پرتوزومب چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف پرتوزومب

موارد مصرف تایید شده
پرتوزومب یک آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی است که به دامنه دایمریزاسیون خارج سلولی گیرنده HER2 متصل می‌شود و در پروتکل‌های درمانی زیر مورد تایید قرار گرفته است:

۱. سرطان پستان متاستاتیک دارای گیرنده HER2 مثبت:

• این دارو به عنوان خط اول درمان در بیمارانی که قبلا درمان ضد HER2 یا شیمی‌درمانی برای بیماری متاستاتیک دریافت نکرده‌اند، اندیکاسیون دارد. در این پروتکل، پرتوزومب حتما باید در ترکیب با تراستوزومب و دوستاکسل تجویز شود. مسدود کردن دوگانه گیرنده HER2 توسط پرتوزومب و تراستوزومب، مهار جامع‌تری بر مسیرهای سیگنالینگ درون سلولی ایجاد کرده و بقای بدون پیشرفت بیماری و بقای کلی را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهد.

۲. درمان نئوادجوانت سرطان پستان اولیه:

• برای بیماران مبتلا به سرطان پستان موضعی پیشرفته، التهابی، یا در مراحل اولیه که قطر تومور بیشتر از 2 سانتی‌متر بوده یا درگیری غدد لنفاوی دارند، تجویز می‌شود. این دارو در ترکیب با تراستوزومب و شیمی‌درمانی قبل از عمل جراحی استفاده می‌شود تا نرخ پاسخ کامل پاتولوژیک را افزایش دهد که این امر با بهبود پیش‌آگهی طولانی‌مدت بیمار ارتباط مستقیم دارد.

۳. درمان ادجوانت سرطان پستان در مراحل اولیه:

• در بیمارانی که خطر بالای عود بالینی دارند (مانند درگیری غدد لنفاوی یا تومورهای بزرگتر همراه با گیرنده هورمونی منفی)، پرتوزومب در ترکیب با تراستوزومب و شیمی‌درمانی پس از جراحی تجویز می‌شود. هدف از این پروتکل، کاهش خطر عود تهاجمی بیماری و به حداکثر رساندن بقای بدون بیماری است.

موارد مصرف خارج برچسب
بر اساس مطالعات بالینی و مقالات معتبر بین‌المللی، انکولوژیست‌ها ممکن است در شرایط خاص بالینی از این دارو در موارد زیر استفاده کنند:

۱. سرطان روده بزرگ و رکتوم متاستاتیک:

• در بیماران مبتلا به بدخیمی‌های پیشرفته کولورکتال که تومور آن‌ها بیان بیش از حد HER2 داشته و از نوع بدون جهش ژن‌های مسیر رَس می‌باشد، ترکیب پرتوزومب و تراستوزومب نتایج امیدوارکننده‌ای در کنترل بیماری مقاوم به درمان‌های استاندارد نشان داده است.

۲. تومورهای غدد بزاقی پیشرفته:

• در موارد نادر تومورهای بدخیم غدد بزاقی که گیرنده HER2 مثبت هستند و قابلیت برداشت جراحی ندارند یا متاستاز داده‌اند، مهار دوگانه با پرتوزومب و تراستوزومب به عنوان یک رویکرد درمانی هدفمند مورد استفاده قرار می‌گیرد و می‌تواند به توقف رشد تومور کمک کند.

۳. سرطان مجاری صفراوی پیشرفته:

• در بدخیمی‌های مجاری صفراوی که با تکثیر یا بیان بیش از حد HER2 همراه هستند، استفاده از رژیم‌های حاوی پرتوزومب در مطالعات فاز دو نشان‌دهنده اثربخشی بالینی در کاهش حجم تومور و افزایش طول عمر بیماران مقاوم به شیمی‌درمانی خط اول بوده است.

مکانیسم اثر پرتوزومب

پرتوزومب یک آنتی‌بادی مونوکلونال نوترکیب انسانی است که به طور هدفمند و اختصاصی به دامنه خارج سلولی گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی انسانی نوع دو (گیرنده HER2) متصل می‌شود. مکانیسم‌های اصلی اثر این دارو شامل موارد زیر است:

مهار دایمریزاسیون گیرنده‌ای

• برخلاف تراستوزومب که به بخش دیگری از گیرنده متصل می‌شود، پرتوزومب با اتصال به ناحیه دایمریزاسیون، از جفت شدن این گیرنده با سایر گیرنده‌های هم‌خانواده خود جلوگیری می‌کند. این انسداد، مسیرهای پیام‌رسانی حیاتی داخل سلولی را که عامل اصلی تکثیر، بقا و رگ‌زایی سلول‌های سرطانی هستند، به شدت سرکوب می‌کند.

