۵ هیدروکسی تریپتوفان چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف ۵ هیدروکسی تریپتوفان

داروی پنج هیدروکسی تریپتوفان به عنوان پیش ساز مستقیم انتقال دهنده عصبی سروتونین در سیستم عصبی مرکزی عمل می کند و به دلیل توانایی عبور از سد خونی مغزی، نقش مهمی در مدیریت اختلالات روانپزشکی و عصبی دارد.

موارد مصرف تایید شده

درمان اختلالات افسردگی

• کاربرد اصلی این ترکیب در مدیریت بالینی افسردگی های خفیف تا متوسط است. با توجه به این که این ماده به طور مستقیم در مغز به سروتونین تبدیل می شود، می تواند علائم خلقی بیمار را بهبود بخشد. نکته بالینی برای پزشک این است که شروع اثر این ترکیب ممکن است سریع تر از دارو های سنتی ضد افسردگی باشد، اما تجویز همزمان آن با سایر دارو های افزاینده سروتونین مانند مهار کننده های بازجذب سروتونین به دلیل خطر بروز سندرم مرگبار سروتونین اکیدا ممنوع است یا نیازمند پایش بسیار دقیق در محیط بیمارستانی می باشد.

مدیریت بی خوابی و اختلالات خواب

• از آنجا که سروتونین پیش ساز هورمون ملاتونین است، مصرف این دارو به تنظیم چرخه خواب و بیداری کمک می کند. پزشکان می توانند این ترکیب را برای بیمارانی که در شروع یا تداوم خواب مشکل دارند و تمایلی به مصرف دارو های خواب آور با خطر وابستگی ندارند، تجویز کنند. توصیه بالینی این است که دوز دارو در ساعات پایانی روز و حدود یک ساعت پیش از زمان خواب مصرف شود تا حداکثر اثربخشی به دست آید.

سندرم فیبرومیالژیا

• یکی از برجسته ترین کاربرد های خارج برچسب این دارو در تسکین علائم فیبرومیالژیا است. مطالعات بالینی معتبر نشان می دهند که مصرف مداوم آن می تواند تعداد نقاط دردناک، سفتی صبحگاهی، خستگی مزمن و اضطراب همراه با این بیماری را به طور قابل توجهی کاهش دهد. این اثر احتمالا به دلیل جبران کمبود سروتونین در مسیر های نزولی تعدیل کننده درد در سیستم عصبی مرکزی است.

پیشگیری از حملات میگرن و سردرد های تنشی

• در بیماران مبتلا به میگرن مزمن، این ترکیب به عنوان یک درمان پیشگیرانه خارج برچسب استفاده می شود. تنظیم سطح سروتونین باعث پایداری تون عروق مغزی و جلوگیری از اتساع ناگهانی آن ها می شود که در نهایت به کاهش شدت و دفعات حملات میگرنی می انجامد. پزشک باید به بیمار آموزش دهد که اثربخشی در این مورد نیازمند مصرف منظم و مداوم برای حداقل چند ماه است و دارو در زمان حمله حاد اثری ندارد.

کاهش وزن و کنترل پرخوری عصبی

• افزایش سطح سروتونین در مغز به شدت با ایجاد احساس سیری و کاهش اشتها مرتبط است. در مدیریت بالینی چاقی، به ویژه در بیمارانی که دچار پرخوری های ناشی از استرس یا میل شدید به مصرف کربوهیدرات ها هستند، این دارو می تواند به عنوان درمان کمکی برای کاهش کالری دریافتی توسط پزشک توصیه شود. این ترکیب با ایجاد سیری زودرس به بیمار کمک می کند تا به رژیم غذایی خود پایبند بماند.

مدیریت علائم آتاکسی مخچه ای

• در برخی اختلالات عصبی و حرکتی مانند آتاکسی، گزارش های بالینی محدودی مبنی بر بهبود هماهنگی حرکتی و تعادل بیماران پس از مصرف دوز های تنظیم شده این دارو وجود دارد. با این حال، استفاده در این شرایط نیازمند ارزیابی دقیق نورولوژیک و پایش مستمر است.

