خارمریم چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف خارمریم

گیاه خارمریم که ماده موثره و دارویی اصلی آن مجموعه ای از فلاونولیگنان ها به نام سیلیمارین است ، یکی از پر کاربرد ترین عوامل درمانی در پروتکل های مدیریت بیماری های کبدی محسوب می شود . این دارو با دارا بودن مکانیسم های اثبات شده ای نظیر تثبیت غشای هپاتوسیت ها ، خنثی سازی رادیکال های آزاد ، تحریک سنتز پروتئین از طریق فعال سازی آنزیم آر ان آ پلیمراز و مهار مسیر های التهابی ، نقش بسیار مهمی در طب داخلی و گوارش ایفا می کند . در این راهنمای بالینی ، موارد مصرف تایید شده و خارج برچسب این دارو بر اساس معتبر ترین مراجع بین المللی پزشکی و فارماکوگنوزی برای استفاده هدفمند پزشکان تدوین شده است .

موارد مصرف تایید شده خارمریم

درمان حمایتی در آسیب های سمی و حاد کبدی

• مهم ترین و حیاتی ترین مورد مصرف تایید شده این دارو در سطح بین المللی ، استفاده از آن به عنوان پادزهر در مسمومیت های کشنده کبدی است . به ویژه در اورژانس های سم شناسی ناشی از مصرف قارچ آمانیت فالویدس که آماتوکسین های آن باعث نکروز سریع کبد می شوند ، مشتقات خالص این گیاه به عنوان یک درمان استاندارد و تایید شده تجویز می گردند . از نظر بالینی ، این دارو با مهار رقابتی سیستم های انتقال غشایی در کبد ، از ورود سموم به داخل سلول های کبدی به طور کامل جلوگیری کرده و چرخه روده ای کبدی سموم را مختل می کند .

مدیریت بالینی سیروز کبدی

• در بیماران مبتلا به سیروز کبدی جبران شده ، به ویژه موارد ناشی از مصرف مزمن الکل ، تجویز خوراکی این دارو به عنوان یک خط درمان حمایتی تایید شده است . مطالعات بالینی بلند مدت نشان داده اند که مصرف مستمر این دارو می تواند روند فیبروز بافت کبد را به تاخیر انداخته و با کاهش استرس اکسیداتیو ، نرخ بقای بیماران سیروتیک را بهبود بخشد . پزشک باید در نظر داشته باشد که این دارو بافت اسکار موجود را از بین نمی برد ، بلکه سرعت پیشرفت بیماری را کاهش می دهد .

درمان کمکی در هپاتیت های مزمن التهابی

• در پروتکل های درمانی هپاتیت های مزمن ، این ترکیب گیاهی به عنوان یک عامل محافظت کننده کبد تایید شده است . انکولوژیست ها و متخصصان گوارش از این دارو برای کاهش التهاب بافت کبد و تسریع روند بازسازی هپاتوسیت های آسیب دیده استفاده می کنند . این دارو با مهار تولید لوکوترین ها و تنظیم عملکرد سلول های کوپفر ، از تخریب بیشتر پارانشیم کبد جلوگیری می نماید .

مدیریت بیماری کبد چرب غیر الکلی و استئاتوهپاتیت

• شایع ترین و پر کاربرد ترین مورد مصرف خارج برچسب این دارو در مطب پزشکان داخلی ، درمان کبد چرب است . با توجه به شیوع فزاینده سندرم متابولیک ، پزشکان این دارو را برای کاهش تجمع لیپید ها در پارانشیم کبد ، بهبود مقاومت سیستمیک به انسولین و کاهش معنادار سطح آنزیم های ترانس آمیناز تجویز می کنند . این دارو با تنظیم متابولیسم چربی ها ، مانع از پیشرفت استئاتوز ساده به سمت التهاب و فیبروز پیشرونده می شود .

پیشگیری و درمان آسیب های کبدی ناشی از مصرف دارو ها

• بسیاری از دارو های پر مصرف در پزشکی نظیر استاتین ها ، دارو های ضد سل ، متوترکسات ، استامینوفن با دوز بالا و دارو های شیمی درمانی ، دارای پتانسیل بالای سمیت کبدی هستند . متخصصان در این موارد ، از این ترکیب گیاهی به عنوان یک عامل پروفیلاکتیک و خارج برچسب استفاده می کنند تا با افزایش سطح گلوتاتیون داخل سلولی ، از بروز هپاتیت دارویی ، افزایش ناگهانی آنزیم های کبدی و در نتیجه قطع اجباری درمان اصلی بیمار جلوگیری نمایند .

کنترل پروفایل قند خون در دیابت نوع دو

• شواهد بالینی و آزمایشگاهی معتبری وجود دارد که نشان می دهد سیلیمارین می تواند نقش موثری در مدیریت دیابت ایفا کند . متخصصان غدد و متابولیسم گاهی از این مکمل دارویی به صورت خارج برچسب برای کاهش قند خون ناشتا و همچنین کاهش سطح هموگلوبین گلیکوزیله استفاده می کنند . مکانیسم اثبات شده این کاربرد بالینی ، بازیابی حساسیت گیرنده های محیطی به انسولین و مهار مسیر های گلوکونئوژنز در کبد است .

