نیراپاریب چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف نیراپاریب

موارد مصرف تایید شده
داروی نیراپاریب به عنوان یک مهار کننده آنزیم پلی ای دی پی ریبوز پلیمراز در خطوط درمانی زیر مورد تایید مراجع بین المللی قرار گرفته است:

درمان نگهدارنده در سرطان تخمدان پیشرفته خط اول

• این دارو برای درمان نگهدارنده در بیماران بزرگسال مبتلا به سرطان اپیتلیال تخمدان، لوله فالوپ یا سرطان اولیه صفاق پیشرفته که در پاسخ کامل یا نسبی به شیمی درمانی خط اول بر پایه پلاتین هستند، تجویز می شود.
• نکته بالینی برای پزشک: بر خلاف برخی دیگر از مهار کننده های این دسته، اثربخشی نیراپاریب تنها محدود به بیماران دارای جهش ژن بی آر سی ای نیست. با این حال، بیماران دارای نقص در ترمیم نوترکیبی همولوگ بیشترین سود بالینی را از این درمان می برند. ارزیابی پایه ای شمارش پلاکت و وزن بیمار برای تعیین دوز اولیه بسیار حیاتی است، زیرا بیماران با وزن کمتر از هفتاد کیلوگرم یا پلاکت کمتر از صد و پنجاه هزار نیازمند دوز اولیه کمتری هستند.

درمان نگهدارنده در سرطان تخمدان عود کننده

• نیراپاریب برای درمان نگهدارنده در بیماران مبتلا به عود سرطان اپیتلیال تخمدان، لوله فالوپ یا سرطان اولیه صفاق که به شیمی درمانی بر پایه پلاتین پاسخ کامل یا نسبی داده اند، تایید شده است.
• نکته بالینی برای پزشک: شروع درمان باید حداکثر تا هشت هفته پس از آخرین دوز شیمی درمانی بر پایه پلاتین آغاز گردد. پایش دقیق و مداوم شمارش کامل سلول های خونی در ماه های اول درمان برای مدیریت خطر ترومبوسیتوپنی، آنمی و نوتروپنی الزامی است.

موارد مصرف خارج برچسب
با توجه به مکانیسم اثر دارو در مهار ترمیم دی ان ای، تحقیقات گسترده ای برای استفاده از این دارو در سایر تومورهای دارای نقص ژنتیکی مشابه در حال انجام است و در برخی پروتکل های درمانی معتبر به صورت خارج برچسب استفاده می شود:

سرطان پروستات مقاوم به اخته شدن متاستاتیک

• در بیمارانی که دارای جهش در ژن های مرتبط با ترمیم دی ان ای مانند بی آر سی ای یک و دو هستند و بیماری آن ها پیشرفت کرده است، نیراپاریب نتایج امیدوار کننده ای نشان داده است.
• نکته بالینی برای پزشک: تجویز این دارو در این بیماران معمولا پس از شکست درمان با عوامل هدفمند کننده محور آندروژن صورت می گیرد. بررسی پروفایل ژنتیکی تومور پیش از تصمیم گیری برای تجویز این دارو در سرطان پروستات کاملا ضروری است.

سرطان پستان متاستاتیک یا پیشرفته

• در بیماران مبتلا به سرطان پستان که دارای جهش های ارثی در ژن های بی آر سی ای هستند، استفاده از این دارو به عنوان یک گزینه درمانی خارج برچسب مورد توجه قرار گرفته است.
• نکته بالینی برای پزشک: این کاربرد بیشتر در بیمارانی که قبلا تحت درمان های استاندارد قرار گرفته اند و پروفایل سمیت دارو برای آن ها قابل تحمل ارزیابی شده است، مد نظر قرار می گیرد. پایش عوارض قلبی عروقی از جمله فشار خون بالا در طول درمان این دسته از بیماران اهمیت ویژه ای دارد.

