لوموستین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف لوموستین

لوموستین یک داروی شیمی درمانی پر قدرت از دسته عوامل آلکیله کننده و زیر گروه نیتروزوره ها است. ویژگی بارز و حیاتی این دارو برای انکولوژیست ها ، خاصیت چربی دوستی بسیار بالای آن است که به دارو اجازه می دهد به راحتی و با غلظت درمانی مناسب از سد خونی مغزی عبور کند. این ویژگی فارماکولوژیک ، لوموستین را به یکی از ارکان اصلی در درمان بدخیمی های سیستم اعصاب مرکزی تبدیل کرده است. در ادامه موارد مصرف این دارو با دیدگاه کاملا تخصصی بررسی می شود.

موارد مصرف تایید شده لوموستین 

درمان تومور های مغزی اولیه و متاستاتیک

• این دارو به طور رسمی برای درمان طیف وسیعی از بدخیمی های مغزی شامل گلیوبلاستوما ، آستروسیتوم ، اپندیموما و مدولوبلاستوما تایید شده است. از منظر بالینی ، پزشک متخصص انکولوژی معمولا لوموستین را پس از مداخلات جراحی و پرتو درمانی ، چه به صورت تک دارویی و چه در ترکیب با سایر عوامل شیمی درمانی تجویز می کند. نکته بسیار مهم بالینی برای پزشک این است که لوموستین باعث سرکوب شدید و تاخیری مغز استخوان می شود. افت سلول های خونی معمولا چهار تا شش هفته پس از تجویز دارو به پایین ترین حد خود می رسد. بنابراین ، پزشک باید فواصل درمان را معمولا هر شش هفته یک بار تنظیم کند و پیش از تجویز دوز بعدی ، شمارش کامل سلول های خونی را به دقت ارزیابی نماید تا از بروز ترومبوسیتوپنی و لکوپنی کشنده جلوگیری شود.

درمان لنفوم هوچکین مقاوم یا عود کننده

• دومین مورد مصرف تایید شده و اصلی این دارو ، استفاده به عنوان درمان خط دوم یا درمان نجات بخش در بیماران مبتلا به لنفوم هوچکین است. در شرایط بالینی که بیمار به رژیم های شیمی درمانی اولیه پاسخ نمی دهد یا پس از یک دوره بهبودی دچار عود پیشرونده بیماری می شود ، انکولوژیست ها لوموستین را وارد پروتکل درمانی می کنند. این دارو در این اندیکاسیون هرگز به تنهایی تجویز نمی شود ، بلکه همیشه به عنوان بخشی از یک رژیم ترکیبی و در کنار سایر دارو های سایتوتوکسیک استاندارد مورد استفاده قرار می گیرد تا اثرات هم افزایی در نابودی سلول های لنفوما ایجاد کند. پزشک باید در این بیماران مراقب سمیت تجمعی مغز استخوان در اثر مصرف دارو های قبلی باشد.

موارد مصرف خارج برچسب لوموستین

مدیریت ملانوم بدخیم متاستاتیک

• یکی از مهم ترین کاربرد های خارج برچسب این دارو ، در درمان بیماران مبتلا به ملانوم پیشرفته است. از آنجا که ملانوم تمایل بسیار زیادی برای دست اندازی و ایجاد متاستاز در سیستم اعصاب مرکزی دارد ، دارو های شیمی درمانی رایج اغلب قادر به کنترل تومور در بافت مغز نیستند. در این سناریوی پیچیده بالینی ، پزشکان به دلیل توانایی منحصر به فرد لوموستین در عبور از سد خونی مغزی ، این دارو را به صورت خارج برچسب تجویز می کنند تا هم ضایعات پوستی و هم متاستاز های مغزی را به طور همزمان هدف قرار دهند.

درمان لنفوم غیر هوچکین مقاوم

• در برخی از زیر گروه های تهاجمی لنفوم غیر هوچکین که ماهیت مقاوم به درمان پیدا کرده اند ، انکولوژیست ها ممکن است از پروتکل های حاوی لوموستین به عنوان یک گزینه درمانی خارج برچسب استفاده کنند. این کاربرد به ویژه در بیمارانی که کاندید مناسبی برای پیوند سلول های بنیادی نیستند و گزینه های درمانی محدود تری دارند ، می تواند به کنترل موقت بار تومور و بهبود کیفیت زندگی بیمار کمک شایانی کند.

