پروکاربازین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف پروکاربازین

موارد مصرف تایید شده

لنفوم هوچکین

• پروکاربازین به عنوان بخشی از رژیم های شیمی درمانی ترکیبی برای درمان مراحل پیشرفته لنفوم هوچکین تایید شده است. در بالین این دارو به طور کلاسیک در رژیم های ترکیبی خط اول یا دوم مانند رژیم موپ شامل مک کلرتمین وین کریستین پروکاربازین و پردنیزون استفاده می شد. امروزه با توسعه پروتکل های جدیدتر استفاده از آن بیشتر در رژیم های خاص مانند بیئاکوپ برای بیماران پرخطر یا در موارد عود بیماری دیده می شود. پزشکان باید توجه داشته باشند که این دارو به خوبی از دستگاه گوارش جذب می شود اما به دلیل داشتن خاصیت مهارکنندگی مونوآمین اکسیداز رعایت دقیق رژیم غذایی فاقد تیرامین برای جلوگیری از بحران فشار خون حین درمان کاملا الزامی است.

موارد مصرف خارج برچسب

تومورهای اولیه سیستم عصبی مرکزی

• یکی از مهم ترین کاربردهای بالینی و خارج برچسب پروکاربازین درمان تومورهای مغزی مانند گلیوبلاستوما مولتی فرم آستروسیتوم و الیگودندروگلیوم است. دلیل اصلی این کاربرد قابلیت نفوذ بسیار عالی دارو از سد خونی مغزی است. این دارو در این اندیکاسیون معمولا به عنوان بخشی از رژیم پی سی وی شامل پروکاربازین لوموستین و وین کریستین تجویز می شود. اثربخشی آن به ویژه در تومورهای دارای جهش های ژنتیکی خاص و حساس به عوامل آلکیله کننده بسیار قابل توجه است و متخصصان انکولوژی مغز و اعصاب از آن به عنوان یک پایه درمانی مهم در کنار پرتو درمانی استفاده می کنند.

لنفوم غیر هوچکین

• در برخی موارد مقاوم یا عود کننده لنفوم غیر هوچکین نیز ممکن است پزشکان از رژیم های حاوی پروکاربازین به عنوان درمان نجات بخش استفاده کنند اگرچه این کاربرد نسبت به گذشته بسیار محدودتر شده است.

مکانیسم اثر پروکاربازین

• داروی پروکاربازین یک عامل آلکیله کننده از مشتقات هیدرازین است که به طور گسترده در رژیم های شیمی درمانی استفاده می شود. مکانیسم اثر دقیق این دارو به طور کامل شناخته نشده است، اما پس از فعال شدن در کبد، متابولیت های فعال آن باعث متیلاسیون اسیدهای نوکلئیک از جمله دی ان ای و آر ان ای می شوند. این فرایند منجر به مهار ساخت اسیدهای نوکلئیک و پروتئین ها در سلول های توموری می گردد. پروکاربازین چرخه سلولی را در مراحل مختلف تحت تاثیر قرار می دهد. نکته بسیار مهم بالینی برای پزشکان این است که این دارو همچنین دارای خاصیت مهار کنندگی آنزیم مونوآمین اکسیداز است و به همین دلیل، بیماران تحت درمان با این دارو مستعد بحران فشار خون در صورت مصرف غذاهای حاوی تیرامین یا داروهای محرک سیستم سمپاتیک هستند.

فارماکوکینتیک پروکاربازین

جذب

• این دارو پس از مصرف خوراکی به سرعت و به طور تقریبا کامل از دستگاه گوارش بیمار جذب می شود.

توزیع

• یکی از ویژگی های بسیار مهم و کلیدی پروکاربازین، نفوذ سریع و عالی آن از سد خونی مغزی است. غلظت دارو در مایع مغزی نخاعی به سرعت با غلظت پلاسمایی آن برابر می شود که این ویژگی داروشناختی، آن را به گزینه ای ایده آل برای درمان تومورهای اولیه سیستم عصبی مرکزی تبدیل کرده است.

متابولیسم

• پروکاربازین در واقع یک پیش دارو است و برای تبدیل شدن به متابولیت های فعال سیتوتوکسیک، نیازمند متابولیسم کبدی گسترده از طریق سیستم آنزیمی سیتوکروم می باشد.

