ایپی لی مومب چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف ایپی لی مومب

ایپی‌لی‌مومب یک آنتی‌بادی مونوکلونال است که سیستم ایمنی بدن را برای حمله به سلول‌های سرطانی فعال می‌کند. این دارو با هدف قرار دادن پروتئین CTLA-4  عمل می‌کند. مهار CTLA-4 یک نقطه بازرسی (چک‌پوینت) ایمنی را برمی‌دارد و باعث فعال‌سازی و تکثیر سلول‌های T می‌شود که نهایتاً منجر به پاسخ ضدتوموری می‌شود.

موارد مصرف تأیید شده (اندیکاسیون‌های اصلی)
موارد مصرف زیر توسط سازمان‌های بین‌المللی معتبر (مانند FDA و EMA) برای ایپی‌لی‌مومب تأیید شده‌اند و برای پزشکان در محیط بالینی دارای اهمیت حیاتی هستند:

ملانوم غیرقابل برداشت یا متاستاتیک :

• ایپی‌لی‌مومب به‌تنهایی (مونوتراپی) یا در ترکیب با نیوولومب برای درمان ملانومای پیشرفته تأیید شده است.
• نکته بالینی: ترکیب با نیوولومب (یک مهارکننده PD-1) یک رویکرد استاندارد مراقبت است که به‌دلیل نرخ پاسخ بالاتر و بقای طولانی‌تر نسبت به مونوتراپی با هر کدام از داروها، به‌ویژه در بیمارانی با بار توموری بالا یا درگیری احشایی، ترجیح داده می‌شود. با این حال، استفاده ترکیبی با افزایش خطر عوارض جانبی مرتبط با سیستم ایمنی (irAEs) همراه است.

درمان کمکی برای ملانوم با ریسک بالا:

• برای بیمارانی که تحت برداشت کامل جراحی ملانوما با درگیری غدد لنفاوی قرار گرفته‌اند (ملانوم مرحله III با ریسک عود بالا).
• نکته بالینی: هدف در این مورد، جلوگیری از عود بیماری است. این درمان معمولاً پس از جراحی آغاز می‌شود و مستلزم پایش دقیق بیمار برای عوارض جانبی در طول دوره درمان است.

کارسینوم سلول کلیه پیشرفته:

• ایپی‌لی‌مومب در ترکیب با نیوولومب به‌عنوان درمان خط اول برای بیمارانی که دارای ریسک متوسط یا ضعیف طبق معیارهای IMDC هستند، تأیید شده است.
• نکته بالینی: این ترکیب در بیماران پرخطر، بقای کلی را به‌طور قابل‌توجهی بهبود بخشیده است. تعیین دقیق گروه ریسک بیمار پیش از شروع درمان، برای انتخاب این رژیم درمانی بسیار مهم است.

سرطان کولورکتال متاستاتیک با ناپایداری ریزماهواره‌ای بالا :

• ایپی‌لی‌مومب در ترکیب با نیوولومب برای بیمارانی که تومورهای آنها دارای ناپایداری ریزماهواره‌ای بالا (MSI-H) یا کمبود ترمیم عدم تطابق (dMMR) هستند و پس از درمان قبلی دچار پیشرفت بیماری شده‌اند.
• نکته بالینی: تومورهای MSI-H/dMMR به‌طور خاص به ایمونوتراپی پاسخ می‌دهند. این ترکیب درمانی یک گزینه مؤثر برای این زیرمجموعه خاص از سرطان کولورکتال است.

مزوتلیومای پلورال بدخیم:

• ایپی‌لی‌مومب در ترکیب با نیوولومب به‌عنوان درمان خط اول برای این نوع تهاجمی از سرطان ریه.
• نکته بالینی: این ترکیب اولین رژیم ایمونوتراپی است که به‌طور قابل‌توجهی بقای کلی را در بیماران مبتلا به مزوتلیوما افزایش داده است.

کارسینوم سلول کبدی:

• ایپی‌لی‌مومب در ترکیب با نیوولومب برای بیمارانی که قبلاً تحت درمان با سورافنیب قرار گرفته‌اند.
• نکته بالینی: این ترکیب به‌عنوان یک گزینه درمانی ثانویه در نظر گرفته می‌شود و به‌ویژه در بیماران با هپاتیت B یا C فعال نیاز به پایش دقیق عملکرد کبد و irAEs دارد.

موارد مصرف خارج از برچسب 
این موارد مصرف، به‌رغم پشتوانه داده‌های بالینی اولیه یا مطالعات در حال انجام، هنوز به‌طور رسمی توسط نهادهای نظارتی تأیید نشده‌اند. استفاده از آنها نیاز به ارزیابی دقیق ریسک و مزایای فردی و رضایت آگاهانه بیمار دارد:

سرطان‌های ریه غیر سلول کوچک پیشرفته :

• استفاده از ایپی‌لی‌مومب در ترکیب با نیوولومب و شیمی‌درمانی یا به‌تنهایی برای برخی زیرگروه‌های خاص که معیارهای تأیید شده را ندارند، مورد مطالعه قرار گرفته است.
• نکته بالینی: در حال حاضر، مهارکننده‌های PD-1/PD-L1 (مانند نیوولومب و پمبرولیزومب) به‌تنهایی یا با شیمی‌درمانی، درمان استاندارد خط اول هستند. استفاده از ترکیب ایپی‌لی‌مومب برای NSCLC معمولاً به شرایطی محدود می‌شود که بیمار کاندیدای آزمایش‌های بالینی است یا در شرایطی که درمان‌های تأیید شده پاسخگو نبوده‌اند.

