ریتوکسی مب چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

ریتوکسی ور 

سیستم ایمنی بدن نقش دفاعی مستحکم در مقابل باکتری ها و ویروس های مهاجم را بر عهده دارد ولی در بعضی موارد با افزایش بی رویه نوعی از سلول های دفاعی به نام B سل ها تولید آنتی بادی بیش از حد منجر به آسیب های جدی به مفاصل، پوست یا سایر نقاط بدن می شود. ریتوکسیمب با سرکوب بی سل ها مانع از تولید بیش از حد آنتی بادی می شود. ریتوکسی مب کاربردهای متنوعی دارد از جمله در درمان آرتریت روماتوئید، لوپوس، واسکولیت و سرطان. 

 

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف ریتوکسی مب

ریتوکسی مب یک آنتی‌بادی منوکلونال کایمریک است که پروتئین سطحی سی دی بیست را بر روی لنفوسیت‌های بی هدف قرار می‌دهد. این دارو با حذف این سلول‌ها، نقش کلیدی در درمان بدخیمی‌های خونی و سرکوب پاسخ‌های خودایمنی ایفا می‌کند.
موارد مصرف تایید شده
این بخش شامل کاربردهایی است که توسط مراجع دارویی معتبر جهان به طور رسمی تایید شده و دارای پروتکل‌های دوزاژ مشخص هستند:

لنفوم‌های غیرهوچکین

• ریتوکسی مب برای درمان لنفوم‌های با درجه بدخیمی پایین یا فولیکولار و همچنین لنفوم سلول بی بزرگ منتشر تایید شده است.
• نکته کاربردی برای پزشک: این دارو معمولاً در ترکیب با رژیم‌های شیمی‌درمانی استاندارد استفاده می‌شود. پایش واکنش‌های مربوط به تزریق در اولین نوبت مصرف بسیار حیاتی است.

لوسمی لنفوسیتی مزمن

• استفاده از این دارو در ترکیب با شیمی‌درمانی برای بیماران مبتلا به این نوع لوسمی که پروتئین سی دی بیست مثبت دارند، تایید شده است
• نکته کاربردی برای پزشک: پیش‌درمانی با داروهای تب‌بر و ضد حساسیت برای کاهش شدت واکنش‌های سیستمیک الزامی است

آرتریت روماتوئید

• برای بزرگسالانی که پاسخ مناسبی به داروهای مهارکننده فاکتور نکروز تومور نداده‌اند، ریتوکسی مب در ترکیب با متوترکسات تجویز می‌شود
• نکته کاربردی برای پزشک: این دارو به ویژه در بیمارانی که فاکتور روماتوئید مثبت یا آنتی‌بادی ضد سی سی پی مثبت دارند، اثربخشی بالایی نشان می‌دهد

گرانولوماتوز همراه با پلی‌آنژئیت و پلی‌آنژئیت میکروسکوپی

• این دارو برای درمان این نوع واسکولیت‌های شدید در بزرگسالان و کودکان بالای دو سال تایید شده است.
• نکته کاربردی برای پزشک: ریتوکسی مب در القای فروکش بیماری و همچنین درمان نگهدارنده نقش کلیدی دارد و می‌تواند جایگزین مناسبی برای سیکلوفسفامید در برخی بیماران باشد.

پمفیگوس ولگاریس

• ریتوکسی مب به عنوان خط اول درمان در موارد متوسط تا شدید این بیماری پوستی خودایمنی تایید شده است.
• نکته کاربردی برای پزشک: استفاده از این دارو باعث کاهش نیاز به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک و کاهش عوارض جانبی ناشی از دوزهای بالای کورتون می‌شود.

موارد مصرف off-label
این بخش شامل کاربردهایی است که شواهد علمی قوی در منابع بین‌المللی از آن‌ها حمایت می‌کنند، اما هنوز در برچسب رسمی دارو گنجانده نشده‌اند:

یک: مولتیپل اسکلروز (ام اس)

• استفاده از ریتوکسی مب در درمان انواع عودکننده و پیشرونده ام اس به طور گسترده‌ای در کلینیک‌های مغز و اعصاب جهان رایج است.
• نکته کاربردی برای پزشک: مطالعات نشان داده‌اند که حذف لنفوسیت‌های بی در کاهش تشکیل پلاک‌های جدید مغزی بسیار موثر است. این دارو به دلیل هزینه کمتر نسبت به برخی داروهای جدیدتر این خانواده، گزینه‌ای محبوب در پروتکل‌های درمانی است.

میاستنی گراویس

• در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس که به درمان‌های خط اول پاسخ نمی‌دهند یا وابسته به دوزهای بالای کورتون هستند.
• نکته کاربردی برای پزشک: ریتوکسی مب به ویژه در بیماران دارای آنتی‌بادی ضد ماسک اثربخشی چشمگیری نشان داده است.