مکانیسم اثر نیراپاریب

• نیراپاریب یک مهار کننده خوراکی، بسیار قوی و انتخابی برای آنزیم های پلی ای دی پی ریبوز پلیمراز یک و دو می باشد. این آنزیم ها نقش حیاتی در پاسخ به آسیب دی ان ای و ترمیم شکستگی های تک رشته ای ایفا می کنند.
• هنگامی که این آنزیم ها توسط نیراپاریب مهار می شوند، فرآیند ترمیم دی ان ای مختل شده و در طول همانند سازی سلولی، این آسیب های تک رشته ای به شکستگی های دو رشته ای دی ان ای تبدیل می شوند. در سلول های طبیعی، این شکستگی های دو رشته ای از طریق مسیر ترمیم نوترکیبی همولوگ به طور دقیق ترمیم می شوند. اما در سلول های توموری که دارای نقص در این مسیر ترمیمی هستند (به ویژه تومورهای دارای جهش در ژن های بی آر سی ای یک و دو)، سلول قادر به ترمیم شکستگی ها نیست.
• تجمع این آسیب های ژنتیکی منجر به ناپایداری شدید ژنومی، توقف چرخه سلولی و در نهایت مرگ سلول سرطانی از طریق پدیده ای به نام کشندگی مصنوعی می گردد. علاوه بر این، نیراپاریب با گیر انداختن آنزیم های پلی ای دی پی ریبوز پلیمراز بر روی دی ان ای، مانع از پیشرفت چنگال همانند سازی شده و سمیت سلولی قابل توجهی در بافت تومور ایجاد می کند.

فارماکوکینتیک نیراپاریب

جذب

• پس از تجویز خوراکی، نیراپاریب به سرعت و به خوبی از دستگاه گوارش جذب می شود. فراهمی زیستی مطلق دارو حدود هفتاد و سه درصد ارزیابی شده است. حداکثر غلظت پلاسمایی دارو معمولا پس از گذشت سه ساعت از زمان مصرف به دست می آید. مطالعات بالینی نشان می دهد که مصرف این دارو همراه با غذا (چه وعده های پرچرب و چه کم چرب) تاثیر بالینی معنی داری بر میزان جذب سیستمیک دارو ندارد و می توان آن را مستقل از وعده های غذایی تجویز کرد.

توزیع

• نیراپاریب دارای حجم توزیع بسیار بالایی در حالت پایدار است (حدود هزار و دویست و بیست لیتر) که نشان دهنده توزیع و نفوذ بسیار گسترده دارو در بافت های خارج عروقی و تجمع آن در داخل بافت ها نسبت به پلاسمای خون است. میزان اتصال دارو به پروتئین های پلاسمای خون انسان در غلظت های درمانی، حدود هشتاد و سه درصد می باشد.

متابولیسم

• متابولیسم نیراپاریب عمدتا در کبد انجام می شود اما نکته بسیار مهم بالینی این است که مسیر اصلی متابولیسم از طریق آنزیم های کربوکسیل استراز صورت می گیرد. این آنزیم ها دارو را به متابولیت اصلی اما غیر فعال به نام ام یک تبدیل می کنند. در مرحله بعد، این متابولیت دچار گلوکورونیداسیون می شود. آنزیم های سیستم سیتوکروم پی چهارصد نقش بسیار ناچیزی در متابولیسم این دارو دارند؛ لذا خطر بروز تداخلات دارویی ناشی از مهار یا القای آنزیم های سیتوکروم با سایر داروهای همزمان حداقل است.

دفع

• نیمه عمر حذف نهایی نیراپاریب طولانی بوده و به طور میانگین حدود سی و شش ساعت است که امکان تجویز یک بار در روز را برای بیمار فراهم می کند. مسیرهای اصلی پاکسازی دارو از بدن شامل دفع ادراری و گوارشی است. حدود چهل و هفت درصد از دوز مصرفی از طریق ادرار (بیشتر به شکل متابولیت غیر فعال) و حدود سی و هشت درصد از طریق مدفوع دفع می گردد. کسر بسیار کوچکی از دارو به صورت تغییر نیافته از طریق ادرار و مدفوع خارج می شود.