برخی تومورهای جامد نادر:

• ایپی‌لی‌مومب در مطالعات فاز اولیه یا گزارش‌های موردی برای تومورهایی مانند کارسینومای سلول مرکل، سارکوم و برخی سرطان‌های سر و گردن در حال بررسی است.
• نکته بالینی: این استفاده‌ها باید بر اساس مشخصات مولکولی تومور (مانند بار جهش توموری بالا - TMB-H) و در چارچوب توصیه‌های تیمی متخصص و چندرشته‌ای (MDT) انجام شود.

ملانومای مخاطی:

• برخی مطالعات کارآیی ترکیب ایپی‌لی‌مومب و نیوولومب را در این زیرگروه نشان داده‌اند، اگرچه ممکن است به‌صورت جداگانه در دستورالعمل‌ها ذکر نشده باشد.
• نکته بالینی: ملانومای مخاطی اغلب از نظر بیولوژیکی متفاوت از ملانومای پوستی است و ممکن است به رویکردهای درمانی متفاوتی نیاز داشته باشد. داده‌ها در این زمینه حمایتی هستند.

ملاحظات کلیدی برای پزشکان

• ایپی‌لی‌مومب یک داروی قدرتمند با پتانسیل ایجاد عوارض جانبی جدی مرتبط با سیستم ایمنی (irAEs) است. این عوارض می‌توانند تقریباً هر سیستمی از بدن (کولیت، هپاتیت، آدنوهیپوفیزیت، نوریت، درماتیت و غیره) را درگیر کنند.
• اهمیت پایش: نظارت دقیق بر علائم و نشانه‌های irAEs، به‌ویژه در طول ۱۲ هفته اول درمان، حیاتی است.
• مدیریت irAEs: درمان irAEs معمولاً شامل قطع موقت یا دائم ایپی‌لی‌مومب و شروع دوزهای بالای کورتیکواستروئیدهای سیستمیک است. در موارد شدید، ممکن است نیاز به استفاده از داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی مانند اینفلیکسیمب باشد.

مکانیسم اثر ایپی لی مومب

ایپی‌لی‌مومب یک داروی ایمونوتراپی انقلابی است که در درمان انواع خاصی از سرطان کاربرد دارد. این راهنما به صورت ویژه برای پزشکان طراحی شده و بر اساس منابع بین‌المللی معتبر است.

• مکانیسم اثر: مهارکننده نقطه بازرسی ایمنی CTLA-4
• ایپی‌لی‌لی‌مومب یک آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی‌شده است که با هدف قرار دادن پروتئین CTLA-4 عمل می‌کند.
• هدف‌گیری و عملکرد CTLA-4  :CTLA-4 یک گیرنده بازدارنده است که بر روی سطح لنفوسیت‌های T فعال‌شده و به‌طور دائمی بر روی سلول‌های T تنظیمی بیان می‌شود. عملکرد CTLA-4 رقابت با گیرنده تحریک‌کننده CD28 برای اتصال به مولکول‌های B7-1 (CD80) و B7-2 (CD86) است که بر روی سلول‌های ارائه دهنده آنتی‌ژن (APCs) قرار دارند. هنگامی که CTLA-4 به B7 متصل می‌شود، یک سیگنال منفی ارسال می‌کند که منجر به کاهش تکثیر و فعالیت سلول‌های T می‌شود، در نتیجه پاسخ ایمنی را «خاموش» می‌کند.
• عملکرد ایپی‌لی‌مومب: ایپی‌لی‌مومب با اتصال اختصاصی به CTLA-4، این پروتئین را مسدود می‌کند. این انسداد باعث می‌شود که CTLA-4 نتواند سیگنال‌های بازدارنده را به سلول T منتقل کند. در نتیجه، اثر بازدارندگی طبیعی CTLA-4 برداشته شده و منجر به افزایش و گسترش فعال‌سازی سلول‌های T مؤثر می‌شود.
• نتیجه بالینی: فعال شدن سیستم ایمنی، منجر به حمله‌ای قوی‌تر و پایدارتر به سلول‌های توموری می‌شود. این مکانیسم را به‌عنوان یک مهارکننده نقطه بازرسی ایمنی طبقه‌بندی می‌کنند.