القای مرگ سلولی (آپوپتوز)

• توقف مسیرهای سیگنالینگ در نهایت منجر به توقف چرخه سلولی و مرگ برنامه‌ریزی شده سلول تومورال می‌شود.

فعال‌سازی سیستم ایمنی

• پرتوزومب با اتصال به سطح سلول‌های سرطانی، سیستم ایمنی بیمار را تحریک کرده و از طریق مکانیسم سمیت سلولی وابسته به آنتی‌بادی، باعث تخریب و انهدام سلول‌های بدخیم توسط سلول‌های کشنده طبیعی سیستم ایمنی می‌گردد.

اثر سینرژیستیک

• استفاده همزمان از پرتوزومب و تراستوزومب منجر به محاصره دوگانه و بسیار جامع‌تر مسیرهای پیام‌رسانی گیرنده HER2 شده و اثربخشی ضدتوموری را به میزان چشمگیری افزایش می‌دهد.

فارماکوکینتیک پرتوزومب

توزیع دارویی

• پس از تزریق داخل وریدی، حجم توزیع مرکزی این دارو در حدود 3 لیتر ارزیابی شده است که نشان می‌دهد دارو عمدتا در فضای داخل عروقی باقی می‌ماند و توزیع بافتی آن مشابه سایر آنتی‌بادی‌های مونوکلونال است.

متابولیسم و پاکسازی

• متابولیسم پرتوزومب وابسته به آنزیم‌های کبدی (سیستم سیتوکروم) نیست. این دارو همانند پروتئین‌های طبیعی بدن، از طریق مسیرهای کاتابولیک عمومی به پپتیدهای کوچک‌تر و اسیدهای آمینه تجزیه می‌شود. به همین دلیل، خطر تداخلات دارویی فارماکوکینتیک با داروهای القاکننده یا مهارکننده آنزیم‌های کبدی بسیار ناچیز است.

نیمه عمر و دفع

• کلیرانس یا سرعت پاکسازی دارو از خون بسیار پایین و در حدود 0.24 لیتر در روز است. نیمه عمر نهایی حذف این دارو در بیماران به طور متوسط حدود 18 روز می‌باشد. این نیمه عمر طولانی، منطق بالینی تجویز دارو به صورت هر سه هفته یک‌بار در رژیم‌های نگهدارنده را توجیه می‌کند. پس از قطع دارو، مدت زمان قابل توجهی (حدود بیست هفته) طول می‌کشد تا دارو به طور کامل از سیستم گردش خون بیمار پاک شود.

جمعیت‌های خاص بالینی: بر اساس آنالیزهای جمعیتی، اختلالات خفیف تا متوسط در عملکرد کلیه تاثیر بالینی معناداری بر روی سرعت پاکسازی یا نیمه عمر دارو ندارد و نیازی به تعدیل دوز در این گروه از بیماران نیست. تاثیر نارسایی شدید کلیوی یا اختلالات کبدی بر فارماکوکینتیک این دارو به طور کامل مشخص نشده است. همچنین عواملی مانند سن و وزن بدن تاثیری در تغییر دوز استاندارد دارو ندارند و دوز ثابت برای بیماران بزرگسال تجویز می‌گردد.

منع مصرف پرتوزومب

موارد منع مصرف در بیماری‌ها و شرایط بالینی
تجویز پرتوزومب در برخی شرایط بالینی ممنوع است و یا نیاز به احتیاط بسیار شدید دارد:

• حساسیت مفرط: در بیمارانی که سابقه واکنش‌های حساسیتی شدید و آنافیلاکسی به ماده فعال پرتوزومب یا هر یک از مواد جانبی موجود در فرمولاسیون دارو دارند، مصرف این دارو اکیدا ممنوع است.
• نارسایی قلبی و افت عملکرد بطن چپ: اگرچه این مورد بیشتر یک هشدار فوق‌العاده جدی است، اما در بیمارانی که قبل از شروع درمان دارای نارسایی احتقانی قلب علامت‌دار هستند یا کسر جهشی بطن چپ در آن‌ها کمتر از 50 درصد است، شروع درمان با این دارو توصیه نمی‌شود. پرتوزومب می‌تواند باعث کاهش قابل توجه عملکرد بطن چپ شود. ارزیابی دقیق عملکرد قلب قبل از شروع درمان و به صورت دوره‌ای در طول درمان (هر 3 چرخه یا هر 9 هفته) کاملا الزامی است. در صورت افت کسر جهشی به زیر مقادیر استاندارد، درمان باید متوقف شود.

