونریزی موضعی دارند. پزشکان باید توجه داشته باشند که استفاده از این دارو در نواحی با خونرسانی انتهایی به دلیل حضور اپی نفرین و خطر آسیب و نکروز بافتی نیازمند احتیاط فراوان است و باید با دقت بالینی ارزیابی شود.

مکانیسم اثر

آرتی کائین

• یک داروی بی حس کننده موضعی از گروه آمیدها است. این دارو با اتصال به گیرنده های اختصاصی در کانال های سدیمی غشای سلول های عصبی از ورود یون سدیم به داخل سلول جلوگیری می کند. این عمل مانع از دپلاریزاسیون غشا و در نتیجه مانع از تولید و هدایت پیام عصبی می شود. وجود گروه تیوفن در ساختار آرتی کائین باعث افزایش حلالیت آن در چربی شده و نفوذ پذیری دارو را به داخل بافت های عصبی و استخوانی به شدت افزایش می دهد.

اپی نفرین

• یک داروی مقلد سمپاتیک است که با تحریک گیرنده های آلفا آدرنرژیک باعث انقباض عروق خونی در محل تزریق می شود. این انقباض عروقی جریان خون موضعی را کاهش داده و در نتیجه جذب سیستمیک آرتی کائین را کند می کند. این کند شدن جذب نه تنها زمان بی حسی را به میزان قابل توجهی طولانی تر می کند بلکه خونریزی در محل جراحی را کاهش داده و خطر مسمومیت سیستمیک با آرتی کائین را نیز به حداقل می رساند.

فارماکوکینتیک

جذب

• جذب دارو پس از تزریق موضعی در بافت ها اتفاق می افتد و حضور اپی نفرین با تنگ کردن عروق سرعت ورود آرتی کائین به جریان خون سیستمیک را کاهش می دهد. اوج غلظت پلاسمایی دارو بستگی به محل و روش تزریق دارد.

توزیع

• آرتی کائین به دلیل ساختار چربی دوست خود توزیع بافتی بسیار بالایی دارد و به سرعت در بافت های سخت مانند استخوان فک نفوذ می کند. اتصال این دارو به پروتئین های پلاسما بالا و در حدود نود و پنج درصد است.

متابولیسم

• متابولیسم آرتی کائین در میان بی حس کننده های آمیدی منحصر به فرد است. این دارو علاوه بر ساختار آمیدی دارای یک پیوند استری نیز می باشد. این ویژگی باعث می شود حدود نود درصد دارو به سرعت در پلاسما و بافت ها توسط آنزیم های استراز به متابولیت غیر فعال تبدیل شود و تنها پنج تا ده درصد آن در کبد متابولیزه گردد. این متابولیسم پلاسمایی سریع یک مزیت بالینی مهم است زیرا خطر سمیت سیستمیک را کاهش می دهد. اپی نفرین نیز به سرعت توسط آنزیم های بافتی و کبدی تجزیه می شود.

دفع

• دفع متابولیت های آرتی کائین و درصد بسیار ناچیزی از داروی تغییر نیافته عمدتا از طریق کلیه ها و ادرار صورت می گیرد. به دلیل متابولیسم پلاسمایی سریع نیمه عمر حذف آرتی کائین بسیار کوتاه و در حدود بیست تا سی دقیقه است که در مقایسه با سایر داروهای این دسته یک مزیت ایمنی محسوب می شود.

منع مصرف

موارد منع مصرف در بیماری ها

• مصرف ترکیب آرتی کائین و اپی نفرین در بیماران با سابقه حساسیت شناخته شده به داروهای بی حس کننده موضعی از نوع آمیدی به صورت مطلق ممنوع است.
• همچنین به دلیل وجود سدیم متابی سولفیت در فرمولاسیون های حاوی اپی نفرین استفاده از این دارو در بیماران مبتلا به حساسیت به سولفیت ها به خصوص بیماران مبتلا به آسم شدید می تواند منجر به واکنش های آنافیلاکتیک خطرناک شود و ممنوع می باشد.
• در بیماران مبتلا به بیماری های قلبی و عروقی شدید مانند فشار خون کنترل نشده نارسایی قلبی شدید آنژین صدری ناپایدار و سابقه سکته قلبی اخیر مصرف این دارو به دلیل حضور اپی نفرین باید با احتیاط فراوان و در صورت امکان اجتناب شود زیرا اپی نفرین می تواند باعث افزایش ضربان قلب و فشار خون گردد.
• پرکاری تیروئید کنترل نشده نیز از دیگر موارد منع مصرف است زیرا خطر طوفان تیروئیدی و آریتمی های قلبی را افزایش می دهد. بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه بسته نیز نباید این دارو را دریافت کنند.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

