اطلاعات تخصصی
موارد مصرف آسپارتام
آسپارتام یک دی پپتید مصنوعی و شیرین کننده فاقد ارزش غذایی است که از ترکیب دو اسید آمینه فنیل الانین و اسید آسپارتیک به همراه یک گروه متیل استر تشکیل شده است. این ماده در دستگاه گوارش به سرعت متابولیزه شده و وارد جریان خون سیستمیک نمی شود. اگرچه آسپارتام به عنوان یک داروی درمانی مستقل طبقه بندی نمی شود، اما به عنوان یک ماده جانبی بسیار مهم در صنایع داروسازی و یک ابزار تغذیه ای در مدیریت بیماری های متابولیک، جایگاه ویژه ای در طب بالینی دارد.
موارد مصرف تایید شده
کاربرد به عنوان ماده جانبی در فرمولاسیون های دارویی
- یکی از مهم ترین کاربردهای تایید شده آسپارتام در پزشکی، استفاده از آن به عنوان یک ماده جانبی یا اکسیپینت در تولید داروها است. بسیاری از داروهای اطفال مانند سوسپانسیون های آنتی بیوتیکی، قرص های جویدنی، قرص های بازشونده در دهان و مکمل های ویتامینی برای پوشش طعم تلخ ماده موثره از آسپارتام استفاده می کنند.
- نکته بالینی برای پزشکان: پزشک باید آگاه باشد که متابولیسم آسپارتام در روده منجر به تولید فنیل الانین می شود. بنابراین، تجویز هرگونه داروی حاوی این شیرین کننده برای بیماران مبتلا به فنیل کتونوری مطلقا ممنوع است. در زمان تجویز داروهای جویدنی یا سوسپانسیون ها برای کودکان، بررسی سابقه غربالگری متابولیک نوزادی بیمار ضروری است.
مدیریت تغذیه ای دیابت شیرین
- آسپارتام توسط مراجع معتبر بین المللی به عنوان یک جایگزین قند برای بیماران مبتلا به دیابت نوع یک و دو تایید شده است. این ماده بدون نیاز به انسولین متابولیزه می شود و هیچ گونه تاثیر مستقیمی بر سطح گلوکز خون ناشتا، قند خون پس از غذا یا سطح هموگلوبین ای یک سی ندارد.
- نکته بالینی برای پزشکان: در آموزش به بیماران دیابتی، پزشک می تواند محصولات حاوی آسپارتام را به عنوان ابزاری برای ارضای میل به شیرینی بدون ایجاد نوسانات گلیسمیک توصیه کند. با این حال، باید به بیمار تاکید شود که مصرف این محصولات نباید به عنوان مجوزی برای مصرف کالری بیشتر از سایر منابع کربوهیدراتی در نظر گرفته شود. همچنین، پاسخ ترشح فاز سفالیک انسولین به طعم شیرین آسپارتام از نظر بالینی در حدی نیست که باعث افت قند خون واکنشی شود.
کاهش وزن و مدیریت چاقی در بزرگسالان و کودکان
- استفاده از آسپارتام برای جایگزینی قندهای ساده در رژیم غذایی به منظور ایجاد نقص کالری، یک روش تایید شده در راهنماهای بالینی مدیریت چاقی است. قدرت شیرین کنندگی این ماده حدود دویست برابر ساکارز است، بنابراین مقادیر بسیار ناچیزی از آن برای ایجاد طعم مطلوب کافی است که عملا کالری آن را به صفر می رساند.
- نکته بالینی برای پزشکان: مطالعات بالینی نشان می دهند که جایگزینی نوشیدنی های شیرین شده با شکر با نوشیدنی های حاوی آسپارتام می تواند به کاهش وزن کوتاه مدت کمک کند. اما پزشک باید مکانیسم های جبرانی رفتار تغذیه ای را در نظر بگیرد. برخی بیماران ممکن است به دلیل احساس صرفه جویی در مصرف کالری، تمایل به پرخوری در سایر وعده ها پیدا کنند. مشاوره رفتاری همراه با توصیه به مصرف این شیرین کننده برای اثربخشی طولانی مدت الزامی است.
موارد مصرف خارج برچسب بهبود تحمل و پذیرش محلول های آماده سازی روده پیش از کولونوسکوپی
- یکی از چالش های بزرگ در گوارش بالینی، عدم تحمل بیماران نسبت به حجم زیاد و طعم نامطبوع محلول های پلی اتیلن گلیکول پیش از انجام کولونوسکوپی است. اضافه کردن پودرهای حاوی آسپارتام به محلول های بدون طعم پلی اتیلن گلیکول، یک کاربرد خارج برچسب اما بسیار شایع و موثر در طب بالینی است.
- نکته بالینی برای پزشکان: افزودن آسپارتام به این محلول ها اسمولاریته محلول را تغییر نمی دهد و بر پاکسازی روده یا تعادل الکترولیتی بیمار تاثیر منفی نمی گذارد. پزشکان گوارش می توانند به بیماران توصیه کنند برای کاهش تهوع و افزایش پذیرش، از طعم دهنده های حاوی آسپارتام که فاقد رنگ های قرمز یا بنفش هستند استفاده نمایند تا کیفیت آماده سازی روده به حداکثر برسد.
استفاده در پروتکل های رژیم کتوژنیک برای صرع مقاوم به درمان
- در بیماران مبتلا به صرع مقاوم به درمان، به ویژه در بخش اعصاب اطفال، حفظ حالت کتوزیس حیاتی است. مصرف کوچکترین مقدار کربوهیدرات ساده می تواند بیمار را از فاز کتوزیس خارج کرده و منجر به بروز تشنج شود. آسپارتام به صورت خارج برچسب برای شیرین کردن غذاها و داروهای این بیماران استفاده می شود.