فارماکوکینتیک ایپی لی مومب

جذب و توزیع

• روش تجویز: ایپی‌لی‌مومب به‌صورت تزریق داخل وریدی تجویز می‌شود. جذب سیستمیک کامل است.
• فراهمی زیستی: ۱۰۰ درصد، زیرا دارو مستقیماً به جریان خون تزریق می‌شود.
• پروتئین‌های اتصال: ایپی‌لی‌مومب یک آنتی‌بادی IgG1 است و مانند سایر ایمونوگلوبولین‌ها، به پروتئین‌های پلاسمایی و گیرنده‌های Fc متصل می‌شود.

حذف و نیمه‌عمر

• مسیر حذف: ایپی‌لی‌مومب مانند سایر پروتئین‌ها از طریق فرآیندهای کاتابولیسم داخلی (تجزیه) به پپتیدها و آمینو اسیدها حذف می‌شود. این مسیر به عنوان مسیر غیرخطی یا اشباع‌شونده نیز شناخته می‌شود، اگرچه در دوزهای درمانی رایج، فارماکوکینتیک تقریباً خطی است.
• نیمه‌عمر حذف: نیمه‌عمر پایانی طولانی است و تقریباً ۱۵.۴ روز تخمین زده می‌شود. این نیمه‌عمر طولانی، امکان برنامه‌ریزی دوزهای دوره‌ای (مانند هر سه هفته یکبار) را فراهم می‌کند.

خطی بودن و تأثیر عوامل خارجی

• فارماکوکینتیک خطی: در محدوده دوزهای مورد استفاده بالینی، فارماکوکینتیک دارو تقریباً خطی است، به این معنی که با افزایش دوز، افزایش متناسبی در مواجهه سیستمیک (AUC و Cmax) مشاهده می‌شود.

تأثیر جمعیت‌شناختی:

• سن، جنسیت و قومیت: به نظر نمی‌رسد که این عوامل تأثیر بالینی معنی‌داری بر کلیرانس ایپی‌لی‌مومب داشته باشند.
• وزن بدن: کلیرانس دارو با وزن بدن افزایش می‌یابد؛ به همین دلیل است که دوز بر اساس میلی‌گرم بر کیلوگرم وزن بیمار محاسبه می‌شود تا مواجهه درمانی ثابت حفظ شود.
• نارسایی کلیوی و کبدی: در حال حاضر، هیچ تعدیل دوزی خاصی بر اساس درجه نارسایی کلیوی یا کبدی خفیف تا متوسط توصیه نمی‌شود، زیرا حذف دارو عمدتاً از طریق کاتابولیسم پروتئین‌ها است و نه از طریق کلیه‌ها یا کبد. با این حال، بیماران با نارسایی شدید اندام باید با احتیاط بیشتری تحت درمان قرار گیرند.

منع مصرف ایپی لی مومب

۱. موارد منع مصرف مطلق و احتیاط‌های بیماری
منع مصرف مطلق ایپی‌لی‌مومب، همانند بسیاری از داروهای بیولوژیک، به بیماران دارای حساسیت مفرط شدید و شناخته‌شده به خود دارو یا هر یک از اجزای فرمولاسیون آن محدود می‌شود.
با این حال، چندین شرایط بالینی وجود دارد که اگرچه منع مصرف مطلق نیستند، اما نیاز به احتیاط‌های بسیار جدی و ارزیابی مجدد سود و زیان دارند:

بیماری‌های خودایمنی فعال:

• بیماران با سابقه بیماری‌های خودایمنی شدید که نیاز به درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی دارند (مانند لوپوس فعال، آرتریت روماتوئید شدید، کولیت اولسراتیو فعال).
• توضیح بالینی: از آنجایی که مکانیسم عمل ایپی‌لی‌مومب فعال‌سازی سیستم ایمنی است، تجویز آن می‌تواند منجر به تشدید شدید و بالقوه تهدیدکننده حیات بیماری خودایمنی زمینه‌ای شود. ارزیابی دقیق فعالیت بیماری، شدت آن و استفاده اخیر از داروهای سرکوب‌کننده ایمنی ضروری است.

عفونت‌های شدید و فعال:

• اگرچه این مورد در برچسب دارو به‌عنوان منع مصرف ذکر نشده، اما شروع درمان در بیماران با عفونت‌های شدید و کنترل‌نشده سیستمیک (به‌ویژه HIV، هپاتیت B یا C فعال) نیازمند احتیاط جدی است.
• توضیح بالینی: فعال‌سازی سیستم ایمنی در حین عفونت می‌تواند تعادل ایمنی بدن را مختل کند و ممکن است مدیریت عفونت و عوارض جانبی ایمنی ناشی از ایپی‌لی‌مومب را پیچیده کند.

پیوند عضو جامد یا سلول‌های بنیادی آلوژنیک:

• بیماران دارای سابقه پیوند عضو جامد یا پیوند سلول‌های بنیادی آلوژنیک.
• توضیح بالینی: ایمونوتراپی با مهارکننده‌های چک‌پوینت می‌تواند به‌شدت خطر رد پیوند را افزایش دهد و معمولاً در این بیماران توصیه نمی‌شود.