مکانیسم اثر ۵ هیدروکسی تریپتوفان

• داروی پنج هیدروکسی تریپتوفان یک متابولیت واسطه ای و پیش ساز مستقیم در بیوسنتز انتقال دهنده عصبی سروتونین است. در شرایط فیزیولوژیک طبیعی، اسید آمینه ضروری تریپتوفان توسط آنزیم تریپتوفان هیدروکسیلاز به پنج هیدروکسی تریپتوفان تبدیل می شود که این مرحله، محدود کننده سرعت در تولید سروتونین است. سپس این دارو توسط آنزیم دکربوکسیلاز اسید های آمینه آروماتیک کاتالیز شده و به سروتونین تبدیل می گردد.
• نکته کلیدی بالینی برای پزشکان این است که خود سروتونین به دلیل ساختار شیمیایی توانایی عبور از سد خونی مغزی را ندارد، اما پنج هیدروکسی تریپتوفان به شدت چربی دوست بوده و به راحتی و بدون نیاز به ناقل های فعال از سد خونی مغزی عبور می کند. با ورود به سیستم عصبی مرکزی، این ترکیب به سرعت به سروتونین تبدیل شده و باعث افزایش غلظت این انتقال دهنده در فضای سیناپسی می شود. این افزایش سطح سروتونین، مسئول اصلی اثرات درمانی دارو در بهبود خلق و خو، تنظیم خواب و کاهش حساسیت به درد است.

فارماکوکینتیک ۵ هیدروکسی تریپتوفان

جذب گوارشی

• پس از مصرف خوراکی، این ترکیب به سرعت و به خوبی از بخش های فوقانی روده کوچک جذب می شود. میزان جذب آن بالا بوده و فراهمی زیستی خوراکی دارو در محدوده هفتاد تا صد درصد ارزیابی شده است. مصرف همزمان دارو با غذا تداخل چشمگیری در میزان جذب کلی ایجاد نمی کند، اما مصرف آن با معده خالی می تواند سرعت جذب را افزایش دهد.

توزیع در بافت ها

• همان طور که ذکر شد، این ماده به دلیل ماهیت لیپوفیلیک خود به سرعت در سراسر بافت های بدن توزیع می شود و به آسانی از سد خونی مغزی می گذرد. میزان اتصال این دارو به پروتئین های پلاسمای خون بسیار ناچیز است، به همین دلیل تداخلات دارویی ناشی از جابجایی پروتئینی در مورد این ترکیب مطرح نیست.

متابولیسم و تغییرات بیوشیمیایی

• متابولیسم این دارو بسیار سریع است و به طور گسترده در کبد، روده و سیستم عصبی مرکزی رخ می دهد. بخش قابل توجهی از دارو توسط آنزیم های محیطی دکربوکسیلاز پیش از رسیدن به مغز، به سروتونین محیطی تبدیل می شود. پزشکان باید آگاه باشند که این سروتونین محیطی عامل اصلی عوارض جانبی گوارشی مانند تهوع و کرامپ های شکمی در بیماران است.

دفع و نیم عمر

• سروتونین تولید شده در نهایت توسط آنزیم مونو آمین اکسیداز تجزیه شده و به متابولیت غیر فعال پنج هیدروکسی ایندول استیک اسید تبدیل می گردد که به طور کامل از طریق فیلتراسیون گلومرولی کلیه ها در ادرار دفع می شود. نیم عمر پلاسمایی این دارو نسبتا کوتاه و در حدود دو تا هفت ساعت متغیر است. به همین دلیل، برای حفظ سطح درمانی پایدار در خون و مغز، پزشک معمولا باید دارو را در دوز های منقسم در طول روز تجویز کند.

منع مصرف ۵ هیدروکسی تریپتوفان

موارد منع مصرف در بیماری ها

• مصرف این دارو در بیمارانی که در معرض خطر سندرم سروتونین قرار دارند، به شدت منع شده است. این خطر شامل بیمارانی می شود که به طور همزمان از دارو های مهار کننده مونو آمین اکسیداز، دارو های مهار کننده انتخابی بازجذب سروتونین، دارو های ضد افسردگی سه حلقه ای و تریپتان ها استفاده می کنند. همچنین در بیماران مبتلا به سندرم کارسینویید، مصرف این ترکیب اکیدا ممنوع است، زیرا تومور به خودی خود مقادیر بالایی سروتونین ترشح می کند و مصرف پیش ساز آن می تواند بحران خطرناک کارسینویید را تحریک کند.
• در بیماران مبتلا به زخم های گوارشی فعال نیز باید از تجویز این دارو پرهیز شود، زیرا افزایش سروتونین محیطی می تواند ترشح اسید معده و حرکات روده را به شدت تشدید کند. علاوه بر این، در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی و کلیوی به دلیل اختلال در متابولیسم و دفع، خطر تجمع دارو و مسمومیت وجود دارد و مصرف آن توصیه نمی شود.