- نکته بالینی برای پزشکان: از آنجا که آسپارتام به اسیدهای آمینه تبدیل می شود و حاوی کربوهیدرات نیست، پاسخ انسولینی ایجاد نکرده و تولید کتون بادی ها را در کبد متوقف نمی کند. متخصصان مغز و اعصاب اطفال باید به والدین آموزش دهند که تمام مکمل ها و داروهای کودک باید از نظر نوع شیرین کننده بررسی شوند و گزینه های حاوی آسپارتام جایگزین محصولات حاوی قند، سوربیتول یا مانیتول گردند.
مدیریت سندرم افت قند خون واکنشی
- در بیمارانی که پس از مصرف کربوهیدرات های ساده دچار ترشح بیش از حد انسولین و متعاقب آن افت شدید قند خون می شوند، کنترل دقیق شاخص گلیسمی ضروری است. متخصصان غدد درون ریز گاهی به صورت خارج برچسب مصرف محصولات حاوی آسپارتام را به جای قندهای ساده برای این بیماران تجویز می کنند.
- نکته بالینی برای پزشکان: استفاده از آسپارتام در این بیماران باعث جلوگیری از پیک سریع گلوکز خون می شود. در نتیجه، ترشح فاز اول و دوم انسولین تحریک نشده و بیمار از حملات تعریق، تپش قلب و لرزش که معمولا دو تا سه ساعت پس از مصرف وعده های غذایی شیرین رخ می دهد، محافظت می شود.
نکات ایمنی و سم شناسی بالینی برای پزشکانبر اساس آخرین ارزیابی های کمیته مشترک متخصصان افزودنی های غذایی وابسته به سازمان جهانی بهداشت، میزان مصرف روزانه قابل قبول برای آسپارتام معادل چهل میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن تعیین شده است. رسیدن به این دوز در شرایط بالینی نیازمند مصرف مقادیر بسیار غیرعادی از محصولات رژیمی است. پزشکان باید به بیماران اطمینان دهند که متابولیت های این ماده شامل فنیل الانین، اسید آسپارتیک و متانول در مقادیر مصرف روزانه، کاملا در مسیرهای طبیعی بدن متابولیزه شده و تجمع سمی ایجاد نمی کنند. تنها منع مصرف مطلق این ماده، همان گونه که پیش تر ذکر شد، در بیماران مبتلا به نقص آنزیم فنیل الانین هیدروکسیلاز است.
مکانیسم اثر آسپارتام
آسپارتام یک ترکیب شیمیایی سنتتیک و شیرین کننده ای فاقد ارزش تغذیه ای است که به وفور در فرمولاسیون دارو های خوراکی، شربت ها و رژیم های غذایی بیماران مبتلا به اختلالات متابولیک کاربرد دارد. شناخت دقیق عملکرد این دی پپتید در سطح مولکولی و مسیر های جذب و دفع آن، برای پزشکان در مدیریت بالینی بیماران، به ویژه افراد مبتلا به دیابت و نقص های آنزیمی، بسیار حیاتی است.
مکانیسم اثر آسپارتام در سطح مولکولی و بالینی
آسپارتام از نظر ساختار شیمیایی، متیل استر ال آسپارتیل ال فنیل الانین است. مکانیسم اثر این ماده بر خلاف دارو های سیستمیک، کاملا موضعی و محدود به حفره دهان و سیستم عصبی محیطی درگیر در حس چشایی است.
تحریک گیرنده های چشایی
- آسپارتام پس از ورود به دهان و حل شدن در بزاق، به طور اختصاصی به گیرنده های چشایی شیرینی متصل می شود. این گیرنده ها از نوع گیرنده های متصل به پروتئین جی هستند که بر روی غشای سلول های پرز چشایی قرار دارند. ساختار این گیرنده ها به طور عمده از دو زیر واحد به نام های تی یک آر دو و تی یک آر سه تشکیل شده است.
مسیر سیگنالینگ سلولی
- اتصال آسپارتام به این گیرنده ها باعث تغییر شکل فضایی آن ها و فعال شدن یک پروتئین جی اختصاصی به نام گاستوسین می شود. فعال شدن گاستوسین، آنزیم فسفولیپاز سی را در داخل سلول چشایی فعال می کند که این امر به نوبه خود منجر به تولید پیام رسان ثانویه اینوزیتول تری فسفات می گردد. افزایش سطح کلسیم داخل سلولی ناشی از این مسیر سیگنالینگ، باعث باز شدن کانال های یونی، دپلاریزاسیون غشای سلول گیرنده و در نهایت آزادسازی انتقال دهنده های عصبی به سمت پایانه های عصبی آوران می شود. این پیام عصبی از طریق اعصاب مغزی به قشر چشایی در مغز منتقل شده و به عنوان طعم شیرین درک می گردد.
شدت اثر و بار گلیسمیک
- میل ترکیبی آسپارتام به این گیرنده های چشایی بسیار بالا است، به طوری که قدرت شیرین کنندگی آن حدود دویست برابر ساکارز ارزیابی می شود. به همین دلیل، مقادیر بسیار ناچیزی از آن برای ایجاد طعم مطلوب کافی است که این مقدار ناچیز، از نظر بالینی فاقد بار گلیسمیک بوده و ترشح فاز اول انسولین را به طور سیستمیک تحریک نمی کند.
فارماکوکینتیک آسپارتام
فارماکوکینتیک آسپارتام بسیار منحصر به فرد است، زیرا خود مولکول آسپارتام هرگز به شکل دست نخورده وارد جریان خون سیستمیک نمی شود. اطلاعات زیر برای درک ایمنی و اثرات متابولیک این ماده در بیماران، از اهمیت بالینی بالایی برخوردار است.
متابولیسم و جذب گوارشی
- پس از بلع، آسپارتام به سرعت و به طور کامل در مجرای روده باریک توسط آنزیم های استراز و پپتیداز موجود در پرز های روده هیدرولیز می شود. تجزیه آسپارتام در روده منجر به تولید سه متابولیت پایه می گردد که شامل اسید آسپارتیک به میزان حدود چهل درصد، فنیل الانین به میزان حدود پنجاه درصد و متانول به میزان حدود ده درصد وزنی است. پس از این مرحله، فارماکوکینتیک آسپارتام در واقع همان فارماکوکینتیک این سه متابولیت مجزا می باشد و هیچ مقدار قابل اندازه گیری از مولکول کامل آسپارتام در پلاسمای خون یافت نمی شود.