۲. موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی
استفاده از ایپی‌لی‌مومب در دوران بارداری و شیردهی قویاً توصیه نمی‌شود و معمولاً به‌عنوان منع مصرف در نظر گرفته می‌شود.

بارداری:

• ایپی‌لی‌مومب در رده بارداری D (مطابق با دسته‌بندی قدیمی FDA) قرار دارد و بر اساس داده‌های حیوانی و مکانیسم عمل آن (تأثیر بر CTLA-4 که در تنظیم ایمنی جنین و بارداری نقش دارد)، شواهد نشان‌دهنده خطر بالقوه برای جنین است.
• توصیه بالینی: زنان در سنین باروری باید در طول درمان و تا حداقل ۴ تا ۶ ماه پس از آخرین دوز ایپی‌لی‌مومب، از روش‌های پیشگیری مؤثر از بارداری استفاده کنند.

شیردهی:

• مشخص نیست که ایپی‌لی‌مومب (یا متابولیت‌های آن) به شیر مادر ترشح می‌شوند یا خیر. با توجه به این که آنتی‌بادی‌های IgG (که ایپی‌لی‌مومب یک نوع از آن است) معمولاً می‌توانند وارد شیر مادر شوند و خطر عوارض جانبی جدی بر شیرخوار وجود دارد، شیردهی منع مصرف دارد.
• توصیه بالینی: بیماران باید در طول درمان و برای چند ماه پس از قطع دارو از شیردهی خودداری کنند.

۳. موارد منع مصرف در کودکان (استفاده در جمعیت اطفال)

• ایپی‌لی‌مومب در حال حاضر برای استفاده روتین در جمعیت اطفال تأیید نشده است.
• تأییدیه و ایمنی: ایمنی و اثربخشی ایپی‌لی‌مومب در کودکان و نوجوانان (زیر ۱۸ سال) به اندازه کافی ثابت نشده است.
• توضیح بالینی: استفاده از ایپی‌لی‌مومب در کودکان و نوجوانان باید منحصراً در چارچوب آزمایش‌های بالینی کنترل‌شده صورت گیرد که به‌طور خاص برای بررسی این جمعیت طراحی شده‌اند. تصمیم‌گیری برای درمان در این گروه سنی نیازمند ارزیابی بسیار دقیق و مشاوره با متخصصین آنکولوژی اطفال است.

عوارض جانبی ایپی لی مومب

۱. عوارض جانبی سیستمیک (درجه‌های ۱ تا ۴)
عوارض جانبی عمومی در بیمارانی که با ایپی‌لی‌مومب (با دوز ۳ میلی‌گرم بر کیلوگرم) درمان شده‌اند، شامل موارد زیر است:

• خستگی: تقریباً در ۴۰ تا ۴۱ درصد از بیماران گزارش شده است.
• تب: حدود ۱۱ تا ۱۵ درصد از بیماران ممکن است تب را تجربه کنند.
• سردرد: حدود ۱۵ تا ۱۹ درصد از بیماران دچار سردرد می‌شوند.
• کاهش وزن: تقریباً در ۸ تا ۱۰ درصد از بیماران مشاهده شده است.

۲. رویدادهای جانبی مرتبط با سیستم ایمنی (irAEs)
این عوارض شایع‌ترین و مهم‌ترین هشدارهای ایپی‌لی‌مومب هستند که اغلب منجر به قطع دارو یا نیاز به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک می‌شوند.

الف) عوارض جانبی گوارشی (کولیت/اسهال)

• اسهال (درجه‌های ۱ تا ۴): حدود ۳۰ تا ۳۷ درصد از بیماران.
• کولیت (درجه‌های ۳ یا ۴): کولیت شدید (خطرناک یا تهدیدکننده حیات) در حدود ۵ تا ۸ درصد از بیماران رخ می‌دهد. این مورد شایع‌ترین عارضه جانبی جدی است.
• درد شکمی: تقریباً در ۱۳ تا ۱۵ درصد از بیماران.

ب) عوارض جانبی پوستی (درماتیت/خارش)

• خارش (درجات ۱ تا ۴): شایع‌ترین عارضه جانبی کلی با حدود ۴۲ تا ۴۹ درصد وقوع.
• راش (درجات ۱ تا ۴): در حدود ۲۷ تا ۳۲ درصد از بیماران.
• درماتیت شدید (درجه‌های ۳ یا ۴): کمتر شایع است و در حدود ۲ تا ۳ درصد از بیماران گزارش شده است.

پ) عوارض جانبی غدد درون‌ریز (آندوکرینوپاتی‌ها)

• هیپوفیزیت (التهاب غده هیپوفیز): در حدود ۴ تا ۶ درصد از بیماران. اغلب می‌تواند منجر به نارسایی آدرنال شود.
• کم‌کاری تیروئید (هیپوتیروئیدی): در حدود ۳ تا ۶ درصد از بیماران.
• افزایش آنزیم‌های آمیلاز/لیپاز (پانکراتیت): افزایش این آنزیم‌ها در حدود ۱۱ تا ۱۵ درصد از بیماران رخ می‌دهد، اما پانکراتیت بالینی شدید (درجه ۳ یا ۴) کمتر شایع است و در حدود ۱ تا ۲ درصد گزارش شده است.