دوران بارداری

• در دوران بارداری داروی آرتی کائین بر اساس استانداردهای بین المللی در دسته داروهایی قرار دارد که مطالعات حیوانی شواهدی از آسیب به جنین را نشان داده اند اما مطالعات کافی در زنان باردار وجود ندارد. مصرف این دارو در زنان باردار تنها در صورتی مجاز است که منافع مورد انتظار برای مادر به طور واضح بیشتر از خطرات احتمالی برای جنین باشد. در صورت نیاز ضروری باید از کمترین دوز موثر استفاده شود.

دوران شیردهی

• در مورد دوران شیردهی مشخص نیست که آیا آرتی کائین به طور قابل توجهی در شیر مادر ترشح می شود یا خیر. اما با توجه به نیمه عمر کوتاه دارو و متابولیسم سریع آن خطر برای نوزاد شیرخوار کم به نظر می رسد. با این حال به پزشکان توصیه می شود به مادران شیرده آموزش دهند که پس از دریافت این دارو حداقل تا چهار ساعت از شیر دادن مستقیم خودداری کنند و شیر دوشیده شده در این بازه زمانی را دور بریزند.

موارد منع مصرف در کودکان

کودکان زیر چهار سال

• ایمنی و اثربخشی داروی آرتی کائین همراه با اپی نفرین در کودکان زیر چهار سال هنوز به طور کامل در مراجع معتبر تایید نشده است و به همین دلیل مصرف آن در این گروه سنی توصیه نمی شود و ممنوعیت نسبی دارد.

کودکان بالای چهار سال

• در کودکان بالای چهار سال دوز دارو باید حتما بر اساس وزن بدن کودک به دقت محاسبه شود تا از بروز مسمومیت سیستمیک جلوگیری گردد. کودکان به دلیل بافت بدنی متفاوت و وزن کمتر در معرض خطر بسیار بالاتری برای دریافت دوز بیش از حد و بروز عوارض شدید عصبی و قلبی عروقی قرار دارند.

عوارض جانبی

عوارض جانبی شایع (بیش از یک درصد)

• سردرد: شایع ترین عارضه گزارش شده است که در حدود سیزده تا چهارده درصد از بیماران رخ می دهد.
• ادم صورت و تورم موضعی: این عارضه در ناحیه تزریق یا اطراف آن با شیوع یک تا پنج درصد مشاهده می شود.
• عفونت در محل تزریق: حدود یک درصد از موارد را شامل می شود.
• التهاب لثه: در حدود یک درصد از بیماران گزارش شده است.
• درد پس از عمل دندانپزشکی: حدود یک درصد از بیماران این درد را تجربه می کنند.
• پارستزی یا بی حسی طولانی مدت: شیوع آن حدود یک درصد است. این عارضه می تواند شامل از دست دادن حس، سوزش یا درد در لب ها، زبان یا بافت های دهان باشد و ممکن است هفته ها تا ماه ها باقی بماند.

عوارض جانبی کمتر شایع و نادر (کمتر از یک درصد)

• عوارض قلبی عروقی: مواردی مانند تپش قلب، افزایش ضربان قلب، کاهش ضربان قلب و افت فشار خون با شیوع کمتر از یک درصد رخ می دهند. این عوارض بیشتر به جزء اپی نفرین مرتبط هستند.
• عوارض سیستم عصبی مرکزی: سرگیجه، وزوز گوش، لرزش عضلانی، بی قراری و در موارد مسمومیت شدید تشنج، همگی شیوعی کمتر از یک درصد دارند.
• عوارض گوارشی: حالت تهوع و استفراغ در کمتر از یک درصد بیماران دیده می شود.
• واکنش های آلرژیک: حساسیت به دارو شامل بثورات پوستی، خارش، کهیر و در موارد بسیار نادر شوک آنافیلاکسی گزارش شده است که شیوع آن بسیار کمتر از یک درصد است. این واکنش ها ممکن است به دلیل وجود متابی سولفیت سدیم در ترکیب دارو باشد.
• متهموگلوبینمی: یک عارضه خونی بسیار نادر اما خطرناک است که با تغییر رنگ پوست به آبی یا خاکستری و مشکلات تنفسی مشخص می شود و شیوع آن کسر بسیار کوچکی از یک درصد است.