دوران بارداری

• با توجه به کمبود داده های بالینی معتبر و مطالعات انسانی کنترل شده در خصوص ایمنی این دارو در زنان باردار، تجویز آن در طول دوران بارداری اکیدا ممنوع است. افزایش سطح سروتونین در خون مادر می تواند باعث القای انقباضات زودرس رحمی شده و خطر سقط جنین یا زایمان زودرس را به میزان قابل توجهی افزایش دهد. همچنین، عبور متابولیت های فعال دارو از جفت ممکن است بر روند طبیعی تکامل سیستم عصبی جنین تاثیر منفی بگذارد.

دوران شیردهی

• در دوران شیردهی نیز به دلیل ترشح احتمالی دارو و متابولیت های فعال آن در شیر مادر و خطر بروز عوارض عصبی و گوارشی پیش بینی نشده در نوزاد شیرخوار، مصرف این ترکیب توسط مادر به هیچ وجه مجاز نمی باشد.

• سیستم عصبی کودکان به سرعت در حال رشد و تکامل است و دستکاری مسیر های سروتونرژیک توسط پیش ساز های دارویی می تواند عواقب عصبی جبران ناپذیری به همراه داشته باشد. اطلاعات ایمنی و کارآزمایی های بالینی برای تجویز این دارو در اطفال بسیار محدود است، بنابراین مصرف آن در افراد زیر هجده سال به صورت معمول ممنوع در نظر گرفته می شود.
• یک منع مصرف بسیار مهم و بالینی در حیطه اطفال، مربوط به کودکان مبتلا به سندرم داون می باشد. گزارش های مستند بالینی نشان داده اند که مصرف این دارو در این دسته از کودکان با خطر بالای بروز حملات تشنج و تشدید اختلالات عصبی همراه است. بنابراین، پزشکان باید از تجویز این ترکیب در این گروه جمعیتی خاص به شدت خودداری کنند.

عوارض جانبی ۵ هیدروکسی تریپتوفان

عوارض دستگاه گوارش

• شایع ترین عوارض جانبی این ترکیب مربوط به سیستم گوارشی است که معمولا وابسته به دوز می باشد. تهوع بیشترین میزان شیوع را دارد و در صورت شروع با دوز های بالا می تواند تا هفتاد درصد بیماران را درگیر کند، اما با تنظیم دوز و شروع تدریجی، شیوع آن به ده الی سی درصد کاهش می یابد. اسهال در حدود ده الی پانزده درصد موارد، و استفراغ در پنج الی ده درصد بیماران مشاهده می شود. همچنین درد های شکمی، سوزش سر دل و احساس سیری زودرس در حدود هفت الی دوازده درصد افراد گزارش شده است. توصیه بالینی برای کاهش این عوارض، تجویز دارو همراه با غذا یا استفاده از فرمولاسیون های آهسته رهش است.

عوارض سیستم عصبی مرکزی

• با توجه به عبور این ماده از سد خونی مغزی، عوارض عصبی نسبتا شایع هستند. سردرد در حدود ده الی پانزده درصد بیماران رخ می دهد و معمولا در روز های ابتدایی درمان بیشتر مشاهده می شود. سرگیجه و سبکی سر با شیوع تقریبی ده الی دوازده درصد گزارش شده است. اگرچه این ترکیب اغلب برای تنظیم خواب استفاده می شود، بروز واکنش های متناقض مانند بی خوابی در پنج الی ده درصد موارد دیده شده است. همچنین دیدن رویا های بسیار واضح یا کابوس های شبانه در حدود هشت درصد بیماران رخ می دهد که ناشی از تغییرات ساختار خواب و افزایش مرحله حرکت سریع چشم است.