ت) عوارض جانبی کبدی (هپاتیت)

• افزایش آنزیم‌های کبدی (ALT/AST): در حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد از بیماران افزایش مشاهده می‌شود.
• هپاتیت شدید (درجه‌های ۳ یا ۴): هپاتیت شدید و تهدیدکننده حیات، که نیاز به مداخله فوری دارد، نسبتاً نادر است و در حدود ۲ تا ۴ درصد از بیماران رخ می‌دهد.

ث) عوارض جانبی عصبی و چشمی

• رویدادهای عصبی (درجات ۳ و ۴): شامل نوروپاتی محیطی، مننژیت آسپتیک و سندرم گیلن باره، نادر هستند و وقوع آنها معمولاً زیر ۱ درصد است.
• رویدادهای چشمی (مانند یوئیت): معمولاً نادر بوده و در کمتر از ۱ درصد از بیماران دیده می‌شوند، اما نیاز به ارزیابی فوری توسط چشم‌پزشک دارند.

۳. عوارض جانبی جدی و قطع درمان

• رویدادهای جانبی جدی (SAEs): رویدادهایی که منجر به بستری شدن در بیمارستان، ناتوانی قابل توجه یا تهدید حیات شوند، در حدود ۶۰ درصد از بیماران تحت درمان با دوز بالاتر ایپی‌لی‌مومب گزارش شده‌اند.
• قطع درمان به دلیل عوارض جانبی: حدود ۱۰ تا ۱۶ درصد از بیماران، درمان را به‌طور کامل به دلیل تحمل‌پذیری ضعیف و بروز عوارض جانبی (به‌ویژه کولیت و هپاتیت) قطع می‌کنند.
• این آمار، لزوم پایش مستمر بیمار و آغاز سریع مدیریت عوارض جانبی با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در صورت تشخیص زودهنگام irAEs درجه ۲ یا بالاتر را نشان می‌دهد.

تداخلات دارویی ایپی لی مومب

۱. تداخلات دارویی مهم
ایپی‌لی‌مومب یک آنتی‌بادی مونوکلونال است و مستقیماً توسط آنزیم‌های سیتوکروم P450 (CYP) متابولیزه نمی‌شود، بنابراین درگیری آن در تداخلات فارماکوکینتیک رایج داروها کم است. با این حال، تداخلات مهمی از نظر فارماکودینامیک (اثرات بالینی) وجود دارند که مستقیماً بر کارایی یا ایمنی دارو تأثیر می‌گذارند.

الف) تداخل با داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی

• نام فارسی داروها: کورتیکواستروئیدها (مانند پردنیزون، دگزامتازون)، سیکلوسپورین، تاکرولیموس، مایکوفنولات موفتیل.
• نوع تداخل: تداخل کاهش اثربخشی.
• توضیح کاربردی: استفاده از دوزهای سیستمیک بالای کورتیکواستروئیدها (معادل ۷.۵ میلی‌گرم یا بیشتر پردنیزون در روز) یا سایر داروهای سرکوب‌کننده ایمنی پیش از شروع درمان با ایپی‌لی‌مومب، ممکن است اثر ضدتوموری ایپی‌لی‌مومب را کاهش دهد. دلیل این امر، مهار فعال‌سازی سلول‌های T توسط داروهای سرکوب‌کننده است که مکانیسم اصلی اثر ایپی‌لی‌مومب را خنثی می‌کند.
• توصیه بالینی: توصیه می‌شود از مصرف این داروها (به جز دوزهای فیزیولوژیک جایگزین) بلافاصله قبل یا همزمان با شروع درمان با ایپی‌لی‌مومب خودداری شود. استفاده از کورتیکواستروئیدها باید فقط برای مدیریت رویدادهای جانبی مرتبط با سیستم ایمنی (irAEs) درجه ۲ یا بالاتر رزرو شود.

ب) تداخل با سایر مهارکننده‌های نقطه بازرسی ایمنی

• نام فارسی داروها: نیوولومب (مهارکننده PD-1).
• نوع تداخل: تداخل هم‌افزایی در اثربخشی و عوارض جانبی.
• توضیح کاربردی: ترکیب ایپی‌لی‌مومب با نیوولومب (یک رژیم استاندارد برای برخی سرطان‌ها مانند ملانوم و کارسینوم سلول کلیه) اثربخشی ضدتوموری را به‌طور چشمگیری افزایش می‌دهد. با این حال، این ترکیب همچنین با افزایش قابل توجه خطر و شدت رویدادهای جانبی مرتبط با سیستم ایمنی (irAEs) همراه است.
• توصیه بالینی: در صورت استفاده از رژیم ترکیبی، نیاز به پایش بسیار دقیق‌تر و مدیریت سریع irAEs وجود دارد.