ترومبوسیتوپنی ایمنی 

• در موارد مقاوم به کورتیکواستروئیدها یا پس از برداشتن طحال، ریتوکسی مب می‌تواند باعث افزایش پایدار تعداد پلاکت‌ها شود.
• نکته کاربردی برای پزشک: پاسخ درمانی معمولاً پس از دو تا چهار هفته ظاهر می‌شود و می‌تواند منجر به فروکش طولانی‌مدت بیماری شود.

لوپوس سیستمیک اریتماتوز

• به ویژه در موارد درگیری شدید کلیوی (نفریت لوپوسی) یا درگیری‌های عصبی که به درمان‌های استاندارد پاسخ نداده‌اند.
• نکته کاربردی برای پزشک: اگرچه نتایج کارآزمایی‌های بزرگ اولیه متناقض بود، اما تجربه بالینی نشان می‌دهد که در زیرگروه‌های خاصی از بیماران، استفاده از ریتوکسی مب بسیار نجات‌بخش است.

نورومیلیت اپتیکا

• برای پیشگیری از حملات در این بیماری التهابی سیستم عصبی مرکزی استفاده می‌شود.
• نکته کاربردی برای پزشک: ریتوکسی مب یکی از موثرترین داروها در کاهش نرخ عود سالانه در این بیماران محسوب می‌شود.

ملاحظات حفاظتی پیش از درمان برای پزشکان

• غربالگری هپاتیت بی: پیش از شروع درمان، انجام آزمایش برای بررسی عفونت هپاتیت بی الزامی است، زیرا خطر فعال‌سازی مجدد ویروس و نارسایی حاد کبدی وجود دارد.
• بررسی سطح ایمونوگلوبولین‌ها: پایش سطح آنتی‌بادی‌های خون در طول درمان طولانی‌مدت برای پیشگیری از نقص ایمنی شدید ضروری است.
• پایش لکوانسفالوپاتی مولتی‌فوکال پیشرونده: پزشک باید نسبت به هرگونه علائم عصبی جدید و پیشرونده حساس باشد، زیرا خطر بروز این عفونت ویروسی نادر اما کشنده مغزی وجود دارد.

مکانیسم اثر ریتوکسی مب

ریتوکسی مب یک آنتی‌بادی منوکلونال نوترکیب است که انقلابی در درمان بیماری‌های مرتبط با لنفوسیت‌های بی ایجاد کرده است. این دارو به طور اختصاصی پروتئین‌های سطحی سلول را هدف قرار می‌دهد. مکانیسم عمل ریتوکسی مب بر پایه شناسایی و تخریب سلول‌های دارای نشانگر خاص استوار است:

اتصال به نشانگر سی دی بیست

• ریتوکسی مب به طور اختصاصی به آنتی‌ژن سی دی بیست که یک پروتئین غشایی روی سطح لنفوسیت‌های بی است، متصل می‌شود. این نشانگر روی سلول‌های بنیادی خون‌ساز یا سلول‌های پلاسما وجود ندارد، به همین دلیل تولید سلول‌های بی جدید پس از قطع درمان امکان‌پذیر است.

سمیت سلولی وابسته به کمپلمان

• پس از اتصال دارو به سطح سلول، سیستم کمپلمان بدن فعال می‌شود. این فرآیند منجر به ایجاد منافذی در غشای سلول هدف شده و در نهایت باعث متلاشی شدن و مرگ سلول بی می‌شود.

سمیت سلولی وابسته به آنتی‌بادی

• بخش دم آنتی‌بادی (ریتوکسی مب) توسط سلول‌های کشنده طبیعی و ماکروفاژها شناسایی می‌شود. این سلول‌های ایمنی به لنفوسیت بی هدف حمله کرده و با آزاد کردن مواد سمی، باعث نابودی آن می‌شوند.

القای مستقیم مرگ سلولی (آپوپتوز)

• اتصال ریتوکسی مب به سی دی بیست می‌تواند مستقیماً سیگنال‌های مرگ سلولی را در داخل لنفوسیت فعال کند، بدون اینکه نیازی به کمک سایر سلول‌های ایمنی باشد.

فارماکوکینتیک ریتوکسی مب

جذب و فراهمی زیستی

• ریتوکسی مب عمدتاً به صورت تزریق وریدی تجویز می‌شود، بنابراین فراهمی زیستی آن صد درصد است. البته فرم‌های زیرجلدی نیز تولید شده‌اند که جذب آن‌ها کندتر بوده و طی چند روز به حداکثر غلظت خونی می‌رسند.

توزیع در بدن

• این دارو عمدتاً در جریان خون و مایعات خارج سلولی توزیع می‌شود. غلظت دارو در سرم با تعداد سلول‌های بی در گردش رابطه مستقیم دارد؛ به این معنا که در ابتدای درمان، به دلیل وجود تعداد زیادی سلول هدف، مقدار بیشتری از دارو مصرف و از گردش خون خارج می‌شود.