توزیع و سرنوشت متابولیت ها در سیستم گردش خون
- اسید آسپارتیک: این اسید آمینه به سرعت در مخاط روده متابولیزه شده یا وارد جریان خون پورتال می شود. اسید آسپارتیک در مسیر های طبیعی فیزیولوژیک برای سنتز پروتئین ها، تولید انرژی در چرخه اسید سیتریک و یا سنتز سایر اسید های آمینه استفاده می گردد و به راحتی از سد خونی مغزی عبور نمی کند.
- فنیل الانین: این اسید آمینه ضروری از طریق سیستم های انتقال فعال جذب جریان خون می شود. در کبد، بخش عمده آن توسط آنزیم فنیل الانین هیدروکسیلاز به تیروزین تبدیل می گردد. نکته حیاتی برای پزشکان این است که در بیماران مبتلا به فنیل کتونوری که فاقد این آنزیم هستند، تجمع فنیل الانین می تواند به سمیت عصبی منجر شود. به جز این گروه از بیماران، فنیل الانین حاصل از آسپارتام همانند اسید های آمینه دریافتی از منابع پروتئینی طبیعی متابولیزه می شود.
- متانول: گروه متیل استر آسپارتام در روده به متانول هیدرولیز می شود. این متانول به سرعت جذب خون شده و در کبد توسط آنزیم الکل دهیدروژناز به فرمالدئید و سپس بلافاصله به اسید فرمیک اکسید می شود. در نهایت، اسید فرمیک به دی اکسید کربن و آب تبدیل می گردد. مقدار متانول تولید شده از مصرف دوز های درمانی و رژیمی آسپارتام، بسیار اندک بوده و مسیر های سم زدایی کبد به راحتی آن را پاکسازی می کنند.
مسیر های دفع
- از آنجا که متابولیت های آسپارتام به طور کامل در مسیر های انرژی زا یا سنتزی بدن مصرف می شوند، دفع آن ها عمدتا به صورت دی اکسید کربن از طریق تنفس، آب و مقادیر جزئی به شکل اوره از طریق ادرار و کلیه ها صورت می گیرد. نیمه عمر متابولیت های اسید آمینه ای آن کاملا مشابه نیمه عمر فیزیولوژیک اسید های آمینه حاصل از هضم غذا های پروتئینی در بدن است.
ملاحظات کلیدی فارماکوکینتیک برای پزشکاناز آنجا که آسپارتام به طور کامل در روده تجزیه می شود، خود دی پپتید هرگز به سیستم عصبی مرکزی نمی رسد. متابولیت های آن نیز با سرعت طبیعی متابولیزه می شوند و در دوز های مجاز مصرفی، باعث اشباع مسیر های آنزیمی کبدی یا رقابت خطرناک با سایر اسید های آمینه برای عبور از سد خونی مغزی نمی گردند.
منع مصرف آسپارتام
موارد منع مصرف در بیماری ها
فنیل کتونوری (منع مصرف مطلق)
- مهم ترین و شناخته شده ترین منع مصرف مطلق آسپارتام، در بیماران مبتلا به اختلال ژنتیکی فنیل کتونوری است. در این بیماری اتوزومال مغلوب، کبد بیمار فاقد آنزیم فنیل الانین هیدروکسیلاز است. همان طور که در بررسی های فارماکوکینتیک ثابت شده است، حدود نیمی از وزن مولکولی آسپارتام پس از هضم در روده به اسید آمینه فنیل الانین تبدیل می شود. در این بیماران، مصرف دارو ها یا مکمل های حاوی آسپارتام منجر به تجمع شدید فنیل الانین در خون شده و با عبور سریع از سد خونی مغزی، باعث آسیب غیر قابل برگشت به سیستم عصبی مرکزی، بروز تشنج و عقب ماندگی ذهنی می گردد. پزشکان اطفال و متخصصان داخلی موظف هستند پیش از تجویز هرگونه شربت خوراکی، قرص جویدنی یا پودر تقویتی، برچسب دارویی را از نظر وجود این ماده به عنوان اکسیپینت بررسی کنند.
بیماری های پیشرفته و نارسایی شدید کبدی (منع مصرف نسبی و احتیاط بالینی)
- در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی، سیروز جبران نشده یا آنسفالوپاتی کبدی، متابولیسم طبیعی اسید های آمینه و همچنین توانایی کبد در پاکسازی سموم به شدت مختل می شود. از آنجا که آسپارتام در دستگاه گوارش به متانول و اسید های آمینه تجزیه می شود و کبد مسئول اصلی اکسیداسیون متانول به اسید فرمیک و دفع آن است، در نارسایی های پیشرفته، بار متابولیک ناشی از مصرف این ماده می تواند خطرناک باشد و به تشدید علائم آنسفالوپاتی کمک کند. پزشکان متخصص گوارش باید مصرف محصولات رژیمی حاوی این ماده را در این گروه از بیماران متوقف کنند.
اختلالات روان پزشکی شدید و کنترل نشده (احتیاط بالینی)
- گزارش های بالینی نشان می دهند که مقادیر بسیار بالای فنیل الانین در خون می تواند با سایر اسید های آمینه مانند تیروزین و تریپتوفان برای عبور از سد خونی مغزی رقابت کند. این امر ممکن است منجر به تغییر در سنتز انتقال دهنده های عصبی مانند دوپامین و سروتونین در کورتکس مغز شود. در بیماران مبتلا به اختلالات روان پزشکی خاص مانند اسکیزوفرنی پیشرفته که تحت درمان با دارو های آنتاگونیست گیرنده دوپامین هستند، مصرف بی رویه و دوز های بسیار بالای فرآورده های حاوی آسپارتام ممکن است در روند درمان اختلال ایجاد کند و نیاز به نظارت بالینی دقیق دارد.