عوارض قلبی و عروقی

• تپش قلب و احساس کوبش در قفسه سینه در کمتر از پنج درصد بیماران گزارش شده است. افت فشار خون وضعیتی نیز با شیوع بسیار پایین در حدود یک الی دو درصد موارد دیده می شود. با این وجود، مهم ترین نگرانی قلبی که پیشتر نیز به آن اشاره شد، خطر ضخیم شدن و فیبروز دریچه های قلبی در مصرف طولانی مدت است. اگرچه درصد دقیق بالینی این عارضه به دلیل ماهیت مزمن آن مشخص نیست، اما به عنوان یک خطر جدی نیازمند توجه است.

عوارض عمومی و سایر موارد

• احساس خستگی، بی حالی و ضعف عمومی عضلات در حدود پنج الی هفت درصد مصرف کنندگان مشاهده می شود. تعریق بیش از حد که می تواند نشانه ای خفیف از افزایش سروتونین باشد، در دو الی چهار درصد بیماران رخ می دهد. واکنش های حساسیت پوستی شامل خارش، قرمزی یا بثورات جلدی بسیار نادر بوده و بروز آن ها کمتر از یک درصد برآورد می شود.

تداخلات دارویی ۵ هیدروکسی تریپتوفان

تداخلات دارویی و مکانیسم آن ها

تداخل با مهار کننده های بازجذب سروتونین

• مصرف همزمان این ترکیب با دارو های این دسته شامل فلوکستین، سرترالین، سیتالوپرام، اس سیتالوپرام و پاروکستین اکیدا ممنوع است. از آنجا که پنج هیدروکسی تریپتوفان پیش ساز سروتونین است، مصرف همزمان آن با این دارو ها منجر به تجمع بیش از حد سروتونین در سیناپس های عصبی شده و خطر بروز سندرم کشنده سروتونین را به شدت افزایش می دهد.

تداخل با مهار کننده های مونو آمین اکسیداز

• دارو هایی نظیر ترانیل سیپرومین، فنلزین، ایزوکاربوکسازید و سلژیلین از طریق مهار آنزیم تجزیه کننده سروتونین عمل می کنند. ترکیب این دارو ها با پنج هیدروکسی تریپتوفان یکی از خطرناک ترین تداخلات دارویی را ایجاد می کند که می تواند به بحران فشار خون، افزایش شدید دمای بدن و کما منجر شود. فاصله زمانی حداقل چهارده روزه بین قطع این دارو ها و شروع پنج هیدروکسی تریپتوفان الزامی است.

تداخل با دارو های ضد افسردگی سه حلقه ای

• دارو هایی مانند آمی تریپتیلین، نورتریپتیلین، ایمی پرامین و کلومیپرامین نیز دارای خواص سروتونرژیک هستند. مصرف همزمان آن ها با این دارو خطر مسمومیت با سروتونین و عوارض قلبی را افزایش می دهد و نیازمند احتیاط فراوان است.

تداخل با دارو های ضد میگرن

• تریپتان ها شامل سوماتریپتان، ریزاتریپتان، ناراتریپتان و زولمیتریپتان آگونیست های گیرنده سروتونین هستند. مصرف همزمان آن ها با پیش ساز های سروتونین می تواند باعث انقباض عروق کرونر، اسپاسم عروقی و سندرم سروتونین شود.

تداخل با مسکن های مرکزی و ضد سرفه ها

• دارو های ضد درد مانند ترامادول، فنتانیل و متادون، و همچنین داروی ضد سرفه دکسترومتورفان، دارای فعالیت بازدارندگی روی بازجذب سروتونین هستند. تجویز همزمان این ترکیبات با پنج هیدروکسی تریپتوفان خطر سندرم سروتونین و تشنج را بالا می برد.

تداخل با کاربیدوپا

• داروی کاربیدوپا که در درمان پارکینسون استفاده می شود، آنزیم دکربوکسیلاز اسید های آمینه آروماتیک را در محیط محیطی مهار می کند. این تداخل باعث افزایش ورود پنج هیدروکسی تریپتوفان به سیستم عصبی مرکزی می شود، اما همزمان خطر عوارضی مانند تصلب بافت پوست و اضطراب شدید را نیز به همراه دارد و ترکیب آن ها توصیه نمی شود.