موارد منع مصرف در دوران بارداری و شیردهی
داروی پرتوزومب دارای هشدار جعبه سیاه در خصوص سمیت جنینی است و مدیریت آن در زنان در سنین باروری نیازمند مداخله جدی پزشک است:

• بارداری: مصرف این دارو در دوران بارداری اکیدا ممنوع است. بر اساس مکانیسم اثر دارو و مطالعات حیوانی، پرتوزومب باعث آسیب شدید یا مرگ جنین می‌شود. مصرف این دارو در دوران بارداری منجر به کاهش شدید مایع آمنیوتیک (الیگوهیدرآمنیوس) می‌شود که این وضعیت می‌تواند باعث تکامل نیافتن ریه‌های جنین، ناهنجاری‌های اسکلتی و اختلال در رشد کلیه‌های جنین شود.
• اقدامات پیشگیرانه: پزشک موظف است قبل از شروع درمان در زنان در سنین باروری، وضعیت بارداری را با تست‌های آزمایشگاهی رد کند. همچنین بیماران باید در طول دوره درمان و تا 7 ماه پس از دریافت آخرین دوز دارو، از روش‌های جلوگیری از بارداری بسیار موثر استفاده کنند.
• شیردهی: به دلیل وزن مولکولی آنتی‌بادی‌های مونوکلونال، احتمال ترشح این دارو در شیر مادر و ورود آن به جریان خون نوزاد وجود دارد. با توجه به پتانسیل بروز عوارض جانبی جدی در شیرخوار، شیردهی در طول دوره درمان با پرتوزومب و حداقل تا 7 ماه پس از دریافت آخرین دوز دارو ممنوع است.

موارد منع مصرف در کودکان و اطفال
کاربرد بالینی این دارو صرفا برای بزرگسالان تعریف شده است:

• اثربخشی و ایمنی مصرف پرتوزومب در بیماران اطفال و کودکان زیر 18 سال به هیچ وجه در مطالعات بالینی تایید نشده است.
• با توجه به نقش حیاتی گیرنده‌های هدف این دارو در رشد و تکامل بافت‌های طبیعی بدن در دوران کودکی و نوجوانی، استفاده از این دارو در این گروه سنی ممنوع بوده و اندیکاسیون بالینی ندارد.

عوارض جانبی پرتوزومب

عوارض جانبی گزارش شده برای پرتوزومب معمولا در قالب رژیم‌های درمانی ترکیبی (همراه با تراستوزومب و داروهای شیمی‌درمانی مانند دوستاکسل) ارزیابی می‌شوند. شناخت دقیق درصد شیوع این عوارض برای مدیریت بالینی، پیشگیری و تنظیم دوز داروهای حمایتی توسط پزشک معالج بسیار حیاتی است.

عوارض جانبی بسیار شایع (بروز در بیش از 30 درصد بیماران)

این دسته از عوارض در بخش قابل توجهی از بیماران مشاهده می‌شوند و نیازمند آموزش پیشگیرانه به بیمار هستند:

• عوارض گوارشی: اسهال شایع‌ترین عارضه گوارشی است که در حدود 68 درصد از بیماران گزارش می‌شود و در موارد ترکیب با شیمی‌درمانی می‌تواند شدید باشد. حالت تهوع نیز در حدود 42 درصد بیماران بروز می‌کند.
• عوارض سیستم خون‌ساز و لنفاوی: نوتروپنی (کاهش سطح نوتروفیل‌های خون) در حدود 53 درصد بیماران مشاهده می‌شود که ریسک عفونت‌های فرصت‌طلب را بالا می‌برد.
• عوارض پوستی و مو: ریزش مو در حدود 61 درصد بیماران رخ می‌دهد. همچنین انواع راش‌های پوستی در حدود 34 درصد موارد گزارش شده است.
• عوارض عمومی و عصبی: خستگی مفرط در 38 درصد و نوروپاتی محیطی (آسیب اعصاب محیطی با علائم گزگز و بی‌حسی) در حدود 32 درصد بیماران بروز می‌کند.

عوارض جانبی شایع (بروز در 10 تا 30 درصد بیماران)

مدیریت این عوارض معمولا با درمان‌های حمایتی استاندارد امکان‌پذیر است:

• عوارض گوارشی و متابولیک: کاهش اشتها در حدود 29 درصد، استفراغ در 24 درصد، یبوست در 15 درصد و التهاب مخاط دهان در حدود 15 درصد بیماران دیده می‌شود.
• عوارض عضلانی اسکلتی: دردهای عضلانی در 24 درصد و دردهای مفصلی در حدود 15 درصد بیماران ایجاد می‌گردد.
• عوارض خونی و ایمنی: کم‌خونی در حدود 23 درصد موارد و واکنش‌های مرتبط با تزریق (شامل تب، لرز و افت فشار خون حین یا بلافاصله پس از تزریق) در حدود 13 درصد بیماران ثبت شده است. نوتروپنی تب‌دار که یک اورژانس انکولوژی محسوب می‌شود، در حدود 9 تا 10 درصد موارد رخ می‌دهد.