منع مصرف نیراپاریب

موارد منع مصرف در بیماری ها و شرایط بالینی
بر اساس پروتکل های معتبر بین المللی، نیراپاریب منع مصرف مطلق بالینی مشخصی به جز بروز واکنش های حساسیت شدید و آنافیلاکسی به ماده موثره یا سایر ترکیبات موجود در فرمولاسیون دارو ندارد. با این حال، در چندین شرایط بالینی حساس، مصرف این دارو با محدودیت های جدی یا منع مصرف نسبی روبرو است که پزشک معالج باید پیش از تجویز به دقت ارزیابی کند:

سرکوب شدید مغز استخوان

• بیمارانی که دچار افت شدید پلاکت، کم خونی شدید یا کاهش شدید نوتروفیل ها هستند، نباید درمان با این دارو را آغاز کنند. پیش از شروع درمان، تمام عوارض خونی ناشی از شیمی درمانی های قبلی باید تا حد ایمن برطرف شده باشند. در صورت بروز افت شدید سلول های خونی در طول درمان که با قطع موقت دارو بهبود نیابد، درمان باید به طور کامل متوقف شود.

خطر بروز سندرم میلودیسپلاستیک و لوسمی حاد میلوئیدی

• در صورت تایید تشخیص این بدخیمی های ثانویه خونی در طول دوره درمان با نیراپاریب، مصرف این دارو باید فورا و برای همیشه قطع گردد و بیمار تحت درمان های تخصصی خون شناسی قرار گیرد.

فشار خون کنترل نشده و بیماری های قلبی عروقی شدید

• با توجه به احتمال بروز فشار خون بالا و بحران های پرفشاری خون در بیماران تحت درمان، مصرف این دارو در بیمارانی که فشار خون پایه آن ها به خوبی کنترل نشده است، توصیه نمی شود. پایش دقیق و مداوم فشار خون در ماه های ابتدایی درمان الزامی است.

نارسایی شدید کبدی

• اگرچه نارسایی خفیف تا متوسط کبدی نیاز به قطع دارو ندارد و تنها با تنظیم دوز مدیریت می شود، اما در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی، اطلاعات بالینی کافی برای تایید ایمنی دارو وجود ندارد و تجویز آن نیازمند احتیاط بسیار بالا و ارزیابی دقیق سود و زیان است.

موارد منع مصرف در بارداری و دوران شیردهی

منع مصرف در دوران بارداری

• بر اساس مکانیسم عمل دارو که شامل مهار فرآیند ترمیم ژنتیکی سلول ها است، نیراپاریب می تواند باعث بروز آسیب های شدید و غیر قابل جبران به جنین و حتی مرگ جنین شود. مصرف این دارو در دوران بارداری اکیدا ممنوع است. پیش از شروع درمان در زنان در سنین باروری، باید نتیجه آزمایش بارداری منفی باشد. همچنین، بیماران باید در طول دوره درمان و حداقل تا شش ماه پس از دریافت آخرین دوز دارو، از روش های پیشگیری از بارداری بسیار مطمئن و موثر استفاده نمایند.

منع مصرف در دوران شیردهی

• با توجه به ناشناخته بودن میزان ترشح این دارو در شیر مادر و خطر بروز عوارض جانبی بسیار خطرناک در نوزاد شیرخوار، تغذیه با شیر مادر در طول دوره درمان با نیراپاریب و حداقل تا یک ماه پس از دریافت آخرین دوز دارو اکیدا ممنوع می باشد.

موارد منع مصرف در کودکان

• ایمنی و اثربخشی داروی نیراپاریب در بیماران خردسال و کودکان (افراد زیر هجده سال) تا کنون در هیچ مطالعه بالینی معتبری به اثبات نرسیده است. با توجه به اثرات دارو بر رشد سلولی و فرآیندهای ترمیم ژنتیکی که در سنین رشد بسیار حیاتی هستند، تجویز و استفاده از این دارو در جمعیت کودکان و نوجوانان به هیچ عنوان تایید نشده و در این گروه سنی منع مصرف دارد.

عوارض جانبی نیراپاریب

عوارض جانبی سیستم گوارشی و تغذیه ای

شایع ترین دسته از عوارض نیراپاریب مربوط به دستگاه گوارش است که نیازمند مدیریت پیشگیرانه می باشد.