• این ترکیب تداخل منفی قابل توجهی با مواد غذایی ندارد. با این حال، مصرف آن همراه با کربوهیدرات ها می تواند جذب و ورود آن به مغز را تسهیل کند. از سوی دیگر، برای کاهش عوارض گوارشی به ویژه تهوع، توصیه می شود دارو همراه با غذا مصرف شود. مصرف همزمان مقادیر بسیار زیاد مواد غذایی حاوی تریپتوفان مانند بوقلمون یا پنیر های کهنه از نظر تئوری می تواند اثرات دارو را تشدید کند، اما در عمل بالینی به ندرت مشکل ساز می شود.

• مهم ترین تداخل آزمایشگاهی این دارو مربوط به اندازه گیری سطح متابولیت های سروتونین در ادرار است. متابولیسم پنج هیدروکسی تریپتوفان منجر به تولید سروتونین و متعاقبا تجزیه آن به پنج هیدروکسی ایندول استیک اسید در ادرار می شود. بنابراین، مصرف این دارو می تواند باعث مثبت شدن کاذب آزمایش ادرار بیست و چهار ساعته برای تشخیص تومور های کارسینویید شود. پزشکان باید قبل از درخواست این آزمایش، از عدم مصرف این مکمل توسط بیمار حداقل به مدت چند روز اطمینان حاصل کنند.

هشدار ها ۵ هیدروکسی تریپتوفان

هشدار های بالینی کاربردی

خطر بروز سندرم سروتونین

• مهم ترین و جدی ترین هشدار بالینی در مصرف این دارو، خطر بروز سندرم سروتونین است. از آنجا که این ترکیب پیش ساز مستقیم سروتونین است، مصرف همزمان آن با سایر دارو های با خاصیت سروتونرژیک به شدت خطرناک است. پزشکان باید از تجویز همزمان این ترکیب با دارو های مهار کننده بازجذب سروتونین، دارو های ضد افسردگی سه حلقه ای، مهار کننده های مونو آمین اکسیداز، تریپتان ها، ترامادول و دکسترومتورفان خودداری کنند.

خطر عوارض قلبی و دریچه ای

• تبدیل محیطی این دارو به سروتونین در خارج از سیستم عصبی مرکزی می تواند منجر به افزایش سطح سروتونین در گردش خون شود. سطوح بالای سروتونین محیطی با فیبروز بافتی و آسیب به دریچه های قلبی مرتبط است. بنابراین، در بیمارانی که سابقه بیماری های دریچه ای قلب دارند، مصرف این ترکیب باید با احتیاط فراوان و پایش دقیق همراه باشد.

سندرم ائوزینوفیلی میالژی

• اگرچه این سندرم بیشتر با مصرف مکمل های تریپتوفان آلوده در گذشته مرتبط بوده است، اما به عنوان یک هشدار تئوریک و بالینی برای این دارو نیز در نظر گرفته می شود. در صورت بروز درد های عضلانی شدید، خستگی مفرط و افزایش قابل توجه ائوزینوفیل ها در آزمایش خون، مصرف دارو باید فورا قطع شود.

تشدید اختلالات خلقی دو قطبی

• در بیماران مبتلا به اختلال دو قطبی، افزایش ناگهانی سطح سروتونین مغزی می تواند باعث تغییر فاز بیماری از افسردگی به شیدایی یا هیپومانیا شود. تجویز این دارو در این گروه از بیماران نیازمند ارزیابی دقیق روانپزشکی است.

تظاهرات بالینی مسمومیت

• مصرف بیش از حد این دارو منجر به مسمومیت حاد سروتونرژیک می شود. علائم بالینی اوردوز در سه دسته اصلی قرار می گیرند. دسته اول تغییرات وضعیت ذهنی شامل گیجی، بی قراری شدید و توهم است. دسته دوم اختلالات سیستم عصبی خودکار شامل تند تپشی، تعریق شدید، گشاد شدن مردمک ها و افزایش خطرناک دمای بدن است. دسته سوم علائم عصبی عضلانی شامل لرزش، سفتی عضلات و افزایش شدید رفلکس ها می باشد.

