تراستوزومب چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف تراستوزومب

موارد مصرف تایید شده

۱. سرطان پستان دارای بیان بیش از حد گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی انسانی نوع دو (مراحل اولیه و ادجوانت)

• نکات بالینی: تراستوزومب در رژیم‌های ادجوانت نقش حیاتی در کاهش خطر عود و افزایش بقای کلی دارد. این دارو می‌تواند به عنوان بخشی از یک رژیم درمانی شامل دوکسوروبیسین، سیکلوفسفامید و یک تاکسان (پاسلیتاکسل یا دوستاکسل) استفاده شود. همچنین قابلیت تجویز همزمان با رژیم‌های حاوی دوستاکسل و کربوپلاتین را دارد. در بیماران پرخطر، استفاده از آن به صورت تک‌دارویی پس از اتمام شیمی‌درمانی چنددارویی نیز تایید شده است. طول دوره استاندارد درمان ادجوانت معمولا 52 هفته (یک سال) است. پایش دقیق کسر جهشی بطن چپ (اکوکاردیوگرافی) قبل و در طول درمان به دلیل خطر سمیت قلبی (به ویژه در مصرف توام یا متوالی با آنتراسایکلین‌ها) الزامی است.

۲. سرطان پستان متاستاتیک (خط اول و پس از آن)

• نکات بالینی: در بیماران متاستاتیک که پیشتر درمانی برای بیماری متاستاتیک خود دریافت نکرده‌اند، تراستوزومب در ترکیب با پاسلیتاکسل به عنوان خط اول درمان تایید شده است. برای بیمارانی که قبلا یک یا چند رژیم شیمی‌درمانی برای بیماری متاستاتیک دریافت کرده‌اند، تراستوزومب به عنوان تک‌دارویی نیز اندیکاسیون دارد. مقاومت دارویی در درمان‌های طولانی‌مدت شایع است که نیازمند تغییر رژیم به سایر عوامل هدف‌دار (مانند لاپاتینیب یا تراستوزومب دروکستکان) خواهد بود.

۳. آدنوکارسینومای معده یا محل اتصال معده به مری (متاستاتیک)

• نکات بالینی: تراستوزومب در ترکیب با سیس‌پلاتین و یک فلوروپیریمیدین (کاپسیتابین یا فلورواوراسیل) برای خط اول درمان بیماران مبتلا به آدنوکارسینومای متاستاتیک معده یا اتصال معده به مری که بیان بیش از حد گیرنده یاد شده را دارند و قبلا درمان ضدسرطان برای بیماری متاستاتیک دریافت نکرده‌اند، تایید شده است. ارزیابی دقیق پاتولوژی در تومورهای گوارشی به دلیل ناهمگنی بافتی (هتروژنیتی) بیان گیرنده، نسبت به سرطان پستان از حساسیت بالاتری برخوردار است.

موارد مصرف خارج برچسب
این موارد بر اساس توصیه‌های شبکه ملی جامع سرطان و مطالعات فاز دو و سه، در شرایطی که گزینه‌های درمانی محدود است، توسط انکولوژیست‌ها به کار می‌روند:

۱. سرطان کولورکتال پیشرفته یا متاستاتیک

• نکات بالینی: در بیماران مبتلا به سرطان روده بزرگ متاستاتیک که تومور آن‌ها دارای تقویت ژنی گیرنده هدف بوده و همزمان فاقد جهش در ژن‌های مسیرهای پایین‌دست (نوع وحشی) هستند، ترکیب تراستوزومب با داروهایی نظیر پرتوژوماب یا لاپاتینیب نتایج بالینی قابل توجهی در غلبه بر مقاومت درمانی نشان داده است. این رژیم معمولا در بیمارانی استفاده می‌شود که به رژیم‌های استاندارد پایه پاسخ نداده‌اند.

۲. کارسینومای سروز رحم (پیشرفته، راجعه یا متاستاتیک)

• نکات بالینی: در این زیرگروه تهاجمی از سرطان آندومتر که بیان بیش از حد گیرنده هدف در آن‌ها شایع است، اضافه کردن تراستوزومب به رژیم شیمی‌درمانی استاندارد (کاربوپلاتین و پاسلیتاکسل) در خط اول درمان، باعث افزایش چشمگیر بقای بدون پیشرفت بیماری می‌شود و به عنوان یک استاندارد مراقبتی جدید در بیماران با تست مثبت شناخته می‌شود.