پ) تداخل با واکسن‌های ویروسی زنده

• نام فارسی داروها: واکسن‌های ویروسی زنده (مانند واکسن سرخک، اوریون، سرخجه، تب زرد).
• نوع تداخل: تداخل افزایش خطر عفونت یا کاهش اثربخشی واکسن.
• توضیح کاربردی: اثربخشی این واکسن‌ها ممکن است کاهش یابد. همچنین، فعال‌سازی سیستم ایمنی می‌تواند به‌طور نظری باعث تکرار یا تشدید عفونت ناشی از واکسن شود.
• توصیه بالینی: واکسن‌های ویروسی زنده معمولاً در حین درمان با ایپی‌لی‌مومب توصیه نمی‌شوند.

۲. تداخل با غذا

• ایپی‌لی‌مومب به‌صورت تزریق داخل وریدی تجویز می‌شود و جذب آن تحت تأثیر فرآیند گوارش یا غذا نیست.
• توضیح کاربردی: هیچ تداخل غذایی شناخته شده‌ای که نیازمند تعدیل دوز یا رژیم غذایی خاصی باشد، وجود ندارد. بیمار می‌تواند رژیم غذایی عادی خود را حفظ کند.

۳. تداخل در آزمایشات
ایپی‌لی‌مومب به‌طور مستقیم با نتایج آزمایشگاهی تداخل فیزیکی نمی‌کند، اما اثرات فارماکودینامیک آن بر سیستم ایمنی و اندام‌ها می‌تواند منجر به تغییرات مهم در پارامترهای آزمایشگاهی شود که تشخیص irAEs را آسان می‌کند. این تغییرات باید به‌عنوان یک عارضه جانبی در نظر گرفته شوند، نه تداخل مستقیم در روش آزمایش:

آزمایش‌های عملکرد کبد:

• افزایش سطح آنزیم‌های کبدی (ALT و AST) و بیلی‌روبین به‌دلیل هپاتیت ایمنی.

آزمایش‌های عملکرد غدد درون‌ریز:

• کاهش سطح هورمون‌های تیروئید (T3 و T4) و افزایش TSH (در کم‌کاری تیروئید).

• کاهش سطح کورتیزول و هورمون‌های هیپوفیزی (مانند ACTH) به‌دلیل هیپوفیزیت ایمنی.
• آزمایش‌های کلیوی: افزایش کراتینین و BUN به‌دلیل نفریت یا نارسایی کلیوی حاد (نادر).
• آزمایش‌های خون‌شناسی: ممکن است لکوپنی، نوتروپنی، یا ترومبوسیتوپنی ایمنی (نادر) مشاهده شود.
• توصیه بالینی: انجام آزمایش‌های روتین (شامل آزمایش‌های عملکرد کبد، تیروئید و الکترولیت‌ها) قبل از شروع هر دوره درمان و به‌صورت دوره‌ای در طول درمان، برای تشخیص زودهنگام irAEs ضروری است.

هشدار ها ایپی لی مومب

۱. هشدارهای حیاتی و ملاحظات کاربردی بالینی
مهم‌ترین خطر مرتبط با ایپی‌لی‌مومب، فعال‌سازی کنترل‌نشده سیستم ایمنی است که منجر به رویدادهای جانبی مرتبط با سیستم ایمنی (irAEs) می‌شود. این عوارض می‌توانند شدید، ناتوان‌کننده یا حتی کشنده باشند و نیازمند تشخیص سریع و مدیریت فوری هستند.

الف) رویدادهای جانبی گوارشی (کولیت):

• توصیف: کولیت شدید، التهاب روده بزرگ که می‌تواند منجر به اسهال شدید، خونریزی گوارشی، سوراخ شدن روده و مرگ شود. این شایع‌ترین عارضه جانبی شدید است.
• هشدار بالینی: بر اساس معیارهای CTCAE، در صورت بروز اسهال درجه ۲ یا بالاتر، یا افزایش ۴ تا ۶ بار دفع مدفوع در روز نسبت به حالت پایه، باید بلافاصله درمان را متوقف و تشخیص افتراقی (مانند عفونت سیتومگالوویروس) را مد نظر قرار داد.
• مدیریت: شروع فوری کورتیکواستروئیدهای سیستمیک با دوز بالا (مانند پردنیزون ۱ تا ۲ میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز یا معادل آن به صورت وریدی) ضروری است.

ب) رویدادهای جانبی کبدی (هپاتیت):

• توصیف: التهاب کبد که با افزایش آنزیم‌های کبدی (AST و ALT) و بیلی‌روبین همراه است.
• هشدار بالینی: قبل از هر دوز و به‌صورت دوره‌ای، باید آزمایش‌های عملکرد کبدی انجام شود. در صورت افزایش درجه ۲ یا بالاتر AST یا ALT، باید درمان متوقف و مدیریت کورتیکواستروئیدی آغاز شود.
• مدیریت: همانند کولیت، در موارد شدید، کورتیکواستروئیدهای سیستمیک درمان اصلی هستند. در صورت عدم پاسخ به کورتیکواستروئید، استفاده از داروهای سرکوب‌کننده ایمنی دیگر مانند مایکوفنولات ممکن است مد نظر قرار گیرد.