عوارض جانبی جدی و نیازمند پایش ویژه (سمیت قلبی)

• اگرچه درصد شیوع این عارضه نسبت به عوارض گوارشی کمتر است، اما اهمیت بالینی آن بسیار بالاست. اختلال عملکرد بطن چپ و کاهش کسر جهشی قلب در حدود 4 تا 8 درصد بیمارانی که رژیم ترکیبی پرتوزومب را دریافت می‌کنند، بروز می‌یابد. در صورت عدم تشخیص به موقع، این عارضه می‌تواند به نارسایی قلبی علامت‌دار تبدیل شود که در حدود 1 تا 2 درصد بیماران گزارش شده است. پایش دوره‌ای عملکرد قلب (هر 3 چرخه درمانی) برای تشخیص زودهنگام این افت عملکرد کاملا الزامی است.

تداخلات دارویی پرتوزومب

تداخلات دارویی پرتوزومب
از نظر فارماکوکینتیک، پرتوزومب یک آنتی‌بادی مونوکلونال است و توسط سیستم آنزیمی سیتوکروم پی 450 کبدی متابولیزه نمی‌شود و دفع کلیوی نیز ندارد. بنابراین، تداخلات فارماکوکینتیک کلاسیک که منجر به تغییر غلظت خونی سایر داروها شود، برای آن پیش‌بینی نمی‌شود و در مطالعات بالینی نیز تداخلی با فارماکوکینتیک داروهایی مانند دوستاکسل یا تراستوزومب مشاهده نشده است. با این حال، تداخلات فارماکودینامیک (تداخل در اثرات بالینی) زیر حائز اهمیت ویژه هستند:

آنتراسایکلین‌ها

• مانند: دوکسوروبیسین، اپی‌روبیسین، ایداروبیسین
• نوع تداخل: فارماکودینامیک است. مصرف همزمان یا متوالی پرتوزومب با این دسته دارویی خطر بروز سمیت قلبی، افت کسر جهشی بطن چپ و نارسایی احتقانی قلب را به شدت افزایش می‌دهد. معمولا از ترکیب همزمان این داروها اجتناب می‌شود و در صورت نیاز به استفاده متوالی، پایش بسیار دقیق قلبی الزامی است.

واکسن‌های زنده ضعیف شده

• مانند: واکسن سرخک، اوریون، سرخجه، تب زرد
• نوع تداخل: فارماکودینامیک است. اگرچه خود پرتوزومب به تنهایی سرکوب‌کننده شدید سیستم ایمنی نیست، اما از آنجا که همواره در ترکیب با داروهای شیمی‌درمانی (که ایجادکننده نوتروپنی و ضعف ایمنی هستند) تجویز می‌شود، تزریق واکسن‌های زنده در طول دوره درمان می‌تواند منجر به بروز عفونت‌های شدید و منتشر شود. این واکسن‌ها در طول درمان منع مصرف دارند.

سایر داروهای با سمیت قلبی

• هر دارویی که به طور مستقل دارای عارضه سمیت قلبی باشد، در صورت مصرف همزمان با پرتوزومب می‌تواند به صورت سینرژیستیک خطر آسیب به میوکارد را افزایش دهد و نیازمند احتیاط مضاعف است.

تداخل با غذا

• بر اساس مطالعات فارماکولوژیک، داروی پرتوزومب هیچ‌گونه تداخل بالینی شناخته شده‌ای با غذاها یا نوشیدنی‌ها ندارد. از آنجا که این دارو به صورت انفوزیون وریدی تجویز می‌شود، جذب گوارشی در آن مطرح نبوده و رژیم غذایی بیمار تاثیری بر اثربخشی یا فراهمی زیستی دارو نخواهد داشت. با این حال، رعایت رژیم‌های غذایی توصیه شده برای مدیریت عوارض شیمی‌درمانی (مانند رژیم‌های مناسب برای کنترل اسهال ناشی از دارو) ضروری است.