۳. سرطان‌های مجاری صفراوی (کلانژیوکارسینوما و سرطان کیسه صفرا)

• نکات بالینی: در تومورهای پیشرفته مجاری صفراوی با تست مثبت گیرنده هدف، استفاده از رژیم‌های مبتنی بر تراستوزومب (اغلب در ترکیب با پرتوژوماب) در خطوط بعدی درمان (پس از شکست جمسیتابینسیس‌پلاتین) نتایج امیدوارکننده‌ای در کنترل بیماری نشان داده است.

۴. تومورهای غدد بزاقی

• نکات بالینی: کارسینومای مجاری غدد بزاقی به لحاظ بافت‌شناسی و رفتار بیولوژیک شباهت زیادی به سرطان پستان دارد. در موارد پیشرفته با تست مثبت، تراستوزومب به تنهایی یا همراه با شیمی‌درمانی (مانند دوستاکسل) به عنوان یک گزینه درمانی موثر خارج برچسب توصیه می‌شود.

۵. سرطان سلول غیرکوچک ریه

• نکات بالینی: اگرچه داروهای جدیدتر نسل آنتی‌بادی متصل به دارو در این حوزه کارایی بهتری نشان داده‌اند، اما در بیمارانی که دارای جهش یا بیان بیش از حد گیرنده هدف در تومور ریه هستند، ترکیب تراستوزومب با سایر عوامل هدف‌دار همچنان به عنوان یک رویکرد خارج برچسب در بیماران مقاوم به درمان مطرح است.

مکانیسم اثر تراستوزومب

تراستوزومب یک آنتی‌بادی مونوکلونال نوترکیب از نوع ایمونوگلوبولین جی یک است که به طور اختصاصی و با میل ترکیبی بالا به دامنه چهارم بخش خارج سلولی گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی انسانی نوع دو متصل می‌شود. اتصال این دارو به گیرنده، منجر به مهار تکثیر سلول‌های توموری که دارای بیان بیش از حد این گیرنده هستند، می‌شود. عملکرد بالینی و ضد توموری این دارو از طریق چند مسیر اصلی زیر اعمال می‌گردد:

مهار مسیرهای سیگنال‌دهی داخل سلولی

• با اتصال دارو به دامنه گیرنده، از هم‌دایمر شدن و هترودایمر شدن گیرنده با سایر اعضای این خانواده جلوگیری می‌شود. این امر منجر به مسدود شدن مسیرهای حیاتی بقا و تکثیر سلولی (از جمله مسیر فسفاتیدیل‌اینوزیتول سه‌کیناز) شده که در نهایت باعث توقف چرخه سلولی در فاز استراحت و القای مرگ برنامه‌ریزی شده سلولی (آپوپتوز) می‌گردد.

سمیت سلولی وابسته به آنتی‌بادی

• یکی از مهم‌ترین عملکردهای بالینی و ایمونولوژیک تراستوزومب، فعال‌سازی سیستم ایمنی ذاتی میزبان است. بخش انتهای ثابت این آنتی‌بادی به گیرنده‌های روی سلول‌های ایمنی (به ویژه سلول‌های کشنده طبیعی و ماکروفاژها) متصل شده و باعث لیز شدن اختصاصی و تخریب سلول‌های سرطانی پوشیده شده با آنتی‌بادی می‌شود. این مکانیسم به شدت وابسته به سیستم ایمنی بیمار است.

جلوگیری از شکسته شدن گیرنده

• دارو از تجزیه و شکسته شدن بخش خارج سلولی گیرنده جلوگیری می‌کند. این شکسته شدن معمولا منجر به تشکیل فرم فعال و کوتاه شده گیرنده در غشای سلول سرطانی می‌شود که به طور مداوم سیگنال‌های رشد ارسال می‌کند. تراستوزومب با تثبیت گیرنده، این روند مخرب را مهار می‌کند.

مهار رگ‌زایی تومور

• شواهد بالینی نشان می‌دهد که این دارو از طریق کاهش تولید فاکتورهای رشد اندوتلیال عروقی، در کاهش رگ‌زایی و خون‌رسانی به بافت تومور نیز نقش دارد.