تسکین سوء هاضمه و اختلالات ترشح صفرا

• در مدیریت علائم گوارشی ، از عصاره این گیاه به عنوان یک عامل کلرتیک و خارج برچسب بهره برداری می شود . پزشکان گوارش از این دارو برای تحریک تولید و ترشح فیزیولوژیک صفرا استفاده می کنند . این عملکرد باعث هضم بهتر چربی ها در روده کوچک شده و علائم آزار دهنده سوء هاضمه شامل احساس سنگینی ، نفخ پس از غذا و اسپاسم های خفیف مجاری صفراوی را به طور چشمگیری کاهش می دهد .

کاهش سطح چربی های خون در دیس لیپیدمی

• با توجه به نقش محوری کبد در متابولیسم کلسترول ، برخی از پزشکان قلب و عروق از این داروی گیاهی به عنوان یک درمان کمکی و خارج برچسب برای تنظیم پروفایل لیپیدی بیماران استفاده می کنند . این ترکیب می تواند به کاهش کلسترول تام و تری گلیسیرید سرم کمک کرده و همزمان سطح کلسترول مفید خون را افزایش دهد .

مکانیسم اثر خارمریم

تثبیت ساختار غشای هپاتوسیت ها

• این دارو با اتصال به ساختار دو لایه فسفولیپیدی غشای سلول های کبدی، مانع از نفوذ و ورود سموم محیطی، داروها و آماتوکسین ها به داخل سیتوپلاسم می شود. این اثر با مهار رقابتی جایگاه های اتصالی ناقل های غشایی صورت می پذیرد و نفوذپذیری غشا را در برابر ترکیبات هپاتوتوکسیک به شدت محدود می سازد.

مهار رادیکال های آزاد و بازسازی گلوتاتیون

• ماده موثره دارو به عنوان یک آنتی اکسیدان بسیار قوی عمل کرده و گونه های فعال اکسیژن را به طور مستقیم خنثی می کند. علاوه بر این، مصرف این دارو مانع از تخلیه ذخایر حیاتی گلوتاتیون درون سلولی در شرایط استرس اکسیداتیو حاد و مزمن شده و از پراکسیداسیون چربی های غشایی جلوگیری می نماید.

تحریک ساخت پروتئین و ترمیم بافت کبد

• سیلیمارین با نفوذ به هسته هپاتوسیت ها، آنزیم آر ان آ پلیمراز یک را تحریک می کند. این تحریک مولکولی سبب افزایش ساخت ریبوزوم ها و در نتیجه سنتز پروتئین ها و فسفولیپید های ساختاری می شود که روند بازسازی فیزیولوژیک بافت های نکروزه یا آسیب دیده کبدی را سرعت می بخشد.

مهار فرآیند های التهابی و فیبروژنز

• این دارو با سرکوب فاکتور هسته ای کاپا بی، مسیر تولید سیتوکین های پیش التهابی، لوکوترین ها و پروستاگلاندین ها را در ماکروفاژها و سلول های ایمنی کبد مهار می کند. همچنین با مهار تمایز سلول های ستاره ای کبدی به میوفیبروبلاست ها، از رسوب کلاژن و پیشرفت فیبروز بافتی پیشگیری به عمل می آورد.

فارماکوکینتیک خارمریم

جذب دارو

• جذب خوراکی سیلیمارین به دلیل حلالیت بسیار کم در آب نسبتا ضعیف و بین بیست تا پنجاه درصد متغیر است. پس از مصرف خوراکی، حداکثر غلظت سرمی دارو در خون طی مدت زمان یک تا دو ساعت حاصل می شود. جذب این دارو در حضور غذاهای چرب یا فرمولاسیون های همراه با فسفولیپید به میزان قابل توجهی افزایش پیدا می کند.

توزیع در بافت ها

• حجم توزیع دارو مناسب است و بیش از هفتاد و پنج درصد ماده موثره به پروتئین های پلاسما به ویژه آلبومین متصل می شود. توزیع اصلی دارو به صورت هدفمند در بافت پارانشیم کبد متمرکز بوده و غلظت آن در صفرا بسیار فراتر از غلظت خونی گزارش شده است.

متابولیسم کبدی

• این ترکیب به طور وسیع در کبد تحت متابولیسم فاز دو قرار گرفته و به مشتقات گلوکورونیده و سولفاته تبدیل می گردد. این داروی گیاهی وارد چرخه روده ای کبدی می شود که این چرخه نقش تعیین کننده ای در پایداری طولانی مدت اثر محافظتی آن در کبد دارد.

دفع دارو

• مسیر اصلی دفع دارو از طریق سیستم صفراوی و مدفوع می باشد که نزدیک به هشتاد درصد از کل دوز دریافتی را شامل می شود. تنها حدود سه تا ده درصد از دارو از طریق فیلتراسیون کلیوی وارد ادرار می گردد. نیمه عمر دفعی دارو حدود شش ساعت برآورد شده است.

منع مصرف خارمریم

موارد منع مصرف در بیماری

حساسیت شدید به گیاهان دارویی

• مصرف این دارو در بیمارانی که سابقه حساسیت مفرط یا شوک آنافیلاکسی به عصاره این گیاه یا سایر گونه های خانواده کاسنی مانند بابونه، بومادران، گل همیشه بهار و گل داوودی دارند، مطلقا ممنوع است. این واکنش ها می توانند با کهیرهای منتشر، برونکواسپاسم و افت شدید فشار خون تظاهر پیدا کنند.