موارد منع مصرف در بارداری و شیردهیسندرم فنیل کتونوری مادرانه در بارداری (منع مصرف مطلق)
- در زنان باردار سالم، مصرف آسپارتام در محدوده دوز مجاز روزانه کاملا ایمن ارزیابی شده است، زیرا متابولیت های آن در مقادیر عادی اثر سویی بر جنین ندارند. با این حال، یک منع مصرف مطلق و بسیار حیاتی در دوران بارداری وجود دارد و آن هم زنانی هستند که خود مبتلا به بیماری فنیل کتونوری بوده و باردار می شوند که در اصطلاح پزشکی به آن فنیل کتونوری مادرانه می گویند. اگر این مادران فرآورده های حاوی آسپارتام مصرف کنند، سطح فنیل الانین خون آن ها به شدت بالا می رود. فنیل الانین به راحتی از جفت عبور کرده و به دلیل وجود مکانیسم های انتقال فعال در جفت، غلظت آن در گردش خون جنین حتی از خون مادر نیز بالاتر می رود. این تجمع اسید آمینه برای سیستم عصبی جنین در حال رشد به شدت تراتوژنیک است و باعث عوارض جبران ناپذیری چون میکروسفالی، نقایص مادرزادی قلب، تاخیر رشد داخل رحمی و عقب ماندگی ذهنی شدید می شود. متخصصان زنان و زایمان باید رژیم غذایی و دارویی زنان باردار مبتلا به این نقص ژنتیکی را به طور مطلق از آسپارتام پاکسازی کنند.
دوران شیردهی (منع مصرف وابسته به شرایط نوزاد)
- برای مادران سالمی که به نوزاد کاملا سالم شیر می دهند، مصرف آسپارتام ایمن است. اما منع مصرف مطلق در دوران شیردهی زمانی مطرح می شود که در غربالگری روز های اول تولد، تشخیص بیماری فنیل کتونوری برای نوزاد شیرخوار تایید شده باشد. در این شرایط بحرانی، مادر شیرده باید از مصرف هرگونه محصول حاوی آسپارتام خودداری کند تا سطح انتقال فنیل الانین در شیر او به حداقل ممکن برسد و همزمان تغذیه نوزاد با شیر خشک های درمانی مخصوص و فاقد فنیل الانین توسط پزشک متخصص غدد اطفال مدیریت شود.
موارد منع مصرف در کودکاننوزادان و کودکان مبتلا به نقص های متابولیک (منع مصرف مطلق)
- همانند شرایط بالینی در بزرگسالان، هر کودکی که با نقص ژنتیکی در متابولیسم فنیل الانین متولد می شود، منع مصرف مطلق برای دریافت این ماده دارد. به دلیل حساسیت فوق العاده بالای مغز در حال رشد کودکان در ماه ها و سال های اولیه زندگی، کوچکترین مواجهه با این دی پپتید از طریق دارو های شیرین شده با آن مانند سوسپانسیون های آنتی بیوتیک، می تواند منجر به کاهش دائمی ضریب هوشی و بروز اختلالات تکاملی و حرکتی شدید گردد.
کودکان زیر دو سال (منع تغذیه ای و بالینی)
- بر اساس راهنما های معتبر آکادمی طب اطفال امریکا و مراجع بین المللی تغذیه بالینی، تجویز و مصرف تمامی شیرین کننده های مصنوعی فاقد کالری از جمله آسپارتام در کودکان زیر دو سال دارای منع مصرف بالینی است. این محدودیت به دلیل سمیت حاد دارو نیست، بلکه به خطرات مربوط به شکل گیری مسیر های عصبی مرتبط با ترجیحات چشایی و رشد فیزیکی باز می گردد. مواجهه زودهنگام با طعم شیرینی بسیار قوی، تمایل کودک را به مصرف مواد مغذی و طبیعی کاهش می دهد. علاوه بر این، نوزادان و نوپایان برای رشد مغزی و فیزیکی سریع خود به کالری متراکم نیاز دارند و پر کردن معده کوچک آن ها با غذا ها یا نوشیدنی های حاوی شیرین کننده های بدون کالری، می تواند به اختلال رشد، سوء تغذیه پنهان و اختلال در مسیر های هورمونی تنظیم کننده اشتها منجر شود. پزشکان اطفال باید والدین را از تغذیه این گروه سنی با فرآورده های رژیمی اکیدا منع کنند.
عوارض جانبی آسپارتام
عوارض جانبی سیستم عصبی مرکزی (شایع ترین گروه)
این دسته از عوارض بیشترین میزان شکایات بالینی را به خود اختصاص می دهند و حدود چهل تا چهل و پنج درصد از کل عوارض جانبی گزارش شده در افراد حساس را شامل می شوند.
- سردرد و حملات میگرنی: شایع ترین عارضه جانبی منفرد است که حدود بیست الی سی درصد از کل گزارش ها را تشکیل می دهد. مکانیسم پاتوفیزیولوژیک پیشنهادی شامل تغییر در متابولیسم اسید های آمینه و تاثیر بر واسطه های شیمیایی گشاد کننده عروق مغزی است.
- سرگیجه و سبکی سر: حدود ده الی دوازده درصد از موارد علامت دار را شامل می شود.
- تغییرات حسی و پارستزی: در حدود سه الی پنج درصد موارد گزارش شده است.
عوارض جانبی سیستم گوارشی
عوارض گوارشی دومین گروه شایع هستند و حدود بیست الی بیست و پنج درصد از کل عوارض جانبی ثبت شده را تشکیل می دهند.
- تهوع و ناراحتی معده: حدود ده الی پانزده درصد موارد گزارش شده را شامل می شود.
- درد شکم و کرامپ های گوارشی: حدود پنج الی هشت درصد موارد. پزشکان باید در نظر داشته باشند که این عوارض گوارشی گاهی ناشی از سایر مواد جانبی مانند قند های الکلی است که اغلب همراه با آسپارتام در محصولات رژیمی و دارویی فرموله می شوند و اثرات اسموتیک در روده ایجاد می کنند.