فارماکوکینتیک تراستوزومب

جذب و توزیع

• از آنجایی که این دارو به صورت انفوزیون داخل وریدی تجویز می‌شود، فراهمی زیستی آن کامل است. حجم توزیع دارو در فضای مرکزی تقریبا برابر با حجم سرم است (حدود 44 میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن)، که نشان‌دهنده توزیع محدود آن در فضای خارج عروقی و تمایل بالای آن به ماندن در گردش خون سیستمیک است.

نیمه‌عمر حذفی

• در بالاترین دوزهای تایید شده بالینی (مانند رژیم‌های هر سه هفته یک‌بار)، نیمه‌عمر حذفی دارو به طور متوسط حدود 28 روز برآورد می‌شود. این نیمه‌عمر طولانی توجیه‌کننده فواصل طولانی مصرف در رژیم‌های نگهدارنده و همچنین هشدار شستشوی دارویی طولانی‌مدت (تا چندین ماه پس از قطع دارو) در صورت نیاز به شروع داروهای دارای سمیت قلبی است.

رسیدن به سطح پایدار

• با تجویز رژیم‌های درمانی استاندارد (دارای دوز بارگیری اولیه و سپس دوزهای نگهدارنده)، رسیدن به غلظت حالت پایدار در سرم پس از حدود 20 هفته اتفاق می‌افتد.

متابولیسم و دفع

• به عنوان یک پروتئین درشت‌مولکول (آنتی‌بادی مونوکلونال)، تراستوزومب از طریق سیستم سیتوکروم کبدی متابولیزه نمی‌شود و از طریق کلیه‌ها نیز به شکل دست‌نخورده دفع نمی‌گردد. این دارو عمدتا از طریق فرآیندهای کاتابولیک درون‌سلولی (سیستم رتیکولواندوتلیال) پس از اندوسیتوز، به پپتیدهای کوچک و اسیدهای آمینه تجزیه می‌شود. به همین دلیل، نارسایی کلیوی یا نارسایی خفیف تا متوسط کبدی تاثیر بالینی معناداری بر کلیرانس این دارو ندارد و معمولا نیازی به تنظیم دوز در این بیماران نیست.

تاثیر وزن بدن بر کینتیک دارو

• بررسی‌های بالینی نشان می‌دهد که کلیرانس و حجم توزیع دارو ارتباط مستقیمی با وزن بدن بیمار دارد. از این رو، محاسبه دقیق دوز بر اساس وزن (میلی‌گرم بر کیلوگرم) برای دستیابی به مواجهه سیستمیک یکسان و غلظت درمانی مطلوب در بیماران مختلف، الزامی است. تغیرات قابل توجه وزن در طول دوره درمان نیازمند محاسبه مجدد دوز می‌باشد.

منع مصرف تراستوزومب

موارد منع مصرف در بیماری‌های زمینه‌ای
به طور کلی، منع مصرف مطلق این دارو تنها در موارد حساسیت مفرط شناخته شده به ماده موثره یا ترکیبات جانبی آن مطرح است. با این حال، به دلیل عوارض جانبی بسیار خطرناک، تجویز این دارو در برخی شرایط بالینی معادل منع مصرف نسبی یا نیازمند احتیاط بسیار شدید است:

اختلالات شدید قلبی و عروقی

• مهم‌ترین هشدار بالینی این دارو، سمیت قلبی است. تجویز تراستوزومب در بیمارانی که دارای نارسایی احتقانی قلب علامت‌دار، کاهش قابل توجه کسر جهشی بطن چپ (کمتر از محدوده‌های استاندارد تعریف شده در پروتکل‌ها)، یا سابقه انفارکتوس میوکارد کنترل نشده هستند، به شدت خطرناک است و به طور معمول توصیه نمی‌شود. پایش اکوکاردیوگرافی قبل از شروع و در طول درمان الزامی است و در صورت افت کسر جهشی، درمان باید متوقف گردد.

بیماری‌های شدید ریوی

• بیمارانی که دچار تنگی نفس در حالت استراحت هستند (به دلیل عوارض تومور بدخیم پیشرفته یا بیماری‌های همراه ریوی) در معرض خطر بسیار بالای واکنش‌های ریوی کشنده ناشی از انفوزیون دارو قرار دارند. در موارد سندرم دیسترس تنفسی حاد یا بیماری بینابینی ریه شدید، مصرف این دارو باید با نهایت احتیاط یا منع تجویز همراه باشد.