تداخل در آزمایشات

• تاکنون هیچ‌گونه گزارش بالینی معتبری مبنی بر تداخل مستقیم داروی پرتوزومب با تست‌های آزمایشگاهی روتین (مانند آزمایش‌های بیوشیمی خون، آنزیم‌های کبدی، فاکتورهای انعقادی یا شمارش سلول‌های خونی) ثبت نشده است. این دارو باعث ایجاد نتایج مثبت یا منفی کاذب در ارزیابی‌های پاراکلینیکی استاندارد نمی‌شود. با این وجود، به دلیل عوارض جانبی خود دارو و رژیم شیمی‌درمانی همراه، تغییرات آزمایشگاهی مانند افت رده‌های خونی (نوتروپنی) یا تغییرات الکترولیتی ناشی از اسهال شدید، به عنوان عارضه جانبی (و نه تداخل آزمایشگاهی) قابل مشاهده است که نیازمند تفسیر صحیح توسط پزشک می‌باشد.

هشدار ها پرتوزومب

هشدارهای بالینی داروی پرتوزومب (ویژه پزشکان)
پرتوزومب همراه با هشدارهای جدی است که نیازمند پایش مستمر بالینی توسط تیم درمان می‌باشد. بر اساس گایدلاین‌های معتبر انکولوژی، توجه به موارد زیر الزامی است:

سمیت قلبی و افت کسر جهشی بطن چپ

• یکی از جدی‌ترین هشدارهای این دارو، خطر کاهش عملکرد پمپاژ قلب است. این خطر زمانی که پرتوزومب با آنتراسایکلین‌ها یا تراستوزومب ترکیب می‌شود، افزایش می‌یابد. پزشک باید قبل از شروع درمان و به طور معمول هر 3 چرخه (حدود هر 9 هفته) در طول درمان، عملکرد قلب را با اکوکاردیوگرافی ارزیابی کند. در صورت افت کسر جهشی به زیر مقادیر مجاز (معمولا کمتر از 50 درصد) یا کاهش بیش از 10 درصد از میزان پایه، درمان باید متوقف شده و بیمار تحت مشاوره قلب قرار گیرد.

واکنش‌های مرتبط با تزریق و حساسیت مفرط

• تجویز وریدی این دارو می‌تواند منجر به واکنش‌های شدید تزریقی، آنافیلاکسی و حتی وقفه تنفسی شود. بیماران باید در طول اولین تزریق و تا حداقل 60 دقیقه پس از آن، و در تزریق‌های بعدی تا 30 دقیقه پس از اتمام تزریق، از نظر علائمی مانند تب، لرز، تنگی نفس و افت فشار خون تحت پایش دقیق باشند. در صورت بروز واکنش شدید، تزریق باید فورا قطع شده و اقدامات احیا و درمان‌های دارویی (کورتیکواستروئید، آنتی‌هیستامین و اپی‌نفرین) آغاز گردد.

اسهال شدید

• اسهال یکی از شایع‌ترین عوارض این دارو است که گاهی می‌تواند بسیار شدید و ناتوان‌کننده باشد، به ویژه هنگامی که با سایر داروهای شیمی‌درمانی مصرف می‌شود. پزشک باید آموزش‌های لازم جهت شروع زودهنگام داروهای ضد اسهال (مانند لوپرامید) و مایع‌درمانی را به بیمار ارائه دهد تا از خطر دهیدراتاسیون و اختلالات الکترولیتی جلوگیری شود.

مسمومیت پرتوزومب و پروتکل درمانی
با توجه به اینکه پرتوزومب توسط کادر درمان و در محیط‌های بالینی تجویز می‌شود، خطر اوردوز تصادفی پایین است، اما در صورت وقوع، مدیریت آن نیازمند دقت است:

تظاهرات بالینی مسمومیت

• اطلاعات محدودی در مورد مصرف دوزهای بسیار بالاتر از حد استاندارد وجود دارد. با این حال، انتظار می‌رود اوردوز منجر به تشدید عوارض جانبی شناخته شده دارو، به ویژه اسهال شدید، ضعف، راش‌های پوستی و در موارد جدی‌تر، تشدید سریع سمیت قلبی و افت فشار خون شود.

درمان و مدیریت مسمومیت

• هیچ پادزهر اختصاصی برای اوردوز پرتوزومب وجود ندارد. در صورت تزریق دوز بیش از حد، اقدام فوری شامل توقف سریع انفوزیون دارو است.
• بیمار باید به دقت از نظر علائم حیاتی، وضعیت هیدراتاسیون (به دلیل خطر اسهال شدید) و عملکرد قلبی تحت پایش قرار گیرد. درمان کاملا حمایتی و مبتنی بر کنترل علائم است. استفاده از همودیالیز به دلیل ساختار پروتئینی درشت‌مولکول این آنتی‌بادی، در پاکسازی دارو از خون بی‌تاثیر است. بیمار باید تا زمان رفع کامل علائم اوردوز و پایدار شدن وضعیت قلبی، تحت نظر بماند و دوز بعدی دارو تا زمان تایید پزشک متخصص به تعویق بیفتد.