• تهوع: هفتاد و چهار درصد بیماران این عارضه را تجربه می کنند که در بسیاری از موارد نیازمند تجویز داروهای ضد تهوع است.
• یبوست: چهل درصد موارد گزارش شده است.
• استفراغ: سی و چهار درصد بیماران دچار این عارضه می شوند.
• کاهش اشتها: بیست و پنج درصد بیماران را تحت تاثیر قرار می دهد و نیازمند پایش وزن است.
• درد ناحیه شکم: حدود بیست درصد بیماران از این نوع درد شکایت دارند.

عوارض جانبی سیستم خونی و لنفاوی

سمیت خونی از مهم ترین عوارض با اهمیت بالینی بالا در مصرف این دارو است که پایش منظم آزمایشگاهی را الزامی می کند.

• ترومبوسیتوپنی یا کاهش پلاکت خون: حدود شصت و یک درصد بیماران را درگیر می کند و از شایع ترین دلایل کاهش دوز یا قطع موقت دارو است.
• کم خونی یا آنمی: بین پنجاه تا شصت و چهار درصد شیوع دارد و در موارد شدید نیازمند تزریق خون می باشد.
• نوتروپنی: حدود سی درصد بیماران دچار کاهش گلبول های سفید می شوند که خطر عفونت ها را افزایش می دهد.

عوارض جانبی عمومی و سیستم عصبی مرکزی

این عوارض می توانند کیفیت زندگی بیمار را به شدت تحت تاثیر قرار دهند.

• خستگی مفرط و ضعف بدنی: پنجاه و هفت درصد بیماران این عارضه را گزارش کرده اند که شایع ترین عارضه عمومی این دارو است.
• بی خوابی: بیست و هفت درصد بیماران دچار اختلالات خواب می شوند.
• سردرد: بیست و شش درصد موارد ثبت شده است.
• سرگیجه: هجده درصد بیماران این حالت را تجربه می کنند.

عوارض جانبی قلبی و عروقی

ارزیابی پایه و پایش مداوم علائم حیاتی به دلیل این دسته از عوارض بسیار حیاتی است.

• افزایش فشار خون: بین هجده تا بیست درصد بیماران دچار پرفشاری خون می شوند که در حدود نه درصد موارد از نوع گرید سه یا چهار و نیازمند مداخله دارویی سریع است.
• تپش قلب و تاکی کاردی: در حدود ده درصد از بیماران تحت درمان مشاهده می شود.

عوارض جانبی سیستم تنفسی

عوارض تنفسی نیز در طول درمان با این عامل مهار کننده گزارش شده است.

• تنگی نفس: حدود بیست درصد بیماران به درجات مختلفی از تنگی نفس مبتلا می شوند.
• سرفه: شانزده درصد بیماران از سرفه های ناشی از مصرف دارو شکایت دارند.

نکات کاربردی برای پزشک معالج
با توجه به شیوع بالای عوارض گوارشی و خونی، توصیه می شود پیش از شروع درمان، داروهای پیشگیری کننده از تهوع در نظر گرفته شود. همچنین شمارش کامل سلول های خونی به صورت هفتگی در ماه اول و بررسی منظم فشار خون از الزامات تداوم درمان ایمن با این دارو می باشد. در صورت بروز عوارض گرید سه یا بالاتر، تنظیم دوز یا قطع موقت دارو بر اساس دستورالعمل های بالینی ضروری است.

تداخلات دارویی نیراپاریب

تداخلات دارویی نیراپاریب و مکانیسم ان ها
متابولیسم اصلی این دارو توسط انزیم های کربوکسیل استراز انجام می شود و مسیر سیتوکروم نقش عمده ای در پاکسازی ان ندارد. با این حال تداخلات فارماکودینامیک و فارماکوکینتیک زیر دارای اهمیت بالینی هستند:

داروهای سرکوب کننده مغز استخوان

• مصرف همزمان این دارو با سایر داروهایی که باعث تضعیف مغز استخوان می شوند مانند کلوزاپین و عوامل شیمی درمانی کلاسیک تداخل فارماکودینامیک شدید دارد. این ترکیب خطر بروز سمیت خونی از جمله کاهش شدید پلاکت ها گلبول های سفید و قرمز را به شدت افزایش می دهد و نیازمند پایش مداوم است.