متابولیسم و حذف

• مانند سایر آنتی‌بادی‌های پروتئینی، ریتوکسی مب توسط سیستم‌های آنزیمی معمولی کبد یا کلیه دفع نمی‌شود. این دارو توسط سلول‌های سیستم ایمنی بلعیده شده و به اسیدهای آمینه تشکیل‌دهنده خود تجزیه می‌شود. بخشی از دارو نیز از طریق اتصال به سلول‌های بی و همراه با آن‌ها از بدن حذف می‌گردد.

نیمه‌عمر دارو

• نیمه‌عمر ریتوکسی مب بسیار متغیر است و با تکرار تزریق‌ها افزایش می‌یابد. در دوزهای استاندارد، نیمه‌عمر آن حدود بیست و دو روز است، اما می‌تواند تا چندین ماه در بدن باقی بماند. این ماندگاری طولانی باعث می‌شود که اثر سرکوب‌کنندگی لنفوسیت‌های بی تا شش ماه یا بیشتر پس از آخرین تزریق ادامه یابد.

نکات بالینی و کاربردی برای پزشک

• پایش شمارش سلولی: به دلیل مکانیسم اثر دارو، تعداد لنفوسیت‌های بی در خون محیطی معمولاً بلافاصله پس از اولین تزریق به نزدیک صفر می‌رسد و بازگشت آن‌ها به سطح نرمال ممکن است شش تا دوازده ماه طول بکشد.
• واکنش‌های حین تزریق: بیشترین احتمال بروز واکنش‌های ایمنی در اولین تزریق است، زیرا بار سلول‌های بی در بدن بالا بوده و تخریب ناگهانی آن‌ها باعث آزاد شدن واسطه‌های التهابی می‌شود.
• اثر بر واکسیناسیون: به دلیل حذف سلول‌های بی تولیدکننده آنتی‌بادی، پاسخ به واکسن‌ها در طول درمان و تا چند ماه پس از آن به شدت کاهش می‌یابد. توصیه می‌شود واکسیناسیون حداقل چهار هفته قبل از شروع ریتوکسی مب تکمیل شود.

منع مصرف ریتوکسی مب

موارد منع مصرف ریتوکسی مب در بیماری‌ها
استفاده از ریتوکسی مب در شرایط بالینی زیر با خطرات جدی همراه است و در برخی موارد مطلقاً ممنوع می‌باشد:

عفونت‌های حاد و شدید فعال

• بیمارانی که دچار عفونت‌های باکتریایی، ویروسی یا قارچی حاد و کنترل‌نشده هستند، نباید ریتوکسی مب دریافت کنند. به دلیل سرکوب طولانی‌مدت لنفوسیت‌های بی، این دارو می‌تواند منجر به ناتوانی بدن در مقابله با عفونت و مرگ بیمار شود.

عفونت هپاتیت بی فعال یا مزمن

• یکی از جدی‌ترین موارد منع مصرف، وجود عفونت فعال هپاتیت بی است. ریتوکسی مب می‌تواند باعث فعال‌سازی مجدد ویروس در حاملان غیرفعال شود که منجر به نارسایی حاد کبد و مرگ می‌گردد. تمام بیماران باید پیش از شروع درمان غربالگری شوند.

نقص ایمنی شدید اولیه

• در بیمارانی که به صورت ژنتیکی یا اکتسابی دچار نقص ایمنی بسیار شدید (مانند کمبود شدید ایمونوگلوبولین‌ها) هستند، این دارو نباید استفاده شود، زیرا خطر بروز عفونت‌های فرصت‌طلب را به شدت افزایش می‌دهد.

نارسایی شدید قلبی

• در بیمارانی که سابقه نارسایی احتقانی قلب شدید یا آریتمی‌های قلبی کنترل‌نشده دارند، تجویز ریتوکسی مب باید با احتیاط فراوان باشد و در موارد حاد منع مصرف دارد، زیرا واکنش‌های حین تزریق می‌تواند فشار شدیدی بر سیستم قلبی عروقی وارد کند.

حساسیت مفرط به دارو

• سابقه واکنش‌های حساسیتی شدید (مانند شوک یا تورم مجاری تنفسی) به ریتوکسی مب یا پروتئین‌های حیوانی (موش) منع مصرف مطلق محسوب می‌شود.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی
با توجه به عبور این دارو از سد جفتی و ورود به شیر مادر، ملاحظات زیر الزامی است:

بارداری:

• ریتوکسی مب می‌تواند باعث تخریب لنفوسیت‌های بی در جنین شود. شواهد نشان‌دهنده بروز نقص در سیستم ایمنی نوزادانی است که مادرانشان در طول بارداری این دارو را دریافت کرده‌اند. به همین دلیل:
• مصرف این دارو در دوران بارداری توصیه نمی‌شود مگر در مواردی که جان مادر در خطر جدی باشد
• زنان در سنین باروری باید حتماً در طول درمان و تا ۱۲ ماه پس از آخرین دوز مصرفی، از روش‌های موثر پیشگیری از بارداری استفاده کنند

شیردهی:

• اگرچه ریتوکسی مب یک پروتئین بزرگ است و احتمال جذب آن از دستگاه گوارش نوزاد کم به نظر می‌رسد، اما به دلیل پتانسیل سرکوب سیستم ایمنی نوزاد و نبود داده‌های انسانی کافی:
• توصیه می‌شود مادران در طول درمان و تا حداقل ۶ ماه پس از آخرین تزریق از شیردهی خودداری کنند.