نیمه عمر

• نیمه عمر پلاسمایی دارو در بدن بسیار کوتاه و در حدود ده الی شصت دقیقه است، اما اثرات بالینی آن به دلیل اتصال متابولیت ها بسیار طولانی تر می باشد.

دفع

• پاکسازی و دفع این دارو عمدتا از طریق کلیه ها و در ادرار، بیشتر به شکل متابولیت های غیر فعال صورت می گیرد. بخش بسیار کوچکی از دارو نیز از مسیر تنفسی به صورت گاز متان و دی اکسید کربن و مقداری نیز از طریق مدفوع دفع می گردد. پزشکان باید وضعیت کلیوی بیمار را پیش از شروع درمان بررسی کنند.

منع مصرف پروکاربازین

موارد منع مصرف در بیماری ها

• پزشکان باید پیش از تجویز پروکاربازین وضعیت پایه و بالینی بیمار را به دقت ارزیابی کنند. مصرف این دارو در بیمارانی که سابقه حساسیت شدید و آنافیلاکسی به پروکاربازین را دارند کاملا ممنوع است. یکی از مهم ترین موارد منع مصرف قطعی، وجود سرکوب شدید مغز استخوان است. در صورت وجود لکوپنی شدید، ترومبوسیتوپنی و یا کم خونی شدید پیش از شروع درمان، مصرف دارو باید تا زمان بهبود نسبی شاخص های خونی بیمار به تعویق بیفتد.
• نکته بسیار حیاتی برای پزشکان این است که پروکاربازین خاصیت مهار کنندگی آنزیم مونوآمین اکسیداز را دارد. به همین دلیل، مصرف همزمان آن با سایر داروهای مهار کننده این آنزیم، داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، داروهای محرک سیستم سمپاتیک و مصرف غذاهای سرشار از تیرامین اکیدا ممنوع است، زیرا خطر بروز بحران فشار خون کشنده را به شدت افزایش می دهد. همچنین در بیماران مبتلا به نارسایی شدید و پیشرفته کبدی یا کلیوی، به دلیل کاهش توانایی بدن در متابولیسم و دفع سموم، مصرف این دارو منع نسبی تا مطلق دارد و نیازمند ارزیابی دقیق خطر در برابر منفعت است.

موارد منع مصرف بارداری و شیردهی

بارداری

• پروکاربازین یک داروی به شدت تراتوژن است و توانایی ایجاد آسیب های جدی، ناهنجاری های کروموزومی و مرگ جنین را دارد. مصرف این دارو در تمامی مراحل بارداری اکیدا ممنوع است. پزشک معالج موظف است پیش از شروع درمان در زنان در سنین باروری، عدم بارداری را با آزمایش خون تایید کند. به بیماران باید آموزش داده شود که در طول دوره درمان و حداقل تا شش ماه پس از پایان آن از روش های ضد بارداری بسیار مطمئن استفاده کنند. آسیب های جبران ناپذیر به جنین در مطالعات بالینی به اثبات رسیده است.

شیردهی

• در خصوص دوران شیردهی نیز شرایط مشابهی وجود دارد. با توجه به احتمال بالای ترشح دارو و متابولیت های فعال و سمی آن در شیر مادر، خطر بروز عوارض جانبی کشنده مانند سرکوب شدید سیستم ایمنی و مغز استخوان در نوزاد شیرخوار بسیار بالا است. بنابراین، شیردهی در طول دوره درمان با پروکاربازین کاملا ممنوع است و مادران باید پیش از دریافت اولین دوز دارو، شیردهی را به طور کامل متوقف کنند.

موارد منع مصرف کودکان

• پروکاربازین در اطفال برای درمان برخی بدخیمی های خاص مانند لنفوم هوچکین تجویز می شود، اما مصرف آن به دلیل سمیت بالا محدودیت های فراوانی دارد. منع مصرف مطلق در کودکان شامل وجود عفونت های فعال، آبله مرغان و سرکوب شدید مغز استخوان است. به دلیل سمیت بسیار بالای عصبی و خونی این دارو در سنین پایین، در صورت بروز علائم سمیت حاد، مصرف دارو باید فورا قطع شود. کودکان به عوارض جانبی پروکاربازین از جمله تهوع شدید، استفراغ مقاوم و تضعیف سیستم ایمنی حساسیت بسیار بیشتری نشان می دهند. احتمال بروز سمیت حاد سیستم عصبی مرکزی مانند تشنج در کودکان بالاتر است. پزشکان اطفال باید به صورت مداوم شمارش کامل سلول های خونی کودک را بررسی کرده و در صورت افت شدید رده های خونی، دارو را قطع نمایند.