عوارض جانبی روان پزشکی و تغییرات خلقی
این دسته حدود ده الی پانزده درصد از عوارض ثبت شده را در بر می گیرد.
- اضطراب و بی قراری: حدود شش الی هشت درصد.
- نوسانات خلقی و علائم شبه افسردگی: حدود چهار الی شش درصد. رقابت متابولیت فنیل الانین با سایر اسید های آمینه برای عبور از سد خونی مغزی، ممکن است دلیل کاهش موقت سنتز انتقال دهنده های عصبی مانند سروتونین در برخی افراد بسیار حساس باشد.
عوارض جانبی پوستی و واکنش های آلرژیک
این عوارض شیوع کمتری دارند و مجموعا بین پنج الی ده درصد شکایات را شامل می شوند.
- کهیر و بثورات پوستی ماکولوپاپولار: حدود چهار الی هفت درصد موارد.
- خارش موضعی یا منتشر: حدود یک الی سه درصد موارد. واکنش های آنافیلاکسی واقعی به این دی پپتید بسیار نادر هستند و در مقالات معتبر بین المللی شیوع آن ها نزدیک به صفر درصد گزارش شده است.
عوارض متابولیک قطعی در جمعیت های خاص (بروز صد در صد)
- در بیماران مبتلا به نقص ژنتیکی و متابولیک فنیل کتونوری، مصرف این ماده به دلیل تولید متابولیت فنیل الانین در دستگاه گوارش، قطعا منجر به تجمع سمی این اسید آمینه در جریان خون می شود. بروز سمیت عصبی در این گروه از بیماران در صورت عدم توقف مصرف، صد در صد می باشد و یک اورژانس مطلق پزشکی محسوب می گردد.
تداخلات دارویی آسپارتام
تداخلات دارویی آسپارتام
مکانیسم اصلی تداخلات دارویی این ماده، ناشی از متابولیسم گوارشی آن و تولید حجم قابل توجهی از اسید آمینه فنیل الانین است. در ادامه، دارو های دارای تداخل به تفصیل و با ذکر نوع تداخل بررسی شده اند:
دارو های مهار کننده آنزیم مونوآمین اکسیداز
- شامل دارو های: فنلزین، ترانیل سیپرومین، ایزوکاربوکسازید و سلژیلین.
- نوع تداخل: تداخل فارماکودینامیک با پتانسیل خطر بالا.
- شرح بالینی برای پزشک: فنیل الانین حاصل از تجزیه آسپارتام، در بدن می تواند به عنوان یک پیش ساز برای سنتز واسطه های سمپاتومیمتیک عمل کند. در بیمارانی که تحت درمان با دارو های مهار کننده مونوآمین اکسیداز هستند، مسیر های تجزیه کاتکول آمین ها مسدود شده است. دریافت مقادیر بالای آسپارتام در این بیماران می تواند منجر به تجمع واسطه های عصبی و انقباض عروقی شده و به صورت تئوریک خطر بروز بحران فشار خون و آسیب های قلبی عروقی را مشابه واکنش پنیری افزایش دهد. محدودیت مصرف این شیرین کننده در این بیماران توصیه می شود.
دارو های درمان بیماری پارکینسون
- شامل دارو های: لوودوپا، ترکیب لوودوپا و کاربیدوپا.
- نوع تداخل: تداخل فارماکوکینتیک در سطح سد خونی مغزی.
- شرح بالینی برای پزشک: لوودوپا برای ورود به سیستم عصبی مرکزی و اعمال اثرات درمانی خود، نیازمند انتقال از طریق سیستم انتقال دهنده اسید های آمینه خنثی و بزرگ در سد خونی مغزی است. فنیل الانین آزاد شده از مصرف آسپارتام نیز دقیقا از همین ناقل پروتئینی برای ورود به مغز استفاده می کند. مصرف همزمان مقادیر زیاد محصولات رژیمی حاوی آسپارتام با دوز داروی لوودوپا، باعث رقابت شدید در محل ناقل ها شده و می تواند جذب مغزی داروی ضد پارکینسون را به شدت کاهش دهد. این پدیده از نظر بالینی می تواند منجر به نوسانات حرکتی غیر قابل پیش بینی و کاهش کارایی درمان در بیماران مبتلا به پارکینسون شود.
دارو های ضد روان پریشی و کاهنده آستانه تشنج
- شامل دارو های: هالوپریدول، کلرپرومازین، کلوزاپین و سایر آنتی سایکوتیک های تیپیک و آتیپیک.
- نوع تداخل: تداخل فارماکودینامیک و نوروشیمیایی.
- شرح بالینی برای پزشک: مطالعات نوروفارماکولوژی بین المللی نشان می دهند که افزایش غیر طبیعی غلظت فنیل الانین پلاسما می تواند تعادل سنتز انتقال دهنده های عصبی مانند دوپامین و سروتونین را در کورتکس مغز مختل کند. این امر ممکن است در بیماران مبتلا به اختلالات روان پزشکی پیشرفته که تحت درمان با آنتاگونیست های دوپامین هستند، باعث اختلال در پاسخ درمانی شود. علاوه بر این، متابولیت های این شیرین کننده در دوز های بسیار بالا ممکن است آستانه تشنج را کاهش دهند که این موضوع در بیمارانی که کلوزاپین دریافت می کنند نیازمند احتیاط و نظارت بالینی است.
تداخلات آسپارتام با غذا و شرایط تغذیه ایتداخلات این ماده با غذا بیشتر بر پایه واکنش های شیمیایی و پایداری مولکولی استوار است که برای مشاوره های تغذیه ای پزشکان اهمیت دارد:
تداخل با حرارت و غذا های پخته شده
- نوع تداخل: تخریب فیزیکوشیمیایی.
- شرح بالینی: آسپارتام دارای ناپایداری حرارتی شدید است. زمانی که این ماده در معرض حرارت پخت و پز یا پخت نان و شیرینی قرار می گیرد، مولکول آن تجزیه شده و به ترکیبی به نام دی کتوپیپرازین تبدیل می شود. این فرایند باعث از بین رفتن کامل خاصیت شیرین کنندگی آن می شود. پزشکان باید به بیماران دیابتی آموزش دهند که این شیرین کننده برای تهیه غذا های نیازمند حرارت مناسب نیست.