داروهای با اندکس درمانی باریک و سوبسترای ناقل های کلیوی

• نیراپاریب مهار کننده ناقل های پروتئینی در کلیه و کبد است. مصرف همزمان ان با داروهایی مانند متفورمین می تواند باعث کاهش ترشح توبولار و افزایش غلظت پلاسمایی این داروها شود. تنظیم دوز داروهای همراه در صورت بروز سمیت الزامی است.

واکسن های زنده و تضعیف شده

• به دلیل اثرات تضعیف کننده سیستم ایمنی و ایجاد نوتروپنی تجویز واکسن های زنده در طول درمان با این دارو و تا زمان بازگشت شمارش سلول های خونی به محدوده طبیعی ممنوع است زیرا خطر بروز عفونت های منتشر و کشنده را به همراه دارد.

تداخل با غذا

• از نظر بالینی و فارماکوکینتیک تداخل قابل توجهی بین این دارو و مواد غذایی گزارش نشده است. جذب دارو تحت تاثیر مصرف غذاهای چرب قرار نمی گیرد و بیمار می تواند دارو را با معده خالی یا همراه با غذا مصرف کند. با این حال با توجه به شیوع بالای عوارض گوارشی مصرف دارو همراه با یک وعده غذایی سبک یا پیش از خواب می تواند به کنترل بهتر حالت تهوع در بیمار کمک کند. تداخل با اب گریپ فروت در این دارو برخلاف بسیاری از داروهای انکولوژی اهمیت بالینی ندارد.

تداخل در ازمایشات و پارامترهای ازمایشگاهی

تغییرات هماتولوژیک

• بارزترین تداخل ازمایشگاهی این دارو افت پارامترهای خونی در ازمایش شمارش کامل خون است. کاهش سطح هموگلوبین افت تعداد پلاکت ها و کاهش نوتروفیل ها از شایع ترین تغییرات هستند. پزشک باید شمارش خون را به صورت هفتگی در ماه اول و سپس به صورت ماهانه پایش کند.

تغییرات بیوشیمیایی کبد

• مصرف دارو می تواند منجر به افزایش سطح انزیم های کبدی از جمله ترانس امینازها در ازمایش خون شود. این تغییرات معمولا گذرا هستند اما نیازمند ارزیابی برای رد سایر علل اسیب کبدی می باشند.

تغییرات عملکرد کلیوی

• به دلیل مهار ناقل های ترشحی در توبول های کلیوی ممکن است سطح کراتینین سرم در ازمایشات بیوشیمی افزایش کاذب نشان دهد بدون انکه افت واقعی در میزان فیلتراسیون گلومرولی رخ داده باشد.

افزایش فشار خون

• اگرچه یک پارامتر ازمایشگاهی نیست اما تغییرات فشار خون به صورت افزایش قابل توجه در پایش های بالینی مشاهده می شود و نیازمند ثبت و کنترل دقیق با داروهای ضد فشار خون است. در صورت رسیدن فشار خون به مقادیر بحرانی پایش ازمایشگاهی ارگان های هدف ضروری است.

هشدار ها نیراپاریب

هشدارهای بالینی و خطرات جدی داروی نیراپاریب
در تجویز نیراپاریب، توجه به هشدارهای زیر برای حفظ ایمنی بیمار الزامی است:

خطر سندرم میلودیسپلاستیک و لوسمی میلوئید حاد

• یکی از جدی ترین هشدارهای مصرف نیراپاریب، احتمال بروز سندرم میلودیسپلاستیک و لوسمی میلوئید حاد می باشد که می تواند کشنده باشد. این عوارض معمولا در بیمارانی که سابقه دریافت شیمی درمانی با عوامل آلکیله کننده یا پرتودرمانی داشته اند، مشاهده می شود. در صورت بروز هرگونه اختلال خونی طولانی مدت، باید ارزیابی های دقیق مغز استخوان و آزمایش خون محیطی انجام شود. در صورت تایید این بیماری ها، مصرف دارو باید فورا و برای همیشه قطع گردد.