توصیه های دارویی پرتوزومب

توصیه‌های بالینی مخصوص پزشک معالج

ارزیابی و پایش مستمر عملکرد قلبی

• با توجه به خطر جدی سمیت قلبی، پزشک موظف است کسر جهشی بطن چپ را پیش از شروع درمان ارزیابی کند. این ارزیابی باید در طول دوره درمان به صورت دوره‌ای (معمولا هر 3 چرخه درمانی یا هر 9 هفته) تکرار شود. در صورت افت کسر جهشی به میزان کمتر از 50 درصد همراه با کاهش 10 درصدی یا بیشتر نسبت به مقادیر پایه، دوز دارو باید موقتا قطع شده و ارزیابی مجدد در عرض 3 هفته انجام گیرد.

مدیریت واکنش‌های مرتبط با انفوزیون

• پرتوزومب باید در محیطی مجهز به تجهیزات احیا تجویز شود. پزشک باید دستور پایش دقیق بیمار را برای 60 دقیقه پس از اتمام اولین تزریق و 30 دقیقه پس از تزریق‌های بعدی صادر کند. در صورت بروز واکنش‌های حساسیتی یا آنافیلاکسی، قطع فوری انفوزیون و شروع درمان‌های مداخله‌ای (کورتیکواستروئید، آنتی‌هیستامین و اپی‌نفرین) الزامی است.

پروتکل مدیریت اسهال

• از آنجا که ترکیب این دارو با شیمی‌درمانی منجر به بروز اسهال مکرر و گاهی شدید می‌شود، پزشک باید پروتکل‌های درمانی زودهنگام با داروهای ضد اسهال (مانند لوپرامید) و جایگزینی مایعات و الکترولیت‌ها را از پیش تعیین و در پرونده بیمار درج کند.

بررسی وضعیت بارداری

• پیش از شروع اولین دوز، پزشک باید از عدم بارداری بیمار در سنین باروری اطمینان حاصل کند (انجام تست بارداری الزامی است).

توصیه‌های دارویی جهت آموزش به بیمار (توسط تیم درمان)
پزشک باید موارد زیر را با زبانی قابل فهم به بیمار آموزش داده و هشدارهای لازم را ارائه دهد:

هشدار جدی بارداری و پیشگیری

• بیمار باید آگاه شود که این دارو برای جنین به شدت سمی و تراتوژن است. استفاده از روش‌های مطمئن و موثر پیشگیری از بارداری در طول کل دوره درمان و حداقل تا 7 ماه پس از دریافت آخرین دوز دارو، کاملا ضروری است. در صورت شک به بارداری، بیمار باید فورا به پزشک اطلاع دهد.

تشخیص علائم نارسایی قلبی

• به بیمار آموزش داده شود که در صورت بروز هرگونه علائم مرتبط با افت عملکرد قلب مانند تنگی نفس (به ویژه در حالت درازکش یا هنگام فعالیت)، تورم در پاها یا مچ پا، افزایش وزن ناگهانی و تپش قلب، فورا با تیم درمان تماس بگیرد.

کنترل عوارض گوارشی (اسهال)

• بیمار باید اهمیت هیدراتاسیون و نوشیدن مایعات فراوان را درک کند. همچنین باید بداند که در صورت شروع اسهال، بلافاصله مصرف داروهای ضد اسهال تجویز شده را آغاز کند و در صورت تداوم اسهال، بروز تب یا ناتوانی در مصرف مایعات، سریعا به اورژانس مراجعه نماید.

گزارش علائم حین و پس از تزریق

• از بیمار خواسته شود هرگونه احساس غیرطبیعی شامل تب، لرز، احساس خفگی، سرگیجه، بثورات پوستی یا خارش را در زمان دریافت دارو از طریق سرم یا ساعات پس از آن، بدون تاخیر به پرستار یا پزشک گزارش دهد.