موارد منع مصرف در کودکان
استفاده از ریتوکسی مب در اطفال نیازمند دقت در سن و نوع بیماری است:

محدودیت سنی:

• برای اکثر بیماری‌های خودایمنی، ایمنی و اثربخشی این دارو در کودکان زیر ۲ سال به اثبات نرسیده است. در نتیجه، مصرف آن در نوزادان و کودکان بسیار کوچک به دلیل خطر بالای نقص ایمنی طولانی‌مدت و اختلال در رشد سیستم دفاعی بدن توصیه نمی‌شود.

تداخل با واکسیناسیون:

• در کودکان، به دلیل برنامه واکسیناسیون فعال، مصرف ریتوکسی مب یک منع مصرف نسبی برای دریافت واکسن‌های زنده محسوب می‌شود. هیچ واکسن زنده‌ای نباید در طول درمان یا تا زمانی که تعداد لنفوسیت‌های بی کودک به حالت عادی برنگشته است، تجویز شود.

عوارض رشدی:

• پزشکان باید مد نظر داشته باشند که سرکوب طولانی‌مدت سیستم ایمنی در سنین رشد می‌تواند بر پاسخ به عفونت‌های شایع دوران کودکی تأثیر منفی بگذارد، لذا تجویز تنها در موارد بیماری‌های شدید و مقاوم به درمان انجام می‌گیرد.

نکات کلیدی برای مدیریت پزشک:

• غربالگری جامع: پیش از شروع، علاوه بر هپاتیت، بیمار را از نظر سل پنهان و سطح ایمونوگلوبولین‌های خون بررسی کنید.
• پایش عصبی: به دلیل خطر بیماری نادر مغزی ناشی از ویروس‌ها، هرگونه تغییر خلق یا اختلال حرکتی جدید را به عنوان یک هشدار جدی در نظر بگیرید.
• آموزش به بیمار: بیمار باید از خطرات تاخیری دارو حتی ماه‌ها پس از اتمام درمان آگاه باشد.

عوارض جانبی ریتوکسی مب

عوارض این دارو به دو دسته اصلی واکنش‌های حین تزریق و عوارض سیستمیک پس از درمان تقسیم می‌شوند.

واکنش‌های مربوط به تزریق وریدی

این عوارض بیشترین میزان شیوع را دارند و معمولاً در اولین نوبت تزریق مشاهده می‌شوند:

• لرز و تب: در حدود ۳۰ تا ۳۵ درصد بیماران در اولین تزریق رخ می‌دهد. این میزان در تزریق‌های بعدی به زیر ۱۰ درصد کاهش می‌یابد.
• افت فشار خون: در حدود ۱۰ درصد از بیماران گزارش شده است.
• تنگی نفس و انقباض مجاری تنفسی: در حدود ۸ درصد بیماران مشاهده می‌شود.
• تهوع و استفراغ: در حدود ۱۸ تا ۲۵ درصد بیماران رخ می‌دهد.

عوارض پوستی و مخاطی

• خارش و کهیر: در حدود ۱۷ درصد بیماران دیده می‌شود.
• بثورات پوستی: در حدود ۱۰ درصد بیماران گزارش شده است.
• زخم‌های دهانی یا گلودرد: در حدود ۹ درصد از مصرف‌کنندگان مشاهده می‌گردد.

عوارض خونی و سیستم ایمنی

به دلیل مکانیسم اثر دارو در حذف لنفوسیت‌ها، تغییرات خونی زیر شایع است:

• کاهش تعداد گلبول‌های سفید (نوتروپنی): در حدود ۱۴ درصد بیماران مبتلا به بیماری‌های خودایمنی و تا ۴۰ درصد در بیماران مبتلا به سرطان‌های خون مشاهده می‌شود.
• کاهش تعداد پلاکت‌ها: در حدود ۱۲ درصد بیماران گزارش شده است.
• کاهش سطح آنتی‌بادی‌های خون: در حدود ۱۰ درصد از بیماران در درمان‌های طولانی‌مدت دیده می‌شود که خطر عفونت را افزایش می‌دهد.