عوارض جانبی پروکاربازین

عوارض با شیوع بسیار بالا بیشتر از ده درصد

عوارض گوارشی

• تهوع و استفراغ از شایع ترین عوارض این دارو است. در صورت عدم تجویز داروهای پیشگیرانه ضد تهوع، این عارضه در شصت تا نود درصد بیماران بروز می کند. بی اشتهایی شدید نیز در بیش از ده درصد موارد دیده می شود.

عوارض خونی

• سرکوب شدید مغز استخوان که به شکل کاهش گلبول های سفید، کاهش پلاکت ها و کم خونی تظاهر می کند، در بیش از ده درصد بیماران رخ می دهد. این عارضه محدود کننده دوز است و نیاز به پایش مداوم دارد.

عوارض تناسلی

• آسیب به غدد جنسی بسیار شایع است. توقف تولید اسپرم در مردان و قطع قاعدگی در زنان در بیش از ده درصد بیماران اتفاق می افتد و در بسیاری از موارد دائمی و غیر قابل برگشت است.

عوارض با شیوع متوسط بین یک تا ده درصد

عوارض سیستم عصبی مرکزی

• سمیت عصبی به دلیل عبور دارو از سد خونی مغزی شایع است. نوروپاتی محیطی، احساس خواب آلودگی شدید، گیجی، افسردگی، کابوس های شبانه و توهم در یک تا ده درصد بیماران گزارش شده است.

عوارض پوستی

• ریزش مو به صورت موقت و انواع بثورات پوستی و خارش در یک تا ده درصد موارد مشاهده می شود.

عوارض تنفسی

• التهاب ریه و سرفه در یک تا پنج درصد بیماران بروز می کند که در صورت تشدید نیاز به قطع دارو دارد.

عوارض با شیوع نادر کمتر از یک درصد یا نامشخص

عوارض ایمنی

• واکنش های شدید حساسیتی و آنافیلاکسی بسیار نادر هستند.

عوارض بینایی

• تاری دید، حساسیت به نور و خون ریزی شبکیه در موارد بسیار معدودی گزارش شده است.

بدخیمی های ثانویه

• بروز سرطان های ثانویه مانند لوسمی حاد به عنوان یک عارضه دیررس و کشنده شناخته می شود که شیوع دقیق آن بسته به رژیم درمانی ترکیبی متغیر است اما از نظر بالینی اهمیت فوق العاده ای دارد.

تداخلات دارویی پروکاربازین

مشخصات کلی تداخلات:

• مهار‌کننده غیر انتخابی مونوآمینو‌اکسیداز
• تشدید اثرات تضعیف کننده CNS
• تشدید اثرات افزاینده فشارخون
• تشدید هیپوگلایسمی
• تشدید اثرات کاهنده فشارخون
• عامل انکولوژیک سرکوب‌کننده سیستم ایمنی
• تداخل با اثر آنالوگ های نوراپی­نفرین رادیونشان شده
• کاهش آستانه ی تشنج
• عامل انکولوژیک سرکوب‌کننده مغز استخوان
• تشدید اثرات سروتونرژیک (MAOI)

تداخلات رده X (پرهیز):

ب.ث.ژ (داخل مثانه ای)، کلادریبین، دیپیرون، ناتالیزومب، پیمکرولیموس، تاکرولیموس (موضعی)، اوپاداسیتینیب، واکسن‌ (زنده)

کاهش اثرات داروها توسط پروکاربازین:

ب.ث.ژ (داخل مثانه ای)، تست پوستی کوکسیدیوئید ایمیت، لنوگراستیم، لیپگفیلگراستیم، نیولومب، پیدوتیمود، سیپولوسل-تی، واکسن آبله و آبله میمونی (زنده)، ترتوموتید، واکسن (زنده)، واکسن (غیرفعال)

کاهش اثرات پروکاربازین توسط داروها:

اکیناسه

افزایش اثرات داروها توسط پروکاربازین:

آمی‌فامپریدین، باریسیتینیب، کربوسیستئین، کلوزاپین، دفریپرون، فینگولیمود، آیوهگزول، آیومپرول، آیوپامیدول، لفلونومید، لووسولپیرید ، ناتالیزومب، اوزانیمود، سیپونیمود، سمپاتومیمتیک ها، توفاسیتینیب، داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، اوپاداسیتینیب، واکسن‌ (زنده)

افزایش اثرات پروکاربازین توسط داروها:

بوپروپیون، کلرامفنیکل (چشمی)، کلادریبین، دنوزومب، دیپیرون، مزالامین، اوکرلیزومب، پالیفرمین، پیمکرولیموس، پرومازین، روفلومیلاست، تاکرولیموس (موضعی)، تراستوزومب

تداخلات دارویی پروکاربازین

داروهای مقلد سمپاتیک

• داروهایی مانند سودوافدرین، اپی نفرین، نوراپی نفرین و دوپامین. تداخل پروکاربازین با این داروها بسیار شدید است و مصرف همزمان آنها به دلیل خاصیت مهارکنندگی مونوآمین اکسیداز پروکاربازین، خطر بروز بحران فشار خون ناگهانی و شدید را به همراه دارد.

داروهای ضد افسردگی و افزایش دهنده سروتونین

• داروهایی شامل فلوکستین، سرترالین، پاروکستین، سیتالوپرام، ونلافاکسین و داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای مانند آمی تریپتیلین و ایمی پرامین. مصرف همزمان این داروها با پروکاربازین خطر بروز سندرم سروتونین را به شدت افزایش می دهد که با علائمی مانند تغییر وضعیت ذهنی، بی ثباتی اتونومیک و سفتی عضلانی همراه است.

داروهای تضعیف کننده سیستم عصبی مرکزی

• مسکن های اپیوئیدی مانند مورفین، متادون و فنتانیل، باربیتورات ها، بنزودیازپین ها و آنتی هیستامین های خواب آور. پروکاربازین اثرات تضعیف کننده این داروها بر سیستم عصبی مرکزی را تشدید می کند و ممکن است منجر به خواب آلودگی عمیق، سرکوب تنفسی و حتی کما شود. کاهش دوز این داروها در صورت مصرف همزمان ضروری است.

داروهای سرکوب کننده مغز استخوان

• ترکیب پروکاربازین با سایر داروهای شیمی درمانی و پرتودرمانی باعث هم افزایی در سرکوب مغز استخوان می شود و خطر افت شدید گلبول های سفید، کاهش خطرناک پلاکت ها و کم خونی را به میزان قابل توجهی بالا می برد.

داروهای ضد دیابت

• مصرف همزمان با انسولین و داروهای خوراکی کاهنده قند خون ممکن است اثرات افت قند خون را تشدید کند و پایش دقیق سطح گلوکز خون بیمار الزامی است.

داروی لوودوپ

• مصرف همزمان با پروکاربازین می تواند باعث برافروختگی، افزایش فشار خون و تحریک پذیری شدید سیستم عصبی شود.

تداخل با غذا

غذاهای حاوی تیرامین

• به دلیل اثرات مهارکنندگی آنزیم مونوآمین اکسیداز، مصرف غذاهای غنی از تیرامین در طول درمان با پروکاربازین و حداقل تا چهارده روز پس از قطع آن اکیدا ممنوع است. مصرف پنیرهای کهنه، گوشت های دودی و فرآوری شده مانند سوسیس و کالباس، عصاره مخمر، سس سویا، باقلا و موز بیش از حد رسیده می تواند منجر به افزایش ناگهانی و کشنده فشار خون، خونریزی داخل جمجمه ای و مرگ شود. از مصرف غذاهای حاوی دوپامین، تیروزین، فنیل آلانین، تریپتوفان، کافئین و نوشیدنی‌های حاوی تیرامین خودداری شود.

الکل

• پروکاربازین با الکل تداخل جدی دارد و واکنش شبه دی سولفیرام ایجاد می کند. مصرف هرگونه نوشیدنی حاوی الکل باعث بروز علائمی نظیر برافروختگی شدید صورت، سردرد ضربان دار، تعریق، افت فشار خون، تهوع و استفراغ شدید می شود.