سایر نکات مهم:

• برای رژیم‌های درمانی ترکیبی حاوی پرتوزومب، تراستوزومب(یا ترکیب تراستوزومب/هیالورونیداز) همراه با تاکسان، تراستوزومب و پرتوزومب می‌توانند با هر ترتیبی تجویز شوند اما تاکسان باید بعد از پرتوزومب و تراستوزومب داده شود. پرتوزومب (و فرآورده تراستوزومب) در بیمارانی که رژیم های مبتنی بر آنتراسیکلین دریافت می کنند، باید پس از تکمیل درمان با آنتراسیکلین تجویز شود.
• لازم است بیماران به مدت ۳۰تا ۶۰ دقیقه پس از هر انفوزیون پرتوزومب و قبل از دوزهای بعدی تراستوزومب یا دوستاکسل تحت نظر باشند.
• پرتوزومب وریدی نباید با تراستوزومب/پرتوزومب/هیالورونیداز زیرجلدی جایگزین شود.
• در صورت فراموشی یک نوبت تزریق، در صورتی‌که کمتر از ۶ هفته گذشته است، در اسرع وقت، ۴۲۰ میلی گرم پرتوزومب (دوز نگهدارنده) تجویز شود و تا نوبت تزریق بعدی نباید صبر کرد. اگر بیش از ۶ هفته گذشته است، ۸۴۰ میلی‌گرم پرتوزومب (دوز شروع درمان) مجدداً در طی ۶۰ دقیقه تجویز شود و سپس با دوز ۴۲۰ میلی‌گرم (نگهدارنده)هر سه هفته یک بار (طی 30 تا 60 دقیقه) ادامه‌داده‌شود.
• در صورت بروز واکنش‌های حساسیتی و عوارض مرتبط با انفوزیون، سرعت تزریق کاهش یابد و در صورت نیاز، تزریق متوقف شود. در صورت بروز آنافیلاکسی و حساسیت جدی، تزریق فورا قطع شود.
• به صورت منظم، کسرجهشی بطن چپ (LVEF) پیش از شروع درمان و سپس هر ۱۲هفته(در صورت کاهش درصد، به فواصل کوتاهتر) پایش شود.
• در موارد متاستاتیک، کسرجهشی بطن چپ (LVEF) پیش از شروع درمان حداقل ۵۰درصد باشد. در صورت کاهش LVEFبه کمتر از ۴۰درصد، یا LVEF ۴۰تا۴۵درصد، یا کاهش بیش از ده درصد نسبت به قبل از شروع درمان : درمان (پرتوزومب و تراستوزومب [یا تراستوزومب/هیالورونیداز]) حداقل به مدت 3 هفته متوقف شود. اگر LVEF به بالای ۴۵درصد یا ۴۰تا۴۵درصد اما با کاهش کمتر از ده درصد نسبت به زمان شروع درمان برگردد، درمان می‌تواند از سر گرفته شود. در صورتی‌که LVEF کاهش یافته و بهبود نیافته است، یا در ارزیابی های بعدی کاهش داشته است، موکداً قطع پرتوزومب (و تراستوزومب) در نظر گرفته‌شود.
• در موارد سرطان پستان در مراحل اولیه، LVEF پیش از درمان نباید کمتر از ۵۵درصد باشد.(LVEFپس از تکمیل درمان با آنتراسایکلین‌ها و پیش از شروع پرتوزومب/تراستوزومب نباید کمتر از ۵۰درصد باشد). در صورت کاهش LVEFبه کمتر از ۵۰درصد، یا کاهش بیش از ده درصد نسبت به قبل از شروع درمان : درمان (پرتوزومب و تراستوزومب [یا تراستوزومب/هیالورونیداز]) حداقل به مدت 3 هفته متوقف شود. اگر LVEF به بالای ۵۰درصد برسد یا به کاهش کمتر از ده درصد نسبت به زمان شروع درمان برگردد، درمان می‌تواند از سر گرفته شود. در صورتی‌که LVEF کاهش یافته و بهبود نیافته است، یا در ارزیابی های بعدی کاهش داشته است، موکداً قطع پرتوزومب (و تراستوزومب) در نظر گرفته‌شود.
• این دارو فقط برای انفوزیون وریدی می‌باشد. به عنوان یک انفوزیون کوتاه، دوز اولیه (۸۴۰ میلی گرم) در ۶۰ دقیقه تزریق شود. دوز نگهدارنده (۴۲۰ میلی گرم) طی ۳۰ تا ۶۰ دقیقه تزریق شود. از تزریق وریدی با فشار یا به صورت بولوس سریع استفاده نشود. با سایر داروها مخلوط نشود.
• این دارو در لیست داروهای پرخطر می‌باشد. اقدامات احتیاطی مناسب برای دریافت، جابجایی، ذخیره سازی، آماده سازی، توزیع، حمل و نقل، مدیریت و دفع، طبق پروتکل‌ها انجام شود. برای دریافت پروتکل مناسب، توصیه‌های NIOSH و USP 800 را دنبال کنید.