عوارض عمومی و عفونی

• عفونت‌های مجاری تنفسی فوقانی: در حدود ۱۴ تا ۲۰ درصد بیماران رخ می‌دهد
• ضعف و خستگی مفرط: در حدود ۱۵ درصد بیماران گزارش شده است
• درد مفاصل و دردهای عضلانی: در حدود ۱۰ تا ۱۲ درصد بیماران، به ویژه در مبتلایان به آرتریت روماتوئید، دیده می‌شود
• سردرد: در حدود ۱۷ درصد بیماران مشاهده شده است

نکات کاربردی برای پزشک در مدیریت عوارض

استراتژی کاهش سرعت تزریق

• با توجه به اینکه واکنش‌های حین تزریق در ۳۰ تا ۳۵ درصد موارد رخ می‌دهد، پروتکل افزایش تدریجی سرعت تزریق الزامی است. در صورت بروز واکنش‌های خفیف، تزریق باید متوقف شده و پس از بهبود علائم، با نصف سرعت قبلی از سر گرفته شود.

اهمیت پیش‌درمانی

• تجویز استامینوفن و آنتی‌هستامین حدود ۳۰ تا ۶۰ دقیقه پیش از شروع تزریق، نرخ بروز تب و لرز را به شدت کاهش می‌دهد. در بیماران روماتولوژی، تجویز کورتیکواستروئید وریدی نیز جزو پروتکل‌های استاندارد است.

پایش خونی میان‌مدت

• به دلیل نرخ بالای کاهش گلبول‌های سفید (تا ۴۰ درصد در برخی پروتکل‌ها)، پایش منظم آزمایش خون در ماه‌های اول پس از تزریق برای جلوگیری از عفونت‌های شدید ضروری است.

واکنش‌های تأخیری

• پزشک باید آگاه باشد که برخی عوارض نظیر کاهش گلبول‌های سفید ممکن است چندین هفته پس از اتمام دوره درمان ظاهر شوند. همچنین، خطر فعال‌سازی مجدد هپاتیت باید با غربالگری اولیه به صفر برسد.

تداخلات دارویی ریتوکسی مب

مشخصات کلی تداخلات:

• تشدید اثرات سرکوب‌کنندهی سیستم ایمنی
• عامل انکولوژیک سرکوب‌کننده ی سیستم ایمنی
• تشدید اثرات سرکوب‌کننده ی مغز استخوان
• عامل انکولوژیک سرکوب‌کننده ی مغز استخوان
• تشدید سمیت کلیوی

تداخلات رده X (پرهیز):

ب.ث.ژ (داخل مثانه‌ای)، بلیمومب، داروهای بیولوژیک ضد روماتیسم تعدیل کننده بیماری (DMARDs)، کلادریبین، دیپیرون، ناتالیزومب، پیمکرولیموس، تاکرولیموس (موضعی)، واکسن (زنده)

کاهش اثرات داروها توسط ریتوکسیمب:

ب.ث.ژ (داخل مثانه‌ای)، تست پوستی کوکسیدیوئید ایمیت، نیوولومب، پیدوتیمود، سیپولوسل-تی، واکسن آبله و آبله میمونی (زنده)، ترتوموتید، واکسن (زنده)، واکسن‌ (غیرفعال)

کاهش اثرات ریتوکسیمب توسط داروها:

اکیناسه

افزایش اثرات داروها توسط ریتوکسیمب:

داروهای بیولوژیک ضد روماتیسم تعدیل کننده بیماری (DMARDs)، کلوزاپین، دفریپرون، فینگولیمود، لفلونومید، ناتالیزومب، اوزانیمود، سیپونیمود، واکسن (زنده)

افزایش اثرات ریتوکسیمب توسط داروها:

بلیمومب، کلرامفنیکل (چشمی)، کلادریبین، دنوزومب، دیپیرون، اینبلیزومب، مزالامین، اوکرلیزومب، پیمکرولیموس، پرومازین، روفلومیلاست، تاکرولیموس (موضعی)، تراستوزومب

تداخلات دارویی ریتوکسی مب

ریتوکسی مب به عنوان یک آنتی‌بادی منوکلونال، تداخلات دارویی کلاسیک مشابه داروهای شیمیایی که در کبد متابولیزه می‌شوند ندارد. با این حال، تداخلات آن عمدتاً مربوط به پاسخ‌های ایمنی و اثرات تجمعی بر سیستم دفاعی بدن است.

تداخل با داروهای ضد فشار خون

• در حین تزریق ریتوکسی مب، احتمال بروز افت فشار خون وجود دارد.
• انالاپریل، لوزارتان، آملودیپین و سایر داروهای کاهنده فشار خون: مصرف این داروها همزمان با تزریق وریدی ریتوکسی مب می‌تواند خطر افت فشار خون شدید را افزایش دهد.
• نکته بالینی: توصیه می‌شود پزشکان قطع مصرف داروهای ضد فشار خون را از ۱۲ ساعت قبل از شروع تزریق ریتوکسی مب و تا پایان زمان تزریق در نظر بگیرند.