سرطان های پیشرفته دستگاه گوارش و تومور های نورواندوکرین

• در موارد نادری از سرطان های پیشرفته و متاستاتیک دستگاه گوارش ، به ویژه تومور های کولورکتال یا تومور های نورواندوکرین که به تمام خطوط درمانی استاندارد مقاوم شده اند ، تیم درمان ممکن است لوموستین را به عنوان آخرین خطوط درمانی به صورت خارج برچسب ارزیابی کند. اگرچه پاسخ بالینی در این تومور ها اغلب محدود است ، اما در بیماران با وضعیت عملکردی مناسب ، می تواند به عنوان یک استراتژی درمانی نگهدارنده مورد توجه قرار گیرد.

درمان سرطان ریه سلول کوچک و غیر کوچک

• از نظر تاریخی و در برخی پروتکل های درمانی خاص ، لوموستین در ترکیب با سایر دارو ها برای درمان سرطان ریه سلول کوچک که یک بدخیمی بسیار تهاجمی با احتمال بالای درگیری مغزی است ، به کار رفته است. همچنین در سرطان ریه سلول غیر کوچک ، در صورت شکست درمان های هدفمند و ایمونوتراپی ، انکولوژیست ممکن است در شرایط خاص و به صورت خارج برچسب ، از این دارو بهره ببرد.

مکانیسم اثر لوموستین

عملکرد غیر اختصاصی در چرخه سلولی

• لوموستین یک عامل آلکیله کننده پر قدرت از گروه نیتروزوره ها است. این دارو به صورت غیر اختصاصی در چرخه سلولی عمل می کند و می تواند سلول های سرطانی را در هر مرحله ای از چرخه رشد و تقسیم ، مورد تهاجم قرار دهد. این ویژگی برای درمان تومور هایی با رشد آهسته در بافت مغز بسیار ارزشمند است.

تجزیه شیمیایی و تولید متابولیت های فعال

• پس از ورود به جریان خون ، دارو به صورت خود به خودی و بدون نیاز به کاتالیزور های آنزیمی در محیط فیزیولوژیک تجزیه می شود و دو مولکول فعال شیمیایی تولید می کند. این دو بخش شامل یون کربونیوم کلرواتیل به عنوان بخش آلکیله کننده و ترکیب ایزوسیانات به عنوان بخش کاربامویله کننده هستند که هر کدام نقش مخرب متفاوتی بر روی سلول های بدخیم دارند.

ایجاد اتصال متقاطع در ساختار اسید های نوکلئیک

• بخش آلکیله کننده دارو ، با ایجاد پیوند های کووالانسی بسیار قوی ، باعث ایجاد اتصال متقاطع بین رشته های دی ان ای و همچنین آر ان ای می شود. این فرایند بیوشیمیایی مانع از باز شدن مارپیچ دی ان ای در زمان همانند سازی سلولی شده و در نتیجه ، سنتز اسید های نوکلئیک و تکثیر سلول سرطانی به طور کامل متوقف می گردد.

مهار آنزیم های ترمیم کننده ژنتیکی

• بخش کاربامویله کننده دارو ، به پروتئین ها و آمینو اسید های داخل سلول متصل می شود. این اتصال باعث مهار و از کار افتادن آنزیم های کلیدی سلول ، به ویژه آنزیم هایی می شود که وظیفه ترمیم دی ان ای آسیب دیده را بر عهده دارند. این مکانیسم دوگانه ، شانس فرار سلول سرطانی از مرگ را کاهش داده و روند نابودی تومور را تسریع می بخشد.

فارماکوکینتیک لوموستین

جذب گوارشی سریع و اثر عبور اول کبدی

• پس از تجویز خوراکی ، این دارو به سرعت و به طور تقریبا کامل از طریق دستگاه گوارش جذب خون می شود. با این حال ، به دلیل متابولیسم عبور اول کبدی بسیار وسیع و سریع ، فرم اولیه و دست نخورده دارو پس از مدت زمان بسیار کوتاهی در پلاسمای خون قابل شناسایی نیست و تمام اثرات درمانی توسط متابولیت های ثانویه آن اعمال می شود.

توزیع بافتی گسترده و نفوذ به سد خونی مغزی

• برجسته ترین ویژگی فارماکوکینتیک این دارو که پزشک باید در نظر داشته باشد ، خاصیت چربی دوستی یا لیپوفیل بودن فوق العاده بالای آن است. این ویژگی فیزیکوشیمیایی سبب می شود لوموستین و متابولیت های فعال آن به راحتی و با سرعت بالا از سد خونی مغزی عبور کنند. غلظت دارو در مایع مغزی نخاعی معمولا به بیش از پنجاه درصد غلظت آن در پلاسمای خون می رسد که این امر مبنای اصلی تجویز دارو در بدخیمی های اولیه و متاستاتیک سیستم اعصاب مرکزی است.