حساسیت مفرط و آنافیلاکسی

در بیمارانی که سابقه واکنش‌های شدید حساسیتی حین انفوزیون به تراستوزومب را داشته‌اند، تجویز مجدد دارو ممنوع است.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

دوران بارداری

• تراستوزومب دارای هشدار جعبه سیاه برای سمیت جنینی است. مصرف این دارو در دوران بارداری اکیدا ممنوع است. گزارش‌های بالینی نشان می‌دهد که تجویز آن در مادران باردار منجر به کاهش شدید مایع آمنیوتیک (الیگوهیدرامنیوس) می‌شود. این وضعیت می‌تواند باعث تکامل نیافتن ریه جنین (هیپوپلازی ریوی)، ناهنجاری‌های اسکلتی و حتی مرگ نوزاد شود.
• اقدامات پیشگیرانه: به دلیل نیمه‌عمر بسیار طولانی دارو، به تمامی بیماران زن در سنین باروری باید اکیدا توصیه شود که در طول دوره درمان و حداقل تا 7 ماه پس از دریافت آخرین دوز دارو، از روش‌های پیشگیری از بارداری بسیار مطمئن استفاده نمایند.

دوران شیردهی

• مشخص نیست که آیا تراستوزومب در شیر مادر ترشح می‌شود یا خیر؛ اما از آنجایی که ایمونوگلوبولین‌های انسانی به طور طبیعی در شیر ترشح می‌شوند و احتمال آسیب جدی به نوزاد شیرخوار وجود دارد، شیردهی در طول درمان با این دارو و همچنین تا 7 ماه پس از اتمام آخرین دوز، ممنوع است.

موارد منع مصرف در کودکان (اطفال)

• عدم تایید بالینی: ایمنی، اثربخشی و پروفایل فارماکوکینتیک داروی تراستوزومب در بیماران خردسال و کودکان (زیر 18 سال) در هیچ یک از کارآزمایی‌های بالینی معتبر بین‌المللی به اثبات نرسیده است.
• پروتکل‌های درمانی: با توجه به اینکه سرطان‌های دارای بیان بیش از حد این گیرنده خاص در سنین اطفال بسیار نادر است، هیچ‌گونه اندیکاسیون تایید شده‌ای برای تجویز این دارو در کودکان وجود ندارد و استفاده از آن در این گروه سنی توصیه نمی‌شود مگر در کارآزمایی‌های بالینی بسیار خاص و تحت نظارت دقیق. در صورت استفاده از ویال‌های چند دوزی که حاوی بنزیل الکل به عنوان نگهدارنده هستند، خطر بروز سندرم گسپینگ (یک عارضه تنفسی و متابولیک کشنده) در نوزادان و شیرخواران وجود دارد.

عوارض جانبی تراستوزومب

عوارض جانبی بسیار شایع (شیوع بیش از 10 درصد)

این دسته از عوارض در بخش قابل توجهی از بیماران مشاهده می‌شوند و مدیریت پیشگیرانه یا حمایتی برای آن‌ها الزامی است.

• واکنش‌های حین تزریق و سیستم ایمنی: تب و لرز از شایع‌ترین تظاهرات بالینی هستند که در حدود 40 درصد از بیماران، به ویژه در اولین انفوزیون، رخ می‌دهند. این واکنش‌ها اغلب با مراقبت‌های حمایتی قابل کنترل هستند.
• سیستم گوارشی: اختلالات گوارشی با شیوع بالایی گزارش شده‌اند. تهوع در حدود 33 تا 76 درصد، اسهال در حدود 25 تا 45 درصد و استفراغ در 23 تا 53 درصد بیماران مشاهده می‌شود. همچنین درد شکم در حدود 22 تا 34 درصد موارد رخ می‌دهد.
• سیستم تنفسی: تنگی نفس در حدود 22 تا 42 درصد و سرفه در حدود 26 تا 41 درصد بیماران تحت درمان گزارش شده است. احتمال عفونت‌های مجاری تنفسی فوقانی نیز در حدود 20 تا 46 درصد می‌باشد.
• سیستم عصبی و روان‌پزشکی: سردرد با شیوع حدود 10 تا 26 درصد، سرگیجه در 13 تا 24 درصد و بی‌خوابی در حدود 14 تا 29 درصد بیماران ثبت شده است.
• سیستم اسکلتی عضلانی: دردهای مفصلی در حدود 10 تا 37 درصد، دردهای عضلانی در 24 تا 27 درصد و کمردرد در حدود 22 تا 34 درصد موارد بروز می‌کند.
• سیستم هماتولوژیک: کم‌خونی در حدود 14 درصد بیماران دیده می‌شود. در صورت استفاده همزمان با داروهای سرکوب‌کننده مغز استخوان، شیوع نوتروپنی به شدت افزایش می‌یابد.
• پوست و بافت زیرجلدی: راش‌های پوستی در حدود 18 تا 38 درصد موارد ایجاد می‌شوند.