بدخیمی ها و بیماری های حساس به هورمون استروژن

• با توجه به اثرات فیتواستروژنی ضعیف این گیاه، مصرف آن در بیمارانی که مبتلا به سرطان سینه، سرطان رحم، سرطان تخمدان، اندومتریوز پیشرفته و یا فیبروم بزرگ رحمی هستند، کاملا ممنوع می باشد، زیرا پتانسیل تحریک بافت های وابسته به هورمون وجود دارد.

انسداد حاد و کامل مجاری صفراوی

• به علت دارا بودن خواص صفرا آور و تحریک ترشح اسید های صفراوی، تجویز این دارو در بیماران با سنگ کیسه صفرا علامت دار و انسدادی، کلانژیت حاد انسدادی و تنگی های شدید مجاری صفراوی اکیدا ممنوع است و می تواند به کولیک حاد صفراوی یا پارگی منجر گردد.

نارسایی کلیوی و اختلالات شدید گوارشی

• در موارد ابتلا به انسداد روده یا نارسایی های پیشرفته کلیوی بدون پایش بالینی، تجویز دارو توصیه نمی شود.

منع مصرف در دوران بارداری

• مصرف داروی خارمریم در سراسر دوران بارداری به دلیل فقدان مطالعات کارآزمایی بالینی کنترل شده کافی روی زنان باردار و همچنین به علت داشتن فعالیت شبه استروژنی ممنوع است. این ترکیبات می توانند تعادل هورمونی سیستم بارداری را مختل کرده و خطرات تئوریک برای رشد جنین یا انقباضات رحمی ایجاد نمایند.

منع مصرف در دوران شیردهی

• اطلاعات قطعی و موثقی درباره میزان ترشح ماده موثره دارو و متابولیت های آن در شیر مادر موجود نیست. به منظور پیشگیری از بروز هر گونه عوارض گوارشی، بثورات جلدی، واکنش های حساسیتی یا اثرات نامشخص بر نوزاد شیرخوار، استفاده از این دارو در مادران شیرده ممنوع می باشد و در صورت الزام به مصرف دارو، تغذیه با شیر مادر باید متوقف شود.

منع مصرف در رده های سنی اطفال و کودکان

• به علت ناکافی بودن شواهد مستند علمی پیرامون ایمنی و اثربخشی بالینی، تجویز داروی خارمریم برای نوزادان، خردسالان و کودکان زیر دوازده سال به طور کلی ممنوع است.

علل منع مصرف در اطفال

• نابالغ بودن سیستم های آنزیمی کبدی در کودکان خردسال برای متابولیسم فاز دو، عدم تکامل سیستم های بازجذب و دفع صفراوی، و عدم وجود محدوده دوزبندی دقیق استاندارد شده برای رده سنی اطفال از مهم ترین دلایل منع تجویز این فرآورده در این گروه سنی به شمار می رود. تجویز دارو در سنین بالای دوازده سال نیز تنها در شرایط خاص بالینی و با احتیاط کامل پزشک متخصص مجاز می باشد.

عوارض جانبی خارمریم

عوارض جانبی شایع با شیوع بین یک تا ده درصد

• اختلالات خفیف تا متوسط دستگاه گوارش: این دسته از عوارض بیشترین میزان شیوع را در میان بیماران تحت درمان به خود اختصاص می دهند. اسهال خفیف و حرکات روان روده با شیوع تقریبی دو تا پنج درصد، که به دلیل تحریک ترشح صفرا و اثرات ملینی خفیف عصاره این گیاه رخ می دهد. نفخ شکم و احساس پری پس از غذا با شیوع حدود یک تا سه درصد. تهوع خفیف و بی اشتهایی گذرا با شیوع یک تا دو درصد. کرامپ و دردهای اسپاسمودیک خفیف در ناحیه شکم با شیوع تقریبی یک تا دو درصد. سوء هاضمه و سوزش خفیف سردل با شیوع حدود یک درصد.
• اختلالات سیستم عصبی مرکزی: سردرد خفیف تا متوسط با شیوع تقریبی یک تا دو درصد در روزهای آغازین شروع رژیم درمانی.

عوارض جانبی غیر شایع با شیوع بین یک دهم درصد تا یک درصد

• اختلالات پوستی و بافت زیر پوستی: بروز راش های پوستی، اریتم خفیف، قرمزی موضعی و خارش عمومی پوست با شیوع حدود نیم تا یک درصد، که بیشتر در افراد با سابقه آلرژی های زمینه ای گزارش می شود.
• اختلالات متابولیک و هورمونی: افت خفیف قند خون بدون بروز علائم شدید هایپوگلایسمی، با شیوع حدود نیم درصد، به ویژه در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو که همزمان داروهای ضد دیابت مصرف می کنند.
• اختلالات سیستم اسکلتی و عضلانی: احساس درد مبهم مفصلی و دردهای عضلانی گذرا با شیوع تقریبی دو دهم تا نیم درصد.
• اختلالات تعادلی و وستیبولار: سرگیجه خفیف، احساس عدم تعادل گذرا یا سیاهی رفتن چشم ها با شیوع حدود سه دهم تا نیم درصد.

