موارد مصرف تایید شده ترکیب چهار داروییاین ترکیب که اغلب به صورت قرصهای با دوز ثابت تولید میشود، ستون فقرات درمان کوتاه مدت و استاندارد بیماری سل محسوب میشود. هدف از این ترکیب، افزایش پایبندی بیمار به درمان و جلوگیری از ایجاد مقاومت دارویی است.
درمان فاز تهاجمی سل ریوی فعال
- اصلیترین مورد مصرف تایید شده این ترکیب، شروع درمان در بیماران مبتلا به سل ریوی حساس به دارو است. در این فاز که معمولاً دو ماه اول درمان را شامل میشود، از هر چهار دارو به طور همزمان استفاده میشود. ریفامپین و ایزونیازید نقش باکتریکشی بر باسیلهای در حال تکثیر دارند، پیرازینامید بر باسیلهای موجود در محیط اسیدی داخل سلولی موثر است و اتامبوتول برای جلوگیری از بروز مقاومت در صورتی که ایزونیازید به تنهایی کافی نباشد، به رژیم اضافه میشود.
درمان سل خارج ریوی
- این رژیم ترکیبی برای درمان اشکال خارج ریوی سل مانند لنفادنیت سلی، سل استخوان و مفاصل، سل ادراری تناسلی و مننژیت سلی نیز تایید شده است. پزشک بالینی باید توجه داشته باشد که در موارد درگیری سیستم عصبی مرکزی یا استخوان، ممکن است نیاز به طولانیتر کردن دوره درمان فراتر از زمان استاندارد باشد، اما ترکیب چهار دارویی در مرحله ابتدایی بدون تغییر باقی میماند.
مدیریت سل در بیماران مبتلا به نقص ایمنی
- در بیمارانی که همزمان به ویروس نقص ایمنی انسانی مبتلا هستند و دچار سل فعال شدهاند، استفاده از این ترکیب چهارگانه توصیه اکید میشود. پزشک باید با دقت تداخلات بین ریفامپین و داروهای ضد ویروسی را پایش کند، اما قدرت باکتریکشی این رژیم برای مهار بیماری در بدن این افراد حیاتی است.
موارد مصرف خارج برچسب ترکیب چهار داروییاستفاده خارج برچسب از این ترکیب کامل (هر چهار دارو با هم) کمتر رایج است، زیرا هر یک از این اجزا به تنهایی کاربردهای وسیعی دارند. با این حال، در برخی پروتکلهای تخصصی عفونی، استفاده از این مجموعه مد نظر قرار میگیرد:
عفونتهای مایکوباکتریوم غیر سلی پیشرفته
- در برخی عفونتهای ناشی از مایکوباکتریومهای غیر سلی که به درمانهای رایج پاسخ نمیدهند، متخصصان عفونی ممکن است از این ترکیب چهارگانه برای مهار رشد باکتری استفاده کنند. اگرچه تاییدیه رسمی برای تمام گونهها وجود ندارد، اما بر اساس حساسیت آزمایشگاهی، این رژیم میتواند در موارد شدید خارج از برچسب تجویز شود.
پروتکلهای جایگزین در سل مقاوم به دارو
- در مواردی که مشکوک به مقاومت چند دارویی هستیم، تا زمان آماده شدن نتایج کشت و حساسیت، گاهی پزشک مجبور به استفاده از این ترکیب به همراه داروهای خط دوم میشود. در این حالت، استفاده از اجزایی مانند پیرازینامید و اتامبوتول حتی اگر مقاومت نسبی گزارش شده باشد، به دلیل اثرات همافزایی بالینی گاهی خارج از برچسب رسمی تداوم مییابد.
نکات کلیدی و هشدارهای بالینی برای پزشکانپزشکان عزیز در هنگام تجویز این رژیم سنگین باید به استانداردهای مراقبتی زیر توجه داشته باشند:
- پایش عملکرد کبد: سه دارو از این چهار دارو (ریفامپین، ایزونیازید و پیرازینامید) پتانسیل ایجاد سمیت کبدی جدی دارند. بررسی آنزیمهای کبدی در شروع درمان و به صورت دورهای، به ویژه در بیماران مسن یا الکلی، الزامی است.
- بررسی وضعیت بینایی: اتامبوتول میتواند باعث التهاب عصب بینایی شود. سنجش حدت بینایی و تشخیص رنگ قبل از شروع درمان و به صورت ماهانه در طول مصرف دارو توصیه میشود.
- تداخلات دارویی وسیع: ریفامپین یک القا کننده قوی آنزیمهای کبدی است و میتواند سطح خونی بسیاری از داروها از جمله داروهای قلبی، ضد دیابت و ضد بارداری را به شدت کاهش دهد.
- پرهیز از قطع خودسرانه: پزشک باید به بیمار آموزش دهد که قطع حتی یکی از اجزای این ترکیب میتواند منجر به شکست درمان و ظهور سویههای مقاوم به دارو شود که درمان آنها بسیار دشوارتر و پرهزینهتر خواهد بود.