تداخل در آزمایشات

آزمایش شمارش کامل خون

• پروکاربازین می تواند نتایج برخی آزمایش های بالینی را تغییر دهد. این دارو به طور مستقیم باعث کاهش شدید تمام رده های خونی در آزمایش شمارش کامل خون می شود.

آزمایش های عملکرد کبد

• همچنین، این دارو ممکن است باعث افزایش سطح آنزیم های کبدی مانند ترانس آمینازها و بیلی روبین در آزمایش های عملکرد کبد شود.

آزمایش های عملکرد کلیه

• در آزمایش های ارزیابی عملکرد کلیه نیز احتمال افزایش نیتروژن اوره خون و اسید اوریک وجود دارد که نیازمند بررسی دوره ای این فاکتورهای آزمایشگاهی در طول دوره شیمی درمانی است.

هشدار ها پروکاربازین

هشدار های بالینی داروی پروکاربازین برای پزشکان
داروی پروکاربازین یک داروی شیمی درمانی بسیار قوی است که تجویز آن نیازمند پایش دقیق بالینی و آزمایشگاهی توسط پزشک متخصص است. در ادامه مهم ترین هشدار های بالینی بر اساس منابع معتبر بین المللی ارائه شده است.

سرکوب شدید مغز استخوان

• یکی از اصلی ترین هشدار ها در خصوص این دارو، سمیت خونی و سرکوب شدید مغز استخوان است. پزشکان باید پیش از شروع هر دوره درمان و همچنین در طول دوره، شمارش کامل سلول های خونی را به دقت بررسی کنند. در صورت بروز کاهش شدید گلبول های سفید یا پلاکت ها، درمان باید فورا متوقف شده یا دوز دارو تعدیل گردد تا خطر بروز عفونت های کشنده یا خون ریزی های گسترده کاهش یابد.

تداخلات غذایی و دارویی کشنده

• پروکاربازین دارای خاصیت مهار کنندگی آنزیم مونوآمین اکسیداز است. پزشک موظف است به بیمار هشدار دهد که در طول دوره درمان و تا دو هفته پس از قطع دارو، از مصرف غذاهای حاوی تیرامین مانند پنیر کهنه، گوشت های فرآوری شده و الکل اکیدا خودداری کند. مصرف همزمان این دارو با داروهای ضد افسردگی، داروهای مقلد سمپاتیک و برخی داروهای مسکن می تواند منجر به بروز بحران فشار خون کشنده، تشنج و کما شود.

بروز بدخیمی های ثانویه

• تجویز پروکاربازین، به ویژه هنگامی که با سایر داروهای شیمی درمانی یا پرتو درمانی ترکیب می شود، خطر بروز سرطان های ثانویه مانند لوسمی حاد و سایر تومورهای بدخیم را به شدت افزایش می دهد. این خطر باید در برنامه ریزی های درمانی بلند مدت برای بیماران مد نظر قرار گیرد.

سمیت سیستم عصبی مرکزی

• این دارو به سرعت از سد خونی مغزی عبور می کند و می تواند باعث بروز علائم عصبی از جمله گیجی، افسردگی، توهم، تشنج و نوروپاتی محیطی شود. در صورت بروز هرگونه تغییر در وضعیت ذهنی یا عصبی بیمار، ارزیابی های فوری بالینی الزامی است و ممکن است نیاز به قطع درمان باشد.

مسمومیت پروکاربازین و مدیریت درمان آن
مصرف بیش از حد و اوردوز پروکاربازین یک اورژانس پزشکی بسیار خطرناک است که می تواند حیات بیمار را به شدت تهدید کند.

نشانه های مسمومیت

• علائم اولیه اوردوز معمولا شامل تهوع شدید، استفراغ مقاوم به درمان، اسهال و التهاب شدید روده است. به دنبال آن علائم سیستم عصبی مرکزی مانند سرگیجه شدید، لرزش، کاهش سطح هوشیاری، افت شدید فشار خون، تشنج و در نهایت کما بروز می کند. یکی از عوارض تاخیری اما بسیار مرگبار اوردوز، سرکوب عمیق و غیر قابل بازگشت مغز استخوان است که معمولا چند روز پس از مصرف مقادیر سمی دارو خود را نشان می دهد.