تداخل با وعده های غذایی بسیار غنی از پروتئین
- نوع تداخل: تجمعی و متابولیک.
- شرح بالینی: غذا هایی مانند گوشت، تخم مرغ و لبنیات دارای مقادیر بالایی از فنیل الانین طبیعی هستند. مصرف همزمان و زیاد نوشابه های رژیمی حاوی آسپارتام به همراه این غذا ها، بار کل فنیل الانین ورودی به سیستم پورتال کبدی را به شکل تصاعدی افزایش می دهد. این موضوع به ویژه در بیمارانی که حامل ژن معیوب متابولیک هستند اما تظاهرات کامل بیماری را ندارند، می تواند باعث خستگی مزمن، مه مغزی و تغییرات خلقی گذرا ناشی از اشباع مسیر های پاکسازی کبدی شود.
تداخل آسپارتام در آزمایشات و پارامتر های پاراکلینیکیمتابولیت های این شیرین کننده می توانند در نتایج برخی آزمایش های بیوشیمیایی تداخل ایجاد کنند و منجر به خطای تفسیری توسط پزشک شوند:
تداخل در سنجش کمی اسید های آمینه پلاسما
- نوع تداخل: افزایش کاذب پارامتر های متابولیک.
- شرح بالینی: مصرف فرآورده های دارویی یا غذایی حاوی آسپارتام در ساعات منتهی به خون گیری، می تواند باعث افزایش ناگهانی و کاذب سطح فنیل الانین و اسید آسپارتیک پلاسما شود. در نوزادان، کودکان و زنان بارداری که تحت غربالگری بیماری های متابولیک یا ارزیابی های ژنتیکی قرار دارند، این افزایش می تواند پزشک را در مسیر تشخیص مثبت کاذب برای بیماری فنیل کتونوری یا سایر اختلالات متابولیک اسید های آمینه قرار دهد. پزشکان موظف هستند دستور توقف مصرف هرگونه محصول حاوی این ماده را حداقل هشت الی دوازده ساعت پیش از انجام آزمایش های پروفایل اسید های آمینه صادر کنند.
تداخل در کروماتوگرافی اسید های آمینه و کتون های ادرار
- نوع تداخل: تغییر در الگوی دفع متابولیت ها.
- شرح بالینی: دفع مقادیر بالای متابولیت های ثانویه مانند فنیل پیرووات در ادرار به دنبال مصرف مقادیر زیاد آسپارتام، می تواند در تست های حساس ادراری مانند کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا که برای بررسی نقص های مادرزادی متابولیسم استفاده می شوند، تداخل ایجاد کند. این تداخل می تواند پیک های تشخیصی آزمایشگاه را مخدوش کرده و نیاز به تکرار آزمایش با هزینه های اضافی را برای بیمار به همراه داشته باشد.
هشدار ها آسپارتام
هشدار های بالینی جامع و کاربردی برای پزشکان
هشدار مربوط به بیماران مبتلا به نقص های متابولیک
- مهم ترین و حیاتی ترین هشدار بالینی در مورد آسپارتام، خطر تجمع اسید آمینه فنیل الانین در بیماران مبتلا به فنیل کتونوری است. از آنجا که حدود پنجاه درصد از وزن مولکولی این دی پپتید پس از متابولیسم گوارشی به فنیل الانین تبدیل می شود، مصرف آن در این بیماران می تواند منجر به سمیت شدید سیستم عصبی مرکزی، آسیب های شناختی برگشت ناپذیر و تشنج شود. پزشکان موظف هستند پیش از تجویز هر گونه داروی خوراکی مانند قرص های جویدنی، سوسپانسیون ها و پودر های تقویتی، برچسب دارویی را از نظر وجود این ماده بررسی کنند. این هشدار به قدری اهمیت دارد که در مراجع بین المللی به عنوان یک هشدار جعبه سیاه برای محصولات حاوی این ماده در نظر گرفته می شود.
هشدار های عصبی و سردرد های میگرنی
- گزارش های بالینی و مطالعات مشاهده ای نشان داده اند که مصرف مقادیر بالای آسپارتام در برخی از افراد حساس می تواند به عنوان یک عامل محرک برای بروز حملات میگرن عمل کند. مکانیسم دقیق این پدیده به طور کامل مشخص نیست، اما فرض بر این است که متابولیت های این ماده ممکن است بر جریان خون مغزی یا تعادل انتقال دهنده های عصبی تاثیر بگذارند. پزشکان متخصص مغز و اعصاب در هنگام تنظیم رژیم های حذفی برای بیماران مبتلا به میگرن های مقاوم به درمان، باید حذف محصولات حاوی این ماده را به عنوان یک اقدام تشخیصی و درمانی در نظر بگیرند.
هشدار طبقه بندی سرطان زایی و ارزیابی خطر
- در سال های اخیر، نهاد های بین المللی تحقیقات سرطان، آسپارتام را در گروه موادی که احتمالا برای انسان سرطان زا هستند طبقه بندی کردند. با این حال، هشدار کاربردی برای پزشکان این است که این طبقه بندی بر اساس شواهد محدود در مدل های حیوانی و انسانی صورت گرفته است. همزمان، کمیته های تخصصی ارزیابی ایمنی مواد غذایی سازمان جهانی بهداشت تاکید کرده اند که در محدوده مجاز مصرف روزانه، یعنی چهل میلی گرم به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن، خطر قطعی سرطان زایی اثبات نشده است. وظیفه پزشک در این زمینه، پرهیز از ایجاد وحشت در بیماران و همزمان تشویق آن ها به رعایت اعتدال در مصرف محصولات رژیمی است.