متابولیسم کبدی و تولید متابولیت های فعال

• متابولیسم این دارو به شدت در بافت کبد انجام می گیرد. فرم اولیه دارو به سرعت به متابولیت های هیدروکسیله فعال تبدیل می گردد. اوج غلظت پلاسمایی این متابولیت های فعال معمولا بین یک تا شش ساعت پس از مصرف خوراکی دارو در جریان خون بیمار مشاهده می شود.

دفع کلیوی و اهمیت بالینی نیمه عمر دارو

• مسیر اصلی دفع این دارو و متابولیت های آن از طریق کلیه ها و سیستم ادراری است. بخش بسیار جزئی از آن نیز از طریق مدفوع و سیستم تنفسی به شکل گاز دی اکسید کربن دفع می گردد. نیمه عمر دفعی متابولیت های فعال دارو طولانی بوده و بین شانزده تا چهل و هشت ساعت و در برخی بیماران تا هفتاد و دو ساعت متغیر است. از دیدگاه بالینی ، این نیمه عمر طولانی و ماندگاری بافتی متابولیت ها ، دلیل اصلی بروز سمیت تاخیری و سرکوب شدید سلول های مغز استخوان است. این افت سلولی معمولا چهار تا شش هفته پس از دریافت دارو به پایین ترین حد خود می رسد و پزشک باید در تعیین فواصل مصرف دوز ها به این تاخیر زمانی دقت ویژه ای داشته باشد.

منع مصرف لوموستین

موارد منع مصرف در بیماری ها

سرکوب شدید و فعال مغز استخوان

• مهم ترین و قطعی ترین منع مصرف بالینی این دارو ، وجود افت شدید در رده های سلولی خون پیش از آغاز درمان است. در بیمارانی که دچار ترومبوسیتوپنی شدید یا لکوپنی و افت شدید گلبول های سفید هستند ، تجویز این دارو اکیدا ممنوع است. از آنجا که این دارو باعث سرکوب تاخیری و بسیار طولانی مدت مغز استخوان می شود ، تجویز آن در حضور افت پیشین سلول های خونی ، می تواند منجر به خونریزی های کشنده غیر قابل کنترل و عفونت های فرصت طلب مرگبار گردد.

حساسیت مفرط به ترکیبات نیتروزوره

• بیمارانی که سابقه بروز واکنش های آنافیلاکسی ، کهیر شدید پوستی ، تنگی نفس یا شوک آلرژیک به این دارو یا سایر دارو های هم خانواده آن را دارند ، نباید تحت هیچ شرایطی مجددا این دارو را دریافت کنند. این حساسیت متقاطع در تمام دارو های این دسته دارویی وجود دارد.

بیماری سیلیاک و حساسیت شدید به گلوتن

• یک نکته بسیار مهم و کاربردی برای پزشکان این است که کپسول های تجاری این دارو در فرمولاسیون خود حاوی مقادیر مشخصی از نشاسته گندم هستند. بنابراین ، تجویز این فرم تجاری دارو در بیماران مبتلا به بیماری سیلیاک فعال و ناتوان در تحمل گلوتن ، دارای منع مصرف بالینی است و می تواند واکنش های شدید خود ایمنی گوارشی در بیمار ایجاد نماید.

نارسایی پیشرفته کلیوی و کبدی

• متابولیت های فعال این دارو از طریق کلیه ها دفع می شوند و خود دارو نیز متابولیسم شدید کبدی دارد. در بیمارانی که دچار نارسایی فاز انتهایی کلیه هستند و یا بافت کبد آن ها به دلیل سیروز یا متاستاز های وسیع از کار افتاده است ، تجمع متابولیت های سمی دارو به سرعت رخ می دهد. در این شرایط ، استفاده از این دارو به دلیل خطر سمیت مضاعف کلیوی و کبدی ، منع مصرف دارد.

بیماری های شدید ریوی و فیبروز بافت ریه

• این دارو دارای یک عارضه شناخته شده به نام سمیت ریوی است که می تواند به صورت فیبروز ریوی برگشت ناپذیر بروز کند. در بیمارانی که ظرفیت پایه ریه آن ها به دلیل بیماری های انسدادی مزمن یا فیبروز پیشین ریوی به شدت کاهش یافته است ، تجویز این دارو ممنوع است ، زیرا خطر نارسایی حاد تنفسی را به شدت افزایش می دهد.