عوارض جانبی نادر با شیوع بین یک صدم درصد تا یک دهم درصد

• واکنش های ایمونولوژیک و افزایش حساسیت: کهیرهای حاد پوستی، ادم موضعی در پلک ها یا لب ها با شیوع تقریبی پنج صدم تا یک دهم درصد.
• اختلالات طعم و دهان: احساس خشکی دهان یا تجربه طعم تلخ و ناخوشایند در مجرای چشایی با شیوع کمتر از یک دهم درصد.
• اختلالات تعریق و گرگرفتگی: تعریق شبانه و احساس گرگرفتگی ناگهانی با شیوع حدود پنج صدم درصد.

عوارض جانبی بسیار نادر با شیوع کمتر از یک صدم درصد

• واکنش های آنافیلاکتیک و آنافیلاکتوئید حاد: شوک آنافیلاکسی شدید همراه با تنگی نفس حاد، برونکواسپاسم، آنژیوادم منتشر در راه های هوایی فوقانی، افت شدید فشار خون و کلاپس گردش خون با شیوع کمتر از یک مورد در هر ده هزار نفر. این عارضه در افراد با حساسیت شناخته شده به خانواده گیاهی کاسنی مانند بابونه و گل داوودی گزارش شده است.
• عوارض کبدی و صفراوی حاد: بروز کولیک حاد کیسه صفرا ناشی از حرکت سنگ های صفراوی کوچک به دلیل خواص محرک ترشح صفرا، با شیوع بسیار نادر و کمتر از یک صدم درصد.

• تعدیل دوز و مصرف همراه با وعده های غذایی: در صورت بروز عوارض گوارشی مانند اسهال یا نفخ، توصیه می شود دوز مصرفی دارو کاهش یافته یا مصرف آن همراه با وعده های اصلی غذایی صورت گیرد تا تحمل پذیری گوارشی ارتقا یابد.
• پایش سطح گلوکز در افراد مستعد: در بیماران دیابتی، پایش منظم قند خون به منظور پیشگیری از افت غیر منتظره قند و تنظیم دقیق دوز انسولین یا داروهای خوراکی کاهنده قند الزامی می باشد.
• قطع مصرف دارو در واکنش های پوستی منتشر: در صورت مشاهده هر گونه ضایعه کهیری پیشرونده یا علائم تنفسی، مصرف فرآورده باید بلافاصله قطع شده و اقدامات دارویی ضد حساسیت آغاز گردند.

تداخلات دارویی خارمریم

تداخلات دارویی

تداخل با داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت

• داروی وارفارین: نوع تداخل فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک با شدت بالا می باشد. سیلیمارین با مهار آنزیم سیتوکروم دو سی نه متابولیسم وارفارین را کاهش داده و موجب افزایش غلظت پلاسمایی آن، بالا رفتن نسبت بین المللی نرمال شده، طولانی شدن زمان پروترومبین و افزایش شدید خطر خونریزی های داخلی و گوارشی می شود. پایش مکرر زمان پروترومبین و تنظیم دوز وارفارین در مصرف همزمان الزامی است.
• داروی کلوپیدوگرل، داروی پراسوگرل، داروی آسپرین، داروی انوکساپارین، داروی ریواروکسابان و داروی آپیکسابان: نوع تداخل فارماکودینامیک با شدت متوسط تا زیاد می باشد. هم افزایی در مهار عملکرد پلاکتی و آبشار انعقاد خون می تواند احتمال خونریزی های سیستمیک، کبودی های پوستی و خونریزی مخاطی را افزایش دهد.

تداخل با داروهای ضد دیابت و کاهنده قند خون

• داروی متفورمین، داروی گلی بن کلامید، داروی گلی کلایزید، داروی گلی مپرید، داروی رپاگلینید، داروی سیتاگلیپتین، داروی امپاگلیفلوزین و انواع انسولین ها: نوع تداخل فارماکودینامیک هم افزا با شدت متوسط تا زیاد است. خارمریم حساسیت بافت های محیطی به انسولین را ارتقا داده و مسیرهای ساخت گلوکز در کبد را مهار می کند. مصرف همزمان آن با داروهای کاهنده قند خون خطر بروز افت شدید و ناگهانی قند خون، لرزش، تعریق سرد، تپش قلب و گیجی را به همراه دارد. دوز داروهای ضد دیابت در صورت نیاز باید کاهش یابد.

تداخل با داروهای کاهنده چربی خون

• داروی اتورواستاتین، داروی سیمواستاتین، داروی لوواستاتین و داروی رزوواستاتین: نوع تداخل فارماکوکینتیک از طریق مهار ایزوآنزیم سه آ چهار و گلیکوپروتئین پی با شدت متوسط می باشد. این اثر منجر به افزایش غلظت خونی استاتین ها شده و احتمال بروز آسیب های عضلانی مانند درد عضلانی، رابدومیولیز و افزایش آنزیم های کراتین فسفوکیناز کبدی را تقویت می کند.

تداخل با داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی

• داروی سیکلوسپورین، داروی تاکرولیموس و داروی سیرولیموس: نوع تداخل فارماکوکینتیک با اثرات متغیر بر ناقل های دارویی و آنزیم های کبدی با شدت بالا می باشد. این تداخل می تواند سطح خونی این داروها را به میزان غیر قابل پیش بینی تغییر دهد که پیامد آن یا مسمومیت کلیوی شدید ناشی از افزایش دوز یا پس زدن پیوند ناشی از کاهش سطح خونی دارو خواهد بود. سنجش مداوم سطح خونی دارو در پیوند اعضا اجباری است.