تداخلات دارویی

مشخصات کلی تداخلات:

جزء آرتی‌کائین

• مت هموگلوبینمی

جزء اپی ‌نفرین

• تشدید هایپرگلیسمی
• تشدید اثرات افزاینده فشارخون
• تشدید هیپوکالمی
• تداخل با اثر آنالوگ های نوراپی‌ نفرین رادیونشان شده

تداخلات رده X (پرهیز):

بلونانسرین، برومپریدول، بوپیواکائین (لیپوزومال)، مشتقات ارگوت، لوراسیدون

کاهش اثرات داروها توسط آرتی‌کائین و اپی نفرین:

داروهای ضد دیابت، بنزیل پنی‌سیلوئیل پلی لایزین، تکنسیوم 99m تیلمانوسپت

کاهش اثرات آرتی‌کائین و اپی نفرین توسط داروها:

آلفا 1 بلاکرها، بنپریدول، بتابلاکرها (اختصاصی گیرنده بتا 1)، بتالاکرها (با خاصیت آلفابلاکری)، بلونانسرین، برومپریدول، کلوزاپین، هالوپریدول، پرومتازین، اسپیرونولاکتون

افزایش اثرات داروها توسط آرتی‌کائین و اپی نفرین:

بوپیواکائین (لیپوزومال)، دوکسوفیلین، لوراسیدون، داروهای مسدودکننده عصبی عضلانی (غیر دپلاریزان)، سولریامفتول، سمپاتومیمتیک ها

افزایش اثرات آرتی‌کائین و اپی نفرین وسط داروها:

آتوموکستین، بتابلاکر ها (غیراختصاصی)، برتیلیوم، فراورده‌های حاوی کانابینوئید، کلروپروکائین، کوکائین (موضعی)، مهارکننده‌های COMT، مشتقات ارگوت، گوانتیدین، هیالورونیداز، بی‌هوش کننده‌های استنشاقی، لینزولید، داروهای ایجادکننده مت هموگلوبینمی، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز، اوزانیمود، پروکاربازین، مهارکننده‌های باز جذب سروتونین/ نوراپی نفرین، تدیزولید، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای

تداخلات دارویی آرتی کائین و اپی نفرین برای پزشکان
پزشکان باید پیش از تجویز این ترکیب بی حسی به دقت سابقه دارویی بیمار را بررسی کنند تا از بروز عوارض جدی قلبی و عروقی جلوگیری شود. موارد زیر مهم ترین تداخلات بالینی هستند:

داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای مانند آمی تریپتیلین و ایمی پرامین

• مصرف همزمان این داروها با اپی نفرین می تواند اثرات افزاینده فشار خون را به شدت تشدید کرده و منجر به بحران پرفشاری خون شدید و طولانی مدت شود. در این بیماران باید دوز اپی نفرین به حداقل ممکن کاهش یابد.

مهارکننده های مونوآمین اکسیداز

• مشابه داروهای سه حلقه ای خطر افزایش شدید فشار خون وجود دارد. اگرچه خطر آن کمتر از داروهای سه حلقه ای است اما احتیاط کامل و پایش علائم حیاتی ضروری است.

بتا بلاکرهای غیر انتخابی مانند پروپرانولول و نادولول

• این تداخل بسیار خطرناک است. مهار گیرنده های بتا باعث می شود اثرات گیرنده های آلفا توسط اپی نفرین بدون مانع عمل کنند که این امر به افزایش ناگهانی و خطرناک فشار خون و به دنبال آن کاهش شدید ضربان قلب یا برادی کاردی رفلکسی منجر می شود که حتی می تواند باعث ایست قلبی گردد.

داروهای ضد روان پریشی مانند فنوتیازین ها و هالوپریدول

• این داروها دارای اثرات مسدود کننده گیرنده آلفا هستند. در صورت مصرف همزمان ممکن است اثر بالابرنده فشار خون اپی نفرین معکوس شده و بیمار دچار افت شدید فشار خون شود.

سایر داروهای بی حس کننده موضعی

• استفاده همزمان از چند داروی بی حسی به دلیل ساختار مشابه باعث اثرات تجمعی و سینرژیستی شده و خطر مسمومیت سیستمیک و آسیب به سیستم عصبی مرکزی و قلب را به شدت افزایش می دهد.

تداخل با غذا
این ترکیب دارویی که به صورت تزریق موضعی استفاده می شود و تداخل شیمیایی یا فارماکوکینتیک مستقیمی با مواد غذایی ندارد. با این حال یک توصیه بالینی بسیار مهم برای بیماران وجود دارد:

• پزشک باید اکیدا به بیمار توصیه کند تا زمانی که اثر بی حسی در بافت های نرم مانند لب زبان و گونه به طور کامل از بین نرفته است از خوردن غذاهای نیازمند جویدن خودداری کند. عدم رعایت این موضوع می تواند منجر به گاز گرفتگی شدید و آسیب های تروماتیک و خونریزی در ناحیه دهان شود.