موارد منع مصرف بارداری و شیردهی

منع مصرف مطلق در دوران بارداری

• این دارو دارای اثرات تراتوژنیک و جنین کشی بسیار قدرتمندی است. مطالعات بالینی بین المللی نشان می دهد که مصرف این عامل آلکیله کننده در هر مرحله ای از بارداری ، به ویژه در سه ماهه اول ، باعث ایجاد ناهنجاری های شدید ساختاری در جنین ، آسیب به سیستم اعصاب مرکزی در حال رشد جنین و سقط خود به خودی می شود. تجویز این دارو در زنان باردار اکیدا ممنوع است. پزشک باید پیش از آغاز درمان در زنان در سنین باروری ، آزمایش خون تایید عدم بارداری را درخواست کند و به بیمار دستور دهد تا در طول دوره درمان و ماه ها پس از آن ، از روش های پیشگیری از بارداری بسیار مطمئن استفاده نماید.

منع مصرف مطلق در دوران شیردهی

• به دلیل ماهیت بسیار چربی دوست این دارو ، مولکول های فعال و سمی آن به راحتی و با غلظت بالا وارد شیر مادر می شوند. تغذیه نوزاد با این شیر ، منجر به ورود مستقیم داروی شیمی درمانی به بدن نوزاد شده و سرکوب شدید مغز استخوان ، توقف رشد سلولی و آسیب های جبران ناپذیر بافتی را در شیرخوار ایجاد می کند. بنابراین ، شیردهی در زمان مصرف این دارو و تا هفته ها پس از دریافت آخرین دوز آن ، به طور کامل ممنوع و غیر مجاز است.

موارد منع مصرف کودکان

خطر سمیت ریوی تاخیری در اطفال

• اگرچه این دارو در درمان برخی تومور های مغزی کودکان کاربرد دارد ، اما یک منع مصرف نسبی و هشدار بسیار جدی در تجویز آن برای اطفال وجود دارد. مطالعات نشان داده است که کودکان دریافت کننده این دارو ، با خطر بسیار بالای ابتلا به سمیت ریوی تاخیری مواجه هستند که ممکن است سال ها پس از اتمام دوره شیمی درمانی خود را نشان دهد. تجویز این دارو در کودکانی که پیشتر تحت پرتو درمانی قفسه سینه قرار گرفته اند یا دارو های با سمیت ریوی دریافت کرده اند ، دارای منع مصرف بالینی است.

کودکان مبتلا به عفونت های فعال ویروسی

• کودکانی که در زمان برنامه ریزی برای دریافت این دارو ، به عفونت های ویروسی فعال مانند آبله مرغان یا زونا مبتلا هستند ، نباید این دارو را دریافت کنند. سرکوب شدید سیستم ایمنی ناشی از این دارو می تواند باعث انتشار سیستمیک و مرگبار این ویروس ها در اندام های داخلی کودک شود.

عوارض جانبی لوموستین

عوارض هماتولوژیک و سرکوب مغز استخوان

این دسته از عوارض ، شایع ترین و محدود کننده ترین عوارض دوز داروی لوموستین هستند که به صورت تاخیری بروز می کنند .

• کاهش گلبول های سفید خون : این عارضه در حدود شصت و پنج درصد از بیماران مشاهده می شود . این افت معمولا شش هفته پس از مصرف دارو به پایین ترین حد خود می رسد و خطر عفونت های جدی را در بیمار افزایش می دهد .
• کاهش پلاکت های خون : افت شدید پلاکت ها در حدود پنجاه درصد از بیماران رخ می دهد و معمولا چهار هفته پس از دریافت دارو به اوج خود می رسد که خطر خونریزی های کشنده را به همراه دارد .
• کم خونی : افت هموگلوبین و کاهش گلبول های قرمز خون در حدود ده الی بیست درصد از بیماران تحت درمان با این دارو گزارش شده است .

عوارض گوارشی

• تهوع و استفراغ : این عارضه بسیار شایع است و در صورت عدم استفاده از دارو های پیشگیری کننده ضد تهوع ، در حدود چهل و پنج تا هشتاد و پنج درصد از بیماران ، طی سه تا شش ساعت پس از مصرف خوراکی دارو بروز می کند . این وضعیت بالینی معمولا تا بیست و چهار ساعت ادامه دارد .
• بی اشتهایی : از دست دادن اشتها در حدود ده تا بیست درصد از مصرف کنندگان مشاهده می شود که می تواند برای چند روز طول بکشد و نیازمند مدیریت تغذیه ای است .
• التهاب مخاط دهان : بروز این عارضه یا ایجاد زخم های دهانی بسیار نادر بوده و در کمتر از پنج درصد بیماران گزارش شده است .