مدیریت و درمان مسمومیت

• در صورت بروز اوردوز، اولین اقدام قطع فوری دارو و تمامی ترکیبات سروتونرژیک است. هیچ پادزهر اختصاصی مستقیمی برای این دارو وجود ندارد و درمان کاملا حمایتی است.
• اقدامات حمایتی شامل کنترل دقیق علائم حیاتی، خنک کردن بدن با روش های فیزیکی در صورت بروز تب بالا و تجویز مایعات وریدی است. باید توجه داشت که دارو های ضد تب معمول مانند استامینوفن در کاهش دمای ناشی از سندرم سروتونین بی تاثیر هستند، زیرا منشا تب انقباضات عضلانی است.
• برای کنترل بی قراری شدید، لرزش و سفتی عضلانی، استفاده از بنزودیازپین ها خط اول درمان محسوب می شود. در موارد شدید مسمومیت که علائم با بنزودیازپین ها و اقدامات حمایتی کنترل نمی شوند، تجویز آنتاگونیست های گیرنده سروتونین مانند سیپروهپتادین به صورت خوراکی یا از طریق لوله معده توصیه می شود. در موارد بسیار بحرانی با سفتی شدید عضلانی و افزایش دمای بیش از حد، ممکن است نیاز به لوله گذاری تراشه، فلج عضلانی و تهویه مکانیکی در بخش مراقبت های ویژه باشد.

توصیه های دارویی ۵ هیدروکسی تریپتوفان

توصیه های دارویی برای بیمار

• بیمار باید آگاه باشد که این دارو را ترجیحا همراه با غذا یا یک میان وعده مصرف کند تا عوارض گوارشی شایع مانند حالت تهوع و ناراحتی معده به حداقل برسد.
• به بیمار آموزش دهید که از مصرف خودسرانه هر گونه داروی ضد افسردگی، مسکن های ضد سرفه، دارو های ضد میگرن و حتی مکمل های گیاهی آرام بخش بدون اطلاع پزشک معالج اکیدا خودداری کند، زیرا خطر تداخلات مرگبار وجود دارد.
• بیمار و خانواده او باید با علائم اولیه سندرم سروتونین آشنا شوند. به آن ها تاکید کنید که در صورت بروز علائمی مانند تب بالا، تعریق شدید، لرزش و پرش عضلانی، ضربان قلب سریع، گیجی و بی قراری فورا مصرف دارو را قطع کرده و به اورژانس مراجعه کنند.
• از آنجا که این دارو می تواند باعث ایجاد خواب آلودگی و کاهش تمرکز شود، بیمار باید تا زمان مشخص شدن اثرات دقیق دارو بر بدن، از رانندگی و کار با دستگاه هایی که نیاز به هوشیاری کامل دارند خودداری کند.
• قطع مصرف این ترکیب باید حتما با مشورت پزشک و به صورت تدریجی انجام شود تا از بازگشت علائم بیماری جلوگیری به عمل آید.

توصیه های دارویی مخصوص پزشک

• پیش از آغاز تجویز، گرفتن شرح حال دقیق دارویی برای رد مصرف هر گونه داروی دارای خواص سروتونرژیک مانند مهار کننده های انتخابی بازجذب سروتونین و مهار کننده های مونو آمین اکسیداز الزامی است تا از بروز بحران سروتونین پیشگیری شود.
• درمان باید با کمترین دوز موثر آغاز شود و افزایش دوز باید به صورت تدریجی و بر اساس تحمل گوارشی و پاسخ بالینی بیمار صورت گیرد تا عوارض جانبی محدود بماند.
• در بیمارانی که این دارو را برای اختلالات خلقی و افسردگی دریافت می کنند، پایش دقیق و مستمر افکار آسیب به خود و تغییرات رفتاری غیر عادی در هفته های ابتدایی درمان بسیار حیاتی است.
• پزشک باید در ارزیابی های دوره ای، معاینات عصبی و بررسی علائم حیاتی را برای تشخیص زودهنگام سمیت عصبی یا نوسانات فشار خون در نظر داشته باشد.
• پزشک باید نسبت به سابقه تاریخی بروز سندرم ائوزینوفیلی میالژی مرتبط با مکمل های حاوی تریپتوفان ناخالص آگاه باشد. در صورتی که بیمار از درد های شدید عضلانی، ضعف، ضایعات پوستی و خستگی مفرط شکایت کرد، قطع فوری دارو و درخواست آزمایش خون برای شمارش ائوزینوفیل ها ضروری است.