پ) رویدادهای جانبی پوستی (درماتیت):

• توصیف: راش شدید، خارش یا در موارد نادر واکنش‌های تاول‌زا و تهدیدکننده حیات مانند سندرم استیونز-جانسون (SJS) یا نکرولیز اپیدرمی سمی (TEN).
• هشدار بالینی: راش درجه ۲ یا بالاتر نیازمند توجه است. موارد شدید (درجه ۳ یا ۴) نیاز به توقف درمان و تجویز کورتیکواستروئیدها دارند.

ت) رویدادهای جانبی غدد درون‌ریز (آندوکرینوپاتی‌ها):

• توصیف: شایع‌ترین آن هیپوفیزیت (التهاب غده هیپوفیز) است که می‌تواند منجر به نارسایی آدرنال، کم‌کاری تیروئید و هیپوگنادیسم شود.
• هشدار بالینی: باید قبل از هر دوز و به‌صورت منظم، عملکرد تیروئید و علائم بالینی نارسایی آدرنال (مانند خستگی، سردرد، تغییرات دیداری) پایش شود.
• مدیریت: هیپوفیزیت معمولاً با درمان جایگزینی هورمون و در موارد التهاب حاد، با کورتیکواستروئیدها درمان می‌شود. درمان جایگزینی هورمون اغلب باید به‌صورت دائمی ادامه یابد.

ث) رویدادهای جانبی عصبی و چشمی:

• توصیف: شامل نوریت (التهاب اعصاب)، سندرم گیلن باره، مننژیت آسپتیک، و درگیری‌های چشمی مانند یوئیت و ایریتیس.
• هشدار بالینی: هرگونه تغییر جدید در وضعیت ذهنی، ضعف حرکتی یا اختلالات بینایی باید سریعاً بررسی و علت ایمنی آن مد نظر قرار گیرد.

ج) واکنش‌های مرتبط با تزریق:

• توصیف: واکنش‌های حاد یا تأخیری که حین یا پس از تزریق رخ می‌دهند، شامل تب، لرز، خارش، راش و افت فشار خون.
• مدیریت: در صورت بروز واکنش‌های شدید، تزریق باید فوراً متوقف و درمان حمایتی (مانند آنتی‌هیستامین‌ها، استامینوفن و در صورت نیاز اپی‌نفرین) آغاز شود.

۲. اوردوز ایپی‌لی‌مومب و درمان

• تجربه بالینی با اوردوز ایپی‌لی‌مومب بسیار محدود است.
• اثر فارماکولوژیک مورد انتظار: از آنجایی که ایپی‌لی‌مومب یک آنتی‌بادی مونوکلونال است، مصرف دوزهای بالاتر از حد مجاز احتمالاً منجر به یک اثر فارماکولوژیک اغراق‌شده و در نتیجه، بروز سریع‌تر و شدیدتر رویدادهای جانبی مرتبط با سیستم ایمنی خواهد شد.
• علائم احتمالی: علائم اوردوز به شکل تشدید علائم irAEs ظاهر می‌شود: کولیت بسیار شدید، هپاتیت حاد، یا اختلالات شدید غدد درون‌ریز.

درمان اوردوز:

• درمان حمایتی: هیچ پادزهر خاصی (آنتی‌دوت) برای ایپی‌لی‌مومب وجود ندارد.
• مدیریت عوارض: درمان اوردوز عمدتاً حمایتی و متمرکز بر مدیریت عوارض جانبی شدید ایمنی است. این شامل پایش دقیق بیمار و در صورت لزوم، استفاده از دوزهای بالای کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای سرکوب پاسخ ایمنی بیش‌فعال است.
• همودیالیز: از آنجایی که ایپی‌لی‌مومب یک مولکول بزرگ پروتئینی است، با روش‌هایی مانند همودیالیز یا پلاسمافرزیس از بدن خارج نمی‌شود.

توصیه های دارویی ایپی لی مومب

۱. توصیه‌های دارویی ویژه بیمار (نکاتی برای آموزش بیمار)
به‌عنوان پزشک، وظیفه شما آموزش کامل بیمار در مورد نحوه عملکرد دارو، عوارض جانبی مورد انتظار و نحوه گزارش‌دهی آن‌ها است. بیمار باید بداند که واکنش‌های ایمنی می‌توانند چندین هفته یا ماه پس از قطع درمان نیز رخ دهند.