عوارض کبدی و کلیوی

• مسمومیت کبدی : افزایش آنزیم های ترانس آمیناز کبدی ، آلکالین فسفاتاز و سطوح بیلی روبین در خون ، در حدود پانزده تا بیست و شش درصد از بیماران به صورت گذرا و برگشت پذیر مشاهده شده است .
• مسمومیت کلیوی : کاهش پیشرونده عملکرد کلیه ها ، افزایش نیتروژن اوره خون و نارسایی کلیوی نادر است و در کمتر از پنج درصد بیماران رخ می دهد ، اما در بیمارانی که دوز های تجمعی بسیار بالایی از این دارو دریافت می کنند ، این درصد خطر ممکن است به شدت افزایش یابد .

عوارض تنفسی و ریوی

• فیبروز ریوی و مسمومیت تنفسی : این عارضه بسیار خطرناک اما به نسبت نادر است و در حدود یک تا ده درصد از بیماران گزارش شده است . احتمال بروز این آسیب ساختاری در بافت ریه با افزایش دوز تجمعی دارو ارتباط مستقیم دارد و پزشک باید ظرفیت حیاتی ریه بیمار را به دقت و مستمر پایش کند .

عوارض عصبی و پوستی

• عوارض سیستم اعصاب مرکزی : علائمی نظیر بی حالی ، اختلال در جهت یابی ، از دست دادن حافظه کوتاه مدت ، گیجی و اختلالات گفتاری در کمتر از پنج درصد از بیماران در فاز حاد مصرف گزارش شده است .
• ریزش مو : از دست دادن مو ها عارضه ای نادر در مصرف داروی لوموستین به شمار می رود و در کمتر از پنج درصد بیماران تحت درمان اتفاق می افتد .

تداخلات دارویی لوموستین

مشخصات کلی تداخلات:

• عامل انکولوژیک سرکوب‌کنندهی سیستم ایمنی
• عامل انکولوژیک سرکوب‌کنندهی مغز استخوان

تداخلات رده X (پرهیز):

ب.ث.ژ (داخل مثانه‌ای)، کلادریبین، دیپیرون، ناتالیزومب، پیمکرولیموس، تاکرولیموس (موضعی)، اوپاداسیتینیب، واکسن‌ (زنده)

کاهش اثرات داروها توسط لوموستین:

ب.ث.ژ (داخل مثانه‌ای)، تست پوستی کوکسیدیوئید ایمیت، لنوگراستیم، لیپگفیلگراستیم، نیولومب، پیدوتیمود، سیپولوسل-تی، واکسن آبله وآبله میمونی (زنده)، ترتوموتید، واکسن‌ (زنده)، واکسن‌ (غیرفعال)

کاهش اثرات لوموستین توسط داروها:

اکیناسه

افزایش اثرات داروها توسط لوموستین:

باریسیتینیب، کلوزاپین، دفریپرون، فینگولیمود، لفلونومید، ناتالیزومب، اوزانیمود، سیپونیمود، توفاسیتینیب، اوپاداسیتینیب، واکسن (زنده)

افزایش اثرات لوموستین توسط داروها:

کلرامفنیکل (چشمی)، کلادریبین، دنوزومب، دیپیرون، اینبیلیزومب، مزالامین، اوکرلیزومب، پالیفرمین، پیمکرولیموس، پرومازین، روفلومیلاست، تاکرولیموس (موضعی)، تراستوزومب

تداخلات دارویی لوموستین با سایر دارو ها

تداخل با دارو های مهار کننده آنزیم های کبدی و افزایش سمیت

• سایمتیدین : مصرف همزمان سایمتیدین با لوموستین دارای تداخل فارماکوکینتیک شدید است . سایمتیدین با مهار متابولیسم کبدی ، باعث افزایش سطح خونی لوموستین و در نتیجه تشدید سمیت مغز استخوان به ویژه کاهش شدید و خطرناک گلبول های سفید و پلاکت ها می شود . توصیه بالینی این است که از دارو های جایگزین برای کنترل اسید معده بیماران استفاده شود .

تداخل با انواع واکسن ها واکسن های زنده و ضعیف شده

• مصرف همزمان لوموستین با این دسته از دارو ها مانند واکسن سرخک ، واکسن اوریون ، واکسن سرخجه ، واکسن فلج اطفال خوراکی ، واکسن تب زرد و واکسن ب ث ژ اکیدا ممنوع است . لوموستین با سرکوب شدید سیستم ایمنی ، خطر بروز عفونت های منتشر و کشنده ناشی از این واکسن ها را به شدت در بیمار افزایش می دهد .

واکسن های کشته شده و غیر فعال

• مصرف دارو هایی مانند واکسن آنفلوآنزای تزریقی یا واکسن کزاز همزمان با این دارو منع مطلق ندارد ، اما پاسخ ایمنی و تولید آنتی بادی در بدن بیمار به دلیل اثرات تضعیف کننده لوموستین به شدت کاهش می یابد و واکسن اثر بخشی مطلوب بالینی را نخواهد داشت .