سرکوب شدید مغز استخوان و سمیت خونی

• نیراپاریب می تواند باعث بروز سمیت خونی از جمله ترومبوسیتوپنی، آنمی و نوتروپنی شود. پزشک باید قبل از شروع درمان، از بازیابی پایه ای سلول های خونی بیمار از اثرات شیمی درمانی قبلی اطمینان حاصل کند. آزمایش شمارش کامل سلول های خونی باید به صورت هفتگی در ماه اول درمان، سپس ماهانه برای یازده ماه بعدی و پس از آن به صورت دوره ای پایش شود. در صورت افت شدید پلاکت ها یا گلبول های سفید، ممکن است نیاز به قطع موقت، کاهش دوز و یا تجویز فرآورده های خونی باشد.

عوارض قلبی عروقی و فشار خون بالا

• بروز فشار خون بالا و حتی بحران فشار خون در بیماران تحت درمان با نیراپاریب گزارش شده است. فشار خون و ضربان قلب بیمار باید حداقل به صورت ماهانه در سال اول درمان و پس از آن به صورت دوره ای اندازه گیری شود. فشار خون بالا باید با داروهای ضد فشار خون مناسب کنترل گردد. در صورت بروز بحران فشار خون یا فشار خون مقاوم به درمان دارویی، نیراپاریب باید قطع شود.

سندرم انسفالوپاتی برگشت پذیر خلفی

• اگرچه این عارضه نادر است، اما مواردی از سندرم انسفالوپاتی برگشت پذیر خلفی گزارش شده است. بیماران باید از نظر علائمی مانند تشنج، سردرد، تغییر وضعیت ذهنی، و اختلالات بینایی تحت نظر باشند. تشخیص با تصویربرداری رزونانس مغناطیسی تایید می شود و در صورت اثبات، مصرف نیراپاریب باید متوقف شده و درمان های حمایتی آغاز گردد.

مسمومیت جنینی

• بر اساس مکانیسم اثر دارو، نیراپاریب می تواند باعث آسیب جدی به جنین شود. زنان در سنین باروری باید قبل از شروع درمان از نظر بارداری بررسی شوند و در طول درمان و حداقل تا شش ماه پس از مصرف آخرین دوز، از روش های پیشگیری از بارداری بسیار موثر استفاده کنند.

مسمومیت نیراپاریب و پروتکل های درمانی
مدیریت اوردوز نیراپاریب نیازمند مداخله سریع و مراقبت های ویژه حمایتی است.

علائم مسمومیت بالینی

• تاکنون اطلاعات محدودی در مورد علائم دقیق مصرف بیش از حد نیراپاریب در دسترس است. با این حال، انتظار می رود که اوردوز منجر به تشدید عوارض جانبی شناخته شده دارو شود. این موارد شامل سرکوب شدید و تهدید کننده حیات مغز استخوان (کاهش شدید پلاکت ها که منجر به خون ریزی می شود، کاهش گلبول های سفید که خطر عفونت های مرگبار را افزایش می دهد) و همچنین سمیت های شدید گوارشی (تهوع و استفراغ غیر قابل کنترل) و افزایش شدید فشار خون می باشد.

اقدامات درمانی و مدیریت مسمومیت

هیچ پادزهر اختصاصی برای اوردوز نیراپاریب وجود ندارد. در صورت وقوع اوردوز، اقدامات زیر باید توسط پزشک معالج انجام گیرد:

• اولین قدم قطع فوری دارو است.
• درمان باید کاملا حمایتی و بر اساس علائم بالینی بیمار باشد.
• نظارت مداوم و دقیق بر علائم حیاتی بیمار، به ویژه پایش مستمر فشار خون و ضربان قلب الزامی است.
• آزمایش شمارش کامل سلول های خونی باید به صورت روزانه یا با فواصل کوتاه انجام شود تا میزان سرکوب مغز استخوان ارزیابی گردد.
• در صورت بروز ترومبوسیتوپنی شدید یا خون ریزی فعال، تزریق پلاکت ضروری است.
• در موارد آنمی شدید، تزریق خون و در صورت بروز نوتروپنی تب دار، شروع سریع آنتی بیوتیک های وسیع الطیف و فاکتورهای محرک کلنی توصیه می شود.
• از آنجا که حجم توزیع دارو بسیار بالاست و اتصال به پروتئین های پلاسما زیاد است، استفاده از همودیالیز به احتمال زیاد در پاکسازی دارو از خون موثر نخواهد بود.