آشنایی با عوارض جانبی ایمنی:

• اسهال: به بیمار تأکید کنید که بیش از ۴ تا ۶ بار افزایش در تعداد دفعات دفع مدفوع نسبت به حالت عادی یا مشاهده خون یا مخاط در مدفوع را فوراً گزارش کند.
• مشکلات پوستی: خارش شدید یا ظهور راش‌های پوستی گسترده که با داروهای بدون نسخه بهبود نمی‌یابند، باید گزارش شوند.
• علائم مشکلات غدد: خستگی غیرعادی، سردردهای شدید و مداوم، تغییرات خلقی، افزایش تشنگی، یا تغییرات وزنی سریع، ممکن است نشان‌دهنده التهاب غدد (مانند هیپوفیزیت یا تیروئیدیت) باشد.
• مشکلات کبدی: زردی پوست یا چشم‌ها (یرقان)، ادرار تیره یا درد در سمت راست بالای شکم را سریعاً اطلاع دهد.
• اهمیت گزارش‌دهی سریع: بیمار باید درک کند که تشخیص و درمان زودهنگام عوارض جانبی ایمنی، کلید موفقیت مدیریت آن‌ها و جلوگیری از عوارض تهدیدکننده حیات است. تأخیر در گزارش‌دهی می‌تواند خطرناک باشد.
• پیشگیری از بارداری: به زنان در سنین باروری تأکید کنید که در طول درمان و تا حداقل ۴ تا ۶ ماه پس از آخرین دوز ایپی‌لی‌مومب، از روش‌های مؤثر پیشگیری از بارداری استفاده کنند و در این مدت نباید شیردهی کنند.
• تداخل با کورتیکواستروئیدها: به بیمار هشدار دهید که از مصرف داروهای کورتیکواستروئیدی با دوز بالا (مانند پردنیزون) برای سایر بیماری‌ها (به جز در صورت تجویز فوری توسط پزشک متخصص برای درمان irAEs) خودداری کند، مگر اینکه این داروها به‌عنوان دوز جایگزینی (برای نارسایی آدرنال) مصرف شوند.

۲. توصیه‌های دارویی ویژه پزشک (ملاحظات تخصصی)
مدیریت ایمن ایپی‌لی‌مومب نیازمند یک رویکرد سیستماتیک برای ارزیابی، پایش و درمان عوارض جانبی است.

الف) پایش‌های الزامی قبل از درمان

• تست‌های آزمایشگاهی پایه: قبل از شروع درمان و قبل از هر دوز، باید شمارش کامل سلول‌های خونی (CBC)، آزمایش‌های عملکرد کبد (AST، ALT، بیلی‌روبین) و آزمایش‌های عملکرد کلیه (کراتینین، BUN) انجام شود.
• آزمایش‌های غدد درون‌ریز: آزمایش‌های عملکرد تیروئید (TSH، FT4) و در صورت لزوم، سطح کورتیزول صبحگاهی، باید قبل از درمان انجام شوند.

ب) مدیریت و تعدیل دوز بر اساس عوارض جانبی 

• درجه‌بندی و اقدام: همیشه از سیستم درجه‌بندی عوارض جانبی برای تعیین شدت عوارض استفاده کنید:
• عوارض درجه ۱: ادامه درمان با پایش دقیق.
• عوارض درجه ۲ (متوسط): معمولاً توقف موقت ایپی‌لی‌مومب و شروع درمان با کورتیکواستروئیدها (مانند پردنیزون ۱ میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز).
• عوارض درجه ۳ (شدید): توقف موقت ایپی‌لی‌مومب و شروع کورتیکواستروئیدهای وریدی با دوز بالا (مانند ۱ تا ۲ میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز متیل پردنیزولون).
• عوارض درجه ۴ (تهدیدکننده حیات): قطع دائمی ایپی‌لی‌مومب و ادامه درمان با کورتیکواستروئیدهای وریدی با دوز بالا.
• قطع دائمی: در صورت بروز هرگونه عارضه جانبی درجه ۴ (به جز آندوکرینوپاتی‌های قابل کنترل با درمان جایگزین) یا عوارض درجه ۳ که پس از گذشت یک هفته از درمان کورتیکواستروئیدی بهبود نیابند، باید درمان را به‌طور دائم قطع کرد.

پ) ملاحظات خاص تجویز

• تجویز داخل وریدی (IV): دارو باید در یک دوره ۹۰ دقیقه‌ای (توصیه شده) تزریق شود تا خطر واکنش‌های مرتبط با تزریق کاهش یابد.
• دوزاژ بر اساس وزن: دوز ایپی‌لی‌مومب بر حسب میلی‌گرم بر کیلوگرم وزن بیمار محاسبه می‌شود. اطمینان از صحت وزن‌کشی و محاسبه دوز برای جلوگیری از کم‌دوزی یا بیش‌دوزی ضروری است.
• درمان جایگزین هورمونی: در صورت تشخیص آندوکرینوپاتی‌های ایمنی (مانند هیپوفیزیت یا کم‌کاری تیروئید)، حتی پس از بهبود علائم با کورتیکواستروئیدها، درمان جایگزینی هورمون (مانند لووتیروکسین یا هیدروکورتیزون) اغلب باید به‌صورت دائمی ادامه یابد.