تداخل با دارو های سرکوب کننده سیستم ایمنی و مغز استخوان

• کلوزاپین و دفریپرون : ترکیب این دارو ها با لوموستین باعث تداخل افزایشی در سرکوب مغز استخوان می شود و خطر افت مرگبار رده های خونی و بروز عفونت های شدید را بالا می برد .
• ناتالیزومب ، تاکرولیموس ، آزاتیوپرین و سیکلوسپورین : این دارو های تضعیف کننده سیستم ایمنی در ترکیب با داروی ضد سرطان ما ، خطر بروز عفونت های فرصت طلب و خطرناک را به صورت فزاینده ای تشدید می کنند .

تداخل با دارو های القا کننده آنزیم های کبدی

• فنوباربیتال ، کاربامازپین و فنی توئین:  این دارو های ضد صرع با القای مسیر های متابولیک در کبد ، ممکن است سرعت دفع لوموستین را افزایش داده و منجر به کاهش غلظت خونی و افت اثر بخشی بالینی آن در تخریب سلول های سرطانی شوند . پایش دقیق و تنظیم دوز در این شرایط الزامی است .

تداخلات لوموستین با غذا

• این دارو دارای تداخلات گوارشی قابل توجهی با مصرف همزمان مواد غذایی است . مصرف دارو با معده پر و به خصوص همراه با غذا های چرب ، خطر بروز تهوع و استفراغ شدید را که از عوارض شایع و آزار دهنده دارو است ، به شدت افزایش می دهد .
• از منظر بالینی توصیه می شود دارو ترجیحا با معده خالی مصرف شود تا احتمال استفراغ زودرس و دفع قرص پیش از جذب گوارشی کاهش یابد .
• همچنین مصرف نوشیدنی های حاوی الکل همزمان با این دوره درمانی ، به دلیل تداخل در متابولیسم دارو و تشدید سمیت کبدی و افزایش خطر خونریزی های گوارشی ، کاملا ممنوع است .

تداخلات لوموستین در آزمایشات بالینی و تشخیصی

آزمایشات ارزیابی عملکرد کبد

• مصرف این دارو می تواند باعث اختلال در نتایج آزمایشگاهی شود و سطح آنزیم های ترانس آمیناز کبدی ، آلکالین فسفاتاز و بیلی روبین را در خون به صورت کاذب یا واقعی در اثر آسیب بافت کبد بالا ببرد .

آزمایشات ارزیابی عملکرد کلیه

• در بررسی های آزمایشگاهی ، این دارو ممکن است باعث افزایش پیشرونده سطح نیتروژن اوره خون و کراتینین سرم شود که پزشک معالج باید آن را به عنوان زنگ خطری برای شروع نارسایی کلیوی ناشی از سمیت دارو در نظر بگیرد .

آزمایشات ارزیابی عملکرد ریوی

• در تست های ارزیابی تنفسی ، مصرف مداوم دارو باعث افت ظرفیت انتشار گاز ها در ریه می شود که این تغییر در نتایج آزمایشات ، نشان دهنده آغاز آسیب و فیبروز ریوی ناشی از سمیت دارو است .

هشدار ها لوموستین

هشدار های بالینی و تخصصی در تجویز لوموستین

سرکوب تاخیری و شدید مغز استخوان

• مهم ترین هشدار بالینی که پزشک باید به آن توجه کند ، سمیت هماتولوژیک بسیار شدید و تاخیری این دارو است. افت پلاکت ها و گلبول های سفید معمولا چهار تا شش هفته پس از تجویز دوز دارو به پایین ترین حد خود می رسد و این سرکوب می تواند برای یک تا دو هفته دیگر نیز پایدار بماند. بنابراین ، بررسی شمارش کامل سلول های خونی به صورت هفتگی برای حداقل شش هفته پس از دریافت دارو الزامی است و دوز بعدی دارو نباید تا زمان بازیابی کامل رده های خونی تجویز شود.

خطر خطای دارویی کشنده در نحوه مصرف

• یک هشدار فوق العاده حیاتی در مورد این دارو وجود دارد. لوموستین معمولا به صورت یک دوز واحد در هر شش هفته تجویز می شود. گزارش های متعددی از مرگ و میر به دلیل تجویز یا مصرف اشتباه دارو به صورت روزانه وجود دارد. پزشک باید به طور واضح و بدون ابهام در نسخه قید کند که دارو فقط برای یک بار مصرف در یک دوره شش هفته ای است و بیمار نیز باید به دقت توجیه شود.