عوارض جانبی شایع و مهم بالینی (شیوع بین 1 تا 10 درصد و موارد خاص)

این عوارض اگرچه شیوع کمتری نسبت به گروه قبل دارند، اما از نظر بالینی دارای اهمیت فوق‌العاده‌ای بوده و پایش آن‌ها ضروری است.

• سیستم قلبی عروقی (سمیت قلبی): مهم‌ترین عارضه محدودکننده دوز این دارو است. کاهش بدون علامت کسر جهشی بطن چپ در حدود 3 تا 20 درصد بیماران (بسته به مصرف همزمان با سایر داروهای شیمی‌درمانی) رخ می‌دهد. نارسایی احتقانی قلب علامت‌دار در حالت تک‌درمانی در حدود 1 تا 4 درصد مشاهده می‌شود، اما در صورت استفاده همزمان با داروهای با سمیت قلبی، این درصد به شکل قابل توجهی بالاتر می‌رود. تاکی‌کاردی نیز در حدود 5 تا 8 درصد موارد گزارش شده است.
• سیستم ریوی (سمیت شدید): پنومونیت و بیماری‌های بینابینی ریه، اگرچه شیوعی کمتر از 1 تا 2 درصد دارند، اما به دلیل پتانسیل ایجاد سندرم دیسترس تنفسی حاد و مرگ‌ومیر، نیازمند توجه اورژانسی در صورت بروز علائم تنفسی غیرطبیعی هستند.
• سیستم کلیوی: عفونت‌های مجاری ادراری در حدود 5 تا 18 درصد بیماران رخ می‌دهد.

نکات کاربردی برای پزشک:
درصدهای ذکر شده می‌توانند بسته به مرحله بیماری تومورال، وضعیت پایه عملکردی بیمار و استفاده از رژیم‌های ترکیبی در شیمی‌درمانی متغیر باشند. پایش مستمر کسر جهشی بطن چپ پیش از شروع درمان و در فواصل منظم در طول درمان، مهم‌ترین اقدام بالینی برای جلوگیری از عوارض برگشت‌ناپذیر قلبی در این بیماران محسوب می‌شود.

تداخلات دارویی تراستوزومب

مشخصات کلی تداخلات:

• تشدید سمیت قلبی
• عامل انکولوژیک سرکوب‌کننده سیستم ایمنی
• عامل انکولوژیک سرکوب‌کننده مغز استخوان

تداخلات رده X (پرهیز):

تداخل قابل‌توجهی مشخص نشده است.

کاهش اثرات داروها توسط تراستوزومب:

پاکلی‌تاکسل (متداول)

کاهش اثرات تراستوزومب توسط داروها:

تداخل قابل‌توجهی مشخص نشده است.

افزایش اثرات داروها توسط تراستوزومب:

آنتراسیکلین ها، داروهای سرکوب‌کننده‌ سیستم ایمنی

افزایش اثرات تراستوزومب توسط داروها:

پاکلی‌تاکسل (متداول)

تداخلات دارویی تراستوزومب با سایر داروها
تداخلات دارویی تراستوزومب عمدتاً از نوع فارماکودینامیک بوده و بر تشدید عوارض جانبی ارگانی متمرکز است. مهم‌ترین تداخلات دارویی با ذکر نام داروها به شرح زیر است:

خانواده آنتراسایکلین‌ها (دوکسوروبیسین، اپی‌روبیسین، داونوروبیسین، ایداروبیسین):