تداخل در آزمایشات
جذب سیستمیک اپی نفرین موجود در این ترکیب در بیشتر مداخلات دندانپزشکی بسیار ناچیز است و معمولا تداخل عمده ای در آزمایشات روتین ایجاد نمی کند. با این وجود در صورت تزریق دوزهای بالا یا ورود تصادفی به جریان خون موارد زیر ممکن است رخ دهد:

آزمایش قند خون

• اپی نفرین با تحریک گلیکوژنولیز در کبد می تواند به صورت گذرا و کاذب سطح قند خون را افزایش دهد که این موضوع در بیماران دیابتی نیازمند توجه است.

آزمایش اسید لاکتیک

• تحریک گیرنده های بتا توسط اپی نفرین ممکن است باعث افزایش موقت و کاذب سطح لاکتات خون در آزمایشات بیوشیمیایی شود.

تست های ارزیابی عملکرد قلب

• در صورت بروز آریتمی یا تاکی کاردی ناشی از اپی نفرین ممکن است نوار قلب تغییرات موقتی را نشان دهد که نباید با بیماری های ساختاری قلب اشتباه گرفته شود.

هشدار ها

هشدارهای بالینی کاربردی برای پزشکان

تزریق داخل عروقی تصادفی

• تزریق داخل عروقی تصادفی یکی از مهم ترین خطرات هنگام استفاده از آرتی کائین و اپی نفرین است. پزشک باید قبل از تزریق و در حین آن عمل آسپیراسیون را انجام دهد تا از عدم ورود دارو به داخل رگ خونی اطمینان حاصل کند. ورود مستقیم دارو به جریان خون می تواند منجر به مسمومیت شدید سیستمیک شود.

متهموگلوبینمی

• خطر بروز متهموگلوبینمی با مصرف داروهای بی حس کننده موضعی از جمله آرتی کائین وجود دارد. در صورت بروز علائمی مانند سیانوز بستر ناخن ها یا لب ها خستگی ضعف یا تنگی نفس باید به این عارضه مشکوک شد و درمان های لازم را فورا آغاز کرد. بیمارانی که دارای نقص آنزیمی هستند یا داروهای خاصی مصرف می کنند در معرض خطر بیشتری قرار دارند.

تاکی کاردی و افزایش فشار خون

• به دلیل وجود اپی نفرین در این ترکیب احتیاط فراوان در بیماران دارای اختلالات قلبی عروقی مانند آریتمی های قلبی فشار خون بالا و بیماری های ایسکمیک قلب ضروری است. اپی نفرین می تواند باعث تاکی کاردی و افزایش فشار خون شود. همچنین به دلیل وجود متابی سولفیت سدیم خطر بروز واکنش های آلرژیک شدید و آنافیلاکسی در افراد حساس به ویژه بیماران مبتلا به آسم وجود دارد.

آسیب عصبی و پارستزی

• این مورد از عوارض نادر اما مهم تزریق داروهای بی حسی است. پزشک باید تکنیک تزریق را به دقت رعایت کند. همچنین تزریق در نواحی دارای التهاب یا عفونت به دلیل کاهش اثر بخشی دارو و احتمال گسترش عفونت توصیه نمی شود و باید از آن اجتناب گردد.

مسمومیت آرتی کائین و اپی نفرین و درمان آن
اوردوز با این دارو معمولا به دلیل تزریق داخل عروقی تصادفی یا استفاده از دوزهای بسیار بالا رخ می دهد و منجر به مسمومیت سیستمیک بی حس کننده های موضعی می شود.

علائم مسمومیت

• علائم شامل دو فاز تحریکی و تضعیفی است. در ابتدا سیستم عصبی مرکزی تحریک می شود که با علائمی مانند بی قراری اضطراب وزوز گوش لرزش عضلانی و در موارد شدید تشنج همراه است. پس از آن فاز تضعیف سیستم عصبی مرکزی و سیستم قلبی عروقی آغاز می شود که افت شدید فشار خون برادی کاردی دپرسیون تنفسی کما و در نهایت ایست قلبی را به دنبال دارد. علائم مرتبط با اپی نفرین نیز شامل تپش قلب شدید سردرد تعریق و رنگ پریدگی است.