سمیت ریوی برگشت ناپذیر

• سمیت ریوی که به صورت نفوذ بینابینی و فیبروز ریوی تظاهر می کند ، از دیگر عوارض خطرناک این دارو است. این عارضه اغلب به دوز تجمعی مرتبط است و معمولا در دوز های بالاتر از هزار و صد میلی گرم بر متر مربع رخ می دهد ، اما در دوز های پایین تر نیز گزارش شده است. پزشک باید آزمایش های عملکرد ریه را پیش از شروع درمان و در طول آن ارزیابی کند.

بروز بدخیمی های ثانویه

• مانند بسیاری از عوامل آلکیله کننده ، این دارو دارای پتانسیل بالای سرطان زایی است. درمان طولانی مدت با این دارو خطر ابتلا به بدخیمی های ثانویه ، به ویژه لوسمی حاد و دیسپلازی مغز استخوان را به شدت افزایش می دهد و پزشک باید در انتخاب پروتکل درمانی ، نسبت سود به زیان را به دقت بسنجد.

سمیت های کبدی و کلیوی

• سمیت برگشت پذیر کبدی شامل افزایش آنزیم های ترانس آمیناز و بیلی روبین و همچنین سمیت کلیوی شامل کاهش اندازه کلیه ها و نارسایی پیشرونده در اثر مصرف دوز های بالای دارو گزارش شده است. پایش مستمر عملکرد کبد و کلیه ها در طول درمان الزامی است.

اوردوز ، مسمومیت و رویکرد های درمانی

تظاهرات بالینی ناشی از اوردوز دارو

• مصرف بیش از حد و تصادفی این دارو ، چه به صورت دریافت دوز منفرد بسیار بالا و چه به دلیل خطای مصرف مکرر روزانه ، منجر به سمیت سیستمیک مرگبار می شود. علامت اصلی مسمومیت ، سرکوب کامل و غیر قابل برگشت مغز استخوان است که به صورت خونریزی های وسیع داخلی ، عفونت های فرصت طلب و سپسیس مقاوم به درمان خود را نشان می دهد. عوارض گوارشی شدید نظیر تهوع غیر قابل کنترل و آسیب های عصبی و کبدی نیز در فاز حاد مسمومیت مشاهده می شوند.

فقدان پادزهر اختصاصی

• از منظر بالینی ، هیچ گونه آنتی دوت یا پادزهر اختصاصی برای خنثی کردن اثرات شیمیایی و سایتوتوکسیک این دارو در خون وجود ندارد. به دلیل جذب گوارشی بسیار سریع و تجزیه فوری دارو به متابولیت های فعال ، روش های پاکسازی خارج کلیوی نظیر دیالیز نیز در دفع دارو و درمان اوردوز بی تاثیر هستند.

پروتکل درمان و اقدامات حمایتی اورژانسی

• در صورت بروز مسمومیت ، پایه اصلی درمان بر اساس مراقبت های ویژه و حمایت های ارگانی است.  پزشک باید بیمار را بلافاصله در بخش مراقبت های ویژه ایزوله بستری کند.
• حمایت هماتولوژیک شامل تزریق مکرر پلاکت و گلبول های قرمز فشرده برای جلوگیری از خونریزی های کشنده و کم خونی است. برای تحریک مغز استخوان به تولید گلبول های سفید ، تجویز فاکتور های رشد نظیر فاکتور تحریک کننده کلنی گرانولوسیت ها ضروری است.
• برای مدیریت خطر سپسیس ناشی از کاهش شدید گلبول های سفید ، تجویز پیشگیرانه و درمانی آنتی بیوتیک های وسیع الطیف ، دارو های ضد قارچ و ضد ویروس باید بلافاصله آغاز شود.
• مدیریت عوارض گوارشی با دارو های ضد تهوع قوی و حفظ تعادل آب و الکترولیت ها از طریق مایع درمانی وریدی از دیگر اقدامات حیاتی است که باید توسط تیم درمان اجرا گردد.

توصیه های دارویی لوموستین

توصیه های دارویی برای بیمار مصرف کننده لوموستین

تاکید بر زمان بندی دقیق مصرف

• حیاتی ترین نکته ای که بیمار باید بداند این است که این دارو بر خلاف بسیاری از دارو های دیگر ، هرگز نباید به صورت روزانه مصرف شود . این دارو معمولا به صورت یک دوز واحد در هر شش هفته تجویز می شود . بیمار باید دقیقا طبق تقویم درمانی پزشک عمل کند ، زیرا مصرف زود تر از موعد یا روزانه دارو می تواند باعث مسمومیت کشنده و از کار افتادن کامل سیستم خون ساز بدن شود .