• نوع تداخل: شدید (منع مصرف همزمان در اکثر پروتکل‌ها).
• شرح بالینی: مصرف همزمان تراستوزومب با داروهای آنتراسایکلین، خطر بروز سمیت قلبی، افت کسر جهشی بطن چپ و نارسایی نارسایی قلبی را به شدت و به صورت تصاعدی افزایش می‌دهد. به دلیل نیمه‌عمر طولانی تراستوزومب (حدود 28 روز)، شروع درمان با آنتراسایکلین‌ها حتی تا 7 ماه پس از قطع تراستوزومب نیز می‌تواند با خطر بالای سمیت قلبی همراه باشد.

سیکلوفسفامید:

• نوع تداخل: متوسط تا شدید.
• شرح بالینی: مصرف همزمان سیکلوفسفامید با تراستوزومب (به ویژه اگر بیمار سابقه دریافت آنتراسایکلین داشته باشد) می‌تواند ریسک آسیب‌های قلبی را افزایش دهد و نیازمند پایش مکرر اکوکاردیوگرافی است.

پاکلی‌تاکسل:

• نوع تداخل: متوسط (فارماکوکینتیک).
• شرح بالینی: تجویز همزمان پاکلی‌تاکسل ممکن است باعث افزایش نسبی سطح سرمی تراستوزومب شود. با این حال، ترکیب این دو دارو در پروتکل‌های استاندارد شیمی‌درمانی با پایش‌های روتین بالینی به طور گسترده استفاده می‌شود و معمولاً نیازی به تعدیل دوز پیشگیرانه ندارد.

داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی و آنتی‌بادی‌های مونوکلونال (مانند بلیمومب):

• نوع تداخل: متوسط.
• شرح بالینی: استفاده همزمان از چند داروی بیولوژیک و سرکوب‌کننده ایمنی می‌تواند خطر بروز عفونت‌های فرصت‌طلب و سرکوب شدیدتر مغز استخوان را افزایش دهد.

تداخل با غذا

• داروی تراستوزومب به صورت تزریق وریدی یا تزریق زیرجلدی تجویز می‌شود و به هیچ وجه جذب گوارشی ندارد. بر اساس داده‌های کارآزمایی‌های بالینی و مراجع دارویی، هیچ‌گونه تداخل بالینی معنی‌داری بین مصرف تراستوزومب و مواد غذایی یا مکمل‌های خوراکی گزارش نشده است. بیماران می‌توانند رژیم غذایی عادی خود را (مگر در مواردی که سایر داروهای شیمی‌درمانی محدودیت ایجاد کنند) تحت نظر پزشک معالج ادامه دهند.

تداخل در آزمایشات تشخیص طبی
تراستوزومب به طور مستقیم باعث ایجاد تداخل کاذب در خوانش کیت‌های آزمایشگاهی (مانند تغییر رنگ نمونه یا واکنش متقاطع با معرف‌ها) نمی‌شود. با این حال، مصرف این دارو باعث ایجاد تغییرات فیزیولوژیک در نتایج آزمایشات بیمار می‌شود که پزشک باید از آن‌ها مطلع باشد:

• آزمایش شمارش کامل سلول‌های خونی: تراستوزومب می‌تواند به صورت واقعی باعث کاهش رده‌های خونی شود و منجر به افت گلبول‌های سفید (نوتروپنی)، افت هموگلوبین (کم‌خونی) و کاهش پلاکت‌ها شود.
• آنزیم‌های کبدی: در برخی موارد، افزایش سطح سرمی آنزیم‌های ترانس‌آمیناز کبدی به صورت گذرا در طول درمان با این دارو مشاهده می‌شود.
• تست‌های عملکرد قلب: اگرچه یک تست آزمایشگاهی خون نیست، اما اکوکاردیوگرافی تنها راه ارزیابی افت کسر جهشی بطن چپ ناشی از داروست که باید به صورت دوره‌ای پایش گردد.