هشدار تغییرات میکروبیوم روده و تحمل گلوکز
- تحقیقات جدید در حوزه گوارش بالینی هشدار می دهند که مصرف طولانی مدت و مزمن شیرین کننده های مصنوعی از جمله آسپارتام، ممکن است باعث تغییر در ترکیب فلور طبیعی روده شود. دیس بیوزیس روده می تواند در برخی افراد منجر به اختلال در تحمل گلوکز و مقاومت به انسولین گردد. متخصصان غدد و داخلی باید در نظر داشته باشند بیمارانی که علی رغم استفاده گسترده از این جایگزین های قندی همچنان با نوسانات قند خون درگیر هستند، ممکن است نیازمند قطع مصرف این مواد برای بازیابی سلامت میکروبیوم روده باشند.
هشدار رفتارهای تغذیه ای جبرانی
- یک چالش بزرگ بالینی در مدیریت چاقی، پدیده جبران کالری است. دریافت طعم شیرین قوی بدون ورود کالری به بدن، می تواند در برخی بیماران باعث اختلال در سیگنال های عصبی مرتبط با احساس سیری شود. این موضوع به شکل گیری اشتها برای مصرف غذا های پرکالری در وعده های بعدی منجر می گردد. پزشکان باید به بیماران هشدار دهند که مصرف این شیرین کننده مجوز آزادی برای مصرف بیشتر سایر کربوهیدرات ها نیست و مدیریت وزن نیازمند کنترل جامع کالری دریافتی است.
اوردوز و مسمومیت با آسپارتامفارماکولوژی مسمومیت
- از نظر بالینی، مسمومیت حاد و کلاسیک با آسپارتام در افراد سالم بسیار نادر است. میزان مصرف روزانه قابل قبول برای این ماده بسیار بالا تعیین شده است. برای رسیدن به مرز سمیت، یک فرد بالغ باید مقادیر غیرمنطقی و عظیمی از نوشیدنی های رژیمی یا قرص های شیرین کننده را در یک روز مصرف کند. با این وجود، سمیت نظری این ماده به سه متابولیت آن یعنی اسید آسپارتیک، فنیل الانین و متانول باز می گردد.
تظاهرات بالینی مصرف بیش از حد در افراد سالم
- اگر فردی مقادیر بسیار فراتر از دوز مجاز روزانه را در مدت زمان کوتاه مصرف کند، ممکن است دچار علائم گوارشی مانند تهوع، کرامپ های شکمی و اسهال اسموتیک شود. سردرد، سرگیجه، احساس گیجی و تغییرات خلقی نیز از علائمی هستند که در مواجهه با دوز های بسیار بالا گزارش شده اند. مقدار متانول تولید شده از متابولیسم این ماده حتی در اوردوز های نسبی، کمتر از متانول موجود در برخی آبمیوه های طبیعی است و معمولا به تنهایی باعث مسمومیت کلاسیک با متانول مانند کوری یا اسیدوز متابولیک شدید نمی شود، مگر در موارد مصرف مقادیر صنعتی خالص.
تظاهرات مسمومیت در بیماران مبتلا به فنیل کتونوری
- در این بیماران، حتی مقادیر کم آسپارتام معادل اوردوز و مسمومیت است. علائم مسمومیت در این افراد شامل هایپرفنیل الانینمی حاد است که به صورت تحریک پذیری شدید، بی قراری، لرزش، سفتی عضلات، تغییرات نوار مغزی و در موارد پیشرفته بروز تشنج های مقاوم به درمان تظاهر می کند.
درمان مسمومیت و مدیریت بالینیمدیریت اوردوز در افراد سالم
هیچ آنتی دوت یا پادزهر اختصاصی برای مسمومیت با آسپارتام وجود ندارد. به دلیل نیمه عمر کوتاه متابولیت ها و پاکسازی سریع آن ها از طریق کبد و کلیه، اساس درمان کاملا حمایتی و علامتی است. اقدامات شامل موارد زیر است:
- قطع فوری تمام منابع دریافتی آسپارتام، اعم از دارو ها و مواد غذایی.
- هیدراتاسیون مناسب بیمار برای تسریع دفع متابولیت ها از طریق ادرار.
- تجویز دارو های مسکن غیر استروئیدی برای کنترل سردرد.
- استفاده از دارو های ضد تهوع در صورت بروز اختلالات گوارشی شدید.
- نظارت بر سطح الکترولیت ها در صورت بروز اسهال شدید ناشی از مصرف همزمان سایر قند های الکلی که معمولا در محصولات رژیمی وجود دارند.
مدیریت اورژانسی در بیماران مبتلا به فنیل کتونوری
مواجهه اتفاقی این بیماران با آسپارتام یک اورژانس متابولیک محسوب می شود. اقدامات درمانی شامل موارد زیر است:
- حذف فوری هرگونه منبع پروتئینی و آسپارتام از رژیم غذایی بیمار.
- شروع فوری تغذیه با فرمولا های پزشکی خاص که فاقد فنیل الانین بوده و غنی از سایر اسید های آمینه ضروری هستند.
- ارزیابی اورژانسی سطح فنیل الانین خون. در صورتی که سطوح خونی در محدوده خطرناک نوروتوکسیک باشد، ممکن است نیاز به بستری و هیدراتاسیون وریدی باشد.
- در برخی پروتکل های تخصصی، تجویز دوز های بالای اسید های آمینه خنثی و بزرگ مانند تیروزین و تریپتوفان توصیه می شود. این اسید های آمینه در سد خونی مغزی با فنیل الانین برای اتصال به ناقل های پروتئینی رقابت کرده و از ورود حجم عظیم فنیل الانین به بافت مغز و بروز آسیب های عصبی جلوگیری می کنند.
توصیه های دارویی آسپارتام
توصیه های دارویی بیمار
پزشکان باید نکات کلیدی زیر را در قالب آموزش های دارویی و تغذیه ای به بیمارانی که از دارو ها یا محصولات حاوی آسپارتام استفاده می کنند، منتقل نمایند:
هشدار مطلق برای بیماران فنیل کتونوری
- بیمار باید بداند که اگر خود یا فرزندش به بیماری ژنتیکی فنیل کتونوری مبتلا است، مصرف هر گونه قرص جویدنی، شربت دارویی یا محصول غذایی حاوی این شیرین کننده اکیدا ممنوع است. مصرف این ماده در این شرایط می تواند به آسیب های شدید و غیر قابل برگشت مغزی منجر شود. بیمار باید همیشه برچسب دارو ها و مکمل ها را به دقت مطالعه کند.