مدیریت تغذیه و پیشگیری از تهوع

• برای کاهش بروز حالت تهوع و استفراغ که از عوارض بسیار شایع این دارو است ، بیمار باید کپسول ها را با معده خالی مصرف کند . همچنین مصرف دارو های ضد تهوع تجویز شده توسط پزشک ، حدود یک تا دو ساعت پیش از خوردن این کپسول ها ، برای جلوگیری از دفع زودهنگام دارو در اثر استفراغ بسیار ضروری است . مصرف هر گونه نوشیدنی الکلی در این دوره اکیدا ممنوع می باشد .

اقدامات احتیاطی در برابر عفونت و خونریزی

• با توجه به اینکه این دارو گلبول های سفید و پلاکت های خون را به شدت کاهش می دهد ، بیمار باید از تماس با افراد بیمار ، حضور در مکان های شلوغ و سر بسته و تماس با واکسن های زنده خودداری کند . برای پیشگیری از خونریزی های خطرناک ، استفاده از مسواک های بسیار نرم و ماشین های اصلاح برقی به جای تیغ توصیه می شود . بروز هر گونه تب ، لرز ، گلودرد ، کبودی بی دلیل یا خونریزی از لثه ها باید فورا به عنوان یک اورژانس پزشکی به تیم درمان گزارش داده شود .

اقدامات ایمنی در دست زدن به دارو

• بیمار و همراهان او باید بدانند که این دارو یک ترکیب سمی است . کپسول ها نباید باز یا جویده شوند . توصیه می شود هنگام برداشتن دارو از دستکش استفاده شود و پس از مصرف ، دست ها به دقت با آب و صابون شسته شوند .

ضرورت پیشگیری از بارداری

• این دارو می تواند آسیب های جبران ناپذیری به جنین وارد کند . بیماران در سنین باروری ، اعم از مرد و زن ، باید در طول دوره درمان و حداقل تا شش ماه پس از دریافت آخرین دوز دارو ، از روش های پیشگیری از بارداری بسیار مطمئن و غیر هورمونی استفاده کنند .

توصیه های تخصصی و دارویی مخصوص پزشک در تجویز لوموستین

مدیریت دقیق فواصل دوز دهی و پیشگیری از خطای دارویی

• مهم ترین مسئولیت بالینی پزشک در تجویز این دارو ، جلوگیری از خطای نسخه نویسی است . لوموستین باید فقط هر شش هفته یک بار تجویز شود . سمیت هماتولوژیک این دارو از نوع تاخیری است و افت رده های خونی بین هفته چهارم تا ششم پس از مصرف دوز به پایین ترین سطح خود می رسد . پزشک هرگز نباید دوز بعدی را زود تر از موعد و پیش از تایید بازیابی کامل پلاکت ها به بالای صد هزار و گلبول های سفید به بالای چهار هزار در میلی متر مکعب تجویز نماید .

پایش آزمایشگاهی مستمر و حیاتی

• شمارش کامل سلول های خونی باید به صورت هفتگی برای حداقل شش هفته پس از دریافت هر دوز دارو در دستور کار پزشک قرار گیرد . همچنین ارزیابی دوره ای آنزیم های کبدی ، سطح بیلی روبین ، نیتروژن اوره خون و کراتینین سرم برای تشخیص زودهنگام مسمومیت های کبدی و کلیوی الزامی است و دوز دارو باید بر اساس این نتایج آزمایشگاهی در دوره های بعدی تعدیل گردد .

ارزیابی و پایش عملکرد تنفسی

• با توجه به خطر بروز سمیت ریوی و فیبروز بافت ریه ناشی از این عامل آلکیله کننده ، پزشک متخصص باید ظرفیت حیاتی پایه و عملکرد ریه بیمار را پیش از آغاز دوره شیمی درمانی ارزیابی کند . در بیمارانی که دوز های تجمعی بالایی دریافت می کنند و یا در اطفالی که تحت درمان با این دارو قرار دارند ، پایش مستمر تنفسی از اهمیت ویژه ای برخوردار است تا در صورت بروز علائم اولیه آسیب ریوی ، دارو بلافاصله قطع شود .

طراحی پروتکل قوی ضد تهوع

• از آنجا که استفراغ زودهنگام می تواند باعث خروج کپسول ها از معده پیش از جذب کامل شود و اثر بخشی درمان را از بین ببرد ، انکولوژیست باید رژیم های قدرتمند ضد تهوع شامل مهار کننده های گیرنده سروتونین را طراحی کرده و به بیمار دستور دهد تا آن ها را پیش از مصرف این دارو دریافت کند .