تداخل با داروهای ضد تشنج

• داروی فنی توئین، داروی کاربامازپین و داروی فنوباربیتال: نوع تداخل فارماکوکینتیک دو طرفه با شدت متوسط می باشد. مهار آنزیم سیتوکروم دو سی نه توسط خارمریم می تواند سمیت فنی توئین را تشدید کند؛ از سوی دیگر، داروهای القا کننده آنزیمی مانند فنوباربیتال می توانند سرعت پاکسازی سیلیمارین را افزایش داده و اثرات درمانی آن را کم کنند.

تداخل با داروهای قلبی و عروقی

• داروی دیگوکسین: نوع تداخل فارماکوکینتیک ناشی از مهار پمپ گلیکوپروتئین پی با شدت بالا است. این وضعیت سبب کاهش ترشح کلیوی و گوارشی دیگوکسین و در نتیجه افزایش سطح خونی آن و خطر مسمومیت قلبی، بروز آریتمی و بلوک های هدایتی می شود.
• داروی لوزارتان و داروی والزارتان: نوع تداخل فارماکوکینتیک با شدت خفیف تا متوسط می باشد. متابولیسم داروی لوزارتان به متابولیت فعال آن توسط آنزیم دو سی نه انجام می شود؛ مهار این مسیر ممکن است کارایی ضد فشار خون دارو را تا حدی تغییر دهد.
• داروی نیفدیپین، داروی دیلتیازم و داروی آملودیپین: نوع تداخل فارماکوکینتیک ناشی از مهار ایزوآنزیم سه آ چهار با شدت متوسط است که می تواند غلظت خونی مسدود کننده های کانال کلسیم را بالا برده و سبب افت شدید فشار خون، سرگیجه و ادم محیطی گردد.

تداخل با داروهای اعصاب و روان

• داروی آلپرازولام، داروی دیازپام، داروی لورازپام و داروی میدازولام: نوع تداخل فارماکوکینتیک از طریق مهار تجزیه کبدی بنزودیازپین ها با شدت متوسط می باشد. این تداخل منجر به افزایش طول اثر دارو، خواب آلودگی مفرط، تضعیف رفلکس ها و سرگیجه پایدار می شود.
• داروی فلوکستین، داروی سرترالین و داروی آمیتریپتیلین: نوع تداخل فارماکوکینتیک با شدت خفیف تا متوسط است که به علت مهار نسبی آنزیم های مسیر متابولیسم، سطح سرمی داروی ضد افسردگی و احتمال بروز عوارض آنتی کولینرژیک یا آرام بخشی بیش از حد را زیاد می کند.

تداخل با داروهای هورمونی و ضد بارداری

• قرص های خوراکی ضد بارداری حاوی استروژن و پروژسترون نظیر اتینیل استرادیول و لوونورژسترل: نوع تداخل فارماکودینامیک و تداخل با مسیرهای دفع صفراوی با شدت متوسط می باشد. ساختار گیاهی خارمریم به عنوان یک آگونیست یا آنتاگونیست ضعیف گیرنده های استروژنی عمل می کند و می تواند بر اثرات درمانی هورمون های اگزوژن اثر منفی بگذارد یا اثر پیشگیری از بارداری را تا حدی تضعیف نماید.

تداخل با داروهای ضد ویروس و ضد سرطان

• داروی ایندیناویر، داروی ریتوناویر، داروی لوپیناویر: نوع تداخل فارماکوکینتیک با مهار متقابل سیستم های آنزیمی و ناقل های دارویی با شدت بالا است که ممکن است فارماکوکینتیک داروهای ضد رتروویروس را مختل کرده و مسمومیت سیستمیک یا کاهش اثر درمانی ایجاد کند.
• داروی ایرینوتکان، داروی پاکلی تاکسل و داروی دوکسوروبیسین: نوع تداخل فارماکوکینتیک از طریق تداخل با مسیرهای ترشح صفراوی و آنزیم های سم زدا با شدت متوسط تا زیاد می باشد که می تواند غلظت سیستمیک داروهای سایتوتوکسیک را افزایش داده و عوارض جانبی مغز استخوان و سیستم گوارش را تشدید نماید.

غذاهای با چربی بسیار بالا

• مصرف همزمان خارمریم با وعده های غذایی غنی از لیپیدها، جذب روده ای ماده موثره سیلیمارین را به دلیل ماهیت چربی دوست آن به طور معناداری افزایش می دهد و ممکن است فراهمی زیستی دارو را ارتقا بخشد که در صورت نیاز به دوزهای دقیق باید مد نظر باشد.

آب گریپ فروت

• آب گریپ فروت مهار کننده پرقدرت ایزوآنزیم سه آ چهار است؛ مصرف همزمان آن با خارمریم می تواند اثرات مهاری بر سیستم های آنزیمی را تقویت کرده و خطر تغییر در غلظت سایر داروهای مصرفی بیمار را تشدید کند.

مصرف همزمان با الکل و فرآورده های اتانولی

• با وجود این که خارمریم به عنوان محافظ سلول های کبدی شناخته می شود، مصرف همزمان آن با نوشیدنی های الکلی متابولیسم کبدی را تحت فشار قرار داده و کارایی درمانی گیاه دارویی در مهار سمیت سلولی را خنثی می کند.