تداخل با داروهای بیولوژیک و مهارکننده سیستم ایمنی

• مصرف همزمان ریتوکسی مب با سایر داروهایی که سیستم ایمنی را سرکوب می‌کنند، خطر عفونت‌های جدی را به صورت تصاعدی بالا می‌برد.
• اتانرسپت، آدالیمومب و اینفلیکسیمب: استفاده همزمان از این مهارکننده‌های فاکتور نکروز تومور با ریتوکسی مب توصیه نمی‌شود، زیرا داده‌های کافی در مورد ایمنی این ترکیب وجود ندارد و خطر عفونت‌های فرصت‌طلب به شدت افزایش می‌یابد.
• آباتاسپت و لفلونوماید: ترکیب این داروها با ریتوکسی مب در بیماری‌های روماتوئیدی می‌تواند منجر به سرکوب شدید مغز استخوان و کاهش گلبول‌های سفید شود.

تداخل با واکسن‌ها

به دلیل حذف لنفوسیت‌های بی که مسئول تولید آنتی‌بادی هستند، پاسخ به واکسیناسیون به شدت مختل می‌شود.

• واکسن‌های زنده مانند سرخک، سرخجه، اوریون و آبله‌مرغان: مصرف این واکسن‌ها در حین درمان با ریتوکسی مب ممنوع است، زیرا خطر بروز بیماری ناشی از خود واکسن وجود دارد.
• واکسن‌های غیرفعال مانند آنفولانزا یا کزاز: این واکسن‌ها خطر عفونی ندارند اما اثربخشی آن‌ها در ایجاد ایمنی بسیار ناچیز خواهد بود.
• نکته بالینی: تمام واکسیناسیون‌های مورد نیاز باید حداقل ۴ هفته پیش از شروع اولین دوره ریتوکسی مب تکمیل شود.

تداخل با غذا

از آنجایی که ریتوکسی مب به صورت تزریق وریدی (در برخی موارد زیرجلدی) تجویز می‌شود و وارد دستگاه گوارش نمی‌شود، تداخل مستقیم با مواد غذایی ندارد. با این حال، توجه به نکات زیر برای مدیریت بهتر بیمار ضروری است:

• هیدراتاسیون: مصرف کافی مایعات پیش از شروع تزریق برای جلوگیری از آسیب‌های کلیوی ناشی از تخریب سریع سلول‌های سرطانی (در بیماری‌های خونی) بسیار حائز اهمیت است.
• رژیم غذایی در حین درمان: محدودیت غذایی خاصی گزارش نشده است، اما به دلیل احتمال بروز تهوع پس از تزریق، مصرف وعده‌های غذایی سبک و کم‌چرب توصیه می‌شود.

تداخل در آزمایشات آزمایشگاهی

ریتوکسی مب می‌تواند باعث تغییر در نتایج برخی آزمایش‌های تشخیصی شود که پزشک باید در تفسیر آن‌ها دقت کند:

• تعداد لنفوسیت‌های بی: آزمایش‌هایی که تعداد سلول‌های سی دی بیست مثبت را اندازه‌گیری می‌کنند، پس از تزریق ریتوکسی مب تقریباً صفر خواهند بود. این بخشی از اثر دارو است و نشان‌دهنده نقص اولیه ایمنی نیست.
• سطح ایمونوگلوبولین‌ها: درمان طولانی‌مدت با ریتوکسی مب می‌تواند باعث کاهش سطح پادتن‌های خون (به ویژه نوع جی و نوع ام) شود که در آزمایش پروتئین‌های خون قابل مشاهده است.
• تست‌های سرولوژی (آنتی‌بادی): به دلیل سرکوب تولید آنتی‌بادی‌های جدید، آزمایش‌های خونی که برای تشخیص عفونت‌ها بر پایه شناسایی آنتی‌بادی هستند (مانند تست‌های خاص ویروسی)، ممکن است نتایج منفی کاذب نشان دهند.
• آزمایش هپاتیت بی: ریتوکسی مب می‌تواند با نتایج آزمایش‌های آنتی‌بادی سطحی هپاتیت تداخل ایجاد کرده یا باعث فعال‌سازی مجدد ویروس شود، لذا بررسی بار ویروسی با روش‌های مستقیم در صورت شک بالینی الزامی است.

توصیه نهایی برای پزشکان

• پزشک باید قبل از هر نوبت تزریق، وضعیت واکسیناسیون و داروهای ضد فشار خون بیمار را به دقت بررسی کند. همچنین پایش سطح گلبول‌های سفید و ایمونوگلوبولین‌ها برای جلوگیری از عفونت‌های مزمن در طول دوره درمان ضروری است.