رعایت سقف مجاز مصرف روزانه
- به بیمار اطمینان دهید که مصرف متعادل این ماده ایمن است. میزان مصرف روزانه قابل قبول، حدود چهل میلی گرم به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن تعیین شده است. رسیدن به این مرز نیازمند مصرف مقادیر بسیار زیاد و غیر منطقی از محصولات رژیمی در یک روز است، بنابراین مصرف در حد معمول جای نگرانی ندارد.
پرهیز از حرارت دادن محصولات
- بیمارانی که از پودر های حاوی این ماده برای تهیه غذا استفاده می کنند، باید آگاه باشند که این ترکیب در برابر حرارت بالا ناپایدار است. حرارت باعث تجزیه ساختار شیمیایی آن شده و علاوه بر از بین رفتن کامل طعم شیرین، ترکیباتی تولید می کند که طعم مناسبی ندارند. این ماده فقط باید به نوشیدنی های سرد یا گرم اضافه شود و در پخت و پز یا داخل فر استفاده نگردد.
توجه به پرخوری جبرانی در مدیریت وزن
- به بیماران دیابتی یا افراد دارای اضافه وزن که از این ماده برای کاهش دریافت کالری استفاده می کنند، آموزش دهید که طعم شیرین بدون کالری می تواند سیستم عصبی را فریب داده و احساس گرسنگی را برای سایر کربوهیدرات ها افزایش دهد. بیمار نباید به بهانه مصرف یک محصول رژیمی، در مصرف سایر مواد غذایی پرکالری زیاده روی کند.
پایش سردرد و علائم گوارشی
- اگر بیمار پس از شروع مصرف مکمل ها یا دارو های حاوی این ماده دچار حملات سردرد، سرگیجه، تهوع یا مشکلات گوارشی شد، باید به پزشک خود اطلاع دهد تا در صورت نیاز، داروی وی با فرمولاسیون فاقد این شیرین کننده جایگزین شود.
توصیه های دارویی مخصوص پزشکپزشکان و متخصصان بالینی در زمان تجویز دارو های حاوی مواد جانبی شیرین کننده و یا ارائه مشاوره های تغذیه ای، باید دستورالعمل های تخصصی زیر را مد نظر قرار دهند:
بررسی دقیق مواد جانبی در تجویز دارو های اطفال
- بسیاری از آنتی بیوتیک های اطفال به شکل سوسپانسیون، دارو های ضد سرفه، قرص های باز شونده در دهان و مکمل های ویتامینی کودکان حاوی مقادیر قابل توجهی آسپارتام برای پوشش طعم تلخ دارو هستند. پزشک اطفال موظف است پیش از تجویز این اقلام، سابقه غربالگری متابولیک نوزادی را بررسی کرده و از عدم ابتلای کودک به نقص آنزیم کبدی اطمینان حاصل کند.
مدیریت بالینی بیماران مبتلا به میگرن
- در مواجهه با بیمارانی که از سردرد های میگرنی مزمن و مقاوم به درمان رنج می برند، گرفتن شرح حال تغذیه ای بسیار مهم است. آسپارتام در برخی افراد حساس به عنوان یک محرک عصبی عمل کرده و آغازگر حملات میگرن است. پزشک متخصص مغز و اعصاب باید حذف کامل محصولات حاوی این دی پپتید را به مدت حداقل چند هفته به عنوان یک اقدام تشخیصی و درمانی در پروتکل مدیریت بیماری قرار دهد.
احتیاط در بیماران تحت درمان با دارو های روان پزشکی و نورولوژی
- پزشکان باید تداخل فارماکوکینتیک این ماده را در سطح سد خونی مغزی در نظر داشته باشند. متابولیت فنیل الانین برای عبور از سد خونی مغزی با دارو هایی مانند لوودوپا در بیماران مبتلا به پارکینسون رقابت می کند. همچنین در بیماران تحت درمان با دارو های مهار کننده مونوآمین اکسیداز یا دارو های کاهنده آستانه تشنج، محدود کردن مصرف فرآورده های حاوی مقادیر بالای این شیرین کننده برای جلوگیری از نوسانات نوروشیمیایی توصیه می شود.
مشاوره علمی درباره ارزیابی خطر سرطان زایی
- با توجه به طبقه بندی های اخیر نهاد های بین المللی تحقیقات سرطان که این ماده را در گروه موادی که احتمالا برای انسان سرطان زا هستند قرار داده اند، بیماران ممکن است دچار اضطراب شدیدی شوند. وظیفه بالینی پزشک این است که بر اساس بیانیه های سازمان جهانی بهداشت به بیمار توضیح دهد که این طبقه بندی نیازمند تغییر دوز مجاز روزانه نیست و مصرف در حد اعتدال، خطر قطعی و اثبات شده ای برای ابتلا به سرطان در انسان ندارد. پزشک باید با ارائه داده های مبتنی بر شواهد، از ایجاد ترس بی مورد جلوگیری کند.
پایش سلامت فلور میکروبی روده
- در بیماران مبتلا به سندرم متابولیک که علی رغم رعایت رژیم درمانی دچار مقاومت به انسولین پیش رونده یا اختلالات مبهم گوارشی هستند، پزشک باید به اثرات مصرف مزمن شیرین کننده های مصنوعی بر باکتری های مفید روده توجه کند. قطع مصرف این مواد و جایگزینی با مایعات طبیعی می تواند در بازسازی سیستم گوارشی و بهبود تحمل گلوکز بیمار نقش درمانی و حمایتی مهمی ایفا نماید.
دارو های هم گروه آسپارتام
مصرف در بارداری ثبت نشده است.