گیاهان دارویی کاهنده قند خون و رقیق کننده خون

• مصرف همزمان با گیاهانی نظیر جینسینگ، سیر، زنجبیل، دارچین و کهن دار خطر افت قند خون و ریسک خونریزی های بالینی را به صورت هم افزا افزایش می دهد.

آزمایش های سنجش گلوکز و قند خون ناشتا

• خارمریم می تواند موجب کاهش مقادیر گلوکز سرم و افت هموگلوبین ای یک سی شود. این تغییر یک اثر درمانی واقعی در بهبود مقاومت به انسولین است، اما در ارزیابی های تشخیصی باید به عنوان اثر دارویی تفسیر گردد تا با خطای آزمایشگاهی یا پاسخ کاذب اشتباه گرفته نشود.

آزمایش های بیوشیمیایی عملکرد کبد

• مصرف مداوم دارو مقادیر سرمی آنزیم های آلانین آمینوترانسفراز، آسپارتات آمینوترانسفراز، آلکالین فسفاتاز و گاما گلوتامیل ترانس پپتیداز را به طور معناداری کاهش می دهد. در صورتی که آزمایش برای پایش میزان آسیب اولیه کبدی انجام شود، تجویز خارمریم می تواند علائم بالینی آزمایشگاهی ناشی از بیماری زمینه ای را پنهان سازد.

آزمایش سنجش بیلی روبین تام و مستقیم

• به دلیل تحریک جریان و ترشح صفرا و اثرات تحریکی بر پمپ های بیلی روبین، ممکن است میزان بیلی روبین سرم با گذشت زمان کاهش یابد؛ از سوی دیگر در دوزهای بسیار بالا یا در مراحل ابتدایی ممکن است به طور موقت در سنجش برخی روش های رنگ سنجی آزمایشگاهی مداخله ایجاد کند.

آزمایش های پایش غلظت درمانی داروها

• در سنجش ایمونواسی سطح سرمی داروهایی نظیر دیگوکسین، سیکلوسپورین و تئوفیلین، فلاونوئیدهای موجود در خارمریم در غلظت های سرمی بسیار بالا ممکن است تداخل متقاطع آزمایشگاهی ایجاد کرده و مقادیر ثبت شده را بالاتر یا پایین تر از حد واقعی نشان دهند؛ بنابراین در بیماران تحت پایش دقیق، همبستگی بالینی حائز اهمیت است.

آزمایش زمان پروترومبین و نسبت بین المللی نرمال شده

• در بیمارانی که وارفارین مصرف می کنند، به دلیل تداخل متابولیکی مستقیم، مقادیر نسبت بین المللی نرمال شده دچار افزایش کاذب یا واقعی می شود که نیازمند توجه دقیق آزمایشگاهی و بالینی می باشد.

هشدار ها خارمریم

هشدار های بالینی به صورت کامل، جامع و کاربردی

هشدار در بیماران دیابتی و خطر افت ناگهانی قند خون

• ماده موثره این دارو حساسیت به انسولین را افزایش داده و مسیرهای گلوکونئوژنز کبدی را مهار می کند. در صورت تجویز همزمان این دارو با داروهای خوراکی کاهنده قند خون نظیر متفورمین، سولفونیل اوره ها یا انسولین، خطر بروز هایپوگلایسمی شدید وجود دارد. پزشک باید بیمار را نسبت به علائم افت قند خون نظیر تپش قلب، لرزش، تعریق سرد و گیجی آگاه کرده و دوز داروهای ضد دیابت را در صورت نیاز تعدیل کند.

هشدار تداخل با سیستم آنزیمی سیتوکروم کبدی

• این فرآورده گیاهی اثرات مهاری قابل توجهی بر ایزوآنزیم های سیتوکروم پی چهارصد و پنجاه به ویژه ایزوآنزیم سه آ چهار و دو دی شش اعمال می کند. همچنین سیستم انتقال دارویی گلیکوپروتئین پی را مهار می نماید. این عملکرد می تواند غلظت پلاسمایی داروهای با پنجره درمانی باریک نظیر وارفارین، دیگوکسین، داروهای سرکوب کننده ایمنی مانند سیکلوسپورین، و استاتین ها را افزایش داده و خطر سمیت دارویی سیستمیک ایجاد کند. پایش مداوم غلظت دارویی و زمان پروترومبین در این بیماران الزامی است.

هشدار واکنش های شدید آلرژیک و شبه آنافیلاکسی

• افرادی که سابقه حساسیت متقاطع به اعضای خانواده گیاهی کاسنی مانند گیاه بومادران، گل مینا، بابونه و گل داوودی دارند، در معرض خطر واکنش های حاد ازدیاد حساسیت قرار دارند. تظاهراتی همچون راش جلدی، خارش شدید، آنژیوادم صورت و لب ها، اسپاسم برونش و تنگی نفس باید به عنوان زنگ خطر در نظر گرفته شده و دارو سریعا قطع شود.

هشدار اثرات شبه هورمونی در تومورهای وابسته به استروژن

• فلاونولیگنان های موجود در این دارو به گیرنده های استروژن متصل می شوند. اگرچه این اثر ضعیف است، اما در افراد با سابقه بیماری های حساس به استروژن شامل سرطان پستان، کانسر اندومتر، سرطان تخمدان، فیبروم و اندومتریوز، مصرف دارو باید با احتیاط حداکثری صورت گیرد یا از رژیم درمانی حذف شود.