هشدار ها ریتوکسی مب

هشدارهای بالینی و احتیاطات جامع برای پزشک
به دلیل ماهیت بیولوژیک این دارو و تأثیر گسترده بر سیستم ایمنی، نظارت دقیق بر موارد زیر الزامی است:

واکنش‌های شدید حین تزریق

• شایع‌ترین و خطرناک‌ترین هشدار مربوط به واکنش‌های ناشی از تزریق وریدی است. این واکنش‌ها معمولاً در اولین تزریق و در بازه زمانی ۳۰ تا ۱۲۰ دقیقه پس از شروع رخ می‌دهند. علائم شامل لرز، تب، کهیر، تورم مجاری تنفسی و در موارد شدید، ایست قلبی است. پیش‌درمانی با داروهای تب‌بر، آنتی‌هستامین و کورتون الزامی است و سرعت تزریق باید در ابتدا بسیار کم باشد.

فعال‌سازی مجدد ویروس هپاتیت بی

• تمامی بیماران باید قبل از شروع درمان از نظر عفونت هپاتیت بی غربالگری شوند. ریتوکسی مب می‌تواند باعث تکثیر مجدد ویروس در بدن شود که منجر به نارسایی حاد کبد و مرگ می‌گردد. در صورت مثبت بودن آزمایش‌ها، مشاوره با متخصص کبد و شروع داروهای ضد ویروس همزمان با درمان ضروری است.

بیماری مغزی لکوانسفالوپاتی مولتی‌فوکال پیشرونده

• این یک بیماری ویروسی نادر اما کشنده در سیستم عصبی مرکزی است که به دلیل نقص ایمنی ایجاد می‌شود. پزشک باید نسبت به هرگونه علامت عصبی جدید نظیر گیجی، اختلال در تعادل، تغییرات بینایی یا ضعف یک‌طرفه حساس باشد. در صورت مشک، درمان باید فوراً قطع و بررسی‌های تخصصی مغز انجام شود.

واکنش‌های پوستی و مخاطی شدید

• بروز واکنش‌های پوستی کشنده مانند سندرم استیونز-جانسون گزارش شده است. در صورت مشاهده هرگونه تاول یا زخم در دهان و پوست، مصرف دارو باید قطع شده و هرگز مجدداً تجویز نگردد.

عوارض قلبی و عروقی

• بیمارانی که سابقه بیماری قلبی دارند ممکن است در حین تزریق دچار درد قفسه سینه، آریتمی یا نارسایی قلبی شوند. مانیتورینگ قلبی در طول تزریق برای این دسته از بیماران الزامی است.

سندرم لیز تومور

• در بیماران مبتلا به سرطان‌های خون که بار توموری بالایی دارند، تخریب سریع سلول‌ها توسط دارو می‌تواند منجر به نارسایی حاد کلیه و اختلالات شدید الکترولیتی شود. هیدراتاسیون کافی و کنترل سطح اسید اوریک پیش از شروع درمان ضروری است.

مسمومیت و مدیریت درمان آن
با توجه به اینکه ریتوکسی مب در مراکز درمانی و تحت نظارت دقیق کادر پزشکی تزریق می‌شود، احتمال بروز مسمومیت ناشی از اشتباه در دوز مصرفی بسیار کم است.

تظاهرات احتمالی مسمومیت 

تجربیات محدودی از مصرف بیش از حد این دارو در کارآزمایی‌های بالینی گزارش شده است. در صورت تزریق دوزهای بسیار بالاتر از حد مجاز، علائم زیر محتمل است:

• تشدید شدید واکنش‌های حین تزریق (تنگی نفس شدید و افت فشار خون).
• سرکوب طولانی‌مدت و عمیق لنفوسیت‌های بی که منجر به افزایش شدید خطر عفونت‌های فرصت‌طلب می‌شود.
• اختلالات خونی مانند کاهش شدید گلبول‌های سفید و پلاکت‌ها.

پروتکل مدیریت و درمان مسمومیت 

هیچ پادزهر یا آنتی‌دوت اختصاصی برای ریتوکسی مب وجود ندارد. در صورت بروز مسمومیت یا تزریق دوز اشتباه، اقدامات زیر توصیه می‌شود:

قطع فوری تزریق

• در اولین مرحله، جریان ورودی دارو باید قطع شود. با توجه به نیمه‌عمر طولانی دارو در بدن، خارج کردن آن از گردش خون ممکن نیست.

درمان‌های حمایتی وسیع

• مدیریت بیمار باید بر اساس علائم بالینی باشد. این شامل تزریق مایعات وریدی برای حفظ فشار خون، استفاده از داروهای بازکننده برونش برای مشکلات تنفسی و اکسیژن‌تراپی است.

پایش وضعیت ایمنی و عفونی

• بیمار باید برای مدتی طولانی تحت نظر باشد تا از بروز عفونت‌های احتمالی جلوگیری شود. در صورت کاهش شدید گلبول‌های سفید، ممکن است استفاده از فاکتورهای محرک کلونی برای بازسازی سیستم ایمنی در نظر گرفته شود.