هشدار ها تراستوزومب

هشدارهای بالینی تراستوزومب (ویژه پزشکان)
داروی تراستوزومب دارای هشدارهای بسیار مهم (از جمله هشدارهای جعبه سیاه در مراجع دارویی معتبر بین‌المللی) است که نیازمند پایش مداوم و تصمیم‌گیری‌های بالینی دقیق توسط انکولوژیست می‌باشد. مهم‌ترین این هشدارها شامل موارد زیر است:

سمیت قلبی و نارسایی قلب

• یکی از جدی‌ترین عوارض این دارو، ایجاد اختلال در عملکرد بطن چپ، نارسایی احتقانی قلب و کاهش کسر جهشی است که می‌تواند خطرناک یا حتی کشنده باشد.
• احتمال بروز سمیت قلبی در صورت استفاده همزمان این دارو با داروهای دسته آنتراسایکلین‌ها به شدت افزایش می‌یابد؛ لذا از تجویز همزمان آن‌ها باید خودداری شود.
• انجام اکوکاردیوگرافی یا اسکن رادیوایزوتوپ قلب برای ارزیابی کسر جهشی بطن چپ، پیش از شروع درمان، هر 3 ماه یک‌بار در طول درمان، و هر 6 ماه یک‌بار به مدت حداقل دو سال پس از اتمام درمان الزامی است.
• در صورت افت قابل توجه کسر جهشی (بر اساس پروتکل‌های استاندارد انکولوژی)، دارو باید بلافاصله قطع شده و بیمار تحت درمان‌های تخصصی قلب قرار گیرد.

واکنش‌های شدید حین تزریق و سمیت ریوی

• تزریق وریدی این دارو می‌تواند منجر به واکنش‌های شدید، سندرم دیسترس تنفسی حاد، افت فشار خون و آنافیلاکسی شود که معمولا در حین تزریق اول یا در طی 24 ساعت اولیه پس از آن رخ می‌دهد.
• بیماران دارای تنگی نفس در حالت استراحت (به دلیل بیماری‌های ریوی زمینه‌ای یا درگیری تومورال ریه) در معرض خطر بسیار بالاتری برای واکنش‌های ریوی کشنده هستند.
• در صورت بروز علائم تنگی نفس شدید یا افت اکسیژن خون، تزریق باید فورا متوقف شده و اقدامات احیا و اکسیژن‌تراپی آغاز گردد.

تشدید نوتروپنی ناشی از شیمی‌درمانی

• هنگامی که این دارو همراه با سایر داروهای شیمی‌درمانی سرکوب‌کننده مغز استخوان تجویز می‌شود، خطر بروز نوتروپنی تب‌دار و عفونت‌های شدید افزایش می‌یابد. پایش منظم شمارش کامل سلول‌های خونی در این بیماران ضروری است.

مسمومیت تراستوزومب و پروتکل درمان
گزارش‌های بالینی در خصوص مصرف بیش از حد (اوردوز) داروی تراستوزومب در انسان محدود است. با این حال، در صورت بروز خطای دارویی و تزریق دوزهای بالاتر از حد مجاز، اقدامات زیر باید مد نظر قرار گیرد:

تظاهرات بالینی مسمومیت:

• در موارد گزارش شده از دریافت دوزهای چند برابر دوز استاندارد، علائم حاد و غیرمنتظره‌ای فراتر از عوارض جانبی شناخته شده دارو مشاهده نشده است. با این وجود، مهم‌ترین نگرانی در مصرف دوزهای بالا، تشدید واکنش‌های حین تزریق (تب، لرز، تنگی نفس) و همچنین افزایش خطر و شدت سمیت قلبی (افت ناگهانی عملکرد بطن چپ) در روزها یا هفته‌های بعد است.

پروتکل درمان  و مدیریت مسمومیت:

• پادزهر: هیچ پادزهر اختصاصی برای اوردوز با این آنتی‌بادی مونوکلونال وجود ندارد.
• توقف دارو: اولین اقدام، توقف فوری تزریق دارو در صورت تشخیص خطا حین انفوزیون است.
• درمان حمایتی: کنترل علائم حیاتی بیمار، اکسیژن‌تراپی در صورت بروز دیسترس تنفسی، و استفاده از کورتیکواستروئیدها یا آنتی‌هیستامین‌ها برای کنترل واکنش‌های ازدیاد حساسیت.
• پایش قلبی: بیمار باید به دقت و با فواصل کوتاه‌تر (نسبت به پروتکل معمول) از نظر علائم بالینی نارسایی قلب و تغییرات در کسر جهشی بطن چپ تحت نظارت متخصص قلب قرار گیرد. به دلیل نیمه‌عمر طولانی دارو (حدود 28 روز)، پایش قلبی باید تا مدت‌ها پس از وقوع اوردوز ادامه یابد.