اقدامات درمانی در مسمومیت

• برای اوردوز پروکاربازین هیچ گونه پادزهر اختصاصی کشف نشده است و تمرکز اصلی پزشک باید بر اقدامات حمایتی و نجات دهنده حیات متمرکز باشد.
• در صورت مراجعه زودهنگام بیمار، تخلیه سریع معده از طریق ایجاد استفراغ یا شستشوی معده به همراه تجویز زغال فعال برای جلوگیری از جذب بیشتر دارو در دستگاه گوارش الزامی است.
• مدیریت راه هوایی و حفظ گردش خون بیمار در اولویت قرار دارد. در صورت بروز افت فشار خون، تجویز مایعات وریدی و داروهای افزاینده فشار خون ضروری است.
• برای کنترل تشنج باید از داروهای ضد تشنج استاندارد استفاده شود.
• پایش مداوم و روزانه شمارش سلول های خونی برای حداقل چند هفته الزامی است و در صورت بروز افت شدید رده های خونی، بیمار نیازمند تزریق فراورده های خونی، فاکتورهای رشد پلاکت و گلبول سفید، و همچنین تجویز آنتی بیوتیک های وسیع الطیف برای پیشگیری از بروز عفونت های فرصت طلب خواهد بود.

توصیه های دارویی پروکاربازین

توصیه های دارویی بیمار

• رعایت رژیم غذایی فاقد تیرامین برای جلوگیری از بحران فشار خون ضروری است و بیمار باید از مصرف پنیرهای کهنه، گوشت های دودی، سوسیس، کالباس، عصاره مخمر و باقلا اکیدا خودداری کند.
• مصرف هرگونه نوشیدنی حاوی الکل در طول درمان کاملا ممنوع است زیرا باعث بروز واکنش های شبه دی سولفیرام شامل تهوع شدید، استفراغ، تعریق و افت فشار خون می شود.
• بیمار باید در صورت بروز علائم عفونت مانند تب بالای 38 درجه سانتی گراد، لرز، گلودرد، یا هرگونه کبودی و خونریزی غیر عادی فورا به مرکز درمانی مراجعه کند.
• به دلیل خطرات تراتوژنیک، استفاده از روش های پیشگیری از بارداری بسیار مطمئن در طول درمان و حداقل تا چند ماه پس از اتمام دوره برای مردان و زنان الزامی است.
• این دارو ممکن است باعث سرگیجه و خواب آلودگی شود، بنابراین بیمار باید از انجام فعالیت هایی که نیاز به هوشیاری کامل دارند مانند رانندگی پرهیز کند.

توصیه های دارویی مخصوص پزشک

• داروی پروکاربازین دارای خاصیت مهارکننده ضعیف آنزیم مونوآمین اکسیداز است، لذا تجویز همزمان آن با داروهای مقلد سمپاتیک، داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای و داروهای افزاینده سروتونین به دلیل خطر بروز سندرم سروتونین و بحران فشار خون اکیدا ممنوع است.
• سرکوب شدید مغز استخوان عارضه اصلی محدود کننده دوز این دارو است و ارزیابی دقیق شمارش کامل سلول های خونی پیش از شروع درمان و به صورت دوره ای در طول درمان کاملا ضروری است.
• در صورت افت گلبول های سفید به کمتر از 4000 در میکرولیتر یا افت پلاکت ها به کمتر از 100000 در میکرولیتر، درمان باید تا زمان بهبود شاخص های خونی متوقف گردد.
• پروکاربازین اثرات داروهای تضعیف کننده سیستم عصبی مرکزی شامل باربیتورات ها، بنزودیازپین ها و اپیوئیدها را تشدید می کند و در صورت نیاز به مصرف همزمان، دوز این داروها باید کاهش یابد.
• ارزیابی منظم عملکرد کبد و کلیه در طول دوره درمان توصیه می شود و در بیماران مبتلا به نارسایی های شدید کبدی یا کلیوی، تنظیم دقیق دوز و پایش مستمر بالینی الزامی است.
• خطر بروز بدخیمی های ثانویه نظیر لوسمی غیر لنفوسیتیک حاد در بیمارانی که پروکاربازین دریافت می کنند وجود دارد که نیازمند پیگیری های بلند مدت بالینی است.