توصیه های دارویی نیراپاریب

توصیه های دارویی بیمار

• به بیمار آموزش دهید که دارو را دقیقا طبق زمان بندی مشخص شده مصرف کند. بیمار باید مطلع باشد که این دارو را می توان همراه با غذا یا با معده خالی مصرف نمود، اما مصرف آن پیش از خواب می تواند به کاهش بروز عارضه تهوع کمک شایانی کند. فرمولاسیون خوراکی دارو باید به صورت کامل با آب بلعیده شود و از جویدن، خرد کردن یا باز کردن آن اکیدا خودداری گردد.
• در صورت فراموش کردن یک نوبت دارو، بیمار نباید دوز فراموش شده را جبران کند و باید نوبت بعدی را در زمان مقرر همیشگی مصرف نماید. در صورت بروز استفراغ پس از مصرف دارو، نیازی به مصرف مجدد دوز در آن روز نیست. به بانوان در سنین باروری اکیدا توصیه کنید که در طول درمان و حداقل تا شش ماه پس از پایان درمان با این دارو، از روش های جلوگیری از بارداری کاملا مطمئن استفاده کنند، زیرا خطر بروز سمیت شدید جنینی وجود دارد. مادران شیرده نیز باید از شیردهی در طول دوره درمان و تا یک ماه پس از دریافت آخرین دوز خودداری کنند. بیمار باید توجیه شود که در صورت مشاهده علائمی نظیر خونریزی غیر عادی، کبودی، خستگی مفرط، تنگی نفس یا سردرد های شدید، فورا با تیم درمان تماس بگیرد.

توصیه های دارویی مخصوص پزشک

• پیش از آغاز درمان با این عامل مهار کننده، ارزیابی دقیق بالینی و آزمایشگاهی امری حیاتی است. دوز اولیه دارو باید حتما بر اساس وزن پایه و شمارش پلاکتی بیمار شخصی سازی شود. در بیمارانی که وزن پایه آن ها کمتر از هفتاد و هفت کیلوگرم است یا شمارش پلاکتی پایه کمتر از صد و پنجاه هزار دارند، درمان باید با دوز کاهش یافته شروع شود تا از سمیت خونی شدید پیشگیری گردد.
• پایش مداوم سیستم هماتولوژیک از مهم ترین مسئولیت های پزشک معالج است. شمارش کامل سلول های خونی باید به صورت هفتگی در ماه اول درمان، ماهانه در یازده ماه بعدی و پس از آن به صورت دوره ای انجام پذیرد. با توجه به خطر بروز عوارض ثانویه بدخیم مانند سندرم میلودیسپلاستیک و لوسمی میلوئید حاد، در صورت بروز افت سلول های خونی که با وجود قطع موقت دارو بیش از بیست و هشت روز استمرار داشته باشد، ارزیابی های تخصصی هماتولوژی از جمله نمونه برداری مغز استخوان الزامی است.
• ارزیابی وضعیت قلبی عروقی، به ویژه اندازه گیری فشار خون و ضربان قلب، باید حداقل به صورت ماهانه در سال اول درمان پایش شود. پرفشاری خون از عوارض بسیار شایع است و باید به سرعت با دارو های کاهنده فشار خون مدیریت گردد؛ در موارد مقاوم، تعدیل دوز یا قطع دارو ضروری است. همچنین، پزشک باید نسبت به علائم عصبی نظیر تشنج، تغییر وضعیت ذهنی و اختلالات بینایی که می تواند نشانگر سندرم انسفالوپاتی برگشت پذیر خلفی باشد، کاملا هوشیار عمل نماید. در مدیریت عوارض گوارشی، استفاده از رژیم های دارویی پیشگیرانه ضد تهوع پیش از شروع درمان، نقش بسزایی در افزایش انطباق پذیری بیمار با پروتکل درمانی خواهد داشت.