هشدار در بیماری های علامت دار و انسدادی کیسه صفرا

• به علت افزایش ساخت و جریان ترشح صفرا توسط این دارو، تجویز آن در بیمارانی که سنگ های صفراوی کلسیفیه بدون علامت یا کلانژیت دارند باید با احتیاط باشد. در صورت بروز هر گونه کولیک صفراوی حاد یا زردی انسدادی، مصرف دارو باید بلافاصله قطع گردد.

پاتوفیزیولوژی و علائم مسمومیت حاد و اوردوز

• اختلالات شدید دستگاه گوارش شامل تهوع شدید، استفراغ های مکرر، دردهای اسپاسمودیک شکم، کرامپ های کولونی و اسهال حجیم آبکی به دلیل تحریک ترشح صفرا و اثرات ملینی شدید دارو.
• اختلالات تعادل آب و الکترولیت ها ناشی از اسهال طولانی مدت که می تواند به هایپوکالمی، هایپوناترمی، ضعف عضلانی و کاهش حجم پلاسما منجر شود.
• واکنش های سیستمیک شامل سردردهای ضربان دار، سرگیجه، گرگرفتگی، افت خفیف تا متوسط فشار خون، و افت قند خون به ویژه در افراد روزه دار یا حساس.

پروتکل درمانی اوردوز و مسمومیت دارویی

• اقدامات اولیه و پایدارسازی وضعیت بیمار: در وهله اول باید مصرف فرآورده بلافاصله متوقف گردد. علائم حیاتی بیمار شامل فشار خون، تعداد ضربان قلب، ریتم تنفس و درجه حرارت به صورت متوالی ثبت و پایش شوند.
• تخلیه گوارشی و دکونتامیناسیون: چنانچه زمان اندکی کمتر از یک الی دو ساعت از مصرف دوز بسیار بالای دارو گذشته باشد و بیمار سطح هوشیاری کامل داشته باشد، تجویز زغال فعال به صورت سوسپانسیون خوراکی برای جلوگیری از جذب گوارشی توصیه می شود. شستشوی معده تنها در مسمومیت های بسیار حجیم همزمان با سایر داروهای سمی ضرورت پیدا می کند. القای استفراغ توصیه نمی شود.
• مایع درمانی و اصلاح اختلالات آب و الکترولیت: برقراری خط وریدی و تجویز سرم های کریستالوئیدی نظیر سرم نمکی نرمال یا رینگر لاکتات جهت جبران دهیدراتاسیون ناشی از اسهال و استفراغ ضروری است. پایش گازهای خونی و الکترولیت های سرم شامل سدیم، پتاسیم و منیزیم باید انجام گیرد و کمبودهای الکترولیتی به سرعت اصلاح شوند.
• مدیریت افت قند خون: اندازه گیری مداوم قند خون با دستگاه سنجش سریع گلوکز توصیه می گردد. در صورت بروز هایپوگلایسمی، تجویز دکستروز وریدی پنجاه درصد یا سرم قندی ده درصد با سرعت مناسب در دستور کار قرار گیرد.
• درمان های حمایتی و علامتی گوارشی: برای کنترل تهوع و استفراغ های مقاوم می توان از داروهای ضد استفراغ وریدی مانند اندانسترون استفاده نمود. در موارد اسپاسم شدید شکمی، داروهای آنتی اسپاسمودیک تجویز می شوند. از داروهای ضد اسهال قوی که حرکات دودی روده را کاملا متوقف می کنند در فاز اولیه باید خودداری کرد تا دفع سموم به تاخیر نیفتد.
• عدم وجود پادزهر اختصاصی: هیچ پادزهر بیولوژیک یا شیمیایی اختصاصی برای خنثی سازی سیلیمارین وجود ندارد. روش های دیالیز، هموپرفیوژن یا قلیایی کردن ادرار به دلیل اتصال بسیار بالای این دارو به پروتئین های پلاسما و دفع عمده از راه مدفوع، در تصفیه خونی دارو بی اثر هستند و درمان کاملا متکی بر اقدامات حمایتی، علامتی و پایدارسازی سیستم قلبی عروقی می باشد.

توصیه های دارویی خارمریم

توصیه‌های دارویی مهم برای بیمار

نحوه و زمان صحیح مصرف دارو

• بیمار باید دارو را ترجیحا همراه با وعده‌های اصلی غذایی یا بلافاصله پس از صرف غذا مصرف نماید تا احتمال بروز عوارض گوارشی نظیر نفخ، تهوع خفیف یا دردهای شکمی به حداقل برسد. کپسول یا قرص باید با یک لیوان کامل آب بلعیده شود و از جویدن، شکستن یا باز کردن محتویات آن به شدت خودداری گردد.

پایبندی به دوره درمانی و پرهیز از تغییر خودسرانه دوز

• اثرات درمانی خارمریم به ویژه در درمان کبد چرب یا هپاتیت‌های مزمن، به تدریج و طی چندین هفته تا چند ماه آشکار می‌شود؛ بنابراین بیمار باید دوره درمان را طبق دستور کامل کند و از قطع ناگهانی یا افزایش خودسرانه دوز پرهیز نماید. در صورت فراموش کردن یک نوبت، به محض یادآوری باید آن را مصرف کند، مگر اینکه به زمان مصرف نوبت بعدی نزدیک باشد؛ در این حالت نباید دوز دارو را دو برابر کند.