توصیه های دارویی تراستوزومب

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک معالج
پزشکان و متخصصان انکولوژی در زمان تجویز تراستوزومب باید موارد زیر را با دقت ارزیابی و مدیریت کنند:

ارزیابی و پایش عملکرد قلب

• مهم‌ترین اقدام پیشگیرانه، ارزیابی کسر جهشی بطن چپ پیش از شروع درمان است. این ارزیابی باید هر 3 ماه یک‌بار در طول دوره درمان و هر 6 ماه یک‌بار تا حداقل 2 سال پس از اتمام درمان تکرار شود.

مدیریت افت کسر جهشی قلب

• در صورتی که کسر جهشی بطن چپ به میزان 16 درصد یا بیشتر از سطح پایه کاهش یابد، یا در صورت افت بیش از 10 درصد به زیر محدوده نرمال، تجویز دارو باید متوقف شود. ارزیابی مجدد باید طی 3 تا 4 هفته انجام گیرد تا در مورد ادامه یا قطع دائمی درمان تصمیم‌گیری شود.

مدیریت واکنش‌های ناشی از انفوزیون

• واکنش‌های حین تزریق (مانند لرز، تب و تنگی نفس) معمولاً در اولین تزریق رخ می‌دهند. قطع موقت انفوزیون، کاهش سرعت تزریق و تجویز داروهای حمایتی (مانند استامینوفن، دیفن‌هیدرامین و کورتیکواستروئیدها) در زمان بروز واکنش‌های شدید الزامی است.

پایش سمیت ریوی

• بیمارانی که دارای درگیری ریوی ناشی از تومور یا بیماری‌های زمینه‌ای ریه هستند، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به پنومونیت یا سندرم دیسترس تنفسی حاد قرار دارند. پایش سطح اکسیژن خون و قطع سریع دارو در صورت بروز دیسترس تنفسی ضروری است.

بررسی وضعیت بارداری

• به دلیل خطر الیگوهیدرامنیوس و آسیب‌های کشنده به جنین، پیش از شروع درمان باید تست بارداری انجام شود و از عدم بارداری بیمار اطمینان حاصل گردد.

توصیه‌های دارویی به بیمار
آموزش صحیح به بیمار نقش بسزایی در تشخیص زودهنگام عوارض و جلوگیری از پیشرفت آن‌ها دارد. نکات زیر باید به طور کامل به بیمار منتقل شود:

علائم هشداردهنده قلبی

• به بیمار آموزش دهید که در صورت مشاهده علائمی نظیر تنگی نفس در حالت استراحت یا هنگام خواب، ورم ناگهانی پاها و مچ پا، افزایش وزن سریع و غیرعادی، یا احساس خستگی مفرط، فوراً به تیم درمانی اطلاع دهد.

آگاهی از عوارض حین تزریق

• بیمار باید بداند که بروز تب، لرز، حالت تهوع یا سردرد در حین دریافت دارو یا طی 24 ساعت پس از آن، شایع است و کادر درمانی برای کنترل این علائم در کنار او حضور دارند.

گزارش مشکلات تنفسی

• هرگونه سرفه جدید، تشدید سرفه‌های قبلی یا احساس تنگی نفس ناگهانی باید به سرعت به پزشک گزارش شود.

اهمیت پیشگیری از بارداری

• در صورتی که بیمار در سنین باروری قرار دارد، استفاده از روش‌های پیشگیری از بارداری بسیار مؤثر در تمام طول دوره درمان و حداقل تا 7 ماه پس از دریافت آخرین دوز دارو، کاملاً ضروری است.

ممنوعیت شیردهی

• به دلیل احتمال ترشح دارو در شیر مادر و آسیب به شیرخوار، شیردهی در طول درمان و تا 7 ماه پس از اتمام آن ممنوع است.

مراجعه منظم برای آزمایش‌ها

• اهمیت انجام به موقع اکوکاردیوگرافی و آزمایش‌های خون دوره‌ای برای پایش سلامت عمومی و عملکرد قلب باید برای بیمار شفاف‌سازی شود.