درمان مسمومیت

• این مورد یک اورژانس پزشکی است و نیازمند اقدام فوری می باشد. اولین گام قطع فوری تزریق و باز نگه داشتن راه هوایی بیمار است. تجویز اکسیژن با جریان بالا و در صورت نیاز تهویه مکانیکی ضروری است.
• برای کنترل تشنج استفاده از داروهای بنزودیازپین مانند میدازولام یا دیازپام به صورت وریدی توصیه می شود. در صورت بروز افت فشار خون باید از مایع درمانی وریدی و داروهای منقبض کننده عروق استفاده کرد.
• در موارد ایست قلبی عملیات احیای قلبی ریوی باید بلافاصله آغاز شود. در مسمومیت های شدید سیستمیک استفاده از امولسیون چربی وریدی به عنوان یک درمان نجات بخش و استاندارد بین المللی برای جذب داروی بی حس کننده از بافت ها و جریان خون به شدت توصیه می گردد. در صورت تایید متهموگلوبینمی تجویز متیلن بلو وریدی خط اول درمان خواهد بود. تجهیزات احیا و داروهای اورژانس باید همیشه در دسترس پزشک باشند.

توصیه های دارویی

توصیه های دارویی مخصوص پزشک
داروی آرتی کائین همراه با اپی نفرین نیازمند دقت بالینی بالایی در زمان تجویز و تزریق است. پزشکان باید موارد زیر را به دقت در نظر داشته باشند:

پیشگیری از تزریق داخل عروقی

• برای جلوگیری از ورود تصادفی دارو به جریان خون و بروز مسمومیت سیستمیک یا واکنش های شدید قلبی و عروقی، انجام عمل آسپیراسیون قبل از تزریق و همچنین در حین آن کاملا ضروری است. تزریق دارو باید به آرامی و با احتیاط کامل صورت گیرد.

بررسی سوابق قلبی و عروقی و غدد

• به دلیل حضور اپی نفرین در این ترکیب، استفاده از این دارو در بیماران دارای فشار خون کنترل نشده، آریتمی های قلبی، نارسایی شدید قلبی، سابقه سکته اخیر و پرکاری تیروئید باید با احتیاط فراوان و ارزیابی دقیق شرایط بالینی بیمار انجام شود.

حساسیت به سولفیت ها

• این فرمولاسیون دارویی معمولا حاوی مواد نگهدارنده از گروه سولفیت ها است. پزشک باید سابقه آلرژی بیمار به خصوص در افراد مبتلا به آسم را به دقت بررسی کند، زیرا خطر بروز واکنش های شدید تنفسی و آنافیلاکسی وجود دارد.

محاسبه دقیق دوز ایمن

• میزان داروی تزریقی باید بر اساس وزن، سن و وضعیت سلامت عمومی بیمار محاسبه شود. توصیه می شود همواره از کمترین دوز موثر برای رسیدن به بی حسی مطلوب استفاده شود تا خطر بروز سمیت سیستمیک به حداقل برسد.

آمادگی برای شرایط اورژانس

• تجهیزات احیای قلبی و ریوی، کپسول اکسیژن و داروهای اورژانسی برای مدیریت مسمومیت سیستمیک ناشی از بی حس کننده های موضعی باید همواره در کلینیک در دسترس و آماده استفاده باشند.

توصیه های دارویی بیمار
ارائه آموزش های دقیق به بیمار پس از تزریق این دارو برای پیشگیری از آسیب های ثانویه بسیار مهم است:

جلوگیری از آسیب های بافتی

• به بیمار اکیدا توصیه کنید تا زمانی که اثر داروی بی حسی به طور کامل رفع نشده و حس طبیعی به لب ها، زبان و گونه ها بازنگشته است، از جویدن غذا و مصرف نوشیدنی های بسیار داغ خودداری کند. این اقدام از گاز گرفتگی های شدید بافتی و سوختگی جلوگیری می کند.

مدیریت تپش قلب گذرا

• به بیمار اطلاع دهید که به دلیل وجود داروی تنگ کننده عروق، ممکن است احساس تپش قلب، لرزش خفیف یا اضطراب موقتی را تجربه کند. به بیمار اطمینان دهید که این علائم عموما گذرا بوده و به زودی برطرف می شوند.

پیگیری علائم هشدار دهنده

• به بیمار آموزش دهید که در صورت طولانی شدن غیر طبیعی زمان بی حسی، بروز درد شدید و پیش رونده در محل تزریق، تورم غیر عادی یا هرگونه اختلال در تنفس، فورا به پزشک معالج مراجعه نماید.