پایش مداوم قند خون در بیماران دیابتی

• بیمار مبتلا به دیابت باید بداند که خارمریم اثر کاهنده قند خون دارد؛ از این رو باید سطح گلوکز خون خود را به صورت روزانه پایش کند و در صورت مشاهده علائم افت قند مانند لرزش، تعریق سرد، تپش قلب شدید یا گیجی، فورا یک منبع قندی سریع الاثر مصرف نموده و به پزشک اطلاع دهد.

آگاهی از علائم هشداردهنده و واکنش‌های حساسیتی

• بیمار باید در صورت بروز علائم آلرژیک شامل خارش شدید، قرمزی پوست، دانه‌های کهیری، تورم در ناحیه صورت، لب‌ها یا زبان و تنگی نفس، مصرف دارو را فورا متوقف کرده و به اورژانس مراجعه نماید. در صورت داشتن حساسیت قبلی به گیاهانی مانند بابونه، گل داوودی، گل آفتابگردان یا کنگر فرنگی، بیمار باید پیش از مصرف دارو حتما این موضوع را به پزشک اطلاع دهد.

تداخلات دارویی و پرهیز از مصرف خودسرانه سایر داروها

• بیمار باید قبل از شروع مصرف هر داروی جدید اعم از داروهای شیمیایی، رقیق‌کننده‌های خون، داروهای آرام بخش یا سایر مکمل‌های گیاهی، با پزشک خود مشورت کند. مصرف همزمان نوشیدنی‌های الکلی همزمان با این دارو اثرات محافظتی آن را خنثی کرده و آسیب کبدی را تشدید می‌کند؛ بنابراین پرهیز کامل از الکل ضروری است.

شرایط استاندارد نگهداری دارو

• دارو باید در بسته‌بندی اصلی، در دمای کمتر از بیست و پنج تا سی درجه سانتی گراد، دور از تابش مستقیم نور خورشید، دور از رطوبت و گرما، و دور از دید و دسترس کودکان نگهداری شود.

ارزیابی وضعیت بیماری‌های زمینه‌ای حساس به هورمون

• به دلیل ساختار شیمیایی فلاونوئیدی سیلیمارین و احتمال داشتن اثرات ضعیف شبه استروژنی، پزشک باید از تجویز این فرآورده در بیماران مبتلا به بیماری‌های وابسته به استروژن نظیر سرطان پستان، سرطان رحم، سرطان تخمدان، فیبروم رحمی و اندومتریوز با احتیاط شدید عمل کرده یا از مصرف آن خودداری نماید.

تنظیم دوز داروهای همزمان متابولیزه‌شونده توسط کبد

• خارمریم مهارکننده ایزوآنزیم‌های سیتوکروم پی چهارصد و پنجاه شامل سه آ چهار و دو سی نه، و همچنین مهارکننده گلیکوپروتئین پی است. پزشک باید در صورت تجویز همزمان با داروهایی نظیر وارفارین، دیگوکسین، استاتین‌ها، مسدودکننده‌های کانال کلسیم و سرکوب‌کننده‌های ایمنی مانند سیکلوسپورین، غلظت داروها را پایش کرده و در صورت لزوم دوز آن‌ها را کاهش دهد.

پایش آزمایشگاهی آنزیم‌های کبدی و عملکرد کلیوی

• توصیه می‌شود پیش از آغاز درمان و سپس به صورت دوره‌ای، پنل آنزیم‌های کبدی شامل آلانین آمینوترانسفراز، آسپارتات آمینوترانسفراز، آلکالین فسفاتاز و سطح بیلی روبین سرم اندازه‌گیری شود تا پاسخ بالینی ارزیابی شده و از مخفی ماندن سیر پیشرفت بیماری‌های زمینه‌ای جلوگیری به عمل آید.

مدیریت درمان در بیماران مبتلا به اختلالات مجاری صفراوی

• با توجه به اثرات محرک ترشح صفرا توسط سیلیمارین، تجویز آن در بیماران دارای سابقه سنگ‌های صفراوی علامت‌دار، کوله سیستیت حاد یا انسداد مجاری صفراوی توصیه نمی‌شود، زیرا می‌تواند به کولیک حاد صفراوی منجر گردد.

منع مصرف در گروه‌های خاص جمعیتی

• به دلیل فقدان شواهد بالینی کافی از ایمنی این دارو در دوران بارداری و شیردهی، مصرف آن در این دوران ممنوع است. همچنین تجویز آن در کودکان زیر دوازده سال به علت عدم وجود مطالعات ایمنی قطعی توصیه نمی‌شود مگر با ارزیابی دقیق نسبت سود به زیان.

تنظیم دوز انسولین و داروهای خوراکی ضد دیابت

• پزشک باید در بیماران دیابتی همزمان با تجویز خارمریم، پیش‌بینی کاهش نیاز به انسولین یا داروهای سولفونیل اوره را داشته باشد و به طور پیشگیرانه دوز این داروها را برای ممانعت از بروز شوک ناشی از افت قند خون تعدیل نماید.