• ویال باز نشده در دمای ۲تا۸ درجه سانتی‌گراد تا زمان استفاده نگهداری شود.از قرارگیری در معرض نور مستقیم و همچنین فریز کردن دارو خودداری شود. پیش از تزریق ویال تکان داده‌نشود.
• محلول آماده جهت تزریق با نرمال سالین تهیه شود و بلافاصله مصرف شود. در صورت عدم مصرف در زمان آماده‌سازی، محلول آماده شده در یخچال در دمای ۲تا۸درجه حداکثر به مدت ۲۴ساعت قابل نگهداری می‌باشد.
• پیش از تزریق، جهت جلوگیری از خطای دارویی، اطلاعات و نام دارو درج شده روی برچسب ویال به دقت چک شود.(پرتوزومب و پرتوزومب/تراستوزومب/هیالورونیداز، دو ترکیب متفاوت و غیرقابل جایگزین هستند)
• محتویات ویال در ۲۵میلی‌لیتر نرمال سالین در کیسه‌ی پی‌وی‌سی یا غیر پی‌وی‌سی(polyolefin) رقیق شود(از دکستروز۵درصد استفاده نشود)، به آرامی برعکس شود تا به خوبی مخلوط گردد (از تشکیل کف جلوگیری شود). از تکان دادن کیسه‌ی انفوزیون خودداری شود و با سایر داروها در یک کیسه مخلوط نشود.
• اسهال عارضه‌ای شایع در مصرف‌کنندگان پرتوزومب در ترکیب درمانی با تراستوزومب و دوستاکسل می‌باشد.معمولاً بیشتر در اول دوره‌ی درمان رخ می‌دهد. برای مدیریت اسهال می‌توان از لوپرامید استفاده کرد و به ندرت لازم می‌شود که درمان با پرتوزومب به تاخیر بیفتد.
• حساسیت شدید، از جمله آنافیلاکسی و آنژیوادم در مواردی مشاهده شده است. لذا پایش بیمار برای از نظر علائم حساسیت دارویی انجام شود و تزریق در محل مجهز به دارو و تجهیزات لازم صورت گیرد.
• واکنش های حین انفوزیون (در حین یا در روز انفوزیون)، از جمله عوارض جدی و کشنده‌ای می‌باشند که در مصرف پرتوزوماب گزارش شده است. واکنش های تهدید کننده‌حیات شامل حساسیت مفرط، واکنش آنافیلاکتیک، واکنش انفوزیون حاد، یا انتشار سیتوکین در طول انفوزیون یا در همان روز انفوزیون می‌باشند که به ندرت رخ می‌دهند و سایر واکنش‌های رایج انفوزیون شامل تب، لرز، خستگی، سردرد، ضعف، میالژی، طعم غیرطبیعی و/یا استفراغ هستند.به همین دلیل لازم است تا یک ساعت پس از انفوزیون اول و ۳۰ دقیقه پس از انفوزیون بعدی بیمار به دقت تحت نظر باشد.
• بیماران خانم با امکان باروری، جهت اطمینان از عدم‌بارداری، پیش از شروع درمان و سپس تا ۷ماه پس از آخرین دوز تزریق پنتروزومب در ترکیب با تراستوزومب یا تراستوزومب/هیالورونیداز، پایش شوند.
• ایمونوگلوبولین در شیر مادر وجود دارد. لازم است نیمه عمر طولانی پرتوزوماب و دوره پاکسازی کامل ۷ ماهه تراستوزوماب (یا تراستوزوماب/هیالورونیداز) جهت تصمیم گیری در مورد شیردهی پس از پایان درمان، در نظر گرفته شود. طبق توصیه‌ی کارخانه‌ی سازنده، تصمیم به ادامه یا قطع شیردهی در مدت درمان با این دارو وابسته به ارزیابی میزان خطری که متوجه شیرخوار می‌شود و منفعتی که از شیر مادر می‌برد و همچنین منفعت مادر در درمان با این دارو، می‌باشد.
• غربالگری HBV با آنتی ژن سطحی هپاتیت ب، آنتی بادی هسته ای هپاتیت ب، Ig یا IgG تام و آنتی بادی برای آنتی ژن سطحی هپاتیت ب، پیش از شروع درمان سیستمیک ضد سرطان توصیه می‌شود.اما درمان برای رسیدن نتایج به تعویق انداخته‌نشود. تشخیص عفونت مزمن یا نهفته‌ی HBV جهت ارزیابی خطرات و برآورد نیازهای بیمار جهت پیشگیری ضد ویروسی، پایش و پیگیری ها، لازم است.
• تعداد زیادی از بیماران تحت درمان با این دارو التهاب مخاط دهانی ، استوماتیت و تغییر احساس چشایی را تجربه‌می‌کنند. درمان‌های حمایتی و توصیه‌های لازم در مورد این عوارض به بیمار ارائه شود.
• Crبیمار پیش از درمان و سپس به صورت دوره‌ای چک‌شود.