عدم کارایی دیالیز

• به دلیل ساختار پروتئینی بزرگ و وزن مولکولی بالای ریتوکسی مب، روش‌های تصفیه خون مانند همودیالیز در خارج کردن این دارو از بدن هیچ جایگاهی ندارند.

توصیه های دارویی ریتوکسی مب

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
این بخش شامل استراتژی‌های مدیریتی و نکات نظارتی برای بهینه‌سازی درمان با ریتوکسی مب است:

پروتکل پیش‌درمانی و پیشگیری از واکنش‌ها

• تمامی بیماران باید ۳۰ تا ۶۰ دقیقه پیش از شروع تزریق، داروهای پیش‌درمانی شامل استامینوفن و یک آنتی‌هستامین دریافت کنند. در بیماران روماتولوژی، تجویز کورتیکواستروئید وریدی (مانند متیل‌پردنیزولون) نیز برای کاهش شدت واکنش‌های حین تزریق الزامی است.

مدیریت سرعت تزریق وریدی

• تزریق باید با سرعت کم شروع شود. در صورت عدم بروز واکنش در ۳۰ دقیقه اول، سرعت تزریق می‌تواند به تدریج بر اساس دستورالعمل مرکز درمانی افزایش یابد. در بیماران با بار توموری بالا یا تعداد لنفوسیت‌های بسیار زیاد، خطر سندرم لیز تومور وجود دارد که نیازمند هیدراتاسیون تهاجمی و پایش دقیق الکترولیت‌ها است.

غربالگری هپاتیت و عفونت‌ها

• بررسی وضعیت هپاتیت بی برای تمامی بیماران پیش از اولین دوز الزامی است. در حاملان ویروس، درمان ضد ویروسی پیشگیرانه باید شروع شود. همچنین، پایش سطح ایمونوگلوبولین‌های خون در طول درمان‌های مکرر ضروری است؛ افت شدید این سطوح ممکن است نیاز به درمان جایگزین با پادتن‌های وریدی داشته باشد.

پایش عصبی و ویروسی

• پزشک باید نسبت به بروز علائم عصبی جدید نظیر اختلال در تکلم، تغییر در راه رفتن یا ضعف حافظه بسیار حساس باشد. این علائم ممکن است نشان‌دهنده عفونت مغزی ناشی از ویروس جِی سی باشد که در صورت بروز، درمان باید فوراً و برای همیشه قطع شود.

توصیه‌های دارویی برای بیمار
آموزش‌های زیر برای افزایش ایمنی و آگاهی بیمار در طول دوره درمان ضروری است:

آمادگی برای زمان طولانی تزریق

• به بیمار توضیح دهید که اولین جلسه تزریق ممکن است چندین ساعت به طول بیانجامد. این زمان طولانی برای حفظ ایمنی او و اطمینان از عدم بروز واکنش‌های حساسیتی شدید است. نوبت‌های بعدی تزریق معمولاً با سرعت بیشتری انجام می‌شوند.

گزارش فوری علائم حین تزریق

• بیمار باید آموزش ببیند که در صورت احساس هرگونه خارش، تنگی نفس، لرز، گرگرفتگی، درد قفسه سینه یا تورم زبان و گلو، بلافاصله پرستار یا پزشک را مطلع کند. اکثر این واکنش‌ها با توقف موقت تزریق و درمان‌های حمایتی قابل کنترل هستند.

پیشگیری از عفونت و واکسیناسیون

• بیمار باید از تماس با افراد مبتلا به بیماری‌های واگیردار خودداری کند. همچنین باید بداند که واکسن‌های زنده نباید در طول درمان مصرف شوند. واکسیناسیون سالانه آنفولانزا توصیه می‌شود، اما بیمار باید آگاه باشد که ممکن است اثربخشی واکسن به دلیل اثر دارو بر سیستم ایمنی کاهش یابد.

مراقبت‌های پوستی و مخاطی

• بیمار باید هرگونه تاول، زخم پوستی یا زخم‌های دهانی جدید را گزارش کند. واکنش‌های پوستی شدید اگرچه نادر هستند، اما نیازمند مداخله فوری پزشکی می‌باشند.

پیگیری‌های طولانی‌مدت

• به بیمار یادآوری کنید که اثرات این دارو تا ماه‌ها پس از آخرین تزریق در بدن باقی می‌ماند. بنابراین، پایش‌های آزمایشگاهی و گزارش علائم عفونی باید حتی پس از اتمام دوره درمان نیز ادامه یابد.

پیشگیری از بارداری

• زنان در سنین باروری باید از روش‌های موثر پیشگیری از بارداری در طول درمان و تا ۱۲ ماه پس از آخرین دوز ریتوکسی مب استفاده کنند تا از خطرات احتمالی برای سیستم ایمنی جنین جلوگیری شود.